Gua de Referencia

Rpida
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento
de la Insuficiencia Venosa Crnica

GPC
Gua de Prctica Clnica
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-175-09

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crnica

Gua de Referencia Rpida

I83.1 Venas Varicosas de los Miembros Inferiores con Inflamacin

GPC
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de
la Insuficiencia Venosa Crnica
ISBN en trmite
DEFINICIN
La insuficiencia venosa crnica (IVC) es una condicin patolgica del sistema venoso que se
caracteriza por la incapacidad funcional adecuada del retorno sanguneo debido a anormalidades de la
pared venosa y valvular que lleva a una obstruccin o reflujo sanguneo en las venas. La Unin
Internacional de Flebologa define la IVC como los cambios producidos en las extremidades inferiores
resultado de la hipertensin venosa prolongada.

FACTORES DE RIESGO
Con el objetivo de implementar medidas de prevencin se recomienda identificar los grupos con
factores de riesgo para desarrollar IVC como:
x Edad: a mayor edad mayor riesgo.
x Historia familiar de varices
x Ortostatismo prolongado
x Obesidad
x Embarazo
x Profesiones de riesgo.
x Sedentarismo
Es recomendable que las medidas de prevencin (medidas de alivio venoso) se lleven a cabo en toda la
poblacin que presente factores de riesgo teniendo en cuenta que la mayor prevalencia de la
enfermedad es en el sexo femenino.

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INTERROGATORIO
Se recomienda tomar en consideracin que la IVC puede presentarse con sntomas en ausencia de
signos clnicos, y puede haber signos clnicos evidentes de IVC sin sntomas asociados.
La insuficiencia venosa crnica se manifiesta con El dolor de extremidades inferiores como dato
los siguientes sntomas:
nico no es indicativo diagnstico de IVC.
x Pesantez
x Dolor de las extremidades inferiores de
predominio vespertino
x Prurito
x Calambres musculares nocturnos
x Cansancio
x Edema (vespertino y que disminuye con el
reposo)
Investigar si estos sntomas empeoran con el
ortostatismo o calor y mejoran con el decbito, el
fro y mediante la elevacin de las extremidades
inferiores.

EXPLORACIN FSICA
Es recomendable explorar al paciente en bipedestacin y palpar los trayectos venosos en busca de
reflujo, defectos aponeurticos y procesos trombticos. Realizar examen dirigido de la superficie de la
piel buscando los siguientes datos clnicos:
x Telengiectasias y venas reticulares (signos tempranos)
x Irregularidades o abultamientos que sugieran venas varicosas
x Hiperpigmentacin (localizada en la regin maleolar medial)
x Atrofia blanca
x Lipodermatoesclerosis
x lceras
En todo paciente con IVC se debe medir el permetro de la pierna de manera bilateral y comparativa,
utilizando una cinta mtrica para establecer la presencia de edema; una diferencia mayor de 1cm es
significativa. Se recomienda una evaluacin concomitante de los pulsos arteriales ya que es un factor
importante para planear un tratamiento venoso adecuado; realizar tambin la prueba de Trendelenburg
y la maniobra de Perthes.
Es recomendable utilizar la clasificacin de Nicolaides conocida como CEAP [manifestaciones clnicas
(C), factores etiolgicos (E), distribucin anatmica (A) y condiciones fisiopatolgicas (P)] (ver
cuadro I).

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PRUEBAS DIAGNSTICAS
En la actualidad los mtodos de diagnstico de tipo no invasivo para la IVC son de utilidad y son los
que se recomiendan.
Es recomendable realizar pletismografa en los siguientes casos:
x Pacientes con cambios cutneos de IVC sin vrices.
x Ensayos clnicos en los que se desee registrar la presin venosa en la IVC.
x Cuando no se cuenta con Doppler
Se recomienda realizar Doppler duplex para el diagnstico preciso de IVC en los pacientes candidatos a
tratamiento quirrgico.
El Doppler continuo puede utilizarse durante la evaluacin fsica del paciente con IVC ya que
proporciona datos cualitativos de la funcin venosa
La flebografa se recomienda en los siguientes casos :
x Pacientes con anomalas o malformaciones anatmicas
x Pacientes candidatos a ciruga del sistema venoso profundo
x Varices recidivantes.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los medicamentos flebotnicos pueden utilizarse en los siguientes casos:
x Para manejo de los sntomas subjetivos y funcionales de IVC (fatiga, calambres nocturnos,
piernas cansadas, pesantez, tensin y edema)
x Pacientes con IVC en donde la ciruga no est indicada.
x Como terapia coadyuvante en pacientes sometido a tratamiento quirrgico con persistencia de
sntomas subjetivos
Se debe considerar que el tratamiento farmacolgico no sustituye a la compresoterapia
Los medicamentos flebotnicos que se recomiendan son los siguientes:
x Castaa de indias: 20 a 200 mg/24 hrs
x Diosmina 500 a 1500 mg/24 hrs
x Dobesilato clcico 500 a 1000/24 hrs
x Ruscus Aculeatus 300 a 450 mg/24 hrs
En pacientes con lcera venosa esta indicado el uso de pentoxifilina en dosis de 400 mg VO cada 8hs
hasta que cicatrice la lcera (no est justificado su uso en pacientes con clasificacin (C) de CEAP
menor de 6).
No hay evidencia clnica que sustente el uso de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes ni diurticos
en el manejo de la insuficiencia venosa crnica.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
Las medidas de alivio venoso son indicaciones sugeridas para evitar la hipertensin venosa de las
extremidades plvicas en personas con factores de riesgo para desarrollar IVC y en pacientes con
diagnstico de IVC:
x Evitar o corregir el sobrepeso y la obesidad
x Evitar el sedentarismo y el ortostatismo prolongados
x Utilizar prendas y calzado cmodo y fresco, con tacn de menos de 3 cm de altura.
x Realizar medidas fsico posturales (ver cuadro II)
x Realizar actividades fsicas, especialmente se recomiendan la natacin y la deambulacin.
x Corregir el estreimiento.
x Para las personas que tienen perodos prolongados de sedestacin (ms de 5 horas) se recomienda :
realizar ejercicios de compresin de los msculos de la pantorrilla que impliquen la flexin y
extensin de los tobillos as como movimientos circulares del pie
x Se recomienda que las mujeres con IVC que soliciten terapia hormonal anticonceptiva o por
sndrome climatrico sean referidas a valoracin por el mdico gineclogo.
La compresin teraputica y preventiva se recomienda de manera individualizada en los pacientes con IVC;
la de uso ms comn es la de los dispositivos (media o calcetn) teniendo en consideracin las
contraindicaciones establecidas (ver cuadro III). De acuerdo a la etapa clnica (C) de la clasificacin de
CEAP en que se encuentre las recomendaciones son las siguientes:
CEAP (C2): media elstica grado 18-21 mmHg,
CEAP (C3): media elstica grado 22-29 mmHg
CEAP (C4, C5 y C6): media elstica grado 30-40 mmHg
Personas con factores de riesgo profesional como trabajos que requieren de bipedestacin o sedestacin
prolongadas (ms de 5 horas) pacienes con sintomatologa propia de IVC pero sin signos de la
enfermedad (previo descarte de patologa osteoarticular): medias elsticas grado 22-29 mmHg

TRATAMIENTO QUIRRGICO
El tratamiento quirrgico en pacientes con IVC y enfermedad arterial perifrica est contraindicado, no se
recomienda como uso rutinario y se debe reservar para los siguientes casos:
x Falla al tratamiento conservador (ausencia de mejora en un periodo de 6 meses de medidas de
alivio venoso y compresoterapia,)
x Vrices complicadas (ver cuadro IV)
x Varices recidivantes
La tcnica quirrgica recomendada para el tratamiento de la IVC es la fleboextraccin parcial o completa de
la vena safena interna asociada a la ligadura de las venas perforantes incompetentes. En los pacientes con
venas varicosas debido a incompetencia de la vena safena mayor se recomienda tratamiento mediante
remocin quirrgica el cual es ms efectivo que la escleroterapia.

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Se recomienda tener en cuenta las siguientes indicaciones para la escleroterapia:

Indicaciones ptimas:
x Varicosidades reticulares y venas reticulares
x Telengiectasia
x Varicosidades aisladas*
x Varicosidades por debajo de la rodilla*
x Varicosidades recurrentes*
Indicaciones inferiores a las ptimas:
x Pacientes ancianos y dbiles
x Reflujo sintomtico
x Pacientes que no son candidatos para la ciruga
Indicaciones cuestionables:
x Reflujo de la vena safena mayor
x Reflujo de la vena safena menor
x Varicosidades grandes
*si no hay reflujo de la vena safena mayor
No se recomienta el tratamiento con escleroterapia en los siguientes casos:
x Presencia de enfermedad arterial oclusiva.
x Pacientes con postracin o inmovilidad
x Presencia de tumor maligno no controlado
x Hipersensibilidad al frmaco
x Tromboflebitis aguda
x Varicosidades muy grandes con comunicaciones grandes con las venas profundas
No hay una tcnica de escleroterapia estandarizada ni un acuerdo acerca de las concentraciones y dosis de
los agentes esclerosantes que pueda recomendarse; la compresoterapia mejora los resultados de la
escleroterapia.
No hay un acuerdo acerca de las concentraciones ni dosis de los agentes esclerosantes ni una tcnica de
escleroterapia estandarizada que pueda recomendarse; la compresoterapia mejora los resultados de sta
modalidad de tratamiento.
Aunque estn en etapa de validacin los procedimientos obliterativos de la vena safena (lser y
radiofrecuencia) pueden ser utilizados en unidades calificadas y por cirujanos previamente capacitados.
La combinacin de medidas conservadoras y de tcnicas invasivas pueden ser apropiadas dependiendo de
los sntomas del paciente, de la extensin de la patologa vascular y de los recursos disponibles. Sin embargo
una combinacin especifica de las diversas opciones teraputicas o un protocolo estndar ya establecido no
se puede recomendar actualmente.

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CRITERIOS DE REFERENCIA
Referencia a Segundo Nivel de Atencin
Se recomienda que el paciente con IVC sea referido al segundo nivel para ser atendido por el servicio de
ciruga general en los siguientes casos:
x Ausencia de mejora despus de un perodo de 6 meses de medidas de alivio venoso y
compresoterapia
x IVC complicada (ver cuadro IV)
x Etapa clnica (C) 4 de acuerdo a la clasificacin de CEAP
x Varices recidivantes
Es recomendable derivar a segundo nivel de atencin a los pacientes que requieren tratamiento quirrgico
una vez que se cumpla con lo siguiente:
x Control de la obesidad cuando est presente
x Aceptacin por parte del paciente para llevar a cabo las medidas de higiene venosa
x Consentimiento del paciente para someterse al procedimiento quirrgico
x Ausencia de contraindicaciones para la ciruga

Referencia a Tercer Nivel de Atencin

Se recomienda derivar a tercer nivel de atencin a los pacientes con IVC en los siguientes casos:
x Sospecha de causa congnita de la IVC
x lceras recurrentes a pesar del tratamiento compresivo o quirrgico

CONTRARREFERENCIA A PRIMER NIVEL DE ATENCIN

Se recomienda contrarreferir a primer nivel de atencin los siguientes casos:
x Pacientes con patologa de envo ya atendida mdica o quirrgicamente
x Pacientes que no ameriten manejo por ciruga vascular
x Pacientes con IVC cuyo tratamiento quirrgico debe diferirse por no encontrarse en condiciones
ptimas para la ciruga
x Pacientes que no aceptan tratamiento quirrgico

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SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Se recomienda que los pacientes con IVC que no requieren tratamiento quirrgico lleven a cabo su vigilancia
y seguimiento a travs del servicio de medicina familiar.
Posterior al posoperatorio se recomienda:
x Valorar alta despus de la recuperacin anstesica cuando lo valore el anestesilogo
x Alta hospitalaria a domicilio a las 24hs de no existir complicaciones.
x Cambio de aposito a las 24hs en forma cotidiana hasta el retiro de puntos con el bao rutinario
x Retiro de puntos a los 7-10 das depues del evento quirrgico.
x Cita a consulta externa del cirujano vascular en 2 o 3 semanas segn el caso.
x Alta a primer nivel en 3 meses despus de haber sido operado

INCAPACIDAD
El perodo de incapacidad para los pacientes con lcera venosa o postoperados convencionalmente o
mediante escleroterapia se otorgar de acuerdo (ver cuadro V, VI y VII)

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ESCALAS
Cuadro I. clasificacin de Nicolaides CEAP [Manifestaciones Clnicas (C), Factores
Etiolgicos (E), Distribucin Anatmica (A) y Condiciones Fisiopatolgicas (P)]
La letra C evala los hallazgos clnicos
C0
No hay signos visibles o palpables de lesin venosa
C1
Presencia de telangiectasias o venas reticulares
C2
Varices
C3
Edema
C4
Cambios cutneos relacionados con la patologa venosa (p.Ej: pigmentacin,
lipodermatosclerosis...) sin ulceracin
4a Pigmentacin o eccema
4b Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca: mayor predisposicin para el desarrollo de
lceras venosas
C5
Cambios cutneos con lcera cicatrizada
C6
Cambios cutneos con lcera activa
Despus del nmero se escribe la letra "A" si el paciente est asintomtico y "S" si presenta sntomas
La letra E se refiere a la etiologa
Ec
Enfermedad congnita
Ep
Enfermedad primaria o sin causa conocida
Es
Enfermedad secundaria o con causa conocida (p. Ej: postraumatismo, Sndrome
Postrombtico...)
La A describe los hallazgos anatmicos encontrados con el Eco-Doppler.
Venas superficiales (As)*
Venas profundas (Ap)*
Venas perforantes*
* Se aade un nmero en funcin de la vena afectada
La P hace referencia a la fisiopatologa
PR
Reflujo
PO
Obstruccin
PR,O
Ambos

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Cuadro II. Medidas Fisicoposturales en la IVC Primaria

x Reposo con elevacin de los miembros inferiores sobre el nivel del corazn durante 15-30 minutos

varias veces al da, para reducir la sintomatologa y el edema

x Elevacin de miembros inferiores durante el descanso nocturno entre 20-25 cm, resultando muy

efectivo para reducir el edema, lo que favorece la colocacin de la compresin elstica diaria.
x Masaje: debe realizarse en forma de expresin de los miembros de abajo a arriba.
x Hidroterapia (Cura de Kneipp): duchas y masajes con agua fra o bien alterando agua fra con tibia

para estimular el tono venoso. La inmersin con o sin deambulacin en el agua favorece el retorno
venoso.
Cuadro III. Contraindicaciones de la Compresoterapia
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
Isquemia arterial de extremidades con un ndice ndice tobillo/brazo entre 0,6-0,8
tobillo/brazo menor o igual a 0,6
Dermatitis ( alrgica o sptica)
Insuficiencia cardiaca inestable
Artritis reumatoide en fase aguda
Hipertensin arterial
Hipersensibilidad o alergia al tejido
Cuadro IV. Datos de Insuficiencia Venosa Crnica Complicada
Cutneas
Pigmentacin (Dermatitis ocre)
Eccema varicoso
Hipodermitis
Celulitis
lcera flebosttica
Lipodermatoesclerosis
Atrofia Blanca

Vasculares
Hemorragia
Tromboflebitis superficial
Trombosis venosa profunda
Linfangitis

Cuadro VII. Periodo de Incapacidad Sugerido en los Pacientes Tratados de IVC Mediante
Escleroterapia
Clasificacin del
trabajo
Sedentario
Ligero
Medio
Pesado
Muy pesado

Duracin en das
Mnima
3
3
7
7
7

Optima
4
4
9
9
9

Mxima
7
7
14
14
14

NO

SI

NO

SI

Tiene diagnstico
clnico de IVC?

Progresin de la enfermedad:
(C) 4 IVC complicada

Tratamiento no quirrgico:
MAV
Compresoterapia

Continua tratamiento no
quirrgico y vigilancia en la
consulta externa de medicina
familiar

NO

Existe persistencia de los

sntomas o progresin de la
enfermedad?

Tratamiento
no
quirrgico y valorar en
6 meses

Alta

NO

Ver Algoritmo 2

Envio a segundo nivel

SI

(C) 4,
IVC complicada
vrices recidivantes?

SI

SI

Tiene diagnstico
clnico de IVC?

IVC complicada:
Pigmentacin
Eccema varicoso
Hipodermitis
Celulitis
Ulcera
Atrofia blanca
Hemorragia
Tromboflebitis superficial
Trombosis venosa profunda
Linfangitis

Factores de riesgo:
Obesidad
Profesin de riesgo
Multiparidad
Anticonceptivos orales y
tratamiento hormonal sustitutivo

Clasificar al paciente dentro de

la etapa clnica (C) en que se
encuentre de acuerdo a las
categoras de CEAP

Tiene factores de
riesgo para IVC?

Paciente que
acude a consulta
externa de primer
nivel

NO

Medidas de alivio venoso

(MAV):
Corregir obesidad
Evitar el sedentarismo
Utilizar prendas y calzado
cmodo y fresco, con tacn
de menos de 3 cm de altura
Realizar actividades fsicas,
especialmente
natacin y
deambulacin
Corregir el estreimiento

Vigilancia a travs
de la consulta
externa de
medicina familiar

Iniciar MAV
Indicar compresoterapia en los
casos con sedestacin o
bipedestacin prolongada

Algoritmo 1. Insuficiencia venosa crnica en el primer nivel de atencin

ALGORITMOS

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crnica

Revaloracin del
caso por el
servicio del
mdico tratante

NO

Alta a primer nivel

NO

Existe
mejora?

Existe
mejora?

Extraccin de
varices
respetando la
vena safena

SI

Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas

SI

las venas miden

3mm?

Existe insuficiencia de
la vena safena mayor?

Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas

Escleroterapia

NO

NO

Examen clnico
y ultrasonografa
Doppler

Revaloracin del
caso por el
servicio del
mdico tratante

Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas

Escleroterapia

SI

Paciente con IVC que acude a consulta externa de ciruga general

con (C ) 4,
IVC complicada, vrices recidivantes sntomas persistentes

NO

Existe
mejora?

Existen varices
residuales?

Fleboextraccin de la
vena safena mayor y
paquetes varicosos

Ablacin de la vena
safena mayor y reseccin
de los paquetes varicosos

SI

Sntomas persistentes:
Falta de mejora despus de
recibir durante 6 meses
tratamiento no quirrgico

Alta a primer nivel

SI

Continuar MAV y
compresoterapia
Cita a la consulta
externa de ciruga
general en 2 3
semanas

NO

Ablacin (terapia
endovenosa):
Lser
Radiofrecuencia

Algoritmo 2. Insuficiencia venosa crnica en el segundo nivel de atencin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crnica