FICHA DE EVALUACION RESPIRATORIA

ANTECEDENTES GENERALES:
Nombre Completo: .......................................................................Sexo: …….
Fecha de Nacimiento................................................. Edad...................
Peso.......................
Dirección....................................................................Procedencia............................
.........................................................................................................................................
Tipo de vivienda………………………………………………………………
Calefacción………………………………………………………..
Habitos………………………………………………………….
Alergias………………………………………………………….
Fármacos………………………………….. como se lo aplica……………………………..a que hora…………..
Covid………………………..
Vacunas covid…………………………………………….
Red de apoyo………………………………………………………….
Trabajo………………………………………………….como lo hace………………………………………………
Fecha de Ingreso........................Diagnóstico de Ingreso.................................................................

HISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES MÓRBIDOS (Anamnesis Remota):

Enfermedades Respiratorias Crónicas o Anteriores.............................................................................
Enfermedades Asociadas....................................................................................................................
Alergias .........................................................................................
Antecedentes médicos - quirúrgicos
N° de Hospitalizaciones .................... Medicamentos............................................................
Cirugías..............................................................
Historia Familiar
Tuberculosis...........Alergias..........Fibrosis Quística...........
Asma.............Enfisema............
Familiares fumadores.............Tumores malignos............... D. B. P......................
Otros. .............................................................................................................................................

ANTECEDENTES ACTUALES (Anamnesis Actual):proxima

Motivo de Ingreso..................................................................................................................................
Tos: Seca........ Húmeda..........Productiva..............No productiva............Ronca........Ruidosa.........
Comienzo brusco.......Gradual............Duración..........
Factores que la desencadenan.......................................Complicaciones...................................
Disnea:..................................................................................................................................................
Expectoración: Cantidad....................Serosa............ Mucosa.........Purulenta.......Mucopurulenta.......
Color............ Olor.................... Consistencia......................
Hemoptisis: Cantidad..................Apariencia..................Color.................................
Dolor Torácico: Localización...........................Comienzo....................Duración............Severidad........
Ruidos Respiratorios audibles................... Apneas............. Otros.......................................................
Fiebre............Manifestaciones de I. R.......................... Otros............................................................

EXAMEN FÌSICO GENERAL:

Estado General..........................................................................
Estado Nutricional: Eutrófico........... Enflaquecimiento......... Desnutrición..........Obesidad..............
Frecuencia cardiaca...................Taquicardia..........Bradicardia..............
Presión Arterial.......................Temperatura.......................
Postura...................................
Cianosis...................................
Dedo hipocrático..............................
Signos de insuficiencia respiratoria:................................................
FR:
FC:

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Gases en sangre: Pao2...............PACO2...........Ph.............SATO2..........
Rx........................................................................................................
.....
Hemograma.........................................................................................
....

EXAMEN FÌSICO TORÁXICO:

¦ INSPECCION:
Estado general........................... (Conciencia, actividad)
Apoyo Terapéutico................................................. (O2, nebulizador, fármaco, sonda, drenaje)
Aislamiento........................................... (Gotitas ó contacto)
Estado de la piel...................................................
Cianosis...............................................................
Postura y actitudes..........................................................
Conformación del Tórax: Forma.................. (Tonel, quilla)Tamaño..........................
Simetría.................Color........... Cicatriz.........................
Deformaciones localizadas...............................................
Movilidad Torácica: Frecuencia Respiratoria.........................
Tipo de respiración............................. (Bucal, costal, diafragmática; superficial, profunda)
. Ritmo........................................
 Retracciones............................................Aleteo Nasal............
Simetría en los movimientos.....................................................
¦ PALPACION:
Sensibilidad..............Temperatura.............. Consistencia.................................
Tono muscular..........................
Elasticidad torácica..............................Excursión torácica............................................
Excursión Diafragmática.........................................
Vibraciones vocales.................... Frémitos..............................................

PERCUSIÓN:
Sonoridad normal...............
Matidez.......... Submatidez......... Hipersonoridad.......Timpanismo..............
Frenitos (33)……………………

¦ AUSCULTACIÓN:

Sibilancias(disminucion de luz)………………………

Roncus(secreción)……………………

Ruidos normales (MP)............... MP¯......................Respiración Soplante Tubario....................

Broncofonia..............Abolición Voz transmitida............

Estridor....................Sibilancias.................Roncus.................Crepitaciones(ocupación
alveolar) ...................

Frotes pleurales............Estertores...............
Objetivo general
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Específicos
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Diagnostico cif:

Usuario sexo…………………… años de edad, presenta diagnostico medico de

……………………, con deterioros estructurales tales como …………………………
…………………………….., lo cual limita sus actividades de la vida diaria a la hora de
…………………………………………. ….. y su participación ……………………….
…………………………………………………………………………………………..

Obj. Operacional
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Pronostico
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….

Permea  moco
Norm. Patron vent  tirajes, FR, respi diafr
Correcta relación vq
Educ.
Entren musc resp