Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Enfermedades de La Piel Estudios
Enfermedades de La Piel Estudios
J. M. Casanova Seuma
Servicio de Dermatologa.
Hospital Arnau de Vilanova. Lleida.
Universitat de Lleida.
Protocolo
Enfermedades de la piel
Introduccin
Semiologa dermatolgica
Anamnesis
Exploracin
Historia convencional y exploracin general
Lesiones elementales
11
Lesiones primarias
Lesiones secundarias
Lesiones especiales
12
16
20
Patrn de disposicin
20
Patrn de distribucin
23
Color
23
Sntomas cutneos
25
Prurito
Dolor
9
9
10
25
27
27
Procedimiento diagnstico
31
31
Bibliografa
32
Introduccin
Impresin inicial
El paciente que consulta por una enfermedad dermatolgica puede hacerlo por diversos motivos (tabla 1)1,2. En ocasiones, la lesin cutnea corresponde a una enfermedad dermatolgica primaria de tipo
tumoral o inflamatorio, que afecta slo a la piel o
que es capaz de afectar de forma secundaria a
otros rganos. En otras ocasiones, corresponde a la
manifestacin cutnea de una enfermedad interna.
Es posible, finalmente, que el paciente consulte por
sntomas cutneos diversos como prurito, escozor,
dolor, etc., sin que se aprecie ningn tipo de lesin.
En este protocolo se tratan las bases para la correcta interpretacin de los signos y sntomas cutneos
que constituyen los fundamentos del diagnstico
dermatolgico.
El diagnstico en dermatologa es principalmente
morfolgico, y se basa en el aspecto clnico de las
lesiones, su localizacin y, en menor medida, la sintomatologa acompaante (fig. 1). La actitud del mdico de atencin primaria ante un paciente con lesiones cutneas es variable (fig. 2). En muchas ocasiones el diagnstico es evidente. Si no es as,
podemos adoptar una conducta expectante, sin tratamiento, o indicar un tratamiento sintomtico (p.ej.,
fomentos para las dermatosis exudativas, crema hi-
Historia convencional
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Historia social
Historia por aparatos
Localizada
Generalizada
Manifestacin cutnea de enfermedad sistmica
Manifestacin cutnea de reaccin inmunitaria
Pruebas complementarias
Genricas
(anlisis de sangre, radiografas...)
Especficas
(biopsia cutnea, pruebas del parche...)
Tumor cutneo
Enfermedad de transmisin sexual
Diagnstico definitivo
Prurito
Sin lesiones cutneas
Con lesiones cutneas
Pronstico / tratamiento
Dolor cutneo
Ausencia de lesin
8
Observacin
Remitirlo al
servicio de
urgencias
No tratamiento
No curacin
Remitirlo al
dermatlogo
Tratamiento
Observacin
Diagnstico (no)
Figura 2. Pasos a seguir en el diagnstico de un paciente con lesiones cutneas, con los datos obtenidos en cada paso.
Curacin
Tratamiento
Diagnstico (s)
Curacin
No tratamiento
FMC Protocolos
dratante para las dermatosis secas) y, en una segunda visita, el diagnstico puede estar ms claro.
En caso de que la dermatosis pudiera ser grave
(afeccin cutnea extensa, presencia de sntomas
generales, tumor potencialmente maligno, dermatosis ampollares) o ante la imposibilidad de establecer
ni orientar el diagnstico, es preferible derivar el paciente al dermatlogo. En algunos casos, el enfermo
debe ser remitido a urgencias (urticaria con angioedema, sndrome de Lyell, lesiones purpricas,
etc.)2,3.
Semiologa dermatolgica
El proceso diagnstico de las enfermedades de la
piel no se diferencia demasiado del que se sigue en
el diagnstico de procesos patolgicos de otros rganos. La informacin se recoge a travs de la
anamnesis, de la exploracin y, en ocasiones, de
exploraciones complementarias (fig. 1).
En dermatologa, el diagnstico se basa, fundamentalmente, en la morfologa de las lesiones; por este
motivo, la exploracin es el punto ms importante y
debe comprender el examen de la piel, mucosas,
pelo y uas. Algunos dermatlogos prefieren explorar al paciente, antes de formularle cualquier pregunta, para tener una visin no sesgada de las lesiones4-7.
En funcin de los hallazgos y de la sospecha diagnstica, se realizar una anamnesis y una exploracin dirigida del resto de rganos o sistemas. Finalmente, se practicarn las exploraciones complementarias necesarias, dependiendo del diagnstico
que se plantee.
Anamnesis
Antes de proceder a la anamnesis, con la simple observacin del paciente ya nos habremos hecho una
idea de su edad, sexo, raza aspecto y estado emocional, que puede condicionar nuestras preguntas3-7.
La anamnesis se divide en dos partes: una especfica, dirigida a la enfermedad cutnea motivo de consulta, y una ms general, que vendr condicionada
por los hallazgos obtenidos en la anamnesis inicial y
en la exploracin. No es preciso que la historia clnica dermatolgica sea muy exhaustiva, ya que la
mayor parte de la informacin se obtiene del examen clnico de las lesiones.
Exploracin
La exploracin de la piel (tabla 2) debe realizarse
mediante inspeccin visual y palpacin. Para llevar
a cabo una buena exploracin es preciso que el paciente est totalmente desnudo, lo que nos permitir
observar toda la piel; as, podremos valorar la extensin de la dermatosis y sus localizaciones preferentes. Tambin es importante que la iluminacin
sea adecuada (utilizar luz natural siempre que sea
posible), lo que nos permitir apreciar mejor el color
de las lesiones.
9
FMC Protocolos
Condiciones necesarias
Enfermo desnudo
Iluminacin adecuada (luz natural)
Mdico preparado
inspeccionaremos toda la piel, despus las mucosas y finalmente los anejos (pelo y uas).
Con la inspeccin reconocemos el tipo de lesin (lesiones elementales), su forma, bordes, localizacin,
disposicin, distribucin, color y tamao. La disposicin es la forma en que las lesiones elementales se
agrupan o relacionan entre s. La distribucin es la
forma en que las lesiones elementales se reparten o
localizan por toda la piel.
Mediante la palpacin determinamos su consistencia (dura-blanda), textura, grado de humedad (hmeda-seca), profundidad (superficial-profunda), adherencia a diferentes planos, as como su temperatura (fra-caliente) y su sensibilidad a la palpacin
(dolorosa-no dolorosa).
La palpacin tambin es importante para saber si
una lesin es queratsica, es decir de tacto rasposo, o bien tiene la superficie lisa. Esta prctica es
til en la diferenciacin de algunos tumores pigmentados o para detectar las queratosis actnicas.
Con la palpacin se puede obtener, asimismo, informacin sobre si una lesin profunda tiene contenido
lquido. Para ello se presiona la lesin con uno o varios dedos, y si la presin se transmite a otro dedo
receptor situado al lado significa que el contenido es
lquido. A este fenmeno se le denomina fluctuacin.
Existen dos maniobras que pueden ser de utilidad
para el diagnstico y que se realizan mediante palpacin. La primera es el signo de Nickolski, que
consiste en aplicar una presin en movimiento con
el pulpejo del dedo sobre la piel: si sta se desprende, el signo de Nickolski es positivo, lo que suele
ocurrir en algunas enfermedades ampollosas. El segundo es el signo de Darier, que consiste en frotar
con el dedo una lesin cutnea: si sta se hace eritematosa y se sobreeleva, el signo es positivo, cosa
que sucede en las mastocitosis.
La orientacin diagnstica obtenida tras la anamnesis y la exploracin es el punto de partida para realizar, si es preciso, una exploracin general o estudios complementarios.
Historia convencional
y exploracin general
Como en cualquier otra especialidad, segn qu
diagnstico nos planteemos ser preciso efectuar
una historia convencional, que recoja los antecedentes personales y familiares, y una exploracin
general por aparatos, insistiendo en aquellos aspectos en que los diagnsticos que barajemos nos
aconsejen.
Lesiones elementales
La exploracin de la piel equivale a leer, identificar
y describir las lesiones que constituyen cada der-
Esquema
Lesiones
elementales
primarias
Esquema
Lesiones
elementales
secundarias
Escama
Lesiones slidas
Costra
Epidrmica
Escara o gangrena
Ppula
Placa
Ndulo
Drmica
Erosin
Excoriacin
Mixta
Habn o roncha
Fisura
Intraepidrmica
Vescula
Ampolla
Pstula
Cicatriz hipertrfica
Cicatriz atrofiada
Subepidrmica
Quiste
FMC Protocolos
cin de lo que uno ve; de ah la importancia de definir bien las lesiones cutneas.
Denominamos lesiones primarias a las que aparecen sobre una piel previamente sana, mientras que
las lesiones secundarias se producen por una
agresin externa sobre la piel o como consecuencia
de la evolucin de las lesiones primarias. El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel
de un enfermo se denomina erupcin; sta puede
ser monomorfa, si est constituida por lesiones del
mismo tipo, o polimorfa, si coexisten dos o ms tipos de lesiones elementales. En este ltimo caso,
suele haber alguna que predomina, aunque no
siempre es la que nos da la clave para el diagnstico. Cuando las lesiones confluyen, la lesin elemental debe buscarse fuera de la zona de confluencia,
ya que en sta puede estar artefactada.
Lesiones primarias
Mcula
La mcula es una alteracin del color de la piel, sin relieve ni cambio de textura, por lo que no es palpable.
Puede ser eritematosa, cuando es debida a proliferacin vascular, como en los angiomas planos de la cara, o a vasodilatacin, como sucede en algunas toxicodermias. Las mculas tambin pueden ser purpricas, como cuando se produce una extravasacin
hemtica como en el caso de los hematomas o las
petequias no inflamatorias; hiperpigmentadas, por aumento de melanina, como en el cloasma, la mancha
monglica, el lentigo maligno o la mancha caf con leche de la neurofibromatosis, o por depsito de pigmentos exgenos, como los tatuajes; hipopigmentadas, como en la pitiriasis alba de la cara y la pitiriasis
versicolor, o completamente despigmentadas o acrmicas, como en el vitligo, por disminucin o ausencia
de pigmento melnico (figs. 4-6). En lenguaje coloquial la mcula sera una mancha.
Ppula
Figura 6. Mcula eritematosa bien delimitada. Angioma
plano.
Plana
(liquen plano)
Hemisfrica
(nevo melanoctico intradrmico)
Ligeramente sobreelevada
(paniculitis)
Acuminada
(eccema agudo)
Papilomatosa
(nevo intradrmico)
Umbilicada
(molusco contagioso)
Figura 12. Esquema de las posibles formas de la superficie de una lesin papular.
13
FMC Protocolos
Placa
Es una elevacin circunscrita de la piel, de ms de
1 cm. Puede aparecer como tal desde el inicio o
constituirse por la confluencia de ppulas (figs. 1315). Para comprobarlo, hay que observar la periferia
de las mismas en busca de su posible existencia.
Habn o roncha
Es una ppula o placa rosada y edematosa, de poco relieve, cuya caracterstica fundamental es que
desaparece siempre en menos de 24 h (fig. 16). Esta caracterstica se denomina evanescencia. Se debe a la presencia de edema en la dermis superficial
y es caracterstica de la urticaria.
Ndulo
Goma
Es un ndulo que se reblandece por el centro, se ulcera drenando pus y material necrtico, y cura dejando una cicatriz deprimida. El goma es tpico de
algunas infecciones crnicas como la tuberculosis o
la les terciaria.
Vescula y ampolla
La vescula es una coleccin de lquido, de tamao
inferior a 0,5 cm, que puede estar localizada en la epidermis, como en las infecciones herpticas (herpes
FMC Protocolos
sin digital (fig. 25). Corresponden a una cavidad rodeada de una cpsula cuyo contenido puede ser slido, semilquido o lquido. Tambin puede notarse
la sensacin de fluctuacin mediante palpacin. Los
ms frecuentes son el quiste epidrmico (conocido
errneamente como quiste sebceo) y su variante
en el cuero cabelludo, el quiste pilar.
Lesiones secundarias
Figura 24. Pstulas no foliculares. Psoriasis pustulosa localizada.
Pstula
Es una vescula de contenido purulento que puede
ser folicular o no, segn asiente sobre la desembocadura de un folculo pilosebceo o en la epidermis
interanexial. Son ejemplos de pstulas las foliculitis,
el acn y la psoriasis pustulosa (figs.23 y 24). El pus
que contiene es una acumulacin de polimorfonucleares y puede contener grmenes o no.
Las lesiones secundarias pueden reunirse en distintos grupos en funcin de si existe solucin de continuidad de la piel, hay algn residuo slido adherido
o si se han producido como consecuencia de un
proceso reparativo.
Erosin
Quistes
lcera
Son lesiones esfricas, de consistencia elstica, superficie lisa y bien delimitada, que fluctan a la pre-
Absceso
16
Fisura
Figura 27. lcera profunda en piernas, de bordes bien delimitados. lcera secundaria a insuficiencia venosa crnica.
tanto curar con cicatriz (figs. 27 y 28). Cuando describimos una lcera debemos definir siempre las caractersticas de los bordes, la base o fondo, la secrecin que contiene, as como las caractersticas de la
piel circundante. Con frecuencia los tumores malignos (carcinomas y melanoma), al ir progresando, se
ulceran centralmente. Tambin producen lceras la
insuficiencia venosa y el pioderma gangrenoso.
Escama
Las escamas son lminas de queratina de la parte
superficial de la capa crnea, que se acumulan sobre la piel por exceso de produccin o por dificultad
17
FMC Protocolos
mayora de las enfermedades de la epidermis cursan con descamacin, como la psoriasis, la dermatitis seborreica y la mayora de eccemas en fase seca. Las escamas son tpicas de las ictiosis.
Cuando una lesin hiperqueratsica adopta la forma
de una columna de queratina compacta y su longitud
es superior al doble del dimetro de la base de implantacin, se denomina cuerno cutneo (fig. 32).
Es tpico de los tumores queratinizantes como el queratoacantoma, el carcinoma espinocelular o la queratosis seborreica, aunque las verrugas virales tambin
se pueden manifestar como un cuerno cutneo.
Costra
Es una formacin slida que se produce por la desecacin de fluidos orgnicos, como el suero, la
sangre o el pus, en la superficie de la piel. Se forman, en general, por evolucin de lesiones de contenido lquido como vesculas, ampollas o pstulas,
o sobre erosiones, escoriaciones y lceras. Cuando
estn formadas por suero son de color amarillo claro, como en los eccemas subagudos; cuando son
de pus desecado son amarillo verdosas o melicricas, como en el caso del imptigo contagioso o de
los eccemas sobreinfectados, y rojo amarronado
cuando contienen sangre, como sucede al desecarse lesiones ampollosas como las del penfigoide o la
porfiria cutnea tarda, o la que se forma sobre las
lceras de los carcinomas o las lceras venosas.
Escara
Figura 33. Escara en forma de zona necrtica, bien delimitada, de color negro. lcera por decbito.
Figura 35. Atrofia epidrmica y drmica. La piel est deprimida debido al componente drmico de la atrofia. Cicatrices atrficas secundarias a forunculosis.
Figura 36. Estras. Atrofia drmica y epidrmica de morfologa lineal. Estras en un sndrome de Cushing.
las necrosis que se producen despus de una vasculitis profunda inmunolgica o sptica. Tambin es
una escara la mancha negra de la fiebre botonosa
mediterrnea.
Atrofia
Es la disminucin o ausencia de alguno de los componentes de la piel. Cuando hay atrofia epidrmica
la superficie de la piel pierde sus pliegues, se adelgaza, se hace transparente y adquiere un aspecto
de papel de fumar (fig. 34). Tanto en la atrofia
drmica como en la hipodrmica se observa una depresin de la piel (fig. 35). Se produce atrofia cutnea en el lupus eritematoso, en el tratamiento prolongado por corticoides tpicos potentes y en el liquen escleroatrfico. La atrofia lineal de la dermis
se denomina estra (fig. 36).
Cicatriz
Aparece como resultado de la curacin de una prdida de sustancia de la piel que ha llegado ms all
de la membrana basal. Las cicatrices pueden ser hipertrficas, si se produce un exceso de tejido de reparacin, como en los queloides, (fig. 37), y atrficas si ste es insuficiente.
19
FMC Protocolos
Cordn
Es una lesin lineal o serpiginosa, de asiento drmico o hipodrmico, de consistencia dura, ms palpable que visible, que suele corresponder a alteraciones en vasos sanguneos, como en las tromboflebitis
superficiales, linfticos, como en las linfangitis, o nervios, como en la lepra.
Esclerosis
Figura 38. Surco. Sarna.
Lesiones especiales
En este apartado se agrupan una serie de lesiones
elementales que no pueden clasificarse ni como primarias ni como secundarias. Las ms caractersticas son:
Liquenificacin
Es un engrosamiento de la piel, con acentuacin de
los pliegues papilares normales, en el que en ocasiones se observa descamacin (fig. 14). Esta lesin se produce por el rascamiento repetido y prolongado de una zona concreta de la piel. Es tpica
de determinados eccemas muy pruriginosos y crnicos, como la dermatitis atpica y la neurodermatitis.
Surco
Es una lesin lineal y curvilnea. Su longitud puede
variar desde menos de 1 cm en la escabiosis (fig.
38) hasta varios centmetros en las miasis cutneas.
Telangiectasia
Es una lesin lineal, eritematosa, que se produce
por la dilatacin de un vaso. Puede verse aislada
o formando parte de otras lesiones elementales.
Suele aparecer a consecuencia del dao actnico o
bien en la fase inicial de la roscea, aunque las causas pueden ser mltiples. Cuando tienen forma radicular, y parten de un punto central, se denominan
araas vasculares (fig. 39) y pueden ser idiopticas
o bien la manifestacin de una hepatopata crnica.
Poiquilodermia
Consiste en la combinacin de atrofia, hiperpigmentacin, hipopigmentacin y telangiectasias, en un
patrn reticulado. Puede observarse en la dermatomiositis y en determinados linfomas cutneos.
Patrn de disposicin
Las lesiones elementales primarias y secundarias
pueden interrelacionarse entre s, y dan lugar a distintos patrones de disposicin denominados tambin
de agrupacin o de configuracin (tabla 3)(figs. 40 y
41). Los ms importantes son el lineal, el circular y
la formacin de grupos3,5.
Lineal
La disposicin lineal de las lesiones puede observarse en las dermatosis de causa externa, como
tatuajes, lesiones de rascamiento, fotofitodermatitis, como las producidas tras el contacto con deter-
Circular
En gotas
Numular
Agrupado
Aleatorio
Arqueado
Herpetiforme
Anular
Agminado
Policclico
Corimbiforme
Serpiginoso
Moniliforme
Concntrico o en diana
Girado
Lineal
Confluente
(fitofotodermatitis)
Separadas
Zosteriforme
(verrugas planas) (herpes zoster)
Arciforme
Aqueadas
(dermatofitosis)
Anulares
(granuloma
anular)
Policclicas
(dermatofitosis)
Serpiginosas
(larva migrans)
Circular
En gotas
(psoriasis en gotas)
Numular
(eccema numular)
Agrupadas
Herpetiforme
Agminada
Corimbiforme
(herpes simple) (nevo sobre nevo) (verrugas)
Moniliforme
(candidiasis)
Figura 41. Esquemas de la formacin de las lesiones anulares, policclicas, giradas y concntricas.
21
FMC Protocolos
Liquen ntido
Enfermedad de Darier
Enfermedad de Gianotti-Crosti
Poroqueratosis
Pitiriasis rubra pilaris
Enfermedad de Still
Reticulohistiocitosis multicntrica
Circular
Las lesiones pueden agruparse formando crculos, lo que dar lugar a formaciones policclicas,
anulares (figs. 15 y 16), concntricas o en escarapela (fig. 22). La disposicin anular se observa
cuando una lesin circular cura en su parte central y queda solamente un anillo perifrico activo;
esta disposicin es tpica de las tias, el granuloma anular y el lupus eritematoso subagudo. La
disposicin arciforme o gyratum se observa
cuando el anillo perifrico de una lesin anular
cura en parte y deja fragmentos en forma de arco
(fig. 41); esta disposicin es caracterstica de la
micosis fungoide y de un grupo de dermatosis conocidas como eritemas figurados. Si varias lesiones anulares vecinas confluyen a medida que van
creciendo y dan lugar a una lesin mayor de bordes festoneados, hablamos de formas policclicas, y se observan en las mismas dermatosis que
las lesiones arciformes.
La disposicin concntrica consiste en lesiones circulares de distinto tamao, ordenadas en torno a un
punto central. Cuando la figura concntrica est formada por lesiones anulares de distinto color se denomina figura en diana, escarapela o iris, y es tpica
del eritema polimorfo.
Otras agrupaciones
Las lesiones tambin pueden agruparse en una zona concreta y formar grupos semejantes a racimos;
dicha agrupacin se denomina herpetiforme y es
caracterstica del herpes simple, el herpes zoster y
la dermatitis herpetiforme. Tambin forman grupos
las lesiones de liquen plano y las picaduras de insecto, que se disponen de tres en tres de forma asimtrica.
Patrn de distribucin
Generalizada
Simtrico (dermatosis de causa interna)/asimtrico
(dermatosis de causa externa)
Universal (compromiso de piel, pelo y uas)/Aleatoria
Unilateral/bilateral
Localizado
Solitarias/agrupadas
Regional
Zonas acras
reas expuestas/reas cubiertas
reas sometidas a presin
reas sometidas a traumatismos
reas intertriginosas
Superficies de flexin/superficies de extensin
Folicular
Color
(fig. 45)
Rojo
Las lesiones rojas o eritematosas son el resultado
de fenmenos inflamatorios que producen vasodilatacin y, como consecuencia, una acumulacin de
hemates en los vasos de la zona. Otras veces esta
acumulacin se produce por dilatacin tumoral o
hamartomatosa de los vasos, como en el caso de
23
FMC Protocolos
Distribucin generalizada
Bilateral
(vitligo)
Lneas
cutneas
de pliegue
(pitiriasis
rosada)
Unilateral
(eritrodermia psorisica)
Unilateral
(nevo epidrmico)
Difusa
(psoriasis en placas)
Simtrica
Asimtrica
Distribucin localizada
Lesiones
solitarias
o agrupadas
Lesiones
confinadas
a una zona
del cuerpo
Lesiones
confinadas
a las zonas
acras
Lesiones
confinadas
a las zonas
fotoexpuestas
los angiomas. El color rojo puede matizarse a violceo, como en las ppulas del liquen plano o del lupus eritematoso, a asalmonado, como en las lesiones de la psoriasis; a rosado, como en la pitiriasis
rosada o incluso a cobrizo, como en el secundarismo lutico.
Blanco
El color blanco en la piel puede deberse a la disminucin (hipocroma) o ausencia de melanina (acroma). Entre las lesiones hipocrmicas podemos citar
las mculas de la pitiriasis versicolor o las de la hipopigmentacin postinflamatoria, mientras que son
completamente despigmentadas o acrmicas las
mculas del vitligo. El color blanco tambin puede
deberse a la disminucin del dimetro de los vasos
o a su ausencia (palidez), como sucede en los nevos anmicos. Por otro lado, la hiperqueratosis, en
especial cuando es importante y gruesa, tambin
puede observarse de color blanquecino, como sucede en la psoriasis e incluso en la superficie de las
verrugas.
Marrn y negro
Estos colores dependen fundamentalmente de la
cantidad de melanina presente en la epidermis y en
la dermis. La intensidad puede variar desde el marrn claro al negro. Son de color marrn claro las
manchas caf con leche, caractersticas de la neurofibromatosis, y algunos nevos y queratosis seborreicas. Suelen tener un color marrn ms oscuro el
cloasma, los nevos en fase activa, algunas queratosis seborreicas y el melanoma. El color marrn tambin puede observarse en caso de extravasacin
sangunea en la dermis, con el consiguiente depsito de hemosiderina.
Azul
El color azul puede ser debido a la presencia de
melanina profunda en la dermis, como en los nevos
azules, a dilataciones vasculares venosas que contienen hemates con la hemoglobina reducida, como
en determinados angiomas, en situaciones en las
que aumenta la hemoglobina reducida (cianosis), y
en casos de extravasacin de sangre en la dermis,
lo que proporciona un color purprico o morado.
Amarillo
El color amarillo en la piel puede tener orgenes
muy distintos: los lpidos en los xantomas, la bilirru-
Sntomas cutneos
Los sntomas cutneos ms caractersticos y frecuentes son el prurito y el dolor. Aunque los pacientes, utilizando su vocabulario, intenten relatarnos
ms sntomas, generalmente esta informacin es de
poca utilidad y debemos dirigir la anamnesis hacia
los dos sntomas que acabamos de citar.
Prurito
El prurito es el sntoma cutneo ms frecuente, y se
define como aquella sensacin que nos obliga a
rascar9,10. Existen pacientes con prurito localizado
(prurito anal, prurito vulvar) y otros con prurito generalizado. Las causas del prurito pueden ser muchas
y variadas (tabla 7). La presencia de lesiones de
25
FMC Protocolos
Tias
Candidiasis
Sequedad cutnea
Psoriasis
Toxidermias
Enfermedades internas
Colestasis
Insuficiencia renal crnica
Linfomas
Enfermedad de Hodgking
Leucemias linfticas
Mastocitosis
Policitemia vera
Tumores del sistema nervioso central
ca. Si no observamos lesiones cutneas, el paciente puede presentar prurito como sntoma de
una enfermedad sistmica (uremia, obstruccin
biliar, endocrinopatas, enfermedad mieloproliferativa, neoplasias internas o enfermedades neurolgicas), la mayora de las veces ya diagnosticada, aunque en determinados casos el prurito
puede ser el sntoma inicial. As, un paciente con
prurito generalizado, de curso prolongado, debe
ser interrogado y explorado concienzudamente
para descartar la patologa referida, solicitando
adems las exploraciones complementarias pertinentes.
En caso de no hallar alteracin alguna, lo etiquetaremos de prurito sine materiae. Probablemente muchos de estos casos sean de origen psicosomtico,
aunque no debemos olvidar que el prurito de origen
desconocido puede ser manifestacin de una neoplasia interna y, por tanto, estos pacientes precisan
un seguimiento prolongado.
Dolor
El dolor es el segundo sntoma ms frecuente y puede presentarse con anterioridad a la aparicin de la
erupcin, como en el caso del herpes simple y el
herpes zoster, o concomitantemente, como en el caso de la necrlisis epidrmica txica, las paniculitis,
algunas verrugas, en especial las plantares y los helomas. Tambin producen dolor algunos tumores cutneos, entre los que hay que descartar el tumor glmico, los liomiomas y las exostosis subungueales.
Pruebas complementarias
especficas (tabla 8)
Las exploraciones complementarias pueden llevarse
a cabo para confirmar la sospecha diagnstica o para recabar ms informacin cuando no podemos
realizar un diagnstico clnico basado slo en la historia, la inspeccin y la palpacin.
Para mejorar la exploracin podemos utilizar una lupa para observar con mayor detalle las lesiones y
una linterna para iluminar cavidades o demostrar el
relieve de una lesin iluminndola tangencialmente.
Otras tcnicas exploratorias son:
Diascopia o vitropresin
Consiste en observar las lesiones bajo la presin de un
cristal o un plstico transparente. Esta maniobra permite observar las lesiones vacas de sangre y es de utilidad para apreciar el color verde amarillento de las lesiones granulomatosas. Permite tambin diferenciar
las lesiones vasculares producidas por vasodilatacin
de las producidas por extravasacin hemtica, ya que
estas ltimas no palidecen (figs. 48 a y b y 49 a y b).
Luz de Wood
Es una luz ultravioleta con una longitud de onda de
alrededor de 365 nm. Se utiliza para iluminar, en
condiciones de oscuridad, ciertas dermatosis que
bajo esta luz producen una fluorescencia caracterstica. Es til en el diagnstico de las tias tonsurantes
del cuero cabelludo, la pitiriasis versicolor, el eritrasma, las porfirias y los trastornos de la pigmentacin.
FMC Protocolos
Figura 48. Diascopia en un angioma. a) Ppula eritematosa hemisfrica que desaparece b) al realizar la vitropresin.
Epiluminiscencia
28
(KOH) y para observar cambios citopticos por virus o clulas acantolticas en los pnfigos suele
utilizarse la tincin de Giemsa (citodiagnstico de
Tzank).
Adems, las muestras obtenidas tambin pueden
ser procesadas para efectuar los correspondientes
cultivos.
Biopsia
La piel ofrece la posibilidad de que se lleve a cabo
una biopsia con facilidad y mnimo riesgo, por lo que
su rentabilidad es elevada. La dificultad radica en
saber seleccionar la lesin ms representativa de la
dermatosis. La toma de la muestra de piel puede
hacerse por legrado, afeitado (fig. 50), exresis quirrgica en huso (ver protocolo FMC. Ciruga Menor
en Atencin Primaria I y II) o, lo que es ms utilizado, mediante punch o sacabocados (fig. 51) o saucerizacin (fig. 52)14.
El punch es una hoja cortante, de forma circular,
que aplicada contra la piel mediante un movimiento
de rotacin permite obtener un cilindro de la misma
Epidermis
Dermis
B
A
Hipodermis
Figura 50. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante afeitado. Se utiliza para lesiones exofticas y epidrmicas. (A)
Mediante la infiltracin con anestesia justo por debajo de la lesin se consigue que sta se eleve. (B) Se pellizca la lesin entre
el ndice y el pulgar, y (C) se corta la lesin justo por debajo moviendo el bistur horizontalmente apoyado en el plano de la piel.
29
FMC Protocolos
Epidermis
Dermis
A
B
Figura 51. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante punch o troquel. (A). Despus de anestesiar la zona se tensa la piel con los dedos pulgar e ndice. Se aplica
el borde cortante del punch sostenido perpendicularmente contra la piel y se aplica una presin a la vez que se rota alternativamente para que se hunda hasta la hipodermis. (B) Si el cilindro de piel no se desprende con facilidad, puede extraerse mediante la aguja utilizada para la
anestesia o con unas pinzas y cortar por debajo con unas
tijeras o una hoja de bistur. (C) El defecto resultante se
puede dejar curar por segunda intencin, suturarlo o aplicar una grapa quirrgica.
Fotografa
La fotografa convencional o digital es un procedimiento de gran utilidad en dermatologa porque per30
Figura 52. Esquema de la realizacin de una biopsia mediante escisin por saucerizacin. (A) Se corta la lesin
por debajo con el bistur formando un ngulo de 45 con
la piel. (B) La profundidad del corte debe llegar justo al tejido celular subcutneo. (C) El defecto que se produce se
deja curar por segunda intencin.
mite recoger, almacenar e incluso transmitir por internet (telemedicina) las imgenes clnicas con fines
diagnsticos y docentes15,16.
Procedimiento diagnstico
Como ya hemos comentado, la piel tiene un nmero
limitado de lesiones elementales con las que debe
expresar un gran nmero de enfermedades. Sin embargo, para realizar el diagnstico no basta con reconocer la lesin elemental, sino que es preciso recoger el mximo de informacin y ordenarla tal como mostramos en la tabla 9.
En ocasiones, la recogida de informacin no se
efecta de una manera sistemtica, como hemos
expuesto hasta ahora, y con slo ver las lesiones
(exploracin de la piel), por un proceso mental inconsciente y difcil de verbalizar, sabemos qu
enfermedad tiene el paciente. Es lo que se denomina diagnstico de visu . Esta habilidad se adquiere de forma progresiva, y el entrenamiento de
la misma es lo que capacita al dermatlogo para
realizar los diagnsticos con mayor facilidad, rapidez y rentabilidad.
Clasificacin
de las dermatosis
Lesiones eritematosas
Con descamacin
Con rotura epidrmica: eccemas
Lesiones no eritematosas
Lesiones del color de la piel normal
Ppulas queratsicas (superficie rasposa)
Ppulas no queratsicas (superficie no rasposa)
Lesiones hipopigmentadas
Tamao
Mculas
Contorno (regular/irregular)
Ppulas y placas
Lmites (netos/difusos)
Lesiones hiperpigmentadas
Color
Mculas
Caractersticas de la superficie
Ppulas
Consistencia al tacto
Placas
Localizacin
Ndulos
Disposicin
Hiperpigmentacin generalizada
Distribucin
Lesiones amarillas
31
FMC Protocolos
Bibliografa
1. Casanova JM, Ribera M. La formacin dermatolgica
del mdico de atencin primaria en Espaa. Piel
1996; 11: 171-173.
2. Casanova JM, Ribera M, Ferrndiz C. Patologa dermatolgica bsica. En: Martn Zurro A, Cano Prez JF,
editores. Atencin primaria. Conceptos, organizacin y
prctica clnica, 4. ed. Madrid: Harcourt Brace,
1999; 1436-1472.
3. Ribera M. Bases del diagnstico dermatolgico. En:
Ferrndiz C, editor. Dermatologa Clnica. Madrid:
Mosby, 1996; 9-17.
4. Champion RH, Burton JL. Diagnosis of Skin Diseases.
En: Champion RH, Burton JL, Burns DA, Breathnach
SM, editores. Textbook of Dermatology, (6. ed.). Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1998; 123-138.
5. Cockerell CJ. How Are Abnormalities of the Skin Described? En: Arndt KA, LeBoit PE, Robinson JK, Wintroub BU, editores. Cutaneous Medicine and Surgery.
Filadelfia: W.B. Saunders Co., 1996; 84-110.
6. Fitzpatrick TB, Bernhard JD, Cropley TG. The Structure
of Skin Lesions and Fundamentals of Diagnosis. En:
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith
LA, Katz SI et al, editores. Dermatology in General Medicine, (5. ed.). Nueva York: McGraw-Hill, 1999; 13-41.
32