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CETOACIDOSIS DIABTICA.
Pauta de actuacin.
Rodrguez
Omisin de la administracin:
o Trastornos adaptativos (adolescencia, problemas psicosociales..)
o Problemas tcnicos en la infusin subcutnea continua de insulina.
FISIOPATOLOGA:
El dficit de insulina acompaado de elevacin de hormonas contrarreguladoras (glucagn,
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) conduce a un aumento en la produccin
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Los sntomas previos pueden muchas veces pasar desapercibidos, ser malinterpretados, o
incluso estar ausentes, sobre todo en los nios ms pequeos.
DIAGNSTICO:
Bioqumico:
-
Acidosis metablica (pH < 7,30 y/o bicarbonato < 15 mEq/l mmol/l)
orina mediante tiras reactivas. Si el resultado de estos datos apoya el diagnstico de CAD
se debe instaurar el tratamiento de forma inmediata.
CLASIFICACIN:
La CAD se clasifica segn el grado de gravedad de la acidosis2:
pH
Bicarbonato (mmol/l)
Leve
7,2-7,3
10-15
Moderada
7,1-7,2
5-10
<7,1
<5
Severa
PREVENCIN:
-
TRATAMIENTO:
Siempre que sea posible, el mdico encargado del manejo debe ser un pediatra con
experiencia en el tratamiento de nios diabticos, en una Unidad entrenada en este tipo de
proceso, con guas claras de actuacin y acceso a un laboratorio que facilite las pruebas
complementarias necesarias para ello.
En aquellos nios con signos de gravedad (larga duracin de los sntomas, compromiso
hemodinmico, disminucin del nivel de conciencia) o riesgo incrementado de aparicin de
edema cerebral (edad inferior a 5 aos, pCO2 inferior a 18 mm o urea elevada) se debe
considerar su ingreso en UCI (preferentemente peditrica) o en una Unidad de
Endocrinologa Peditrica (atencin diabetolgica peditrica) con recursos similares e igual
supervisin3.
Objetivos:
1. Restaurar el volumen circulante.
2. Corregir el desequilibrio hidroelectroltico.
3. Corregir la cetosis y la hiperglucemia.
Sonda nasogstrica.
Sondaje vesical.
2. Canalizar dos vas venosas, una para tratamiento y otra para extraccin de
analtica.
3. Administrar oxgeno en pacientes con importante afectacin circulatoria.
4. En nios pequeos: sondaje vesical.
Pruebas complementarias al ingreso:
-
Ionograma.
Osmolaridad plasmtica.
Hemograma.
Clculos iniciales:
-
Anion Gap:
Na - (Cl+HCO3)
Valor normal: 12+/-2 mEq/l
En CAD: Habitualmente entre 20-30 mEq/l.
Valores muy elevados sugieren la coexistencia de una acidosis lctica.
Sodio corregido:
Na actual (mEq/l) + 2 [Glucemia (mg/dl) -100] x 0,01
Osmolaridad efectiva:
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2. Cetonemia
-
Los niveles de OHB pueden medirse mediante una reaccin enzimtica de gran
especificidad, en una muestra de sangre capilar o venosa, con tiras reactivas que se
introducen en un medidor. En la actualidad el rango de lectura est entre 0 y 8 mmol/l.
una considerable reduccin del coste, as como una mejor utilizacin de los recursos
humanos empleados en el tratamiento de la CAD 9.
Monitorizacin:
-
Valoracin neurolgica.
Electrocardiograma.
Paciente en shock:
-
y/o
El dficit de lquidos se estima clnicamente, oscila entre 7-10% (no es menor del 5%) y
se repone en 48 horas (la mitad en las primeras 24 horas):
CAD moderada: 5-7 % de deshidratacin
CAD grave: 10 %
El incremento en los valores de nitrgeno ureico y del hematocrito pueden ser tiles
como marcadores de la severidad de la contraccin del lquido del espacio extracelular
10
Dficit:
o La mitad se corregir, como hemos dicho, en las primeras 24 horas y la otra
mitad en las 24 horas restantes.
o La deshidratacin ms habitual es del 7-8%, que equivale a 70-80 ml/kg.
Prdidas:
o Habitualmente las prdidas urinarias no deberan aadirse, salvo en
circunstancias excepcionales10.
3. Aportes de sodio:
-
4. Aportes de potasio:
-
Hay que tener cuidado en caso de fallo renal y/o alteraciones en el ECG.
Insulinoterapia
-
Se utiliza una perfusin continua de insulina a dosis de 0.1 UI/Kg/h. En nios pequeos
pueden considerarse dosis ms bajas (0,05 UI/kg/h).
La dosis de insulina debe permanecer a 0,1 UI/kg/hora al menos hasta que se resuelva la
cetoacidosis (pH>7,30, HCO3>15 mmol/L).
Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (17 mmol/l), se debe aadir aporte de
glucosa, con salino y glucosa 5%, para mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl (8-14
mmol/l) y evitar el descenso rpido de glucemia.
Si la glucemia desciende por debajo de 150 mg/dl (8 mmol/l) o de forma muy rpida, se
puede aumentar la concentracin de glucosa al 10% o incluso al 12,5%, para evitar
hipoglucemia, mientras se contina con la infusin de insulina para corregir la acidosis
metablica.
El total de dosis diaria requerida suele ser al menos de 1 UI/kg/da, sin embargo se debe
ajustar a las necesidades requeridas previamente por el paciente.
Alimentacin:
Se iniciar lo ms precozmente posible, en cuanto exista una mejora clnica aunque
persista cierto grado de cetosis, con una dieta rica en hidratos de carbono.
COMPLICACIONES:
1. Edema cerebral
-
Complicacin poco frecuente (0,5-0,9%) de los nios y adolescentes con CAD con
una elevada mortalidad (21-24%) y morbilidad (secuelas neurolgicas graves en el
15-25%).
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10
2. Hipoglucemia:
-
3. Hipokaliemia:
-
Diagnstico:
o Monitorizacin de los niveles de potasio.
o Electrocardiograma: ondas T de bajo voltaje, presencia de ondas U y
prolongacin del intervalo QT.
11
4. Neumona aspiracin:
-
Neumotrax, neumomediastino.
Edema pulmonar.
Infecciones inusuales.
12
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13
lipolisis: cetocidos
Hiperglucemia
Hipercetonemia
Glucosuria
Cetonuria
Acidosis
Poliuria
Taquipnea
Deshidratacin
Alteracin
funcin renal
Prdida de sales
Acidosis
lctica
4
3
2
1
Apertura de ojos
Puntuacin: ojos abiertos
Espontneamente
A la voz
Al dolor
No responde
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Respuesta verbal
Puntuacin: mejor respuesta
Charla y/ balbucea
Llanto irritable
Llanto con el dolor
Quejido con el dolor
No responde
14
4
3
2
1
Apertura de ojos
Puntuacin: ojos abiertos
Espontneamente
A la voz
Al dolor
No responde
6
5
4
3
2
1
Respuesta verbal
Puntuacin: mejor respuesta
5
Orientado, normal
4
3
2
1
Confuso
Palabras inadecuadas
Lenguaje incomprensible
No responde
Glucosa
(gr%)
5
10
25
50
-
Kcal/%
20
40
100
200
-
Sodio
(mEq/l)
154
510
3418
Cloro
(mEq/l)
154
510
3418
Potasio
(mEq/l)
-
3,3
13,2
51
51
5,5
5
-
20
20
-
56
34
1000
167
130
125
56
34
109
125
2000
Osmolaridad
(mOsm/l)
278
555
1100
2275
308
1020
6830
HCO3Na
(mEq/l)
-
286
4
2000
1000
390
320
2000
334
273
1000
167
28
-
2000
1000
P
(mmol/l)
1000
2000
2000
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CRITERIOS DIAGNSTICOS
Postura descerebracin/decorticacin
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
Incontinencia
Vmitos
Cefalea
Letargia
PAD> 90 mm Hg
Edad< 5 aos
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Historia clnica
poliuria, polidipsia, prdida
de peso, astenia, dolor
abdominal, vmito, letargia,
confusin
Signos clnicos
deshidratacin
respiracin de Kussmaul
olor cetsico
alteracin nivel consciencia
Signos bioqumicos
hiperglucemia
acidosis
cetonemia/cetonuria
alteraciones electrolticas
CETOACIDOSIS DIABTICA
Deshidratacin>5%. Vmitos
Hiperventilacin
SF 0.9% 4-6 h. Clculo de lquidos
Correccin del dficit en 48 h
Aadir ClK 40mEq/l (control ECG)
Ventilacin
Sonda nasogstrica
Tolerancia oral
Normalidad clnica
Mnima deshidratacin
Insulina subcutnea
Hidratacin oral
No mejora
Perfusin de insulina 0.1 U/Kg/h
Monitorizacin
Glucemia y balance hdrico horarios
Valoracin neurolgica horaria
Control electroltico cada 2-4 h
Monitorizacin ECG
Persistencia de acidosis
Reevaluar los aportes de lquidos iv
Dosis y sistema de insulina
Considerar sepsis
Deterioro neurolgico
Excluir hipoglucemia
Si edema cerebral: UCI
* manitol 1g/Kg iv
* restriccin de lquidos al 50%
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