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DE LA BUENA
PRESCRIPCIN
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD
Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales
habilidades que sern necesarias durante toda la actividad profesional. Los estudiantes
de postgrado y los mdicos tambin pueden encontrar en l una fuente de nuevas
ideas y quiz un incentivo para el cambio.
Sus contenidos se basan en diez aos de experiencia en cursos de farmacoterapia para
estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Groningen (Pases Bajos).
La primera versin fue revisada por un amplio grupo internacional de expertos en
enseanza de la farmacoterapia. Adems, ha sido probado en facultades de medicina
de Australia, Estados Unidos, India, Indonesia, Nepal, Nigeria y Pases Bajos (vase el
Recuadro 1).
habitualmente, los que va a prescribir con mayor frecuencia, con los que se familiarizar,
llamados medicamentos P(ersonales). Con frecuencia tendr que consultar su manual
de farmacologa, el formulario nacional (si lo hay) y los diversos protocolos teraputicos
que ya han sido publicados. Cuando haya completado su paso por esta seccin sabr
cmo seleccionar un medicamento para una enfermedad o sntoma concretos.
Tercera parte: Tratamiento de sus pacientes
Esta parte del libro le ensear cmo tratar a un paciente. Se dedica un captulo a cada
uno de los pasos de este proceso. Los ejemplos prcticos ilustran cmo seleccionar,
prescribir y hacer el seguimiento del tratamiento y cmo comunicarse de manera
efectiva con su paciente. Cuando haya completado esta seccin estar preparado para
poner en prctica lo que ya habr aprendido.
Cuarta parte: Mantenerse al da
Para convertirse en un buen mdico, y seguir sindolo, tambin necesita saber cmo
adquirir y tratar la nueva informacin sobre frmacos. Esta seccin describe las ventajas
y desventajas de las diferentes fuentes de informacin.
Anexos
Los anexos contienen un breve recordatorio de los principios bsicos de la farmacologa
en la prctica diaria, una lista de referencias bibliogrficas esenciales, un conjunto de
hojas de informacin al paciente y finalmente instrucciones para la administracin de
inyecciones.
Advertencia
Aunque no siempre est de acuerdo con las selecciones teraputicas en alguno de
los ejemplos, es importante que recuerde que prescribir debe formar parte de un
proceso lgico deductivo, basado en una informacin global y objetiva. No debe
ser un acto reflejo, una receta de cocina o una respuesta a las presiones comerciales.
Nombres de frmacos
Dado que es importante ensear a los estudiantes de medicina a usar los nombres
genricos, en este manual se usa la Denominacin Comn Internacional de los nombres
no registrados.
Comentarios
El Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales de la OMS agradecera recibir
comentarios sobre el texto y los ejemplos que se usan en este manual, as como
notificaciones sobre su uso. Por favor escriba a: Director, Programa de Accin sobre
Medicamentos Esenciales, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Genve 27, Suiza,
Fax 41-22-791.41.67.
Primera parte
Visin general
rimera parte:
Visin general
Captulo 1
pgina
El proceso de la teraputica razonada ........................................................................ 6
Cul es su tratamiento de primera eleccin de la tos seca? ......................... 7
El proceso de la prescripcin razonada ............................................................ 9
Conclusin ............................................................................................................ 10
Resumen ................................................................................................................ 11
aptulo 1
Captulo 1
EFIC
ACIA
SEGU
RIDA
D
COST
E
CO
NVE
NIE
NC
IA
Captulo 1
10
Captulo 1
Resumen
Segundo paso:
Tercer paso:
Cuarto paso:
Comenzar el tratamiento
Quinto paso:
Sexto paso:
11
12
Segunda parte
egunda parte:
Seleccin de sus
medicamentos
P(ersonales)
En esta seccin se le ensea cmo elegir sus
medicamentos personales (llamados medicamentos
P). Explica los principios de la seleccin de
medicamentos y cmo usarlos en la prctica. El
Captulo 2 explica por qu debe preparar su propia
lista de medicamentos P. Tambin le explica cmo no
hacerlo. El Captulo 3 describe un ejemplo detallado
de seleccin razonada de medicamentos P. El
Captulo 4 da un modelo terico con algunas
consideraciones crticas y resume el proceso. El
Captulo 5 describe la diferencia entre el
medicamento P y el tratamiento P: no todos los
problemas de salud deben ser tratados con frmacos.
Cuando seleccione sus medicamentos P tal vez
necesite revisar algunos de los principios bsicos de
la farmacologa, que se resumen en el Anexo 1.
Captulo 2
pgina
Introduccin a los medicamentos P........................................................................... 14
Captulo 3
Ejemplo de seleccin de un medicamento P: angina de pecho ............................. 16
Captulo 4
Directrices para la seleccin de los medicamentos P .............................................. 24
Primer paso:
Definir el diagnstico ...........................................................
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico .....................................
Tercer paso:
Hacer un inventario de los grupos de
frmacos efectivos .............................................................
Cuarto paso:
Elegir un grupo efectivo segn criterios
preestablecidos...................................................................
Quinto paso:
Elegir un medicamento P ....................................................
24
24
25
25
28
Captulo 5
Medicamento P y tratamiento P ................................................................................. 32
13
aptulo 2
14
Captulo 2
15
aptulo 3
Ejemplo de seleccin de un
medicamento P: angina de pecho
Ejemplo: paciente nmero 2
Usted es un mdico recin graduado y uno de sus primeros pacientes es un hombre de
60 aos sin antecedentes patolgicos. Durante el ltimo mes ha tenido varios ataques
de dolor precordial con ahogos, que se manifest por primera vez durante la realizacin
de un esfuerzo fsico y desapareci rpidamente cuando lo dej. No fuma desde hace
cuatro aos. Su padre y su hermano murieron de infarto. Aparte de que en ocasiones
toma cido acetilsaliclico, en el ltimo ao no ha tomado otros medicamentos. La
auscultacin revela la presencia de un soplo sobre la arteria cartida derecha y la
femoral derecha. El examen fsico no revela ninguna otra alteracin. La presin arterial
es de 130/85, el pulso de 78 y regular y el peso es normal.
Est bastante seguro de su diagnstico, que es angina de pecho, y le explica al paciente
la naturaleza de su enfermedad. El paciente escucha atentamente y pregunta si se
puede hacer algo. Le explica que los ataques suelen ser autolimitados, pero que tambin
pueden ser detenidos con medicamentos. Contesta que esto es exactamente lo que
necesita. Est de acuerdo en que puede serle necesario un medicamento, pero cul?
Cruzan su mente varios nombres, como atenolol, trinitrato de glicerilo, furosemida,
metoprolol, verapamilo, haloperidol (no, no, este es otra cosa). Qu hacer ahora?
Considera la posibilidad de prescribir Cordacor1 , porque ha ledo algo en un anuncio.
Pero a qu dosis? Tiene que admitir que no est muy seguro.
Ms tarde, en casa, piensa sobre este caso y sobre lo difcil que le resulta encontrar el
frmaco adecuado para este paciente. La angina de pecho es una enfermedad comn,
y decide seleccionar un medicamento P para considerar en el futuro cada vez que
diagnostique angina de pecho.
Elegir un medicamento P es un proceso que se puede dividir en cinco pasos (vase el
cuadro 1). Muchos de ellos son bastante parecidos a los que ya pas cuando trat al
paciente con tos en el Captulo 1. Sin embargo, ahora hay una diferencia importante.
En el Captulo 1 ha elegido un medicamento para un paciente determinado, y en este
captulo elegir uno de primera eleccin para un cuadro comn, sin tener a un paciente
especfico en mente.
A continuacin se describe cada paso con detalle, siguiendo el ejemplo de la seleccin
de un medicamento P para la angina de pecho.
16
Captulo 3
Cuadro 1:
Definir el diagnstico
Especificar el objetivo teraputico
Hacer un inventario de los grupos de frmacos
efectivos
Elegir un grupo efectivo segn criterios preestablecidos
Elegir un medicamento P
17
Cuadro 2:
Nitratos
Bloqueadores -adrenrgicos
Bloqueadores de los canales
del calcio
Precarga
Contractilidad
Frecuencia
Postcarga
++
+
++
++
++
++
++
++
++
18
Captulo 3
Conveniencia
Generalmente la conveniencia tiene relacin con las caractersticas de cada paciente y
por lo tanto no se la toma en consideracin cuando se prepara una lista de medicamentos
P. Sin embargo, se deben tener en cuenta algunos aspectos prcticos. Cuando un
paciente sufre un ataque de angina generalmente no hay nadie cerca que pueda
administrar una inyeccin, de modo que el paciente debe poderse administrar el
frmaco por s solo. Por lo tanto la forma farmacutica debe ser manejable por el paciente
y debe garantizar un efecto rpido. En el cuadro 3 tambin se incluyen las formas de
dosificacin disponibles que tienen un efecto rpido para los tres grupos de frmacos.
En todos los grupos hay frmacos que no estn disponibles en forma inyectable, pero
los nitratos tambin se encuentran en formas de administracin sublingual
(comprimidos sublinguales y aerosoles aplicados sobre la mucosa de la cavidad oral).
Estas son igualmente efectivas y fciles de manejar, y por lo tanto tienen ventajas en
trminos de prctica de la administracin por el paciente.
Coste del tratamiento
Los precios varan de un pas a otro y dependen ms de cada frmaco en particular
que del grupo farmacolgico al que pertenece. A ttulo de ejemplo, en el cuadro 4 se
indican precios aproximados de medicamentos del grupo de los nitratos, incluidos en
el Formulario Nacional Britnico de marzo de 1994. Se pueden apreciar considerables
diferencias de precios entre los componentes del grupo. En general, los nitratos son
frmacos poco caros, disponibles como genricos. Debe comprobar si en su pas los
nitratos son ms caros que los bloqueadores -adrenrgicos en cuyo caso podran perder
esta ventaja.
Cuadro 3: Comparacin entre los tres grupos farmacolgicos usados en el
tratamiento de la angina de pecho
Perfil
farmacolgico
Nitratos
Farmacodinamia
Vasodilatacin
perifrica
Tolerancia (sobre
todo con niveles
constantes de
presin arterial)
Eficacia
Seguridad
Conveniencia
Eficacia bien
documentada
en el tratamiento
del ataque agudo
con comprimidos
sublinguales
Efectos indeseados
Sofocos, cefaleas,
taquicardia
pasajera
Contraindicaciones
Insuficiencia cardaca,
hipotensin,
aumento de la presin
intracraneal
Eficacia ms discutible
en el tratamiento
profilctico crnico por
va oral, debido a que se
desarrolla tolerancia ms
fcilmente si los niveles
plasmticos de nitratos
son ms constantes
Intoxicacin por
nitratos con
preparados de
administracin
por va oral
Anemia
Farmacocintica
Elevada metabolizacin
de primer paso
Absorcin digestiva
variable (menos con
los mononitratos)
19
Seguridad
Formas de administracin
de efecto rpido:
inyectables, comprimidos
sublinguales, aerosol en
cavidad oral
El trinitrato de glicerilo
es voltil: los
comprimidos
no pueden guardarse
durante mucho tiempo
Bloqueadores
-adrenrgicos
Farmacodinamia
Reducen la
contractilidad
miocrdica
Conveniencia
Eficacia bien
documentada
en el tratamiento
profilctico crnico
Efectos indeseados
Hipotensin,
insuficiencia
cardaca congestiva
Contraindicaciones
Hipotensin,
insuficiencia
cardaca congestiva
Reducen la frecuencia
cardaca
Bradicardia sinusal,
bloqueo AV
Bradicardia, bloqueo
AV, sndrome de la
enfermedad del seno
Broncoconstriccin,
vasoconstriccin
muscular,
inibicin de la
glucogenolisis
Menos vasodilatacin
en el pene
Desencadenamiento
de ataque de asma
Frialdad de manos y
pies
Alteracin del metabolismo de la glucosa
Impotencia
Asma
Enfermedad de
Raynaud
Diabetes
Farmacocintica
La lipofilia incrementa
el paso a travs de la
barrera
hematoenceflica
Somnolencia,
reactividad
disminuida,
pesadillas
Disfuncin heptica
Formas de dosificacin
de efecto rpido:
inyectables
Bloqueadores de los
canales del calcio
Farmacodinamia
Vasodilatacin
coronaria
Vasodilatacin
perifrica (postcarga)
Disminucin de la
contractilidad
miocrdica
Aumento de la
frecuencia cardaca
20
Eficacia en el
tratamiento
del ataque agudo
pobremente
demostrada en
ensayos clnicos
controlados
Algunos estudios
indican que su uso
crnico se asocia a un
incremento del riesgo
de infarto de miocardio
y de la mortalidad
Efectos indeseados
Contraindicaciones
Taquicardia, mareo,
sofocos,
hipotensin
Insuficiencia
cardaca congestiva
Hipotensin
Bradicardia sinusal,
bloqueo AV
Insuficiencia cardaca
congestiva
Formas de efecto
rpido:
inyectables
Captulo 3
Cuadro 4:
Trinitrato de glicerilo
Atencin: voltil
Comp. sublinguales 0,4-1 mg
0,5-30 min
Comp. orales 2,6 mg, cps. 1-2,5 mg
0,5-7 h
Parches transdrmicos 16-50 mg
1-24 h
Atencin: tolerancia
Seguridad
No hay
diferencias
entre ellos
Dinitrato de isosorbida
Comp. sublinguales 5 mg
2-30 min
Comp. orales 10-20 mg
0,5-4 h
Comp. retardados, orales 20-40 mg
0,5-10 h
Atencin: tolerancia
Tetranitato de pentaeritritol
Comp. orales 30 mg
Mononitrato de isosorbida
Comp. orales 10-40 mg
Comp./cps orales retardados
1-5 h
0,5-4 h
1-10 h
Atencin: tolerancia
Conveniencia
No hay
diferencias
entre ellos
Coste/100 () 1
0,29-0,59
3,25-4,28
42,00-77,00
1,45-1,51
1,10-2,15
9,52-18,95
4,45
5,70-13,30
25,00-40,82
Estos precios se indican slo a ttulo de ejemplo; para seleccionar su medicamento P debe consultar los de su pas.
Si compara los tres grupos, podr concluir que los nitratos constituyen el grupo de
primera eleccin porque, con una eficacia aceptable y seguridad comparable a la de
los bloqueadores -adrenrgicos, ofrecen las ventajas de una accin inmediata y fcil
manipulacin por el paciente, sin coste aadido.
Quinto paso: Elegir un medicamento P
Elegir un frmaco y una forma de administracin
No todos los nitratos pueden emplearse en el tratamiento del ataque agudo, porque
algunos estn pensados para el tratamiento profilctico. En general, se dispone de tres
frmacos para el tratamiento de un ataque agudo: el trinitrato de glicerilo
(nitroglicerina), el mononitrato de isosorbida y el dinitrato de isosorbida (vase el
cuadro 4). Los tres se encuentran en forma de comprimidos para administracin
sublingual con efecto rpido. En algunos pases tambin hay un aerosol para aplicar
sobre la mucosa de la cavidad oral. La ventaja de estos aerosoles es que se pueden
guardar durante ms tiempo; pero son ms caros que los comprimidos.
No existen pruebas de diferencias de eficacia y seguridad entre los tres frmacos del
grupo. En cuanto a la conveniencia, los tres apenas se diferencian entre s en sus
contraindicaciones y posibles interacciones. Esto significa que la seleccin final
depender del coste. El coste se puede expresar como coste por unidad, coste diario o
coste por tratamiento completo. Tal como se aprecia en el cuadro 4, puede variar de
manera considerable. Dado que en la mayora de los pases los preparados ms baratos
son los comprimidos, stos podran muy bien constituir su primera eleccin. En este
caso el frmaco activo de su medicamento P de eleccin para el tratamiento de un
ataque de angina de pecho sera el siguiente: comprimidos sublinguales de 1 mg de
trinitrato de glicerilo.
21
22
Captulo 3
Resumen
Bloqueadores -adrenrgicos
(inyectables)
+
+
seguridad
conveniencia coste
++
+
-
conveniencia coste
+
+
(+)
+
23
aptulo 4
Directrices para la seleccin de los
medicamentos P
En el captulo anterior se vio un
ejemplo de seleccin de un
medicamento P para el tratamiento de
la angina de pecho, sobre la base del
perfil farmacolgico, la eficacia, la
seguridad, la conveniencia y el coste.
En este captulo se presenta una
informacin ms general sobre cada
uno de los cinco pasos.
Primer paso: Definir el diagnstico
Cuando se selecciona un medicamento
P es importante recordar que se est
eligiendo un frmaco de primera
eleccin para una patologa comn. No
se est eligiendo un frmaco para un
paciente determinado (cuando trate a
un paciente deber comprobar que su
medicamento P es adecuado para este
caso en particular; vase el Captulo 8).
Para ser capaz de seleccionar el mejor frmaco para una situacin determinada, debe
estudiar la fisiopatologa de la enfermedad. Cuanto ms sepa sobre ella, ms fcil le
resultar elegir su medicamento P. A veces se desconoce la fisiopatologa de la
enfermedad, aunque el tratamiento es posible y necesario. Se dice que se hace un
tratamiento sintomtico cuando se tratan los sntomas sin aliviar realmente la
enfermedad que los origina.
Frente a un paciente determinado debe comenzar por definir cuidadosamente el
problema del paciente (vase el Captulo 6). Por el contrario, cuando seleccione un
medicamento P slo tendr que imaginar a un paciente corriente para comenzar este
proceso.
24
Captulo 4
25
farmacocintica para todos los miembros de un mismo grupo, pues estas caractersticas
dependen en parte de la forma farmacutica, pero en la mayora de los casos se pueden
considerar caractersticas generales. La cintica de cada frmaco debe ser comparada
con la de otros en relacin a la Absorcin, la Distribucin, la Metabolizacin y la
Excrecin (factores ADME, vase el Anexo I).
Recuadro 2:
Con el fin de cubrir las necesidades de la mayora, se debe dar prioridad a los frmacos con
eficacia y seguridad probadas. Se debe evitar la duplicidad innecesaria de frmacos y formas
farmacuticas.
Slo se deben seleccionar los frmacos para los que se dispone de suficiente informacin cientfica
procedente de ensayos clnicos controlados, de estudios epidemiolgicos o de ambos, y para los
que se disponga de pruebas de efectividad en su uso en diferentes contextos. Los frmacos de
reciente comercializacin slo deben incluirse si tienen ventajas que los distingan de los utilizados
actualmente.
Cada frmaco debe cumplir criterios suficientes de calidad, que incluyen, cuando es necesario,
la biodisponibilidad y la estabilidad en las condiciones previstas de almacenamiento y empleo.
Se debe usar la denominacin comn internacional (DCI) o nombre genrico, que es el nombre
cientfico del frmaco activo. La OMS tiene la misin de asignar las DCI de los frmacos en
ingls, francs, latn, ruso y espaol.
El coste del tratamiento, y sobre todo la relacin beneficio/coste de un frmaco o de una forma
farmacutica determinada, constituye un importante criterio de seleccin.
Cuando hay dos o ms frmacos que parecen similares, se debe dar preferencia a (1) los que han
sido investigados con mayor detalle; (2) los que tienen propiedades farmacocinticas ms
favorables, y (3) los que son fabricados en laboratorios fiables.
La mayora de los medicamentos esenciales deben estar formulados en forma de monofrmaco.
Las combinaciones a dosis fijas slo son aceptables cuando las dosis de cada ingrediente cubren
las necesidades de un grupo de poblacin definido y cuando la combinacin tiene ventajas
demostradas sobre cada uno de los frmacos que la componen administrados por separado, en
trminos de efecto teraputico, seguridad, cumplimiento o coste.
Eficacia
La eficacia de un frmaco es su capacidad intrnseca para modificar favorablemente el
pronstico o el curso de una enfermedad o un sntoma. Para la mayora de los frmacos
ms modernos la eficacia ha sido demostrada en ensayos clnicos comparativos con
placebo. Sin embargo, para la seleccin de un medicamento P sera mucho ms
interesante disponer tambin de ensayos clnicos comparativos con otros frmacos
que, por su perfil farmaclogico, pudieran ser alternativas para la misma indicacin.
Desgraciadamente, los nuevos frmacos se han comparado a menudo con un placebo,
pero su eficacia no ha sido evaluada en comparacin con alternativas del mismo grupo
farmacolgico o de otro grupo con un perfil farmacolgico adecuado para la indicacin
de inters.
26
Captulo 4
27
Recuadro 3:
Eficacia: La mayora de los prescriptores eligen sus frmacos segn la eficacia, mientras
que los efectos indeseados slo se tienen en cuenta cuando han sido observados en la prctica.
Esto significa que demasiados pacientes son tratados con un frmaco que es ms potente o
ms sofisticado de lo necesario (por ejemplo antibiticos de amplio espectro para infecciones
simples). Otro problema es que su medicamento P puede tener una calificacin favorable en
un aspecto que tiene poca relevancia clnica. A veces se insiste demasiado en caractersticas
farmacocinticas de poca relevancia clnica con el fin de promover el uso de un frmaco caro,
cuando existen muchas alternativas ms baratas.
Seguridad: Todos los frmacos, incluidos sus medicamentos P, tienen efectos indeseados.
Los efectos indeseados son causa de una importante sobrecarga asistencial en los pases
industrializados, en los que se calcula que alrededor de un 10% de los ingresos hospitalarios
se deben a reacciones adversas por medicamentos. No se puede prevenir toda la patologa
yatrognica, pero una parte importante de la actual es debida a la seleccin inadecuada del
frmaco o de su dosis, y esto puede prevenirse. Para muchos efectos indeseados se pueden
identificar pacientes con riesgo elevado de padecerlos. A menudo estos son los pacientes con
los que se debe ser siempre ms prudente: ancianos, nios, mujeres embarazadas y pacientes
con nefropata o hepatopata.
Coste: Su eleccin ideal en trminos de eficacia y seguridad puede ser tambin el frmaco
ms caro, y en caso de que los recursos sean limitados su seleccin puede ser imposible. A
veces tendr que elegir entre tratar a un nmero reducido de pacientes con un frmaco muy
caro o tratar a un nmero ms elevado con un frmaco que es menos ideal, pero todava
aceptable. Esta eleccin no es fcil, pero la mayora de los prescriptores deben realizarla en
un momento u otro. Tambin puede que haya que considerar las condiciones de financiamiento
del sistema de atencin a la salud. El mejor frmaco en trminos de eficacia y de seguridad
puede no ser financiado (o slo parcialmente); puede que el paciente le pida que prescriba el
frmaco financiado, y no el mejor. Cuando no hay mecanismos de distribucin y de
financiacin, el paciente tendr que comprar el frmaco y abonarlo. Cuando se prescriben
demasiados medicamentos, el paciente quiz slo podr pagar algunos, o cantidades
insuficientes. En estas circunstancias, debe asegurarse de que slo prescribe frmacos que
sean realmente necesarios, disponibles y asequibles. Es usted, como prescriptor, quien debe
decidir qu medicamentos son los ms importantes, y no el paciente ni el farmacutico.
28
Captulo 4
sin considerar tambin su forma farmacutica, de modo que hay que considerar ambos
aspectos a la vez. En primer lugar, el frmaco y su forma de administracin deben
ejercer su efecto. Esta es principalmente una cuestin de cintica.
Aunque los diversos componentes de un grupo farmacolgico comparten el mismo
mecanismo de accin, puede haber diferencias entre ellos referentes a la seguridad y a
la conveniencia, debidas a las diferencias farmacocinticas. Puede haber grandes
diferencias en la comodidad para el paciente, que pueden tener una fuerte influencia
sobre el grado de adhesin al tratamiento. Las formas farmacuticas diferentes implican
generalmente diferentes pautas de administracin, y debe tener en cuenta este aspecto
cuando elija su medicamento P. Por ltimo, y no por ello menos importante, se debe
considerar siempre el coste del tratamiento. Puede consultar los precios en catlogos
de medicamentos de los laboratorios o en el formulario nacional (vase un ejemplo en
el cuadro 4 del Captulo 3).
Tenga en cuenta que los medicamentos que se venden bajo su nombre genrico suelen
ser ms baratos que los medicamentos de marca. Si dos frmacos del mismo grupo
parecen ser iguales, puede considerar cul de ellos ha estado ms tiempo en el mercado
(lo que indica una amplia experiencia y probablemente mayor garanta de seguridad),
o cul es fabricado en su pas. Cuando dos frmacos de dos grupos diferentes parecen
iguales, puede elegir los dos. Esto le dar una alternativa si uno de ellos no es adecuado
para un paciente determinado. Como comprobacin final, siempre puede comparar el
frmaco seleccionado con las recomendaciones teraputicas disponibles, la lista nacional
de medicamentos esenciales y la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS,
que es revisada cada dos aos.
Elegir una pauta de administracin estndar
La pauta de administracin recomendada se basa en investigaciones clnicas en un
grupo de pacientes. Sin embargo, este promedio estadstico no es necesariamente la
pauta de dosificacin ptima para un paciente concreto. Si la edad, la metabolizacin,
la absorcin y la excrecin de su paciente se encuentran en el trmino medio, y si no
hay enfermedades asociadas ni el paciente toma otros frmacos, la dosis promedio
ser probablemente adecuada. Cuanto ms vare su paciente respecto a este valor
promedio, mayor ser la necesidad de individualizar la pauta de administracin.
Las pautas de dosificacin recomendadas para todos los medicamentos P se pueden
encontrar en formularios, manuales de consulta o libros de farmacologa. En la mayora
de estas fuentes encontrar afirmaciones bastante vagas, como por ejemplo 30-90 mg
2-4 veces al da. Qu pauta elegir en la prctica?
La mejor solucin consiste en copiar las diferentes pautas de administracin en su
propio formulario. Esto le indicar los lmites mximo y mnimo de la dosis. Cuando
se encuentre frente a un paciente determinado podr hacer su propia eleccin. Con
algunos frmacos es necesario administrar una primera dosis de carga para alcanzar
con mayor rapidez la meseta de concentraciones plasmticas. Otros necesitan un
incremento lento de la pauta de dosificacin, generalmente con el objeto de que el
paciente se adapte a los efectos indeseados. En el Captulo 8 se describen otros aspectos
prcticos de las pautas de dosificacin.
29
Preparados tpicos
efectos:
seguridad:
conveniencia:
30
Captulo 4
ii
iii
iv
Seleccionar un medicamento P
eficacia
Frmaco 1
Frmaco 2
Frmaco 3
Conclusin:
seguridad
conveniencia coste
31
aptulo 5
Medicamento P y tratamiento P
No todos los problemas de salud necesitan tratamiento farmacolgico. Como se ha
dicho en el Captulo 1, el tratamiento puede consistir en consejos e informacin, medidas
no farmacolgicas, tratamientos farmacolgicos, remitir al paciente para tratamiento
o combinaciones de stos. Es especialmente importante hacer un inventario de las
alternativas de tratamiento efectivo con el fin de no olvidar que los tratamientos no
farmacolgicos son a menudo posibles y deseables. No salte nunca a la conclusin de
que debe prescribir su medicamento P! Cuando se comparan alternativas teraputicas,
al igual que en la seleccin de los medicamentos P, debe aplicar los criterios de eficacia,
seguridad, conveniencia y coste. Los ejemplos ilustran cmo esto se hace en la prctica.
Ejercicio:
Haga una lista de posibles tratamientos seguros y efectivos para los siguientes
problemas frecuentes: estreimiento, diarrea aguda con deshidratacin ligera en
un nio y herida superficial abierta. Luego seleccione su medicamento P para
cada uno. A continuacin se describen las respuestas.
Estreimiento
El estreimiento es la incapacidad o la dificultad para defecar durante un perodo
superior al habitual en el paciente. La lista de posibles tratamientos efectivos es la
siguiente:
Consejos e informacin:
32
Captulo 5
Medicamento P y tratamiento P
33
tejido de la herida, pero pueden tener efectos indeseados graves (alergia, diarrea) y
pueden promover la aparicin de resistencias.
Por lo tanto su tratamiento P para una herida superficial abierta consiste en limpiar y
vendar la herida, dar profilaxis antitetnica e informar sobre la necesidad de la
inspeccin regular de la herida. Sin frmacos!
Conclusin
Estos tres ejemplos demuestran que para problemas comunes con frecuencia el
tratamiento de primera eleccin no incluye frmacos. A menudo basta con los consejos
y la informacin, como en el caso del estreimiento. Para el tratamiento de la diarrea
acuosa aguda son esenciales el consejo y la rehidratacin con lquidos, y no los
antidiarreicos o los antibiticos. En el caso de las heridas abiertas lo esencial es el
vendaje y los consejos, y no los antibiticos.
En casos ms graves, como por ejemplo un estreimiento persistente en un nio
pequeo o una herida abierta profunda, el tratamiento de eleccin puede consistir en
remitir al paciente a otro nivel del dispositivo asistencial, pero no en la administracin
de frmacos ms fuertes. Por lo tanto remitir al paciente puede ser tambin su
tratamiento P, por ejemplo cuando no hay posibilidades para un examen ms detallado
o un tratamiento ms intensivo.
34
Tercera parte
ercera parte:
Tratamiento de
sus pacientes
Esta parte del libro le mostrar cmo tratar a un
paciente con sus medicamentos P. Cada paso del
proceso se describe en un captulo. Los ejemplos
prcticos ilustran cmo seleccionar, prescribir y
supervisar el tratamiento, y cmo comunicar de
manera efectiva con los pacientes. Cuando haya
examinado esta parte estar preparado para poner
en prctica lo que ha aprendido.
Captulo 6
Primer paso:
pgina
Definir el problema del paciente ................................................... 36
Captulo 7
Segundo paso: Especificar el objetivo teraputico ................................................. 40
Captulo 8
Tercer paso:
3A:
3B:
3C:
Captulo 9
Cuarto paso:
Captulo 10
Quinto paso:
Captulo 11
Sexto paso:
35
aptulo 6
PRIMER PASO: Definir el problema del
paciente
Generalmente un paciente se presenta con una queja o un problema. Es obvio que para
iniciar un tratamiento adecuado es crucial establecer un diagnstico correcto.
Un diagnstico correcto se basa en la integracin de muchas piezas de informacin:
los sntomas descritos por el paciente; una historia clnica detallada; el examen fsico;
las pruebas de laboratorio; los exmenes radiolgicos y otras investigaciones. Una
descripcin de cada uno de estos componentes est fuera del alcance de esta obra. En
las secciones siguientes sobre tratamiento (farmacolgico) se asumir por lo tanto que
el diagnstico se ha hecho correctamente.
Las quejas de los pacientes son generalmente sntomas. Un sntoma no es un diagnstico,
aunque generalmente conducir a l. Los cinco pacientes siguientes tienen el mismo
sntoma, dolor de garganta. Pero tienen todos el mismo diagnstico?
Ejercicio: pacientes 3 a 7
Intente definir el problema de cada uno de los pacientes siguientes. Los casos se
discuten ms adelante.
Paciente nmero 3:
Hombre de 54 aos. Se queja de intenso dolor de garganta. No presenta
sntomas generales ni fiebre; tiene la garganta ligeramente enrojecida; sin
otros hallazgos.
Paciente nmero 4
Mujer de 23 aos. Se queja de dolor de garganta, pero adems est muy
cansada y tiene ganglios linfticos hipertrofiados en el cuello. Febrcula.
Ha venido para recoger los resultados de las pruebas de laboratorio
solicitadas la semana pasada.
Paciente nmero 5
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero
enrojecimiento de la garganta; pero no presenta fiebre ni otros hallazgos.
Es un poco tmida y nunca le ha consultado anteriormente por una cuestin
menor como sta.
Paciente nmero 6
Hombre de 43 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta; no presenta fiebre ni otros hallazgos. La historia clnica
menciona que sufre diarrea crnica.
Paciente nmero 7
Mujer de 32 aos. Fuerte dolor de garganta, causado por una intensa
infeccin bacteriana, a pesar de que la semana pasada se le prescribi
penicilina.
36
Captulo 6
37
38
Captulo 6
Conclusin
Los pacientes pueden acudir con una peticin, un sntoma o una pregunta. Estos
motivos pueden tener relacin con diferentes problemas: una necesidad de
tranquilizacin, un signo de una enfermedad de base, una peticin oculta de ayuda
para resolver otro problema, un efecto indeseado de un tratamiento farmacolgico,
falta de adhesin al tratamiento o dependencia (psicolgica) de un frmaco o droga.
Mediante la observacin cuidadosa, la toma de la historia clnica de manera
estructurada, el examen fsico y otras exploraciones, debe intentar definir el problema
real del paciente. Su definicin (su diagnstico de trabajo) puede diferir de la manera
cmo el paciente percibe el problema. La seleccin del tratamiento adecuado depender
de este paso crtico. En muchos casos no necesitar prescribir ningn frmaco.
Resumen
Enfermedad o trastorno
Signo de enfermedad de base
Problemas psicolgicos o sociales, ansiedad
Efectos indeseados de frmacos
Demanda de repeticin de receta (polifarmacia)
Falta de adhesin al tratamiento
Peticin de tratamiento preventivo
Combinaciones de las anteriores
39
aptulo 7
SEGUNDO PASO: Especificar
el objetivo teraputico
Antes de elegir un tratamiento es esencial que especifique su objetivo teraputico.
Qu quiere conseguir con el tratamiento? Los siguientes ejercicios le permitirn
practicar este paso crucial.
Ejercicio: pacientes nmeros 9 a 12
Para cada uno de estos pacientes intente definir el objetivo teraputico. Los casos
se discuten ms adelante.
Paciente nmero 9:
Nia de 4 aos ligeramente desnutrida. Diarrea acuosa sin vmitos, de tres das de
evolucin. No ha orinado en las ltimas 24 horas. Al examen no tiene fiebre (36,8C),
pero el pulso es rpido y su piel tiene poca elasticidad.
Paciente nmero 10:
Mujer, estudiante, de 19 aos. Se queja de dolor de garganta. Ligero enrojecimiento
de la garganta, sin otros hallazgos. Tras ciertas dudas le explica que tiene falta de la
regla desde hace tres meses. El examen muestra que est embarazada de tres meses.
Paciente nmero 11:
Hombre de 44 aos. Dificultad para dormir durante seis meses. Acude para renovar
su receta de comprimidos de diacepam de 5 mg, de los que toma uno a la hora de
acostarse. Quiere 60 comprimidos.
Paciente nmero 12:
Mujer de 24 aos. Consult hace tres semanas. Se quejaba de cansancio constante
tras el parto de su segundo hijo. Esclerticas ligeramente plidas, pero hemoglobina
normal. Ya le haba aconsejado que evitara el ejercicio cansado. Vuelve ahora porque
el cansancio persiste y un amigo le dijo que una inyeccin de vitaminas le ira bien.
Esto es lo que quiere.
Paciente nmero 9 (diarrea)
En esta paciente la diarrea ha sido probablemente causada por una infeccin vrica,
porque es acuosa (no mucosa ni sanguinolenta) y no hay fiebre. Presenta signos de
deshidratacin (apata, disminucin de la excrecin de orina y de la turgencia cutnea).
La deshidratacin es el problema ms preocupante, porque ya estaba ligeramente
malnutrida. Por lo tanto en este caso el objetivo teraputico es (1) evitar que se
deshidrate ms y (2) rehidratar. El objetivo no es curar la infeccin! Los antibiticos
seran en cualquier caso ineficaces.
Paciente nmero 10 (embarazo)
En la Paciente nmero 10 sin duda habr reconocido a la Paciente nmero 5 que se
quejaba de dolor de garganta cuando en realidad su problema era una sospecha de
embarazo. No resolver su problema prescribiendo algo para el dolor de garganta. El
objetivo teraputico depende de su actitud en relacin con el embarazo y probablemente
40
Captulo 7
41
aptulo 8
42
Captulo 8
43
44
Captulo 8
que el procedimiento va a ser bien comprendido por los padres.3 Tambin puede
prescribir una forma farmacutica ms cmoda, como jarabe, aunque es ms cara.
En todos estos pacientes su medicamento P no era adecuado, y en cada caso tuvo que
cambiar o bien el frmaco o bien su forma farmacutica, o ambos. El atenolol estaba
contraindicado debido a la presencia de otra enfermedad (asma); un inhalador no era
una forma adecuada de administracin porque el nio era demasiado pequeo para
manejarlo; el cido acetilsaliclico estaba contraindicado porque afecta los mecanismos
de la coagulacin y porque la paciente estaba embarazada, y los comprimidos de
tetraciclina estaban contraindicados debido a que pueden producir efectos indeseados
graves en nios pequeos y posibles interacciones con la leche, y adems la forma
farmacutica no era conveniente.
Paso 3B: La pauta de dosificacin estndar es adecuada para este
paciente?
El objetivo de la pauta de dosificacin es mantener los niveles plasmticos del frmaco
dentro del margen teraputico. Al igual que en el paso anterior, la pauta de dosificacin
debe ser efectiva y segura para cada paciente en particular. Existen dos grandes razones
por las que habra que adaptar una pauta de dosificacin. Pueden haberse modificado
el nivel del margen teraputico o la curva de niveles plasmticos, o bien la pauta de
dosificacin puede ser inconveniente para el paciente. Si no est familiarizado con el
concepto de margen teraputico y con la curva de niveles plasmticos, lea el Anexo 1.
Ejercicio: pacientes nmeros 17 a 20
En cada uno de los casos siguientes, revise si la pauta de dosificacin
es adecuada (efectiva, segura) para el paciente. Adapte la dosificacin
cuando sea necesario. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 17:
Mujer de 43 aos con una historia de diabetes insulinodependiente desde
hace 26 aos. Est estabilizada con dos dosis diarias de insulina neutra, de
20 UI y 30 UI. Recientemente se le diagnostic una hipertensin ligera, y
la dieta y los consejos generales no han sido suficientemente efectivos. Su
frmaco P es el atenolol, a dosis de 50 mg una vez al da.
Paciente nmero 18:
Hombre de 45 aos con cncer de pulmn terminal. Ha perdido 3 kg en la
ltima semana. Hasta ahora le ha tratado el dolor con su medicamento P,
que es morfina por va oral a dosis de 10 mg dos veces al da, con resultado
satisfactorio. Ahora se queja de que el dolor empeora.
Paciente nmero 19:
Mujer de 50 aos con una enfermedad reumtica crnica tratada con su
medicamento P, indometacina, a dosis de 25 mg tres veces al da ms un
supositorio de 25 mg por la noche. Se queja de dolor a primera hora de la
maana.
Paciente nmero 18, otra vez, una semana despus
Ha perdido otros 6 kg y tiene el aspecto muy enfermo. Se le estaban dando
15 mg de solucin oral de morfina dos veces al da, a la que haba respondido
bien. Sin embargo, est muy sooliento y hay que despertarlo para que
oiga lo que le dice. No tiene dolor.
Esta es una manera conveniente y barata de dar el medicamento a un nio pequeo. Sin embargo, no se debe practicar
con los comprimidos especiales, como los recubiertos de azcar y los preparados de liberacin prolongada.
45
tiempo
tiempo
46
Captulo 8
Fig. 3: La concentracin plasmtica
asciende por encima
del margen teraputico en
el paciente nmero 18
tiempo
Cuadro 6:
Relaciones entre los
procesos ADME y la
concentracin
plasmtica
La curva de concentraciones
plasmticas descender si:
La Absorcin es limitada
La Distribucin es mayor
La Metabolizacin es ms
rpida
La Excrecin es ms rpida
La curva de concentraciones
plasmticas ascender si:
La Absorcin es ms
completa
La Distribucin es menor
La Metabolizacin es ms
lenta
La Excrecin es ms lenta
tiempo
47
pacientes de riesgo elevado. Para los ancianos se suele recomendar una reduccin de
la dosis de antidepresivos a la mitad de la del adulto joven, por dos razones. En primer
lugar, en el anciano el margen teraputico de los antidepresivos se desplaza hacia
abajo (basta con una concentracin plasmtica ms baja). Con una dosis plena de un
adulto joven la curva de concentraciones plasmticas puede ascender y situarse por
encima del margen teraputico, lo que da lugar a efectos indeseados, sobre todo
atropnicos y cardacos. En segundo lugar, en el anciano la metabolizacin y la
depuracin renal del frmaco y de sus metabolitos activos pueden estar reducidas, lo
que tambin da lugar a un incremento de los niveles plasmticos. Por lo tanto, si
prescribe la dosis habitual del adulto a este paciente, le expondr a efectos indeseados
innecesarios y posiblemente lesivos.
Conveniencia
Una pauta de dosificacin tiene que ser conveniente. Cuanto ms compleja es, menos
conveniente resulta. As por ejemplo, dos comprimidos una vez al da resultan mucho
ms convenientes que medio comprimido cuatro veces al da. Las pautas de dosificacin
complejas disminuyen la adhesin del paciente al tratamiento, sobre todo cuando se
usa ms de un frmaco, y por lo tanto disminuyen la efectividad. Trate de ajustar la
pauta de dosificacin a otras pautas del paciente.
En los pacientes nmeros 17 a 20 la pauta de dosificacin estndar de su medicamento
P no era adecuada. Si no la adaptara, el tratamiento con el medicamento P sera menos
efectivo o causara ms efectos indeseados. Puede evitar este problema si vigila
cuidadosamente la conveniencia de la pauta de dosificacin estndar antes de escribir
la prescripcin. Puede tener que modificar la pauta, o cambiar a un medicamento P
completamente diferente.
Cmo adaptar una pauta de dosificacin
Fig. 5: Relacin entre la frecuencia y las
fluctuaciones de la concentracin
plasmtica
tiempo
48
Captulo 8
pasar a fluctuar por fuera del margen teraputico. La manera ms segura de evitar
que esto ocurra es incrementar la frecuencia de la administracin. Sin embargo, hay
pocos pacientes a los que les guste tomar medicamentos 12 veces al da, y hay que
encontrar un compromiso que mantenga la adhesin al tratamiento. Despus de
modificar la dosis diaria, debe multiplicarse por cuatro la semivida biolgica para
alcanzar el nuevo nivel plasmtico. En el cuadro 7 se indican los frmacos con los que
es recomendable comenzar el tratamiento con una pauta de dosificacin lentamente
creciente.
F
F
F
F
F
F
F
F
F
49
50
Captulo 8
51
Recuadro 6:
En los tratamientos prolongados la adhesin del paciente al plan teraputico puede constituir un
problema. A menudo el paciente deja de tomar el frmaco cuando los sntomas han mejorado o si
aparecen efectos indeseados. Para los pacientes con enfermedades crnicas las renovaciones de
prescripciones son a menudo preparadas por el recepcionista, la enfermera o un ayudante, y el
mdico se limita a firmarlas. Esto puede ser cmodo para el mdico y para el paciente, pero tiene
ciertos riesgos, porque el proceso de renovacin se convierte en una rutina en lugar del acto
consciente que debe ser. Las renovaciones automticas constituyen una de las principales razones
de la prescripcin excesiva en los pases industrializados, sobre todo en pacientes con
enfermedades crnicas. Cuando el paciente vive lejos, los criterios de comodidad pueden hacer
que se prescriba para perodos ms largos de los habituales. Esto tambin puede originar
prescripcin excesiva. Debe visitar a sus pacientes en tratamiento crnico por lo menos cuatro
veces al ao.
52
Captulo 8
Conclusin
El paso quiz ms importante en el proceso de la prescripcin razonada consiste en
comprobar si su medicamento P es tambin adecuado para el paciente que est frente
a usted. Esta importante consideracin tambin se aplica en caso de que trabaje en una
institucin con lista de medicamentos esenciales, formularios y recomendaciones
teraputicas. En la prctica diaria probablemente la modificacin que har con mayor
frecuencia consistir en adaptar la pauta de dosificacin a las caractersticas de cada
paciente.
Resumen
TERCER PASO:
Comprobar si el medicamento P es
adecuado para este paciente en
particular
3A
3B
3C
La duracin es adecuada?
Efectiva: Duracin suficiente (infecciones, profilaxis, perodo de
latencia?)
Conveniencia (fcil de almacenar, coste?)
Segura:
Contraindicaciones (efectos indeseados, dependencia,
suicidio?)
Cantidad excesiva (prdida de la calidad, uso de sobrantes?)
53
aptulo 9
CUARTO PASO: Escribir la prescripcin
D/
Fecha,
contenida
en
una
No escriba as
54
Captulo 9
Recuadro 7:
El mdico est legalmente obligado a escribir de manera legible. El caso siguiente, visto en el Tribunal
de Apelaciones del Reino Unido, lo pone de manifiesto. Un mdico escribi una prescripcin de
comprimidos de Amoxil (amoxicilina). El farmacutico entendi mal lo que estaba escrito y dispens
Daonil (glibenclamida) en lugar de la amoxicilina. El paciente no era diabtico y sufri un dao
cerebral permanente consecuente a la toma del frmaco.
El tribunal indic que entre las obligaciones que un mdico tiene de cuidar a un paciente, est la de
escribir las prescripciones de manera clara y suficientemente legible para evitar posibles errores de
un farmacutico atareado. El tribunal concluy que la palabra Amoxil en la prescripcin pudo haber
sido leda como Daonil. Consider que el mdico haba incumplido su obligacin de escribir con
claridad y haba obrado con negligencia. El tribunal concluy que la negligencia del mdico haba
contribuido a la negligencia del farmacutico, aunque la mayor parte de la responsabilidad (un
75%) recaa en el farmacutico.
Cuando apel, el mdico argument que la palabra tal como estaba escrita en la prescripcin poda
haber sido leda incorrectamente, pero que las dems informaciones de la receta deban haber alertado
al farmacutico. La potencia prescrita era la apropiada para Amoxil, pero no para Daonil; la
prescripcin era para tomar Amoxil tres veces al da, mientras que el Daonil se toma generalmente
en una sola toma al da; la prescripcin era slo para tratamiento durante siete das, lo que era
improbable para Daonil; y finalmente, todas las prescripciones de medicamentos para la diabetes
eran gratuitas en el National Health Service, pero el paciente no solicit el tratamiento gratuito con
este frmaco. Todos estos factores deban haber provocado dudas en la mente del farmacutico y
por consiguiente ste deba haber contactado con el mdico. Por lo tanto, se rompi la cadena de
causalidad desde la mala letra del mdico hasta el dao producido.
Esta argumentacin fue rechazada por el Tribunal de Apelacin. Las implicaciones son que los
mdicos tienen la obligacin legal de asegurarse de que escriben con claridad, es decir de manera
suficientemente legible que prevenga los errores de otras personas. Cuando la escritura ilegible da
lugar a un incumplimiento de esta obligacin, y causa dao personal, los tribunales podrn castigar
la falta de cuidado otorgando indemnizaciones suficientes. La responsabilidad no termina cuando
la prescripcin es llevada fuera de la consulta mdica. Tambin puede ser una causa de negligencia
de otros.
Fuente: J R Coll Gen Pract, 1989:347-8.
55
56
Captulo 9
57
Dr. B. Oms
Dr. B. Oms
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
D/
D/
Amoxicilina 50 mg/ml
susp. de 100 ml
envase de 20 comp.
1 comp. al da
ms
B. O
ms
O
.
B
Sr/Sra Paciente 29
direccin:
edad: 5 aos
Sr/Sra Paciente 30
direccin:
edad: 70 aos
Dr. B. Oms
Dr. B. Oms
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
Balmes, 12
Barcelona
Tel. 93 309 0098
D/
D/
Tolbutamida 1000 mg
envase de 12 comp.
envase de 30 comp.
de la metoclopramida
D/
D/
Morfina 10 mg
Metoclopramida 10 mg
envase de 35 comp.
envase de 5 sup.
Sr/Sra Paciente 31
direccin:
edad:
58
ms
B. O
ms
B. O
Sr/Sra Paciente 32
direccin:
edad:
Captulo 10
aptulo 10
59
Hojas de informacin
Las hojas o prospectos de informacin refuerzan la informacin dada por el prescriptor y el
farmacutico. El texto debe estar redactado en un lenguaje claro y llano e impreso en una letra
fcil de leer.
Esquemas, dibujos y descripciones breves
Si el paciente no sabe leer, se pueden probar los dibujos. Si no los hay, prepare dibujos y
descripciones cortas de sus medicamentos P y fotocpielos.
Plan diario
Un plan diario indica qu medicamento hay que tomar a cada hora del da. Se pueden usar
palabras o dibujos: un sol naciente en la izquierda para la maana, sol alto para el medioda, un
sol poniente para el final del da y la luna para la noche.
Pasaporte medicamentoso
Es un librito u opsculo con un resumen de los diferentes medicamentos que el paciente est
tomando, con mencin de las dosis recomendadas.
Cajita de dosificacin
Las cajitas de dosificacin se estn usando con frecuencia creciente en los pases desarrollados.
Son especialmente tiles cuando el paciente est tomando muchos medicamentos diferentes a
diferentes horas del da. La cajita tiene compartimentos para las diferentes fases del da
(generalmente cuatro), multiplicados por siete das. Se puede rellenar una vez por semana. Si el
coste constituye un problema, la caja se puede fabricar de manera artesanal con cartn. En los
pases tropicales hay que identificar un lugar fresco y limpio para guardarla.
Si en su pas no existen los artilugios aqu mencionados, en muchos casos la creatividad le ayudar
a encontrar sus propias soluciones. Lo importante es dar a los pacientes la informacin y las
herramientas que necesitan para usar los medicamentos de manera apropiada.
60
Captulo 10
Con los seis puntos indicados a continuacin se resume la informacin mnima que se
debe dar al paciente:
1. Efectos del medicamento
Por qu es necesario
Qu sntomas desaparecern y cules no
Cundo se espera que se inicie el efecto
Qu puede ocurrir si el medicamento se toma de manera incorrecta o no se toma
2. Efectos indeseados
Cules pueden ocurrir
Cmo reconocerlos
Cunto durarn
Su gravedad
Qu hacer
3. Instrucciones
Cmo se debe tomar el medicamento
Cundo se debe tomar
Cunto debe durar el tratamiento
Cmo se debe guardar el medicamento
Qu hacer con el medicamento sobrante
4. Advertencias
Cundo no se debe tomar el medicamento
Cul es la dosis mxima
Por qu se debe tomar la tanda completa de tratamiento
5. Prxima cita
Cundo volver (o no)
En qu circunstancias debe volver antes de lo previsto
Informacin que el mdico necesitar en la prxima cita
6. Est todo claro?
Pregunte al paciente si lo ha entendido todo
Pdale al paciente que repita la informacin ms importante
Pregntele si tiene ms preguntas
Esta lista puede parecer larga si hay que aplicarla a todos los pacientes. Puede pensar
que no tendr tiempo suficiente, que el paciente puede leer el prospecto del
medicamento, que el farmacutico u otro dispensador le darn esta informacin, o
que demasiada informacin sobre efectos indeseados puede disminuir la adhesin al
tratamiento. Sin embargo, asegurarse de que el paciente ha entendido el tratamiento
es una responsabilidad bsica del mdico, que no puede ser transferida al farmacutico
o al prospecto. Es posible que no haya que mencionar todos los efectos indeseados,
pero por lo menos debera advertir al paciente de los ms peligrosos o incmodos.
Tener demasiados pacientes no ser nunca aceptado por un tribunal de justicia como
excusa vlida para no informar e instruir correctamente a un paciente.
61
Ejercicio: pacientes 34 a 38
Revise las siguientes prescripciones y haga una lista de las instrucciones
y advertencias ms importantes que se deberan dar al paciente. Puede
consultar sus libros de farmacologa. Los casos se discuten ms adelante.
Paciente nmero 34:
Hombre de 56 aos con nuevo diagnstico de depresin. D/ Amitriptilina,
comprimidos de 25 mg, uno al da por la noche durante una semana.
Paciente nmero 35:
Mujer de 35 aos con tricomoniasis vaginal. D/ Metronidazol, comprimidos
vaginales de 500 mg, uno al da durante 10 das.
Paciente nmero 36:
Hombre de 45 aos con nuevo diagnstico de hipertensin. D/ Atenolol,
comprimidos de 50 mg, uno al da.
Paciente nmero 37:
Nio de 5 aos con neumona. D/ Amoxicilina, jarabe de 250 mg/5 ml,
una cucharada (5 ml) tres veces al da.
Paciente nmero 38:
Mujer de 22 aos con migraa. D/ Paracetamol, comprimidos de 500 mg,
dos comprimidos 20 minutos despus de D/ metoclopramida, supositorios
de 10 mg, uno al comienzo de cada acceso.
Paciente nmero 34 (depresin)
Pasarn dos o tres semanas antes de que el paciente comience a sentirse mejor, pero
los efectos indeseados como sequedad de boca, visin borrosa, dificultad para la miccin
y sedacin pueden aparecer con mayor rapidez. Por esta razn muchos pacientes creen
que es peor el remedio que la enfermedad, y dejan de tomar el medicamento. Si no se
les explica que esto puede ocurrir y que estos efectos desaparecen al cabo de cierto
tiempo, la adhesin al tratamiento ser baja. Por esta razn generalmente se elige una
pauta de dosificacin lentamente creciente, en la que se toman los comprimidos antes
de acostarse. Esto se le debe explicar bien. Las personas de edad avanzada, sobre todo,
pueden olvidarse de las pautas de dosificacin difciles. Escrbalas o entregue una
cajita de medicacin. Tambin le puede pedir al farmacutico que la vuelva a explicar
(escrbaselo en la prescripcin). Las instrucciones deben centrarse en la necesidad de
seguir la pauta de dosificacin recomendada, tomar el medicamento a la hora de
acostarse y no detener el tratamiento. La advertencia pertinente en este caso es que el
medicamento puede enlentecer la velocidad de reaccin, sobre todo si adems se toma
alcohol.
Paciente nmero 35 (tricomoniasis vaginal)
Al igual que con cualquier infeccin, se debe explicar por qu hay que completar el
ciclo de tratamiento, aunque los sntomas desaparezcan al cabo de dos das. Tambin
se le debe informar de que el tratamiento es intil si su pareja no se trata tambin. Para
el uso de los comprimidos vaginales se deben dar instrucciones detalladas y claras. Si
es posible, se deben usar dibujos u hojas informativas para ensear la forma de
aplicacin (vase el Anexo 3). Los efectos indeseados del metronidazol son sabor
metlico, diarrea o vmitos, sobre todo si se toma con alcohol, as como oscurecimiento
de la orina. Advierta claramente de la necesidad de no consumir alcohol.
62
Captulo 10
63
Bloqueador -adrenrgico
ATENOLOL
* DOSIS
Hipertensin: comenzar con 50 mg por la maana. Dosis media: 50-100 mg al da.
Angina de pecho: 100 mg al da en 1-2 tomas.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: 100 mg al da en 1-2 tomas; reducir la dosis
a la mitad en caso de efecto excesivo.
Ajustar individualmente para cada paciente; comenzar con la menor dosis posible. Si es
necesario, aumentar la dosis al cabo de dos semanas.
* INFORMACIN PARA EL PACIENTE
Hipertensin: el medicamento disminuye la presin arterial, lo ms probable es que no note
ningn efecto indeseado. El medicamento prevendr las complicaciones de la presin
arterial alta (angina, infarto, accidente vascular cerebral).
Angina de pecho y prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: disminuye la presin arterial,
evita que el corazn trabaje demasiado, previene el dolor precordial.
Efectos indeseados: raramente hay alguno; a veces ligera sedacin.
Instrucciones
Tmelo ... veces al da, durante ... das.
Advertencias
Angina de pecho: no deje de tomar el medicamento de manera brusca.
Prxima cita
Hipertensin: una semana.
Angina de pecho y prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: en un mes; antes si los
ataques se hacen ms frecuentes o ms intensos.
* SEGUIMIENTO
Hipertensin: en los primeros meses, comprobar mensualmente el pulso y la presin arterial.
A los tres meses, intentar disminuir la dosis. Las dosis ms altas no aumentan el efecto
teraputico, pero pueden aumentar los efectos indeseados. De vez en cuando intentar
detener el tratamiento.
Angina de pecho: si la frecuencia o la intensidad de los ataques aumenta, sern necesarias
ms pruebas diagnsticas u otro tratamiento. Intentar detener el tratamiento farmacolgico
de vez en cuando.
Prevencin secundaria de la cardiopata isqumica: en los primeros meses, comprobar
mensualmente el pulso y la presin arterial. Si no hay efectos indeseados o no se desarrolla
insuficiencia cardaca, se deber proseguir el tratamiento de manera indefinida.
64
Captulo 10
Resumen
QUINTO PASO :
advertencias
Dar
informacin,
instrucciones
1.
Efectos farmacolgicos
Sntomas que desaparecern y cuando; lo importante que es tomar el
medicamento; lo que ocurre si no se toma.
2.
Efectos indeseados
Qu efectos indeseados pueden ocurrir; cmo reconocerlos; cunto durarn;
qu gravedad tienen; qu hacer si aparecen.
3.
Instrucciones
Cundo tomarlo; cmo guardarlo; cunto debe durar el tratamiento; qu hacer
en caso de problemas.
4.
Advertencias
Qu no hacer (conduccin de vehculos, manejo de maquinaria); dosis mxima
(frmacos txicos); necesidad de proseguir el tratamiento (antibiticos).
5.
Prxima cita
Cundo volver (o no); en qu caso volver antes; qu hacer con el medicamento
sobrante; qu informacin debe traer.
6.
65
aptulo 11
SEXTO PASO: Supervisar
(y detener?) el tratamiento
Ahora ya ha aprendido cmo elegir un tratamiento farmacolgico de manera razonada,
cmo escribir una prescripcin y qu decirle al paciente. Pero un medicamento bien
elegido puede no ser siempre beneficioso para el paciente. La supervisin del
tratamiento le permite determinar si ha dado resultados o si es necesario aplicar alguna
otra medida. Para ello necesita mantenerse en contacto con el paciente, lo que puede
hacer de dos maneras.
Supervisin pasiva significa que le explica al paciente lo que debe hacer si el tratamiento
no es efectivo, produce incomodidad o aparecen demasiados efectos indeseados. En
este caso la supervisin la hace el paciente.
Supervisin activa significa que concierta una cita para determinar si el tratamiento
ha sido efectivo. Necesitar fijar un intervalo de supervisin, que depende del tipo de
enfermedad, la duracin del tratamiento y la cantidad mxima de medicamentos que
se prescriben. Al principio de un tratamiento crnico este intervalo suele ser corto y
luego, segn las necesidades, puede irse alargando. Tres meses debe ser un intervalo
mximo para los pacientes sometidos a tratamiento crnico. Aunque se proceda a una
supervisin activa el paciente necesitar igualmente la informacin descrita en el
Captulo 10.
El objeto de la supervisin consiste en comprobar si el tratamiento ha resuelto el
problema del paciente. Elija el tratamiento en funcin de la eficacia, la seguridad, la
conveniencia y el coste. Debe aplicar los mismos criterios para supervisar el efecto,
pero en la prctica estos criterios se pueden resumir en dos preguntas: el tratamiento
es efectivo? Hay efectos indeseados?
Generalmente la anamnesis, el examen fsico y las pruebas de laboratorio le darn la
informacin necesaria para determinar la efectividad del tratamiento. En algunos casos
pueden ser necesarias exploraciones complementarias.
El tratamiento es efectivo
Si la enfermedad se cura, el tratamiento se puede detener.4 Si la enfermedad todava
no est curada o es crnica y el tratamiento es efectivo y no produce efectos indeseados,
podr ser proseguido. Si se han producido efectos indeseados graves, deber
reconsiderar el medicamento P y su pauta de dosificacin, y comprobar si se haban
dado correctamente las instrucciones al paciente. Muchos efectos indeseados dependen
tambin de la dosis, de modo que puede intentar disminuir la dosis antes de cambiar
a otro frmaco.
Excepto cuando es crucial alcanzar la duracin estndar del tratamiento, como en el caso de los antibiticos.
66
Captulo 11
El tratamiento no es efectivo
Cuadro 8. Algunos ejemplos
de frmacos para los que es
recomendable reducir la
dosis lentamente
Anfetaminas
Antiepilpticos
Antidepresivos
Antipsicticos
De accin cardiovascular:
clonidina
metildopa
bloqueadores -adrenrgicos
vasodilatadores
Corticoides
Hipnosedantes
benzodiacepinas
barbitricos
Opiceos
Si decide detener el tratamiento farmacolgico, debe recordar que no todos los frmacos
se pueden dejar de dar de golpe. Algunos medicamentos deben ser retirados de manera
progresiva (vase el cuadro 8), con una pauta de dosificacin decreciente.
67
68
Captulo 11
Resumen
Detener el tratamiento
Algn efecto indeseado grave?
69
70
Cuarta parte
Mantenerse al da
uarta parte:
Mantenerse
al da
En esta seccin se describen diversas fuentes de
informacin sobre medicamentos y teraputica, as
como sus ventajas y desventajas relativas. Tambin
se incluyen recomendaciones prcticas sobre cmo
leer publicaciones cientficas en general y ensayos
clnicos en particular.
Captulo 12
Cmo mantenerse informado sobre los medicamentos ......................................... 72
Hacer un inventario de las fuentes de informacin disponibles ................
Elegir entre las fuentes de informacin ..........................................................
Lectura eficiente .................................................................................................
Conclusin ..........................................................................................................
72
78
78
79
71
aptulo 12
72
Captulo 12
73
74
Captulo 12
75
76
Captulo 12
Pida siempre copias de las publicaciones referenciadas sobre eficacia y seguridad. Antes
de leerlas, examine tambin la calidad de las revistas en las que han sido publicadas,
lo que constituir ya un fuerte indicador de la calidad del estudio. Debe saber que la
mayora de los frmacos de reciente comercializacin no constituyen verdaderas
innovaciones teraputicas, sino que son lo que se llama frmacos yo tambin. En
otras palabras, su estructura qumica y su accin farmacolgica se parecen mucho a
las de otros productos comercializados. Las diferencias ms importantes suelen ser las
de precio, de modo que los medicamentos ms recientes son ms caros. Recibir a
visitadores mdicos puede ser til para conocer las novedades, pero su informacin
debe ser siempre comprobada y comparada con la de fuentes imparciales y
comparativas.
La informacin sobre medicamentos de origen comercial tambin se da en forma de
noticia o de artculos cientficos en revistas especializadas. La industria farmacutica
es tambin un importante patrocinador de conferencias y simposios cientficos. No
siempre est clara la lnea de separacin entre la informacin objetiva y la promocional.
En muchos pases y asociaciones profesionales se estn estableciendo regulaciones
para controlar estrechamente la promocin de medicamentos con el fin de afrontar
este problema. En la actualidad algunas revistas solicitan que en el artculo se mencionen
las ayudas recibidas de la industria farmacutica.
Tal como se ha mencionado anteriormente y tal como demuestran diversos estudios,
usar slo informacin de origen comercial no constituye una buena prctica para
mantenerse al da. Aunque pueda parecer que se trata de una manera fcil de reunir
informacin, esta fuente suele estar sesgada en favor de ciertos productos, y da lugar
a prescripcin irracional. Esto es particularmente cierto en los pases en los que las
regulaciones son dbiles, porque en ellos puede haber ms medicamentos de eficacia
dudosa o simplemente irracionales y la publicidad no es adecuadamente controlada.
La OMS ha publicado los Criterios ticos para la promocin de medicamentos, que son
unas recomendaciones generales sobre las actividades de promocin. La Federacin
Internacional de la Industria del Medicamento tambin tiene un cdigo de prcticas
comerciales farmacuticas. En varios pases existen adems directrices nacionales sobre
esta cuestin. La mayora de estos documentos especifican que la informacin
promocional debe ser precisa, completa y de buen gusto. Comparar unos cuantos
anuncios con los criterios nacionales o globales constituye un buen ejercicio. La mayora
de las directrices tambin abordan la cuestin de la entrega de muestras y regalos, la
participacin en reuniones de promocin y ensayos clnicos, etc.
Si utiliza informacin de origen comercial siga estas reglas bsicas. En primer lugar,
mire otra informacin aparte de la de los anuncios. En segundo lugar, mire o solicite
las citas bibliogrficas y examine su calidad. Slo debe tomarse en serio las publicaciones
en revistas mdicas bien establecidas con revisin por pares. Luego examine la calidad
del mtodo de investigacin sobre el que se basan las conclusiones. En tercer lugar,
compruebe lo que saben sus colegas, y sobre todo un especialista en la materia, sobre
el nuevo frmaco. Finalmente, obtenga siempre informacin de fuentes no sesgadas
antes de usar realmente el nuevo frmaco. No comience usando muestras gratuitas en
unos cuantos pacientes o familiares y no base sus conclusiones en los resultados de
tratar a unos pocos pacientes.
77
78
Captulo 12
Ensayos clnicos
No es objetivo de este libro revisar con detalle la manera de valorar los artculos que
describen ensayos clnicos, pero a continuacin se dan algunos principios generales.
En trminos generales, slo los ensayos clnicos con distribucin aleatoria dan
informacin vlida sobre la efectividad de un tratamiento. Las conclusiones obtenidas
con otros estudios o diseos pueden estar sesgadas.
En segundo lugar, una descripcin completa de un ensayo clnico debe incluir (1) los
pacientes incluidos en el ensayo, con su nmero, edad, sexo, criterios de inclusin y
exclusin; (2) administracin de los frmacos: dosis, va, frecuencia, controles sobre
adhesin al tratamiento, duracin; (3) mtodos de recoleccin de datos y valoracin
de los efectos teraputicos, y (4) una descripcin de las pruebas estadsticas y medidas
aplicadas para evitar los sesgos.
Finalmente, debe examinar la relevancia clnica de la conclusin, y no slo la
significacin estadstica. Muchas diferencias estadsticamente significativas son
demasiado pequeas para ser clnicamente relevantes.
A veces diferentes fuentes de informacin presentan resultados contradictorios. Si tiene
dudas, examine primero los mtodos, porque diferentes mtodos pueden dar resultados
diferentes. Despus examine la poblacin estudiada, para ver cul es la que ms se
parece a la que le interesa. Si le queda alguna duda, es mejor esperar y posponer la
decisin sobre la eleccin de su medicamento P hasta que disponga de ms pruebas.
Conclusin
En los pases ms desarrollados a un prescriptor no le debe ser demasiado difcil
mantenerse al da; en otros sitios puede ser ms que difcil acceder a fuentes
independientes de informacin farmacolgica. Pero independientemente del sitio
donde vive y trabaja, es importante que desarrolle una estrategia que le permita el
mximo acceso a la informacin clave que necesita para obtener el mejor beneficio
posible de los medicamentos que prescribe. Tenga cuidado con las limitaciones de
algunos tipos de informacin, y emplee su tiempo en consultar la informacin que
vale la pena.
79
80
Anexos
nexos
Anexo 1:
pgina
Bases de la farmacologa para la prctica diaria .............................................. 83
Anexo 2:
Bibliografa esencial ............................................................................................. 89
Anexo 3:
Cmo dar instrucciones sobre el uso de algunas
formas de administracin .................................................................................... 93
Anexo 4:
Uso de inyecciones ............................................................................................... 107
81
82
Anexo 1
A nexo
84
85
85
85
86
86
86
87
87
87
88
88
Introduccin
La farmacologa estudia la interaccin entre frmacos y organismos. Dos aspectos de
esta interaccin son especialmente importantes. La farmacodinamia estudia los efectos
de un frmaco sobre el organismo: su mecanismo de accin, sus reacciones adversas,
los tejidos sobre los que acta, en qu receptores, a qu concentracin, etc. Los efectos
de los frmacos pueden ser modificados por otros frmacos o por estados patolgicos.
El antagonismo, la sinergia, los efectos aditivos y otros fenmenos tambin son descritos
por la farmacodinamia. La farmacocintica trata de las acciones del organismo sobre
el frmaco, a travs del estudio de los procesos de Absorcin, Distribucin,
Metabolizacin y Excrecin (ADME).
La dinmica y la cintica de un frmaco determinan su utilidad teraputica. La
farmacodinamia determina su eficacia y los efectos adversos que puede producir, as
como la concentracin a la que se producen. El prescriptor puede influir muy poco
sobre ello. La farmacocintica determina con qu frecuencia, en qu cantidad y forma
de administracin y durante cunto tiempo se debe administrar el frmaco para
alcanzar y mantener la concentracin plasmtica requerida. Dado que el prescriptor
puede influir activamente sobre estos procesos, la seccin siguiente se centra ms en
este aspecto.
83
Farmacodinamia
REA
CCI
NAD
VERS
A
EFE
CTO
horas
tiempo
84
Anexo 1
tiempo
Margen teraputico
La posicin y la amplitud del margen vienen
determinadas por factores farmacodinmicos (vase
la figura 14). La posicin del margen se puede
desplazar hacia arriba en caso de resistencia del
paciente o de antagonismo competitivo por otro
frmaco: en estos casos ser necesaria una
concentracin plasmtica mayor para ejercer el
mismo efecto. El margen teraputico se puede
desplazar hacia abajo en caso de hipersensibilizacin
o sinergismo por otro frmaco: en este caso es
necesaria una concentracin plasmtica inferior.
La amplitud del margen tambin puede variar. Puede
hacerse ms estrecho si disminuye el margen de
seguridad. Por ejemplo, el margen teraputico de la
teofilina es ms estrecho en nios pequeos que en
adultos. La ampliacin del margen teraputico no
suele tener consecuencias.
tiempo
tiempo
85
tiempo
86
tiempo
Anexo 1
menos fluctuaciones de la curva (vase la figura 17). Con una perfusin continua no se
producen fluctuaciones.
Si una vez en estado de equilibrio decide aumentar la dosis, debern transcurrir tambin
unas cuatro semividas de eliminacin antes de que se alcance el nuevo estado de
equilibrio. Lo mismo ocurre si decide dar una dosis menor para disminuir la
concentracin plasmtica.
Detencin del tratamiento
Si no se administran ms dosis, para los frmacos
con una cintica de eliminacin de primer orden la
concentracin plasmtica disminuir un 50% en cada
perodo de tiempo equivalente a una semivida de
eliminacin (vase la figura 18). El efecto del frmaco
cesa cuando la concentracin se sita por debajo del
umbral teraputico. As por ejemplo, si la
concentracin plasmtica inicial es de 300 g/ml, el
umbral teraputico de 75 g/ml y la semivida de
eliminacin de 8 horas, el efecto farmacolgico
durar todava 16 horas (dos semividas de
eliminacin). Este principio se aplica igualmente en
caso de intoxicacin por sobredosis.
tiempo
Algunos frmacos son eliminados por un proceso de eliminacin de orden cero. Esto
significa que se elimina la misma cantidad de frmaco por perodo de tiempo. Por
ejemplo, se eliminan 100 mg al da, independientemente de si si la cantidad total en el
organismo es de 600 mg o 20 g. Para estos frmacos no se puede definir una semivida
de eliminacin. Esto significa tambin que la curva de concentraciones plasmticas
nunca se estabiliza en un determinado nivel mximo: la concentracin plasmtica puede
seguir aumentando de manera indefinida si se administra ms frmaco del que el
organismo pueda eliminar. Para mantener un estado de equilibrio hay que administrar
exactamente la misma cantidad que el organismo elimina. La dosificacin de los
frmacos de este tipo requiere mucho cuidado, debido al elevado riesgo de
acumulacin. Afortunadamente, hay pocos frmacos de este tipo. Algunos ejemplos
son la fenitona, el dicumarol y la probenecida. El cido acetilsaliclico a dosis elevadas
(de gramos por da) tambin se comporta as. Y tambin el alcohol!
Caractersticas especiales de la curva
Con la pauta de dosificacin habitual, que consiste en dosis idnticas administradas a
intervalos regulares, se alcanza el estado de equilibrio tras cuatro veces la semivida de
eliminacin y cuando se interrumpe el tratamiento la concentracin plasmtica
disminuye hasta cero.
Fig. 19: Dosis de carga
Dosis de carga
Puede haber razones para usar otra pauta. En estado
de equilibrio la cantidad total de frmaco en el
organismo se mantiene constante. Si desea alcanzar
este estado rpidamente, puede administrar a la vez
la cantidad total de frmaco que est presente en el
organismo en estado de equilibrio ms la dosis que
sera habitual (vase la figura 19). Qu cantidad es
sta? En teora necesitar la dosis que resulte de
tiempo
87
88
Anexo 2
A nexo
Bibliografa esencial
Libros econmicos prcticos sobre medicamentos y su prescripcin
Lista nacional de medicamentos esenciales, formulario nacional, formulario de
hospital, protocolos de tratamiento nacionales e institucionales. Constituyen
herramientas esenciales para la prescripcin, porque informan sobre los frmacos
recomendados y los disponibles en el sistema sanitario. Si estas referencias no existen:
Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS. Vase: Uso de medicamentos
esenciales (contiene la ltima lista modelo) en publicaciones de la OMS en pg. 90. En
ausencia de una lista nacional, la lista modelo de la OMS constituye una buena
orientacin sobre los medicamentos esenciales eficaces, seguros y relativamente
econmicos dentro de cada grupo teraputico.
Guas de tratamiento de la OMS para patologas comunes, como infecciones agudas
de vas respiratorias, enfermedades diarreicas, paludismo y otras enfermedades
parasitarias, enfermedades de transmisin sexual, tuberculosis, lepra y otras. Son muy
tiles y se basan en el consenso de expertos internacionales. Muchos pases las utilizan
para desarrollar sus recomendaciones teraputicas nacionales.
Formulario Nacional Britnico. Londres: Asociacin de Mdicos Britnicos y Sociedad
de Farmacuticos de Gran Bretaa. Se trata de una obra de referencia muy respetada,
que contiene informacin esencial sobre un grupo seleccionado de medicamentos
disponibles en el Reino Unido, con indicacin de su precio. Contiene breves informes
de evaluacin para cada grupo teraputico. Aunque se revisa cada seis meses, las
ediciones viejas siguen siendo una fuente de informacin valiosa y es posible que las
pueda obtener a un coste muy bajo o nulo.
Directrices clnicas: Manual de diagnstico y tratamiento.Pars: Mdicos sin Fronteras.
Ediciones Hatier, 1990. Se trata de un libro muy prctico, que se basa en gran parte en
las recomendaciones teraputicas de la OMS para enfermedades comunes.
Principales libros de referencia
Speight TM, Holford NHG. Averys drug treatment. 4 ed. Sidney: Adis Press, 1997.
Laurence DR, Bennett PN. Clinical pharmacology. 8 ed. Edimburgo: Churchill
Livingstone, 1997.
Goodman & Gilman. Las bases farmacolgicas de la teraputica. 9 ed. Hardman JG,
Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman Gilman A. Mxico: McGraw-Hill
Interamericana, 1996.
Grahame-Smith DG, Aronson JK. Oxford textbook of Clinical Pharmacology and Drug
Therapy. 2 ed. Oxford: Oxford University Press, 1992.
Lippincotts Illustrated Reviews: Pharmacology. 2 ed. Mycek MJ, Harvey RA, Champe
PC. Filadelfia: Lippincott-Raven Publishers, 1997.
89
90
Anexo 2
91
92
Anexo 3
A nexo
ndice de materias
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
pgina
93
LISTA 1
Gotas oculares
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pasos 4 y 5
94
Anexo 3
LISTA 2
Pomada ocular
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pasos 4 y 5
95
LISTA 3
Gotas ticas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
adulto
nio
Paso 1
96
Pasos 2 y 3
Paso 6
Anexo 3
LISTA 4
Gotas nasales
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sunese.
Sintese e incline la cabeza hacia atrs y apyela, o tmbese con una almohada
bajo los hombros; deje la cabeza recta.
Introduzca el cuentagotas un centmetro en la nariz.
Aplique la cantidad de gotas prescritas.
Incline en seguida la cabeza enrgicamente hacia adelante (cabeza entre las
rodillas).
Incorprese despus de unos segundos, las gotas caern gota a gota en la faringe.
Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
Limpie el cuentagotas con agua hervida.
Pasos 2 y 3
Paso 5
97
LISTA 5
Aerosol nasal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sunese.
Sintese con la cabeza un poco inclinada hacia adelante.
Agite el aerosol.
Introduzca la punta del tubito en un orificio nasal.
Tpese el otro orificio nasal y la boca.
Pulverice presionando sobre el vial (frasco, envase) e inhale suavemente.
Retire el extremo del tubito de la nariz e incline la cabeza enrgicamente hacia
adelante (cabeza entre las rodillas).
8. Incorprese tras unos segundos; el lquido gotear en la faringe.
9. Respire por la boca.
10. Repita el proceso en el otro orificio nasal, si es preciso.
11. Limpie el extremo del pulverizador con agua hervida.
Pasos 4 y 5
98
Paso 7
Anexo 3
LISTA 6
Parche transdrmico
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Paso 7
Paso 8
99
LISTA 7
Aerosol
1.
2.
3.
Pasos 4 y 5
100
Paso 8
Anexo 3
LISTA 8
Inhalador con cpsulas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Paso 4
Paso 5
101
LISTA 9
Supositorio
1.
2.
3.
Paso 6
102
Anexo 3
LISTA 10
Comprimido vaginal con aplicador
1.
2.
3.
4.
5.
Pasos 4 y 5
Paso 6
103
LISTA 11
Comprimido vaginal sin aplicador
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pasos 4 y 5
104
Anexo 3
LISTA 12
Aplicacin de cremas, pomadas y geles vaginales
(la mayora de estos medicamentos se presentan con un aplicador)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pasos 4 al 5
Pasos 7 y 8
105
106
Anexo 4
A nexo
Uso de inyecciones
Existen dos razones principales para prescribir una inyeccin. La primera es que se
necesita un efecto, y la segunda es que la inyeccin es la nica forma de administracin
disponible que posee el efecto deseado. Un prescriptor debera saber cmo aplicar
inyecciones, no slo en caso de urgencia y otras situaciones en las que pueden ser
necesarias, sino tambin porque a veces tendr que ensear a otros profesionales de la
salud (por ej., una enfermera) o a los mismos pacientes.
Se prescriben muchas inyecciones que son innecesarias, peligrosas e incmodas. Casi
siempre son mucho ms caras que los comprimidos, las cpsulas y las dems formas
de administracin. Para cada inyeccin el prescriptor debera encontrar un equilibrio
entre la necesidad mdica por un lado y el riesgo de reacciones adversas, la
incomodidad y el coste por el otro.
Cuando se inyecta un frmaco se esperan ciertos efectos, y tambin algunos efectos
adversos. La persona que administra la inyeccin debe conocer estos efectos, y tambin
debe saber qu hacer si algo va mal. Esto significa que si no aplica la inyeccin usted
mismo, debe asegurarse de que lo hace alguien cualificado.
El prescriptor tambin es responsable de la eliminacin de los desechos tras la inyeccin.
La aguja y a veces la jeringa son materiales desechables contaminados y son necesarias
medidas especiales para su recogida. El paciente que se inyecta en casa tambin debe
ser consciente de este problema.
ndice
pgina
107
Fecha de caducidad
Compruebe las fechas de caducidad de cada uno de los componentes del
medicamento.
Si realiza visitas domiciliarias, compruebe los medicamentos de su maletn con
regularidad para asegurarse de que no han caducado.
2.
Medicamento
Asegrese de que el vial o la ampolla contiene la cantidad correcta y la
concentracin adecuada.
3.
Esterilidad
Durante todo el proceso de preparacin, el material debe permanecer estril.
Lvese las manos antes de empezar a preparar la inyeccin.
Desinfecte la piel en la zona de la inyeccin.
4.
Ausencia de burbujas
Asegrese de que no quedan burbujas de aire en la jeringuilla.
Esto es ms importante en caso de inyeccin intravenosa.
5.
Prudencia
Una vez retirada la cubierta protectora de la aguja hay que tener mucho cuidado.
No toque nada con la aguja desprotegida.
Una vez administrada la inyeccin, hay que tener cuidado de no pincharse uno
mismo o a alguien ms.
6.
Desechos
Asegrese de que los desechos contaminados son eliminados sin riesgo de corte
o pinchazo para terceras personas.
108
Anexo 4
LISTA 1
Aspiracin desde una ampolla
(vidrio, plstico)
Materiales necesarios
Jeringa y aguja de tamaos adecuados, ampolla con la solucin o frmaco necesario,
gasa.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Coloque la aguja en la jeringa.
3. Haga caer el lquido del cuello de la ampolla dndole un golpecito o girndola
con un movimiento breve en espiral hacia abajo.
4. Lime alrededor del cuello de la ampolla.
5. Protjase los dedos con una gasa si la ampolla es de vidrio.
6. Separe cuidadosamente la parte superior de la ampolla (para una ampolla de
plstico, tuerza la parte superior).
7. Aspire el lquido de la ampolla.
8. Quite el aire de la jeringa.
9. Limpie; tire la aguja utilizada de manera que nadie pueda pincharse ni cortarse;
lvese las manos.
Paso 4
Paso 5
Paso 6
109
LISTA 2
Aspiracin desde un vial
Materiales necesarios
Vial con solucin o frmaco necesario, jeringa y aguja colocada de tamaos adecuados
(i.m., s.c. o i.v.), desinfectante, gasa.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Desinfecte el tapn de goma (parte superior) del vial.
3. Use una jeringa con una capacidad del doble de la cantidad de solucin o frmaco
que vaya a administrar y coloque la aguja.
4. Aspire tanta cantidad de aire como el volumen de la solucin para aspirar.
5. Introduzca la aguja dentro del vial (en la parte superior) y coloque el vial hacia
arriba.
6. Introduzca el aire de la jeringa en el interior del vial (para crear presin).
7. Aspire la cantidad de solucin necesaria y 0,1 ml ms. Asegrese de que la punta
de la aguja est por debajo de la superficie del lquido.
8. Retire la aguja del vial.
9. Retire el aire que haya podido quedar en la jeringa.
10. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese
las manos.
Paso 4
110
Paso 6
Paso 7
Anexo 4
LISTA 3
Disolucin del medicamento en polvo
Materiales necesarios
Vial con el medicamento en polvo para disolver, jeringa con la cantidad correcta de
solvente, aguja de tamao correcto (i.m., s.c. o i.v.) colocada en la jeringa, desinfectante,
gasa.
Tcnica
1.
2.
Paso 4
Paso 5
Paso 8
111
LISTA 4
Inyeccin subcutnea
Materiales necesarios
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 25, corta y fina;
colocada sobre la jeringa), desinfectante, algodn hidrfilo, esparadrapo.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso.
3. Descubra el rea donde va a inyectar (brazo o muslo, abdomen).
4. Desinfecte la piel.
5. Pellizque un pliegue cutneo.
6. Introduzca la aguja en la base del pliegue cutneo a un ngulo de 20 a 30 grados.
7. Suelte la piel.
8. Aspire brevemente; si aparece sangre: retire la aguja, sustityala con una nueva,
si es posible, y empiece otra vez desde el punto 4.
9. Inyecte lentamente (0,5 - 2 minutos!).
10. Retire la aguja rpidamente.
11. Presione con algodn hidrfilo estril en la abertura. Fije con esparadrapo.
12. Vigile la reaccin del paciente y tranquilcelo otra vez, si es preciso.
13. Limpie; tire los desechos de manera que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese
las manos.
Paso 3
112
Paso 5
Paso 6
Anexo 4
LISTA 5
Inyeccin intramuscular
Materiales necesarios
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 22, larga y de
grosor mediano; colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo,
esparadrapo.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso.
3. Descubra el rea donde va a inyectar (cuadrante superior externo del glteo mayor,
zona externa de la parte superior del muslo, msculo deltoides).
4. Desinfecte la piel.
5. Pida al paciente que relaje el msculo.
6. Introduzca la aguja rpidamente en un ngulo de 90 grados (atencin a la
profundidad!).
7. Aspire brevemente; si aparece sangre, retire la aguja. Sustityala por una nueva,
si es posible, y comience otra vez desde el punto 4.
8. Inyecte lentamente (es menos doloroso).
9. Retire la aguja con rapidez.
10. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura. Fije con esparadrapo.
11. Compruebe la reaccin del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso.
12. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda cortarse ni pincharse; lvese las
manos.
Paso 3
Paso 6
Paso 7
113
LISTA 6
Inyeccin intravenosa
Materiales necesarios
Jeringa con el medicamento que se va a administrar (sin aire), aguja (G 20, larga y de
grosor mediano, colocada sobre la jeringa), lquido desinfectante, algodn hidrfilo,
esparadrapo, torniquete.
Tcnica
1. Lvese las manos.
2. Tranquilice al paciente y explquele el proceso.
3. Descubra completamente el brazo.
4. Mantenga al paciente relajado y sostngale el brazo por debajo de la vena que va
a pinchar.
5. Aplique un torniquete y busque una vena accesible.
6. Espere a que la vena se hinche.
7. Desinfecte la piel.
8. Estabilice la vena tirando de la piel tensa en la direccin longitudinal de la vena.
Hgalo con la mano que no va a utilizar para introducir la aguja.
9. Introduzca la aguja a un ngulo de unos 35 grados.
10. Perfore la piel y mueva la aguja ligeramente en el interior de la vena (3-5 mm).
11. Mantenga la jeringa y la aguja firmes.
12. Aspire. Si aparece sangre, mantenga la jeringa firme, est en la vena. Si no aparece,
intntelo otra vez.
13. Afloje el torniquete.
14. Inyecte (muy) lentamente. Vigile la aparicin de dolor, hinchazn, hematoma;
ante cualquier duda sobre si todava se encuentra en la vena, aspire de nuevo.
15. Retire la aguja rpidamente. Presione con algodn hidrfilo estril sobre la abertura.
Fije con esparadrapo.
16. Vigile las reacciones del paciente y tranquilcelo de nuevo, si es preciso.
17. Limpie; tire los desechos sin que nadie pueda pincharse ni cortarse; lvese las
manos.
Paso 8
114
Paso 9
Pasos 11 y 14
OMS/DAP/94.11
Original: Ingls
Distr: General
Programa de Accin sobre Medicamentos Esenciales, Organizacin Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza