ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-213-B-10

26-213-B-10

Patologas del codo y rehabilitacin

E. Masmejean
B. Chapin-Bouscarat
P. Terrade
C. Oberlin

Introduccin
El codo es la articulacin pivote del miembro superior;
situado entre el hombro y la mueca, posiciona la mano en
el espacio, acta como pivote de la palanca del antebrazo y
constituye una articulacin de sostn en los pacientes
minusvlidos de los miembros inferiores. Las diversas patologas del codo (traumticas, inflamatorias, degenerativas
y/o nerviosas) pueden causar una limitacin invalidante de
su movilidad, a menudo mal compensada por la cintura
escapular y/o la mueca y la mano. La rehabilitacin de la
articulacin del codo debe ser ante todo preventiva para
evitar la rigidez que constituye la principal complicacin de
estas patologas. El programa kinesiteraputico debe tener
en cuenta la etiologa de la patologa articular y al mismo
tiempo integrar los movimientos del codo en el conjunto de
la cadena articular del miembro superior.

Anatomofisiologa
Articulacin del codo: bisagra del miembro
superior

Elsevier, Pars

El codo es una articulacin bisagra cuya patologa con frecuencia se ignora o se descuida a expensas del tratamiento
de las otras articulaciones del miembro superior. Su rehabilitacin a menudo inadecuada puede ser responsable de
minusvala del conjunto de la cadena articular del miembro
superior.

Emmanuel MASMEJEAN: Chef de clinique-assistant.

Batrice CHAPIN-BOUSCARAT: Cadre de sant, masseur-kinsithrapeute.
Philippe TERRADE: Masseur-kinsithrapeute.
Christophe OBERLIN: Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie orthopdique et traumatologie (Pr JY Alnot), unit de
chirurgie du membre suprieur, hpital Bichat, 46, rue Henri-Huchard,
75877 Paris cedex 18, France.

El codo constituye un verdadero complejo articular formado

por tres articulaciones: humerorradial, humerocubital y
radiocubital proximal, con una sola cpsula articular. La cabeza radial, elemento particular, participa por su parte en dos
articulaciones: la enartrosis humerorradial, que interviene en
la flexin-extensin, y la articulacin trocoide radiocubital
proximal, que participa en la pronacin-supinacin. La articulacin humerorradial, asociada al poderoso ligamento colateral cubital, aporta estabilidad cuando existen fuerzas en
valgo, de modo tal que los obenques musculares refuerzan la
accin del aparato ligamentario. Las amplitudes fisiolgicas
son de 145 en flexin, 0 en extensin (5 a 10 en la mujer y
el nio), 85 en pronacin y 90 en supinacin [15].
El msculo braquial anterior se inserta en la apfisis coronoides del cbito, cerca del centro de rotacin en flexinextensin de la articulacin. Un pequeo acortamiento
determina entonces un importante sector angular: es por lo
tanto un msculo de velocidad. El bceps braquial coordina
los movimientos del hombro y del codo e interviene en la
estabilidad de la cabeza humeral (porcin larga). El supinador largo (braquirradial) no tiene prcticamente efecto
en el plano dinmico de la flexin cuando el antebrazo es
el segmento mvil. Se comporta ante todo como un msculo estabilizador oponindose al efecto luxante de los flexores. Cuando el segmento mvil es el brazo, las condiciones de trabajo del supinador largo cambian, se adapta
entonces perfectamente a la flexin en suspensin con
tomas en pronacin o en semipronacin. Se constata as un
desarrollo particularmente importante de este msculo en
los gimnastas (barras fijas, anillos, etc.). No existe un esquema de actividad secuencial en la accin del bceps braquial
y del supinador largo. La intensidad de la contraccin de
cada uno de ellos depende de la velocidad del movimiento,
del peso del objeto y del grado de pronacin-supinacin [6].
En posicin de pie, la extensin del codo se debe nicamente a la gravedad, es totalmente pasiva. Los msculos
epitrcleos y epicondleos pueden asegurar cierta flexin
del codo a expensas de una extensin de la mueca y una
flexin de los dedos.
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1 Representacin esquemtica del codo de hombro y del codo

de mano. Codo de hombro = 1 (bceps braquial) + 2 (trceps
braquial); codo de mano = 3 (epitrcleos) + 4 (epicondleos).

En la patologa del codo tambin es importante considerar

los elementos vecinos. Entre los elementos vasculonerviosos, el nervio cubital, que transcurre en contacto con la articulacin, suele estar amenazado en las patologas traumticas e implicado en las patologas nerviosas. Los tegumentos
posteriores se encuentran en contacto directo con los elementos articulares posteriores y laterales. Por lo tanto, cualquier lesin que afecte una articulacin, un elemento nervioso y/o los tegumentos repercutir sobre el conjunto funcional.

Principales funciones
El codo tiene tres funciones principales:
la articulacin del codo posiciona la mano en el espacio;
orienta la palma en el espacio mediante el juego de las articulaciones radiocubitales proximal y distal;
el codo acta como pivote de la palanca del antebrazo,
alargando o acortando el miembro superior mediante el
movimiento de flexin y extensin;
por ltimo, la articulacin del codo es una articulacin
de sostn en los pacientes minusvlidos.
La estabilidad es necesaria para la segunda y la tercera de
estas funciones. En cambio, la movilidad es esencial para las
dos primeras [30].
Los movimientos requeridos en la vida de todos los das a
nivel de la articulacin del codo estn mal definidos en la
literatura. Morrey et al [21] llegan a la conclusin de que
puede definirse un sector til cuando existe un arco de flexin-extensin de 30 a 130 asociado a un arco de 100 de
pronacin-supinacin.
Un estudio reciente ha analizado las posibilidades del
miembro superior despus de una inmovilizacin del codo
en diferentes posiciones que simulaban una artrodesis a
50, 70, 90 y 100 de flexin [25]. El objetivo de este estudio era analizar los movimientos compensatorios que puepgina 2

den ser necesarios en las actividades normales de todos los

das a nivel del hombro, la columna cervical, el antebrazo o
la mueca. Cuando el codo se inmoviliza a 50 70, la
mano no puede llegar al occipucio, la boca o el hombro
opuesto. En cambio a 90 de flexin, la mano puede alcanzar estos tres objetivos. Slo una extensin de 110 permite
llegar al sacro. Sorprendentemente, la conclusin del estudio es que el complejo del hombro no desempea un papel
mayor en la compensacin del movimiento del codo. Esta
funcin recae en cambio en la columna cervical, el antebrazo y la mueca. Desde entonces muchos otros estudios
han confirmado la necesidad de una buena movilidad del
codo, en la medida en que ninguna posicin aislada puede
ser satisfactoria.
Si bien puede tolerarse el desarrollo de una rigidez alrededor de 70 para actividades profesionales de todos los das,
con una compensacin mxima de la mueca, del antebrazo y de la columna cervical, la higiene personal slo puede
realizarse si se obtiene una posicin en extensin entre 15
y 30.
Todos estos movimientos se relacionan ya sea con el hombro (bceps y trceps), es el codo de hombro, o con la
mano (epicondleos y epitrcleos), es el codo de mano
(fig. 1):
el codo de mano se organiza alrededor de la funcin
de los msculos epicondleos (extensin de la mueca y de
los dedos, inclinacin radial) y epitrcleos (flexin de la
mueca y de los dedos, inclinacin cubital). Los gestos de
fineza (codo de mano) utilizan la extensin y supinacin
en el movimiento de dar y la flexin y pronacin en el movimiento de traer hacia s mismo. El codo de mano representa la fineza y la relacin, el control del movimiento es
distal;
el codo de hombro se organiza alrededor de la contraccin sinrgica del bceps y del trceps. Los gestos de
fuerza (codo de hombro) utilizan la extensin y pronacin para empujar y la flexin y supinacin para arrastrar.
El control del movimiento es proximodistal con participacin importante del hombro. Estos movimientos se organizan alrededor de la contraccin sinrgica en paradoja de
Lombard de los msculos poliarticulares, bceps y trceps.
Estos dos msculos son antagonistas a nivel del hombro y
del codo. En los movimientos de fuerza, estas dos articulaciones se mueven en sentido opuesto, manteniendo as a los
dos msculos en trayecto medio [28].
En reposo, el tono de los flexores posiciona el codo alrededor de 20-25 de flexin y 15 de pronacin.

Principios generales de la rehabilitacin

del codo
Evaluacin kinesiteraputica
Ante una patologa del codo, hay que tratar de realizar en
el conjunto del miembro superior, una evaluacin del
dolor, por palpacin, articular y muscular, as como una evaluacin funcional.

Evaluacin del dolor

El codo es una articulacin particularmente dolorosa, si se
la compara con la del hombro, dado que est muy inervada. En el codo doloroso, los msculos de la cintura escapular, el bceps braquial, los epicondleos y los epitrcleos presentan a menudo contracturas de proteccin. En postoperatorio, el dolor provocado por el movimiento es constante,
irradiando a veces al antebrazo y a la mueca. En un con-

Kinesiterapia

PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN

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texto traumtico, el tratamiento farmacolgico (analgsicos, antiinflamatorios) permite privilegiar la recuperacin

articular a expensas del umbral doloroso, ya que la principal secuela a prevenir es la rigidez.

Evaluacin por palpacin

Comprende las diferentes estructuras: piel, hueso, ligamentos
y tendones. La palpacin cutnea permite detectar infiltrados
e hinchazn, frecuentes en las tendinopatas, y/o adherencias
cicatrizales. La bsqueda de los puntos de referencia seos
(olcranon, cndilo medial o epitrclea, cndilo lateral o epicndilo, cabeza radial) permite determinar:
por un lado, el respeto anatmico: el olcranon es la
saliente posterior, la epitrclea constituye el relieve interno
del codo, el epicndilo puede palparse por afuera, con el
codo en ligera flexin;
por el otro, la insercin de los diferentes tendones
periarticulares: epicondleos, epitrcleos, trceps. El bceps
braquial y el supinador largo sobresalen en la cara anterior.
La epitrclea por delante y el olcranon por detrs limitan
el canal epitrocleoolecraneano por donde pasa el nervio
cubital. El tendn del bceps por afuera y los epitrcleos
por adentro forman el canal bicipital medial, por donde
pasa el paquete humeral y el nervio mediano.

2 Tcnica de movilizacin de la cabeza radial.

principalmente al bceps y al trceps con un trayecto muscular interno incompleto.

Evaluacin funcional

Analiza y cuantifica la movilidad (goniometra) respetando

los sectores autorizados por el dolor y/o el tratamiento.
Las amplitudes articulares se determinan en flexin-extensin y en pronacin-supinacin. La pronacin-supinacin
se objetiva a 90 o en flexin mxima posible por el enfermo, para limitar las compensaciones del hombro. Se evala
la estabilidad en el plano frontal, as como la existencia o
no de una movilidad armoniosa de las diferentes articulaciones. Se busca en especial un resalto y/o un bloqueo de
la cabeza radial.

Por convencin internacional la evaluacin funcional se

define en tres sectores:
el sector mnimo de funcin, de 80 a 110 de flexin;
el sector funcional, de 30 a 120;
el sector de lujo, de 120 a 140 de flexin y de 0 a -30
de extensin.
Tambin se pueden evaluar las maniobras mano-vrtice craneal, mano-frente, mano-nariz, mano-boca, mano-hombro
homolateral. Durante el tratamiento, el terapeuta evala las
eventuales molestias en las actividades profesionales y de la
vida cotidiana del paciente, para prever las adaptaciones.
Una buena flexin (110) es necesaria para la mayora de
los gestos de la vida cotidiana, en cambio pocos gestos
requieren una supinacin importante. Una contractura en
flexin de 60 es muy invalidante para los gestos de apertura del miembro superior y sobre todo para vestirse. La pronacin se compensa fcilmente por una abduccin-rotacin
interna del hombro, mientras que la supinacin es difcil de
compensar por una aduccin-rotacin lateral debido a la
posicin del tronco.

Evaluacin muscular

Tcnicas

Puede verse limitada por el dolor y/o las consignas postoperatorias. No obstante, hay que evaluar la amiotrofia y la
fuerza de cada grupo funcional. La fuerza puede cuantificarse por carga directa o por dinamometra. La evaluacin
isocintica es an confidencial y se reserva para una poblacin esencialmente deportiva. Con el bceps estirado en
pronacin, la fuerza de los flexores en pronacin es superior a la fuerza en supinacin. La fuerza de los diferentes
grupos musculares vara segn la posicin del hombro: el
trceps desarrolla su fuerza mxima cuando el brazo se
encuentra vertical a lo largo del cuerpo (accin de levantarse de las barras paralelas), mientras que el bceps es
ms fuerte si el brazo est en posicin vertical por encima
del hombro (traccin del cuerpo en suspensin) [15]. La
evaluacin analtica de cada msculo es til en caso de
lesiones nerviosas perifricas para establecer un balance
lesional. El dolor durante un movimiento contrariado
sugiere una tendinopata. La extensin contrariada dolorosa de la mueca sugiere una epicondilitis, el dolor en
pronacin contra resistencia una epitrocletis, la extensin dolorosa del codo contra resistencia una tendinitis
del trceps y un dolor en supinacin contrariada una tendinopata bicipital.
Despus de la ciruga, la evaluacin muscular pone frecuentemente de manifiesto sideraciones que conciernen

De forma general, segn nuestra experiencia, el uso del

cabestrillo con finalidad analgsica y/o por comodidad es
totalmente desaconsejado en el contexto de la patologa del
codo. Si bien puede ser un elemento tranquilizador y confortable para el paciente, su riesgo principal es la exclusin
del conjunto del miembro superior del esquema corporal.
No obstante, si est indicada una inmovilizacin por cabestrillo, los consejos preventivos permitirn evitar la aparicin
de cervicalgias, edema y/o atrofia del miembro (hombro).
En caso de indicacin de inmovilizacin estricta se preferir una posicin con el codo contra el cuerpo de tipo
Dujarier.

Evaluacin articular

Tcnicas analgsicas
Masaje
Hasta ahora ningn estudio ha demostrado la existencia de
una correlacin entre osteoma del braquial y masaje del
codo, contrariamente a las afirmaciones anteriores [7]. Por
lo tanto, no existe una contraindicacin absoluta para el
masaje de la regin del codo, todo lo contrario. El tratamiento puede destinarse a cada una de las estructuras cutneas, ligamentarias, tendinosas y musculares. Las cicatrices
cutneas pueden ser responsables de una limitacin de la
movilidad del codo; la masoterapia incluye las tcnicas habituales a las cuales se puede sumar la vacuomovilizacin en
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funcin de la resistencia del revestimiento cutneo. En caso

de patologa ligamentaria o de las inserciones ligamentosas
se recurrir al masaje transversal profundo, que en este caso
el paciente puede realizar por s mismo.
El drenaje linftico est indicado en el tratamiento de los
dolores y de los edemas linfticos y en la preparacin al trabajo articular.
Electroterapia
El ultrasonido y la ionoforesis se reservan para las patologas degenerativas e inflamatorias (fuera de cualquier tipo
de osteosntesis) por su accin antiinflamatoria y vascularizante. En un contexto traumtico, hay que distinguir los
dolores de origen articular que se tratan de preferencia por
transelectroneuroestimulacin y las contracturas musculares que mejoran con corrientes endomorfnicas.
Fisioterapia
La termoterapia caliente se utiliza principalmente en las
patologas crnicas, la crioterapia ocupa un lugar privilegiado despus de la ciruga y en las patologas traumticas
agudas (higroma, luxacin, etc.). La alternancia calientefro est indicada en las patologas con trastornos circulatorios importantes.
Tcnicas de ganancia de amplitud articular
Movilizacin pasiva analtica
En un contexto traumtico, la movilizacin pasiva analtica
es esencial para recuperar los diferentes sectores angulares
de movilidad. Segn nuestra experiencia y contrariamente
a las enseanzas habituales, esta movilizacin debe sobrepasar ligeramente el umbral de dolor para obtener rpidamente buenos resultados funcionales. No obstante, despus
de una osteosntesis o artroplastia debe ser prudente para
no crear distorsiones a nivel del material implantado. La
movilizacin pasiva intensa, rpida y repetitiva (generadora
de dolores), as como la poleoterapia, estn prohibidas en
caso de fractura no consolidada.
Tcnicas que asocian movimientos pasivos
de flexin-extensin y de pronacin-supinacin
El codo de fuerza (flexin + supinacin y extensin + pronacin) y el codo de fineza (flexin + pronacin y extensin + supinacin) permiten reintegrar los esquemas funcionales.
Para algunos autores [18], durante la flexin del codo se produce una rotacin y una ascensin del radio, as como una
rotacin automtica del cbito. Por lo tanto, la movilizacin
en flexin-extensin del codo se prepara con deslizamientos anteroposteriores y deslizamientos hacia arriba y abajo
de la cabeza radial (fig. 2).
Trabajo activo asistido en flexin-extensin
y en pronacin-supinacin
Efectuado sin forzar, con tiempo de postura suave al final
del sector angular (1 a 2 minutos), permite al paciente controlar el movimiento y tomar conciencia de sus capacidades.
Las contracturas reflejas de proteccin pueden incrementar las limitaciones de amplitud. Las corrientes denominadas de tenlisis (1 Hz con una intensidad que provoque
sacudidas musculares eficaces) o dos a tres contracciones
isomtricas permiten romper el crculo vicioso dolor-contractura y ganar algunos grados [4].
La recuperacin de las movilidades de la articulacin radiocubital distal, alternando hueso fijo y hueso mvil, as
como la integracin de los movimientos menores (aperturas, descompresin), son necesarias para la fluidez del
movimiento.
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La balneoterapia permite al paciente aprovechar los beneficios del agua caliente (relajacin muscular, fuerza de sustentacin del agua, etc.) con diferentes posibilidades de trabajo
adaptado en funcin de la etapa del tratamiento (activo, asistido, contra resistencia, cadena abierta o cerrada, etc.).
Artromotor
Mediante el ajuste del sector angular y de la velocidad, esta
tcnica permite una movilizacin precoz de larga duracin,
posturas al final del movimiento y el mantenimiento de la
ganancia de amplitud, hasta incluso la prevencin de la rigidez. Su ventaja reside en que el paciente disciplinado puede
regular por s mismo los diferentes parmetros y prolongar
los beneficios de las tcnicas manuales.
Las posturas (manuales, con peso, en espaldar, etc.) participan tambin en la recuperacin articular.
Tcnicas activas de ganancia de amplitud
(contraccin-relajacin, inervacin recproca, etc.)
Se adaptan a las limitaciones de origen musculotendinoso.
Las estabilizaciones con ritmo al final de cada postura permiten conservar activamente la ganancia.
Durante la rehabilitacin, la ganancia en un sector articular
puede originar una prdida en el sector opuesto, por lo que
el tratamiento debe adaptarse a cada caso en funcin del
sector til buscado.
Tcnicas musculares
Fortalecimiento muscular
Comienza por un trabajo global de cada grupo funcional.
Es ilusorio pretender privilegiar un msculo. La fuerza de
los flexores se desarrolla alrededor de 90 de flexin (mejores condiciones mecnicas), la de los extensores alrededor
de 40 de flexin. El fortalecimiento muscular permite la
integracin de las ganancias articulares por un trabajo concntrico o excntrico segn el sector deficitario. Se comienza progresivamente por un trabajo esttico, luego dinmico
concntrico. El trabajo excntrico solicita en particular los
tendones y las uniones tendinomusculares. El trabajo en
cadena cerrada solicita las articulaciones en compresin.
Para el trabajo en cadena se puede proponer: retropulsinextensin, triple flexin a partir de los dedos, trabajo de la
cadena de alargamiento, empuje, traccin, flexiones de brazos (a gatas), paciente contra la pared, trabajo de los
extensores por irradiacin de los flexores del lado opuesto,
etc. No deben descuidarse los epicondleos y los epitrcleos
en su funcin de estabilizadores laterales del codo.
Trabajo propioceptivo
Se organiza alrededor de las estabilizaciones ritmadas, de
las solicitaciones multidireccionales, de la descarga hacia la
carga parcial y luego total. El trabajo de velocidad de ejecucin, de coordinacin y de propulsin se efecta a travs de
diferentes actividades: balanceo durante la marcha, tiro al
blanco (con dardos), ping-pong (pronacin-supinacin),
baln, punching-ball, ejercicios en suspensin (espaldar,
etc.) o compresin.
Ergoterapia
El trabajo de acercamiento al objeto a partir de situaciones
diversas pone en relacin las dificultades de funcin del
codo con las actividades de la vida cotidiana del paciente.
Los ejercicios se efectan siempre a partir de una posicin
de referencia (horizontalidad de las cinturas, etc.). Segn la
patologa, se puede considerar un trabajo bilateral y/o un
trabajo de sensacin corporal, con los ojos abiertos o cerrados, y adaptaciones. La actividad se elegir en funcin del
objetivo buscado: mejora de una funcin, utilizacin de un
potencial, adaptacin a una minusvala.

Kinesiterapia

PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN

Patologas traumticas del codo.

Infecciones y quemaduras
Las lesiones traumticas del codo son frecuentes en la prctica cotidiana. El codo es una articulacin en la cual pueden
quedar numerosas secuelas despus de un traumatismo y su
rehabilitacin suele ser ingrata y larga (6 meses a 1 ao).
La actitud caracterstica del paciente es la del traumatizado
del miembro superior con elevacin del mun del hombro e inclinacin homolateral de la columna cervical. El
edema del codo es a menudo marcado y puede difundir a
nivel de la cara dorsal de la mueca y de la mano. La equimosis suele ser importante y tarda en reabsorberse. El
hematoma de las partes blandas y la hemartrosis favorecen
tambin la rigidez articular.
En lneas generales, se recomiendan ejercicios de postura
del miembro, mantenindolo sobreelevado, as como contracciones estticas adaptadas. Se trata esencialmente de
prevenir la amiotrofia de los msculos del hombro y reducir el edema, ambos responsables de retraso en la rehabilitacin del codo.

Traumatismos y heridas de las partes blandas.

Infecciones y quemaduras
Las heridas de las partes blandas a nivel del codo no plantean problemas especficos. No obstante, deben precisarse
varios puntos particulares.
Despus de la reparacin quirrgica de un tendn periarticular, como una seccin del tendn del bceps o del trceps en
caso de herida o de desinsercin, debe realizarse una inmovilizacin con frula enyesada posterior en posicin de
reposo del msculo, la que ser mantenida durante 3 semanas. Al trmino de esta inmovilizacin, podr iniciarse la
rehabilitacin para recuperar progresivamente las movilidades del codo. La frula puede entonces utilizarse por la
noche durante 3 semanas suplementarias.
En caso de desinsercin del tendn terminal del bceps, la actitud teraputica depender de la edad del paciente, del lado
afectado (dominante o no) y de las actividades particulares
del paciente [16, 22]. Si se trata de un paciente de edad avanzada y/o que no realiza trabajos de fuerza, la abstencin
teraputica puede estar perfectamente justificada y la rehabilitacin puede comenzar inmediatamente, en cuanto disminuyan las manifestaciones dolorosas. En estos casos se
lamentar una prdida de fuerza de la flexin del codo de
alrededor del 20 %. En cambio, si se trata de un paciente
joven que realiza trabajos de fuerza y/o actividades deportivas importantes, se puede proponer una reinsercin quirrgica. sta podr realizarse por sutura sobre el tendn
terminal del braquial. La reinsercin del tendn in situ
sobre la tuberosidad bicipital del radio, aunque tcnicamente difcil, permite una recuperacin de la fuerza de
supinacin. En este caso se realiza una inmovilizacin alrededor de 100 de flexin durante 3 semanas, asociada a un
trabajo esttico de los msculos del antebrazo y del trceps.
A continuacin, la colocacin de una frula articulada permite una recuperacin progresiva de la extensin. El trabajo en fuerza del bceps no comenzar antes del segundo
mes. El trabajo excntrico, que solicita al mximo las estructuras tendinosas, se reserva para la fase final de la recuperacin.
Las infecciones a nivel del codo son relativamente frecuentes. Los abscesos de la cara anterior del codo se observan esencialmente en las poblaciones de drogadictos y su

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tratamiento implica un desbridamiento quirrgico sistemtico. A continuacin, se buscar un equilibrio entre la movilizacin precoz y la inmovilizacin del codo. La movilizacin evita la aparicin de bridas cicatrizales, responsables
de rigidez, cuyo tratamiento escapa por lo general a la rehabilitacin. La inmovilizacin por su parte facilita la cicatrizacin y previene la extensin de la infeccin a los tejidos
adyacentes (riesgo de artritis).
Las quemaduras a nivel del codo plantean problemas particulares. Tambin en este caso se trata esencialmente del
problema de las bridas cicatrizales retrctiles de la cara
anterior del codo, a ambos lados del pliegue de flexin, que
son responsables de rigidez extraarticular en flexin. La
prevencin de estas bridas se basa entonces en un tratamiento local adecuado de la quemadura. El uso de frulas
de postura en extensin mxima se asocia a posturas prolongadas. Los masajes cicatrizales y los vendajes compresivos completan el tratamiento. El equipamiento ortsico
prescrito precozmente, desde la cicatrizacin, deber vigilarse especialmente, sobre todo a nivel de los puntos de
apoyo.

Fracturas del codo

El tratamiento ortopdico se reserva para las raras fracturas
supracondleas o supra e intercondleas no desplazadas, as
como para las fracturas no desplazadas de la cabeza radial.
La inmovilizacin con el codo flexionado a 90 y el antebrazo en supinacin debe mantenerse de 3 a 6 semanas. El
tratamiento quirrgico por su parte est ampliamente indicado, sobre todo en las fracturas desplazadas de la paleta
humeral y en las fracturas del olcranon.
Las fracturas articulares son las ms frecuentes y las ms difciles de tratar para el cirujano. La hemartrosis, casi constante incluso en las fracturas extraarticulares debido a la
posicin alta de la insercin capsular sobre el hmero, favorece considerablemente el riesgo de rigidez postraumtica.
Estas fracturas requieren una reduccin exacta, debido al
trazo articular, y una rehabilitacin lo ms temprana posible [20].
La tcnica quirrgica, especialmente la va de acceso y el
material de osteosntesis utilizado, condiciona directamente la actitud a adoptar con respecto a la kinesiterapia [19]. La
va posterior es la va de acceso de eleccin de la paleta
humeral. Deben tomarse todas las precauciones para respetar la continuidad del aparato extensor, por va longitudinal
transtricipital, a fin de permitir una movilizacin precoz. La
mayora de las veces, la osteosntesis se realizar con tornillos o placa atornillada (tipo placa de Lecestre) que permiten una rehabilitacin rpida. Si est indicada una fijacin
externa, el tutor deber fijarse distalmente sobre el cbito
de modo de dejar libre el radio para los movimientos de
pronacin-supinacin.
Rehabilitacin de las fracturas del extremo inferior
del hmero
En el ejemplo de la fractura supracondlea del codo son
necesarias tres etapas de rehabilitacin.
Primera etapa: inmovilizacin estricta
Dura entre 1 y 7 das, dependiendo esencialmente de la
supuesta solidez del montaje realizado y de la importancia
de las manifestaciones dolorosas. La inmovilizacin se realiza mediante una frula enyesada posterior braquioantebraquial a 50 de flexin del codo, para facilitar la recuperapgina 5

cin de la extensin, y en posicin de supinacin. En efecto, en las rigideces, secuelas frecuentes y temibles de las
fracturas del codo, la cpsula, la sinovial y los ligamentos se
vuelven ms gruesos y se retractan sobre todo por adelante,
lo que justifica esta posicin de inmovilizacin alrededor de
-50 de extensin.
Las prioridades de esta primera etapa son:
la lucha contra los trastornos trficos por instalacin del
miembro superior en un plano sobreelevado, movilizacin
activa en flexin-extensin de los dedos con finalidad de
drenaje, masaje y drenaje linftico de las regiones que el
yeso deja libres (hombro y mano). La aplicacin de hielo
postoperatoria permite reducir los fenmenos inflamatorios y dolorosos, responsables de rigidez;
la vigilancia de la inmovilizacin permite controlar la
posicin del miembro (riesgo de deslizamiento distal) as
como las zonas de conflicto del revestimiento cutneo a
nivel de los extremos de la frula;
la educacin de la correccin raqudea se integra en el
masaje descontracturante de la cintura escapular (presiones profundas con deslizamiento, fricciones, amasamientos,
estiramientos del trapecio, etc.). Comprende las tcnicas
clsicas frente al espejo con asociacin contraccin-inspiracin y relajacin-espiracin. El trabajo de la esttica durante la marcha evita la instalacin de malas posturas;
el mantenimiento articular y muscular de las articulaciones vecinas evita el riesgo de estasis venosa y de rigidez
mediante la movilizacin activa asistida del complejo del
hombro, de la mueca y de los dedos, gracias al aprendizaje de las automovilizaciones practicadas cuatro o cinco
veces por da. El mantenimiento muscular por difusin de
energa slo se considera si la osteosntesis es estable.
Segunda etapa: perodo de movilizacin controlada
(del da 8 al da 45)
La rehabilitacin precoz evita o reduce las adherencias de
los planos de deslizamiento periarticulares, responsables de
una limitacin de amplitud. Hasta el da 21, la frula enyesada se retira nicamente para las sesiones de rehabilitacin, luego se utiliza slo por la noche durante 3 semanas
suplementarias. En este estadio, las tcnicas de movilizacin
deben ser suaves y lentas; la rehabilitacin brusca puede
desencadenar un brote inflamatorio, contracturas reflejas y
consecuentemente rigidez. Las tomas son prximas al centro articular, por un lado para reducir el brazo de palanca,
ya que la fractura no est an consolidada, y por el otro
para estar atento a la articulacin. En este contexto, las
movilizaciones funcionales ocupan un lugar importante. El
arco de pronacin-supinacin se recupera sin dificultad; en
cambio, los ltimos grados de extensin y la flexin completa son los sectores deficitarios.
Tercera etapa: recuperacin funcional (despus del da 45)
Una vez la fractura consolidada, pueden emplearse tcnicas
pasivas ms agresivas como las posturas con peso o las suspensiones. El fortalecimiento muscular comienza cuando el
codo es mvil, indoloro y estable. A veces existen epicondilalgias o epitroclealgias que se tratarn con masajes transversos profundos.
En las fracturas supra e intercondleas, el trazo supraarticular condiciona la solidez del montaje y las precauciones del
terapeuta. Cuanto ms alta es la fractura, ms solicitado
estar el montaje en los movimientos de flexin-extensin
del codo.
Fracturas de los extremos superiores de los dos huesos
del antebrazo
Se trata de fracturas localizadas por encima del plano que
pasa por la base de la apfisis coronoides.
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Las fracturas del olcranon presentan las mismas caractersticas que las fracturas de rtula en cuanto al mecanismo
lesional, los principios de tratamiento y la kinesiterapia.
Las fracturas de la cima del olcranon, extraarticulares,
corresponden al arrancamiento muscular del trceps. En
un paciente activo, requieren una reinsercin transsea.
El principio de la osteosntesis de las fracturas articulares
del olcranon se basa en un sistema de obenque-cerclajeobenque. Este montaje permite la transformacin de las
fuerzas de distraccin en fuerzas de compresin del foco
de fractura. La va de acceso es posterior con incisin longitudinal del trceps. En regla general, esta osteosntesis
permite una rehabilitacin precoz con poco riesgo de rigidez. Durante las 3 primeras semanas se utiliza una inmovilizacin de proteccin, con el codo a 50 de flexin y el
antebrazo en supinacin, entre las sesiones de rehabilitacin y/o nicamente por la noche en funcin de la solidez
del montaje. Queda proscrita la flexin ms all de 90
antes del final de la tercera semana para evitar una puesta
en tensin excesiva del aparato extensor. El trabajo activo
contra resistencia del trceps comienza alrededor de la
sexta semana, duracin de la cicatrizacin tendinosa. La
pronacin-supinacin es rpidamente completa, el sector
difcil de recuperar ser la extensin pasiva y sobre todo
activa. Las adherencias del trceps son frecuentes y suelen
limitar la movilidad activa en recorrido interno.
Las fracturas de la cabeza radial son fracturas articulares
frecuentes. La cabeza radial queda aplastada por un
mecanismo de cascanueces entre la difisis radial y el
cndilo humeral. En todos los casos, el tratamiento ortopdico o quirrgico debe permitir una rehabilitacin precoz ya que el riesgo de rigidez constituye la principal complicacin. El tratamiento de las lesiones ligamentarias
mediales es indispensable para restaurar la estabilidad del
codo y obliga a prolongar la inmovilizacin, causa suplementaria de rigidez. El tratamiento funcional slo est
indicado cuando la congruencia articular es buena, ya
que las consolidaciones viciosas son mal toleradas. La
rehabilitacin es entonces inmediata con tratamiento
antiinflamatorio y analgsico asociado a una inmovilizacin analgsica de 7 a 10 das. Cuando la fractura es desplazada, la osteosntesis, la reseccin o incluso la prtesis
de la cabeza radial permiten una rehabilitacin precoz.
La osteosntesis debe respetar perfectamente la anatoma
de la cabeza radial, que en flexin mxima sobresale de la
superficie del cndilo y entra en la fosa supracondlea,
para evitar la amputacin del sector de flexin completa.
Los sectores difciles de recuperar son la flexin completa y la pronacin-supinacin, a menudo muy dolorosas y
limitadas al principio, lo que requiere un trabajo activo
asistido, repetido varias veces por da. En cambio, cuando
existe una afectacin capsuloligamentaria medial asociada, la inmovilizacin estricta, en semiflexin y en supinacin, debe prolongarse durante 3 a 6 semanas (duracin
de la cicatrizacin ligamentaria).

Luxaciones del codo

Las luxaciones o fracturas-luxaciones del codo son frecuentes. Constituyen el 10 % de las lesiones traumticas
del codo y ocupan el segundo lugar de la luxaciones despus de la luxacin del hombro. La luxacin posterior es la
ms comn. El problema es entonces evaluar la estabilidad
del codo despus de la reduccin ortopdica bajo anestesia. En efecto, con frecuencia se asocian lesiones ligamentarias mediales que condicionan la rehabilitacin. Despus
de la reduccin se realiza una inmovilizacin a 90 de flexin, con el antebrazo en supinacin, durante 3 a 6 semanas segn los equipos. Las fricciones de la bolsa subtricipi-

Kinesiterapia

PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN

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3 Frula de reposo del codo reumatoide.

tal favorecen la liberacin de las adherencias periolecraneanas. Por lo general, la articulacin es estable alrededor de
40-60 de flexin. Inicialmente, el sector autorizado para la
movilizacin es la flexin ms all de 60 y la pronacinsupinacin, la extensin dentro de 60 y el valgo estn
proscritos hasta la cicatrizacin ligamentaria (6 semanas).
En este caso, el trabajo de estabilidad de los epicondleos y
epitrcleos es primordial. El fortalecimiento muscular se
basa en ejercicios isomtricos en posicin de acortamiento
mximo y con resistencia en la mueca. Cuando el codo se
encuentra en flexin y el antebrazo en pronacin, la estabilidad depende esencialmente de los obenques musculares como el supinador largo, el bceps y el braquial. La estabilidad muscular es entonces reforzada por las solicitaciones multidireccionales. Las contracciones isomtricas alternas mejoran la percepcin del codo. La recuperacin de la
extensin completa suele ser difcil debido a la posicin de
la inmovilizacin, pero es muy poco invalidante. La reanudacin del entrenamiento deportivo no es posible antes de
los 2 a 3 meses.

Paraosteoartropatas neurgenas
Las paraosteopatas neurgenas, u osteomas, son osificaciones de las partes blandas que complican una afeccin neurolgica. El osteoma evoluciona en tres fases: fase de constitucin, fase de maduracin y fase de enfriamiento. Su
localizacin a nivel del codo tiene una repercusin temprana sobre la funcin articular, que justifica un tratamiento
mdico y kinesiteraputico especfico. En caso de osteoma
posteromedial hay que tener siempre en cuenta la posibilidad de afectacin del nervio cubital. Cualquiera sea el estadio de la rehabilitacin, deben respetarse tres grandes principios: posturas, indolencia y suavidad [10].
Durante las dos primeras fases, debe evitarse estrictamente
cualquier movilizacin. Entonces hay que realizar posturas
con la ayuda de ortesis. Se confeccionan dos ortesis, una en
extensin mxima y otra en flexin mxima, que se utilizarn en alternancia cada 3 horas, tanto de noche como de
da. La aplicacin de hielo es sistemtica y debe durar al
menos 20-30 minutos. En lo posible se realizar sin frula,
o incluso con frula en funcin de los casos.
Durante la fase de enfriamiento, se sustituyen las ortesis por
un trabajo activo con mantenimiento de las amplitudes
extremas. Las movilizaciones son analticas y globales y asocian los diferentes movimientos del codo. El fortalecimiento muscular consiste en un trabajo activo y en un trabajo
contra resistencia manual. El fortalecimiento mediante
peso o mecanoterapia est proscrito. Por ltimo, pueden
utilizarse todas las tcnicas de trabajo propioceptivo.

4 Prtesis total del codo con deslizamiento Guepar y prtesis de la

cabeza radial.
Radiografas de perfil del codo.
A. En extensin.
B. En flexin.

Despus de una osteomectoma, que se realiza siempre en

la etapa de las secuelas, se coloca una frula en amplitud
mxima. Por lo general, en los casos de rigidez en flexin,
esta frula es posterior en extensin mxima; en los raros
casos de rigidez en extensin, la frula se realizar en flexin mxima. El objetivo prioritario es el mantenimiento
del beneficio quirrgico sin desencadenar un proceso
inflamatorio. Las tcnicas y principios son idnticas a las
de la fase de constitucin, las sesiones se repiten varias
veces por da. En la prctica, el protocolo de rehabilitacin es similar al de una artrlisis del codo.
pgina 7

Patologas degenerativas e inflamatorias

del codo
Higroma, epicondilalgias y otras tendinopatas
Higroma
El higroma del codo es una bursitis que se observa con frecuencia. Su tratamiento de primera lnea, cuando el higroma es reciente, se basa en una inmovilizacin por frula a
40-50 de flexin, asociada a un tratamiento kinesiteraputico por vendaje compresivo y aplicacin de hielo y a medidas preventivas (proteccin de las zonas de apoyo). En caso
de recidiva y/o fracaso del tratamiento mdico, est indicado el tratamiento quirrgico. ste consiste en una bursectoma con regularizacin de las eventuales espculas olecraneanas, responsables de conflicto. En el postoperatorio, se
colocar una frula con el antebrazo flexionado a 50
durante 3 semanas. La rehabilitacin y la recuperacin de
las actividades debern ser progresivas para evitar la complicacin principal que es la recidiva.
5 Principio de la intervencin de Steindler. Vista de tres cuartos perfil.

Epicondilalgias y tendinopatas
En las epicondilalgias, la imbricacin de las principales etiologas (tendinopata, patologa humerorradial, neuropata
radial) con otras etiologas a distancia (radiculopata, psiquismo) complica el tratamiento. Cuando los pacientes
afectados pertenecen a ciertas clases de deportistas (tenistas) o profesionales (albailes, carpinteros), hay que tener
en cuenta ante todo la tecnopata relacionada con sus actividades [23]. En caso de tendinopata localizada, la accin
teraputica se debe modular en un primer tiempo segn la
antigedad de la lesin y si la afeccin presenta un carcter
agudo, invalidante o ms crnico [31]. En caso de epicondilitis reciente, se realiza una puesta en reposo relativa
mediante el uso de una codera de tejido elstico o de goma
sinttica que permite por lo general disminuir las tensiones
tendinomusculares y mejorar la vascularizacin, indispensable para la cicatrizacin. Las sesiones de rehabilitacin comprenden masajes descontracturantes alternados con estiramientos y ejercicios suaves de tonificacin (mantenimiento) de los epicondleos y del conjunto de la musculatura del
codo, de la mueca y de la mano. El masaje transversal profundo puede estar indicado si el paciente lo tolera y si no
agrava los signos clnicos. La fisioterapia recurre a la aplicacin de paos calientes y a la electroterapia con corrientes
bidireccionales de 4 a 10 Hz y onda corta. Por la noche se
aplican cataplasmas con productos antiflogsticos y antiinflamatorios (tintura de yodo).
En caso de epicondilalgia crnica, los movimientos incriminados de extensin de la mueca (sobre todo excntrico) y
de supinacin, asociados o no a la extensin del codo,
deben ser limitados (ortesis, codera), incluso proscritos. Las
sesiones de rehabilitacin comprenden, adems de las tcnicas citadas anteriormente, maniobras de masaje transversal profundo cuyo papel analgsico y sobre todo mecnico
no necesita ser demostrado. Las maniobras de estiramiento
son ms fuertes y ms largas. La fisioterapia incluye ultrasonidos, cuya aplicacin continua o en pulsos depende de la
tolerancia del paciente y de la evolucin. Los micromovimientos de lateralidad del codo (articulacin humerocubital) y de la cabeza radial deben ser armonizados si este
juego articular est perturbado. En caso de crisis aguda e
invalidante, la puesta en reposo debe ser ms estricta (codera de material termoplstico) y el tratamiento kinesiteraputico ser esencialmente analgsico [8]. Independientemente de que la lesin sea reciente o antigua, el objetivo
de la segunda parte de la rehabilitacin ser recuperar la
integridad del miembro superior. Los ejercicios de fortalepgina 8

cimiento de los epicondleos (primer y segundo radial

externo o extensores radiales del carpo) sern analticos y
luego combinados a la flexin-extensin del codo, a la pronacin-supinacin y a la flexin de los dedos (fuerza del
puo). Se puede comenzar esta fase de fortalecimiento por
una electromioestimulacin adaptada (frecuencia 35 a 75
Hz). El trabajo excntrico sigue entonces al trabajo esttico
y concntrico. En la fase de fortalecimiento es importante
tener en cuenta el equilibrio entre msculos agonistas y
antagonistas. Se incluyen elementos de propioceptividad
para ensearle al paciente a controlar mejor los movimientos considerados como nociceptivos. Por ltimo, el uso de
un vendaje circular a nivel de la parte superior del antebrazo puede ayudar a limitar las tensiones excesivas sobre los
epicondleos.
En resumen, la sintomatologa debe orientar el tratamiento, que no debe limitarse a la simple aplicacin de ultrasonidos y de masaje transversal profundo. El tratamiento analgsico deber completarse siempre con una fase de fortalecimiento muscular bien conducida y con medidas preventivas adaptadas [24].
El tratamiento kinesiteraputico de las otras tendinopatas,
como la epitrocleitis, sigue los mismos principios. De forma
general, habr que tener en cuenta la tecnopata, la perturbacin mecnica (micromovimientos, equilibrio agonistaantagonista) y los desrdenes metablicos (hidratacin,
perturbaciones alimentarias).

Artrosis y artritis inflamatoria del codo,

codo reumatoide. Rehabilitacin despus
de una artroplastia del codo
Las lesiones articulares mltiples de la artritis reumatoide
del miembro superior requieren una estrategia teraputica
global del miembro que integre las diferentes afectaciones.
El codo reumatoide no escapa a esta regla. Los cuadros clnicos y radiolgicos que se observan en la artritis reumatoide son la consecuencia de la sinovitis articular. El codo se ve
afectado en las formas avanzadas de la enfermedad, cuando
el paciente ya presenta otras afectaciones articulares, sobre
todo a nivel de los miembros superiores. La movilidad suele
estar limitada en extensin y supinacin, provocando una
molestia funcional para los gestos de apertura del miembro
superior (por ejemplo, para vestirse).

Kinesiterapia

PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN

Junto al tratamiento farmacolgico especfico de los brotes

y al tratamiento de fondo, la kinesiterapia y la fisioterapia
permiten conservar las movilidades. Ms tarde, si fracasa el
tratamiento conservador, puede considerarse un tratamiento quirrgico segn diferentes modalidades (exresis de
ndulos, artroplastia, etc.).
En el codo reumatoide no operado, se puede proponer
durante los brotes inflamatorios una frula de reposo
(fig. 3) que posicione la articulacin en la mxima extensin posible que permita respetar la sensacin de dolor. En
fase fra, los objetivos sern preservar un sector de movilidad til funcional y mantener la troficidad muscular privilegiando el trabajo manual y esttico. Puede utilizarse la balneoterapia dependiendo de la fatigabilidad de los pacientes. Es primordial un ajuste cotidiano del tratamiento en
funcin de las reacciones de los enfermos; en efecto, la
artritis reumatoide es una afeccin compleja que no tolera
la estandarizacin.
La ciruga del codo reumatoide consiste por lo general en
una sinovectoma quirrgica o una artroplastia total [12].
Las sinovectomas precoces dan buenos resultados si la
intervencin tiene pocas complicaciones. Despus de una
sinovectoma quirrgica, la recuperacin de la movilizacin
es inmediata, con el codo protegido por una frula.
Cuando las destrucciones articulares son ms importantes,
las artroplastias totales dan buenos resultados funcionales
en la mayora de los casos. La artroplastia del codo (fig. 4)
es indudablemente la solucin de futuro para las destrucciones avanzadas del codo reumatoide [5, 9]. Es necesario un
perodo de 5 a 8 das de inmovilizacin con frula para
reducir los fenmenos inflamatorios. La va de acceso posterior con incisin en V invertida del trceps limita la movilizacin a 90 de flexin durante las 3 primeras semanas,
tanto ms cuanto que la corticoterapia fragiliza el revestimiento cutneo y retrasa el proceso de cicatrizacin. La
indolencia y la suavidad son indispensables para no desencadenar fenmenos inflamatorios. La frula se usa durante
3 a 6 semanas por la noche y luego se retira progresivamente. El tratamiento ergoteraputico se orienta hacia la
reintegracin del conjunto del miembro superior para
aprovechar mejor las nuevas posibilidades funcionales.
En caso de afectacin poliarticular sobre un mismo miembro parece preferible adoptar la actitud siguiente:
restaurar una mueca y una mano funcionales, restituyendo la pronacin-supinacin antes de programar la artroplastia del codo, de modo de limitar las tensiones rotatorias
sobre la prtesis;
si el hombro est afectado pero conserva cierta movilidad, la artroplastia del codo en primer lugar dara mejores
resultados funcionales. Por el contrario, si el hombro es
poco mvil o si est bloqueado, sobre todo en rotacin lateral, es indispensable restituir primero la movilidad del hombro para no someter la prtesis a tensiones excesivas.

Patologas nerviosas del codo

Sndrome del tnel cubital en el codo
y otros sndromes de compresin
El sndrome de compresin crnica del nervio cubital en el
codo puede ser secundario o idioptico. Las compresiones
crnicas secundarias del nervio cubital en el codo pueden
deberse a numerosos factores (lesiones seas postraumticas [cbito valgo, artrosis, callo vicioso, seudoartrosis],

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cuerpo extrao en el tnel cubital, sinovitis de la artritis

reumatoide, adenopata, msculo supernumerario epitrocleoolecraneano). Pero la mayora de las veces no existe ni
lesin sea postraumtica ni cuerpo extrao en el tnel
cubital. La compresin se denomina entonces idioptica.
En realidad, la compresin del nervio se localiza a nivel de
la arcada del msculo cubital anterior (flexor cubital del
carpo), denominador comn de las compresiones del nervio cubital en el codo, y puede ser incrementada por su
luxabilidad durante la flexin del codo, creando as un
conflicto con el cndilo medial [11].
En las formas parestsicas puras, el tratamiento inicial se
basa en la puesta en reposo de la articulacin, eventualmente mediante el uso de frulas de reposo nicamente
por la noche. Cuando persiste la sintomatologa, el tratamiento de eleccin es la neurlisis in situ por abertura de la
arcada de Osborne. En caso de luxabilidad dinmica del
nervio, algunos autores asocian una epitroclectoma parcial. De todas formas, la rehabilitacin postoperatoria debe
comenzar tempranamente, en cuanto cesan las manifestaciones de dolor. La autorrehabilitacin est perfectamente
indicada en este caso.
En las formas con dficit sensitivomotor o en las compresiones secundarias a un traumatismo con modificacin sea
mayor, debe practicarse una transposicin anterior subcutnea del nervio. En el postoperatorio, se colocar una frula a 50 de flexin con el antebrazo en supinacin durante
1 semana. Despus de este perodo, se inicia la rehabilitacin. El tratamiento kinesiteraputico especfico es esencialmente preventivo y se basa en el equipamiento ortsico,
la movilizacin articular y los estiramientos musculoaponeurticos, en espera de la reinervacin.
En el sndrome de compresin del nervio radial en el codo, tambin denominado sndrome del nervio interseo posterior
(rama motora del nervio radial en el antebrazo), el cuadro
clnico corresponde a una parlisis radial baja, respetando
el msculo supinador largo y los radiales externos (extensores del carpo). El sitio de compresin es la arcada de la
porcin superficial del msculo supinador corto (arcada de
Frhse).
En caso de parlisis reciente se coloca una ortesis durante varias semanas. En ausencia de recuperacin, est indicada la exploracin quirrgica. sta puede ser precedida
por un estudio por resonancia magntica que muestra a
veces una pequea tumefaccin compresiva local, de tipo
quiste sinovial o tumor benigno. Se realizar entonces
una neurlisis seguida de una rehabilitacin postoperatoria temprana, esencialmente de tipo autorrehabilitacin.

Codo paraltico: tratamientos paliativos

Hoy en da, el tratamiento paliativo de las parlisis de la flexin del codo slo se propone en caso de secuelas de parlisis del plexo braquial. En efecto, en casi el 80 % de los
casos, la ciruga nerviosa permite recuperar la flexin del
codo. En los fracasos totales o parciales, estn indicadas las
transferencias tendinosas paliativas [2, 32].
Por otra parte, en el paciente tetrapljico, la prdida de la
extensin activa del codo constituye una minusvala mayor.
En efecto, la extensin pasiva por la fuerza de gravedad no
es suficiente en el tetrapljico que debe estar en cama o en
silla de ruedas. En estos casos, la restauracin de la extensin activa del codo debe considerarse como una intervencin fundamental [1].
pgina 9

Tcnicas de transferencia de reanimacin de la flexin

del codo
Si los flexores del codo recuperan una fuerza a dos, es suficiente una transferencia que ayude a la flexin del codo.
Puede proponerse la transferencia del pectoral menor o de
los epitrcleos segn Steindler [2].
La transferencia del pectoral menor, segn la tcnica de Pol Le
Coeur, encuentra sus mejores indicaciones en la parlisis C5C6. A pesar de todas las precauciones tcnicas, el msculo
transferido es bastante pobre y no desciende ms all del tercio superior del brazo, por lo que debe ser prolongado por
hilos de sutura no reabsorbibles que se fijarn al tendn del
bceps. Esta transferencia es eficaz si slo las races C5 y C6 han
sido afectadas durante la lesin plexal inicial. En caso de afectacin de C7, el pectoral menor suele ser demasiado dbil.
La transferencia de los msculos epitrcleos segn Steindler tambin est indicada para la recuperacin de la flexin del
codo a dos. Hoy en da se desplaza la epitrclea medial 4 cm
hacia arriba sobre la cara interna del hmero (fig. 5). Se
trata de una intervencin tcnicamente muy simple. No
obstante, hay que saber que es necesaria una rehabilitacin
bien hecha y prolongada para que no se instale un flessum
definitivo del codo.
La transferencia del trceps sobre el bceps ha sido descrita por
Brunnell. En esta tcnica, la prdida de la extensin activa
del codo debe relativizarse en funcin de la recuperacin
global del miembro superior en los pacientes con parlisis
del plexo braquial. En realidad, la extensin activa es prcticamente inutilizable por los pacientes que no tienen una
abduccin activa de ms de 90. Por ltimo, la existencia de
contracciones conjuntas bceps-trceps, frecuentes despus
de la recuperacin espontnea, constituye una indicacin
formal para esta transferencia ya que cualquier otra estara
condenada al fracaso.
En ciertas parlisis completas, si slo los msculos pectorales son transferibles, puede realizarse una transferencia de
los pectorales mayor y menor. Se trata de una ciruga relativamente deteriorante.
La transferencia del dorsal mayor en su variedad bipediculada
raramente es posible en las secuelas de parlisis del plexo
braquial debido a la desnervacin severa. En cambio, est
particularmente indicada en las raras destrucciones postraumticas del compartimiento anterior del brazo.
Por ltimo, en las parlisis muy antiguas de la flexin del
codo, cuando no es posible la reinervacin del bceps, la
transferencia libre del pectoral mayor opuesto reinervado por
el nervio espinal accesorio permite obtener buenos resultados. Si el hombro es totalmente paraltico, puede estabilizarse secundariamente por una artrodesis escapulohumeral.
En el postoperatorio de todas estas intervenciones, el miembro superior se inmoviliza con un cabestrillo escapulobraquioantebraquiopalmar con el codo flexionado a 120 durante 6 semanas. A continuacin se coloca un cabestrillo a 90 y
se inicia una rehabilitacin activa en el sector de flexin. La
extensin puede recuperarse con frulas sucesivas, tratando
de conservar siempre una flexin del codo de unos veinte
grados. La rehabilitacin pasiva y activa en el sector de extensin no comienza antes de la octava semana postoperatoria.

Principios de rehabilitacin
de las transferencias de reanimacin
de la flexin del codo
La rehabilitacin de las transferencias paliativas es importante para optimizar la integracin del o de los msculos
transferidos en su nueva funcin [26].
pgina 10

En el perodo preoperatorio se definen las condiciones de

la transferencia (movilidad articular, troficidad de las partes
blandas, fuerza del msculo transferible, reprogramacin
motora).
Debe buscarse la amplitud ms completa posible de las
movilidades articulares. En caso de retraccin de los elementos capsuloligamentarios, se recomiendan movilizaciones manuales pasivas especficas o globales, completadas si
fuera necesario con frulas de postura, termoplsticas, en
amplitudes extremas. Si existe una prdida de extensibilidad muscular (especialmente a nivel del trceps), pueden
ser beneficiosas las tcnicas de contraccin-relajacin.
Por ltimo, en caso de zonas cicatrizales o de adherencias,
el masaje, la fisioterapia y la vacuoterapia tendrn por objetivo mejorar la troficidad y la flexibilidad de los tejidos.
Es imperativo que el msculo transferible tenga una fuerza
de grado 4 por lo menos y que su extensibilidad sea buena.
Las tcnicas manuales de fortalecimiento y de estiramiento
pueden completarse con un trabajo de electromioestimulacin adaptado y en lo posible con un programa de autorrehabilitacin con pesas y elsticos.
Paralelamente a la preparacin de los elementos articulares
y musculares, el mantenimiento o el aprendizaje del nuevo
esquema motor de la flexin del codo facilitar la integracin del nuevo mando. Pueden realizarse movimientos grficos, aisladamente o asociados a movilizaciones pasivas.
El postoperatorio comprende una fase de cicatrizacin y
una fase de rehabilitacin.
Durante la fase de cicatrizacin, el codo se inmoviliza de 4
a 6 semanas a 120 de flexin. Esta contencin debe vigilarse regularmente. En este perodo, la rehabilitacin es
limitada y se dedica esencialmente a mantener la movilidad
de las articulaciones libres (cintura escapular, mueca,
mano) y el esquema motor de la flexin del codo.
Durante la fase de rehabilitacin, el codo se sostiene con un
simple cabestrillo o una frula posterior, articulada o no,
cuyo ngulo de flexin se disminuye progresivamente. La
reprogramacin del msculo transferido, su fortalecimiento
y su integracin en la actividad funcional del miembro superior son los tres principales elementos de esta fase. El aprendizaje de la nueva motricidad es la parte ms delicada. Se realiza a travs de la solicitacin de informaciones tctiles, visuales y propioceptivas, para que la orden nerviosa voluntaria
tenga como resultado una actividad muscular eficaz. Las tcnicas de myofeedback constituyen un aporte interesante.
El fortalecimiento del msculo transferido utiliza diferentes
modos de trabajo muscular (esttico, concntrico y excntrico), con tcnicas manuales, cargas directas o mioelectroestimulacin.
Durante estos ejercicios, hay que tomar precauciones
para evitar las compensaciones y los movimientos parsitos (retropulsin del hmero para el trceps, efecto
Steindler para los epitrcleos). Para esto, los ejercicios
deben respetar una progresin, comenzando en forma activa asistida (balneoterapia), luego contra resistencia, analtica y luego en cadena muscular. Este trabajo comienza alrededor de la amplitud de inmovilizacin de 120 para ir progresivamente hacia la extensin. Se debe respetar una actitud en flexin de alrededor de 30, que permite una mejor
eficacia del msculo transferido por un aumento del brazo
de palanca.
La actividad funcional se orientar hacia la bsqueda de
gestos ms o menos complejos en funcin del estado de
parlisis del miembro superior. El resultado funcional se
extiende de una mano pisapapeles a una actividad gestual
que permite mejorar la vida social del paciente.
En resumen, despus de una transferencia muscular por
parlisis de la flexin del codo, la rehabilitacin es delicada

Kinesiterapia

PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN

y requiere mucha paciencia para un resultado que debe evaluarse en funcin de la extensin de la afectacin plexal. El
aprendizaje del nuevo esquema motor es el elemento esencial y requiere una buena colaboracin del paciente.
Restablecimiento de la extensin activa del codo
en el tetrapljico
Esquemticamente, pueden proponerse dos tcnicas:
la transferencia del deltoides posterior sobre el trceps, descrita
por Moberg, se utiliza actualmente prolongando el deltoides por un tendn artificial rodeado de fascia lata que se
fija al olcranon. Un perodo de preparacin preoperatoria
permite fortalecer al mximo el fascculo posterior del
msculo, ensearle al futuro operado a disociar la accin
de los tres fascculos y combatir la leve contractura en flexin del codo. En el postoperatorio, se mantiene durante 3
semanas una inmovilizacin del codo en extensin con un
yeso toracobraquioantebraquial, con el hombro en abduccin a 30, en retropulsin a 10 y en rotacin lateral (para
relajar el deltoides posterior). La rehabilitacin se realiza
en niveles progresivos para evitar la distensin del msculo
transferido. Slo se pasa de un nivel al otro si la extensin
pasiva es completa, con fuerza [1];
la transferencia del bceps braquial sobre el trceps braquial,
propuesta por Zanconi, est indicada especialmente cuando no se quiere reducir la estabilidad del hombro en las
tetraplejas altas. Esta tcnica tiene la ventaja de oponerse a
la inevitable contractura en flexin del codo y contra la actitud en supinacin. La mayora de las veces hay que asociar
una artrlisis del codo bloqueado en extensin. En el postoperatorio, el codo se mantiene en una frula en extensin durante 4 semanas. A continuacin, la rehabilitacin
es ms simple que despus de una transferencia del deltoides posterior [1].
Se trata de una ciruga atractiva ya que aporta mucho para
la autonoma del paciente. Tambin es una ciruga positiva
ya que no implica una agravacin funcional.

Rigidez del codo: artrlisis

La rigidez del codo se define como una limitacin de su
movilidad con una presentacin clnica en grados variables.
Se trata de una complicacin frecuente despus de una
fractura, luxacin, quemadura, ciruga u otros traumatismos. El grado de rigidez suele ser impredecible aunque
pueden identificarse varios factores de riesgo.
Se distinguen dos tipos principales de rigidez del codo:
las rigideces no traumticas, en las cuales no se puede
definir un traumatismo local progresivo que afecte directamente la articulacin;
las rigideces postraumticas, resultado de un traumatismo progresivo de la articulacin del codo o de la regin
topogrfica.
Asimismo, deben precisarse dos distinciones:
la rigidez extraarticular, en la cual la causa es una lesin
anatmica y/o funcional no estrictamente localizada en la
articulacin del codo (bridas cicatrizales);
la rigidez articular, debida a un defecto seo, cartilaginoso, sinovial y/o ligamentario.
Los objetivos del tratamiento deben tener en cuenta el contexto (tipo de rigidez, gravedad, antigedad, etc.), la psicologa del paciente y el resultado obtenido en peroperatorio.
Los medios utilizados deben ser mximos de entrada. Las

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amplitudes obtenidas durante el acto quirrgico servirn al

paciente de criterio de eficacia.
Al finalizar la intervencin, el cirujano confecciona una o
dos frulas de postura que mantienen el codo en la amplitud mxima obtenida en extensin y/o en flexin. Los anestesilogos prescriben entonces un protocolo analgsico,
eventualmente completado en las primeras sesiones de rehabilitacin. La lucha contra el edema (responsable de problemas de cicatrizacin, de dolor y/o de limitacin de movilidad) ocupa un lugar esencial en el tratamiento inicial [14].
Dos grandes etapas marcan la rehabilitacin [13].
La primera fase comienza algunas horas despus de la
intervencin y se prolonga hasta la tercera semana. El programa cotidiano se basa en cuatro elementos esenciales:
lucha contra el edema (compresin + fro), mantenimiento
de la movilidad (movilizacin + posturas), trabajo de tonificacin y, por ltimo, mantenimiento de la cooperacin y de
la motivacin del paciente. Durante la primera sesin se
retira la frula de postura y se respeta el vendaje, salvo si es
demasiado grueso para una movilizacin eficaz. La aplicacin de compresas de crioterapia sobrepasando ampliamente la articulacin precede a las primeras movilizaciones. Un drenaje aspirativo de redn permite drenar la prdida de sangre provocada por la movilizacin. Las movilizaciones deben ser en lo posible activas asistidas y luego activas, suaves y de una amplitud progresivamente creciente.
Combinan flexin-extensin y pronacin-supinacin y se
alternan con maniobras de drenaje y aplicacin de fro,
manteniendo el miembro superior en posicin sobreelevada. En esta primera sesin, se realizan tres o cuatro series de
aproximadamente veinte movimientos. Se le explica al
paciente el programa de autorrehabilitacin (repeticin de
movimientos, contracciones estticas, etc.). Al final de la
sesin, si es necesario se vuelve a realizar el vendaje (semicompresivo)y se coloca la articulacin en la frula, con el
miembro en posicin sobreelevada. Se continan las aplicaciones de compresas fras. La articulacin se cambia alternativamente de postura cada 3 horas en la frula de extensin y de flexin.
Al da siguiente deben incorporarse movilizaciones con frula mvil motorizada, durante 30 minutos cada 2 horas (es
decir cinco o seis veces por da). El ajuste del artromotor
debe tener en cuenta: las amplitudes obtenidas (cuidado
con el riesgo de compensacin del hombro), la posibilidad
de asociar la pronacin-supinacin a la flexin-extensin, la
velocidad de desplazamiento angular que debe siempre ser
lenta y por ltimo las posibilidades de aplicacin de compresas refrigerantes. En las amplitudes extremas de flexinextensin, el paciente ejecuta algunas contracciones estticas de los flexores y de los extensores. En caso de sideraciones, la electromioestimulacin contribuye eficazmente a su
desaparicin y a la lucha contra la amiotrofia (frecuencia de
35 a 45 Hz, amplitud de impulso de 200 s, tiempo de trabajo de 5 segundos y tiempo de reposo de 6 segundos).
Este protocolo, que comprende movilizaciones manuales
activas y de drenaje, artromotor y electroestimulacin, aplicacin de fro y compresin, se contina durante 3 semanas.
La segunda fase corresponde a la cicatrizacin tisular con
proliferacin de tejido conjuntivo. A menudo es responsable de una ligera regresin de las ganancias obtenidas, acerca de lo cual debe ser informado el paciente. El refuerzo
del trabajo activo, manual o por electroestimulacin (frecuencia de 65 a 75 Hz, amplitud de impulso de 240 s, tiempo de trabajo de 4 segundos y tiempo de reposo de 10
segundos), y la postura nocturna de la articulacin son dos
elementos importantes. Las adherencias cicatrizales desapgina 11

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PATOLOGAS DEL CODO Y REHABILITACIN

parecern con masaje y/o vacuoterapia. En caso de edema

persistente se continan los vendajes compresivos.
Esta segunda fase es el perodo de trabajo activo. Hay que
integrar las ganancias obtenidas en la actividad gestual cotidiana.
La rehabilitacin manual utiliza tcnicas de contraccinrelajacin, colocacin-mantenimiento, posturas, facilitacin neuromuscular de tipo Kabat insistiendo en el codo y,
por ltimo, gestos ms globales de empujar, traer y lanzar.
La balneoterapia y la ergoterapia son complementos interesantes. Se buscan diferentes calidades de flexibilidad, velocidad, fuerza y estabilidad en funcin de la actividad socioprofesional y deportiva del paciente. El programa de autorrehabilitacin comprende ejercicios de fortalecimiento muscular,
con pesas o elsticos, y de posturas en extensin y/o flexin.
En funcin del tipo de patologa inicial y del contexto de la
artrlisis, esta fase puede durar de 3 a 6 meses.
La rehabilitacin despus de una artrlisis debe ser rigurosa y eficaz pero nunca brusca o traumatizante. Requiere
una atencin continua del paciente cuya colaboracin activa es esencial para el xito del tratamiento.
*
**
Articulacin bisagra del miembro superior, el codo est particularmente expuesto a patologas traumticas degenerativas o infla-

matorias, como as tambin a patologas nerviosas. El denominador comn de todas estas etiologas es el riesgo de rigidez que
debe ser la preocupacin de todo terapeuta.
Por lo tanto, el objetivo principal de la rehabilitacin del codo es
la prevencin de la rigidez. Esta rehabilitacin debe proscribir
las movilizaciones bruscas y agresivas, responsables de fracasos
[19]. Al contrario, ella deber ser global y sobre todo integrar en sus
esquemas motores los dos componentes de flexin-extensin y
pronacin-supinacin. La rehabilitacin analtica, en cambio, slo
buscar la ganancia de velocidad de ejecucin y de fuerza una
vez que se ha adquirido la movilidad, la estabilidad y la ausencia
de dolor.
La constatacin de una rigidez del codo es ya de por s un fracaso de la rehabilitacin. Su tratamiento adecuado es exclusivamente quirrgico y en todos los casos deber ser seguido de una
rehabilitacin no agresiva y tenaz, nica garanta del mantenimiento de la ganancia de amplitud articular y de recuperacin de
la funcin.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: MASMEJEAN E, CHAPIN-BOUSCARAT B, TERRADE P et OBERLIN C.
Pathologies du coude et rducation. Encycl. Md. Chir. (Elsevier,
Paris-France), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation,
26-213-B-10, 1998, 10 p.

Bibliografa

pgina 12

Kinesiterapia