ACTUALIZACIN

Alteraciones
del lquido
cefalorraqudeo
y de su circulacin:
hidrocefalia,
pseudotumor
cerebral y sndrome
de presin baja
M.D. Sevillano Garca, P. Cacabelos Prez
y J. Cacho Gutirrez
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Salamanca.
Salamanca. Espaa.

Introduccin histrica
En 1827, Francois Magendie hace la primera descripcin completa del lquido cefalorraqudeo (LCR) incluyendo su produccin y reabsorcin. En 1891 el mdico alemn Quincke realiz
la primera puncin lumbar (PL) y, junto a su contemporneo
Queckenstedt, estudi la presin del LCR y sus variaciones. En
1912 Mestrezat, Sicard y Guillain describen su composicin
qumica. En 1918 el neurocirujano Dandy realiza la primera
ventriculografa y en 1920 realiz la primera puncin cisternal.

Caractersticas generales del lquido

cefalorraqudeo
El LCR es de color transparente y baa el cerebro y la mdula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ventrculos cerebrales y el canal medular central. Su volumen es
de 100 a 150 ml en condiciones normales.
El aspecto del LCR puede enturbiarse por la presencia
de leucocitos u otras clulas o sustancias; en numerosas enfermedades se altera su composicin y su estudio es importante y con frecuencia determinante en el diagnstico de
determinadas enfermedades como: infecciones menngeas,
carcinomatosis y hemorragias; tambin es til en el estudio
de enfermedades desmielinizantes tanto del sistema nervioso
central (SNC) como perifrico.

PUNTOSCLAVE
Hidrocefalia. Es la acumulacin excesiva de LCR
en el cerebro como resultado de la dilatacin
anormal del sistema ventricular, y a su vez
ocasiona una presin potencialmente perjudicial
para el parnquima cerebral.
Los trastornos en la produccin, circulacin y
absorcin del LCR son las causas que provocan
una dilatacin del sistema ventricular,
principalmente las dos ltimas. Las causas ms
frecuentes en el adulto son: la patologa tumoral
(gliomas, meningiomas, quiste coloides, etc.),
abscesos cerebrales, traumatismos craneales y
hematomas intracraneales. En el espacio
subaracnoideo, los tumores, las hemorragias
subaracnoideas (bloqueo agudo de las
granulaciones de Paccioni por hemates),
las reacciones inflamatorias de las leptomeninges
con fibrosis y adherencias son las causas ms
frecuentes de los bloqueos extraventriculares.
Clnicamente, aunque depende de la forma de
instauracin, cursa con cefalea, nuseas,
vmitos, estasis papilar, deterioro del nivel de
conciencia y alteraciones propias de la
hipertensin intracraneal.
El registro continuo de la PIC muestra una
elevacin de la PIC. La TAC y/o RM cerebral
permiten diagnosticar la hidrocefalia.
El tratamiento es la derivacin del LCR
ventrculo atrial o ventrculo peritoneal con la
interposicin de una vlvula que controle la
presin de apertura y cierre del sistema.
Hipotensin de LCR. Es frecuente despus de una
puncin lumbar, el paciente presenta cefalea tras
una latencia de 24 a 48 horas que puede persistir
durante 10 das, es una cefalea posicional,
aumenta con la posicin erecta, tanto sentado
como en bipedestacin y mejora de forma
espectacular con el decbito.
Pseudotumor cerebral. Llamado tambin
hipertensin intracraneal benigna (HIB).
Clnicamente cursa con papiledema,
generalmente bilateral, tiene una evolucin
autolimitada y benigna. En general, el cuadro
clnico remite en semanas o meses, en un
porcentaje pequeo de casos puede persistir
alrededor de un ao.

4814 Medicine. 2011;10(71):4814-24

03 ACT71 (4814-4824).indd 4814

31/1/11 13:58:38

Alteraciones del lquido cefalorraqudeo y de su circulacin: hidrocefalia, pseudotumor cerebral

y sndrome de presin baja

El fluido cerebroespinal est compuesto por: sodio, potasio, calcio, cloro, sales inorgnicas (fosfatos) y componentes
orgnicos (glucosa).

Funcin del lquido cefalorraqudeo

El LCR tiene 3 funciones vitales muy importantes:

Proteccin mecnica del sistema nervioso

central
Acta como amortiguador, dentro de la slida bveda craneal.

Mantenimiento del medio interno

Es un vehculo para sustancias neuromoduladoras involucradas en la regulacin de las funciones vitales: quimiorreceptores, hormonas de la neurohipfisis e hipotalmicas. Es un
vehculo de proteccin inmunolgica (celular y humoral)
para el SNC. Desempea un papel nutricional como transportador de nutrientes, teniendo en cuenta que el tejido
ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares.

Mantenimiento de volumen
El LCR circula entre el crneo y la mdula espinal para compensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal,
manteniendo una presin constante.

Formacin del lquido cefalorraqudeo

El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de
los cuatro ventrculos cerebrales, sobre todo los laterales, y
en un 30% en el epndimo (las membranas aracnoideas secretan cantidades adicionales de lquido y una pequea cantidad proviene del propio encfalo, a travs de los espacios
perivasculares) a razn de 0,35 ml/minuto o 500 ml/da. Un
adulto tiene unos 150 ml y se renueva cada 3 o 4 horas.
Se distribuye en ventrculos laterales: 30 ml, ventrculos
III y IV: 10 ml, espacios subaracnoideos cerebrales y cisternas: 25 ml, espacio subaracnoideo espinal: 75 ml. En los pares craneales el espacio subaracnoideo se prolonga de forma
variable, con el nervio ptico llega hasta el globo ocular. Con
el nervio olfatorio llega hasta contactar con la mucosa nasal.
Los pares III, IV y VI no lo poseen.
El volumen de LCR vara de acuerdo a la edad, recin
nacido: 40 a 60 ml; nio: 60 a 100 ml; adolescente: 80 a 120
ml y adulto: 140 30 ml.
La formacin de LCR puede ser inhibida, al menos en
parte, por esteroides, acetazolamida y otros diurticos, baja
temperatura corporal, cambios de osmolaridad del lquido,
baja presin de perfusin cerebral y presin intracraneal
(PIC) elevada, en menor cuanta.

Fig. 1. Circulacin del lquido cefalorraqudeo

Circulacin del lquido cefalorraqudeo

El LCR formado en los ventrculos laterales pasa al III ventrculo por el agujero de Monro, desde este por el acueducto
de Silvio al IV ventrculo y a travs de los orificios de Luschka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas
y al saco dural espinal y por el bex al conducto ependimario
medular (fig. 1).
La cisterna magna se contina con el espacio subaracnoideo que rodea todo el encfalo y la mdula espinal.

Reabsorcin del lquido

cefalorraqudeo
La reabsorcin del LCR es directamente proporcional a la
presin del lquido. Comienza a 5 mm Hg y se eleva linealmente hasta 20 mm Hg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los
60 mm de agua que corresponde a la presin de los senos
venosos.
El LCR fluye desde el espacio subaracnoideo cerebral a
travs de las vellosidades o granulaciones aracnoideas proyeccin de las clulas de la aracnoides hacia los senos venosos que alberga la duramadre. Estos senos desembocan directamente en el torrente sanguneo.

Obtencin de lquido cefalorraqudeo

El LCR se puede obtener por PL, puncin cisternal (cisterna
magna) o puncin ventricular, estas dos ltimas son tcnicas
neuroquirrgicas.
El espacio elegido para la PL es L4-L5, que, por lo general, se encuentra en la interseccin de la lnea que une las
apfisis espinosas con las crestas ilacas. La PL se puede realizar con el paciente en decbito lateral o sentado.
Medicine. 2011;10(71):4814-24 4815

03 ACT71 (4814-4824).indd 4815

31/1/11 13:58:39

Enfermedades del sistema nervioso

Indicaciones de la puncin lumbar

Se pueden agrupar bsicamente en diagnsticas y terapu
ticas.

Diagnsticas
Ante un sndrome menngeo de posible causa infecciosa,
para determinaciones especficas en el LCR.

Teraputicas
Inyeccin intratecal de diferentes sustancias como esteroides, antiinflamatorios, antibiticos, citostticos, analgsicos,
etc. Con finalidad evacuadora.

Contraindicaciones de la puncin lumbar

Est contraindicada la puncin lumbar e el sndrome de hipertensin endocraneana (SHE) (cefalea, aumento de la presin intracraneal, puede haber papiledema) porque creamos
un gradiente de presin cefalocaudal, favoreciendo as la aparicin de alguno de los tipos de herniacin (subfalcial, transtentorial o amigdalina) con su letal consecuencia, el enclavamiento.

Complicaciones ms frecuentes
de la puncin lumbar
Sndrome post puncin lumbar
Es frecuente y se manifiesta con cefalea fronto-occipital de
intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decbito horizontal. Aparece algunas horas despus de realizada la PL y, por lo comn, dura 48 horas, pudiendo llegar en ocasiones a las 2 semanas. Lo provoca la
salida persistente de LCR a travs del orificio que dej la
aguja con la que se realiz la PL.

Dolor radicular
Se produce por la puncin accidental de la raz y su duracin
es fugaz.

Caractersticas fsico-qumicas y
composicin del lquido cefalorraqudeo
Tensin (presin)
La presin del LCR se debe medir siempre antes de extraer
el lquido. Si la tensin es normal, el LCR fluye gota a gota.

La presin vara en funcin de distintas variables: localizacin del sistema de medicin (anatoma), posicin del paciente, momento del registro y edad.
En la PL y en posicin sentado en el adulto es de 18-25
cm de agua; en decbito lateral en el adulto es de 6-18 cm de
agua.
Todo aumento de la presin venosa intracraneal o intrarraqudea aumenta la presin del LCR; as como el incremento de la tensin arterial, la hipoxia y la hipercapnia.
Toda disminucin de la presin arterial cerebral (sincope,
hiperventilacin) disminuye la presin del LCR, as como
tambin la prdida abundante de lquidos por shock hipovolmico, vmitos y diarreas intensas.
La presin del LCR se modifica por la maniobra de
Queckenstedt-Stookey. Esta maniobra se utilizaba para comprobar la existencia o no de bloqueo parcial o total de la
circulacin del LCR. Se realiza mediante la compresin manual de ambas venas yugulares en el cuello o con la presin
del abdomen durante 10 segundos. Se consigna la cifra de
presin alcanzada, despus se liberan las compresiones y
10 segundos ms tarde (no ms de 20 segundos) se registra
de nuevo la presin alcanzada.
Si durante estos tiempos la presin ascendi y despus
disminuy a una cifra cercana a la inicial, se interpreta como
canal libre. Si no se modifica, o lo hace muy poco, la interpretacin es de bloqueo completo. Si se produce un ascenso,
pero no regresar al menos al 20% de la cifra alcanzada, decimos que hay un bloqueo parcial.
Est formalmente contraindicada en casos de hipertensin endocraneana.
Se debe sealar que la maniobra de Queckenstedt-Stookey se ha ido dejando de lado por la posibilidad de que al
producir una marcada diferencia de presiones, pueda agravar
una compresin medular en su comienzo. En la actualidad
las tcnicas de imagen son ms precisas y menos peligrosas,
aunque siguen siendo de utilidad en circunstancias apropiadas.

Aspecto
El aspecto normal es limpio e incoloro (como agua de cristal de roca), no precipita, ni coagula. Las alteraciones del
aspecto del LCR son:
Turbio (opalescente)
Es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su
contenido en clulas, con predominio de polimorfonucleares, como en la meningitis bacteriana. Vara desde levemente
turbio a francamente purulento, dependiendo del germen en
cuestin.
Color
Rojo (hemorrgico). Con todos sus matices de acuerdo a la
etiologa e intensidad. Puede ser de origen:
Traumtico. Por rotura de un vaso sanguneo a su paso por
el espacio subdural. Se explora por ejemplo, utilizando una
gasa seca sobre la que se dejan caer 2-3 gotas, observaremos

4816 Medicine. 2011;10(71):4814-24

03 ACT71 (4814-4824).indd 4816

31/1/11 13:58:39

Alteraciones del lquido cefalorraqudeo y de su circulacin: hidrocefalia, pseudotumor cerebral

y sndrome de presin baja

que se forma un centro rojo homogneo rodeado de otra

rea ms clara o amarillenta y, finalmente, la ms perifrica,
simplemente mojada.
La otra manera de confirmarla es la prueba de los tres
tubos que consiste en juntar varias gotas en cada tubo sucesivamente y numerarlos, si el color rojo est presente slo
en el primero y se aclara progresivamente, delata un accidente tcnico (puncin traumtica). El lquido homogneamente rojizo, en todos los tubos, se debe a una hemorragia
previa.
Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se
enva la muestra al laboratorio donde se realiza la centrifugacin del mismo a baja frecuencia (para no lisar las clulas), si
el lquido sobrenadante es incoloro, el color rojo se debe a un
accidente de la puncin (traumtica). No as cuando el sobrenadante es amarillento o rojizo, entonces debemos asumir
que se debe a una hemorragia previa.
Hemorragia subaracnoidea (HSA). No siempre da un color
rojo. Se confirma por medio de la centrifugacin, que mostrar un sobrenadante amarillento y en el sedimento se
hallarn glbulos rojos.
Hemorragia intraventricular. Se produce en hemorragias
intraparenquimatosas con inundacin ventricular.
Tras intervencin neuroquirrgica. Es frecuente en neurociruga que se vierta sangre al espacio subaracnoideo o en
alguna cavidad ventricular.
Xantocrmico (amarillo). Lo produce la oxihemoglobina
de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y/o ventricular de varias horas. Tambin puede observarse en casos
de ictericia y de aumento de protenas en el LCR, independientemente de su etiologa, es responsable del signo de
Froin, LCR xantocrmico que en contacto con el aire coagula (por aumento de la concentracin proteica); es frecuente observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo completo de la circulacin del lquido.

Citologa de rutina
En condiciones normales debe ser menor o igual a 5 clulas/
ml de predominio linfocitario (linfocitos: 93-97%; polimorfonucleares: 1-3%; monocitos: 0,5-1%).
Pleocitosis es el trmino con que se denomina al aumento del contenido en clulas (superior a lo normal). Puede ser
leve, moderada o intensa:
1. Pleocitosis moderada o intensa de predominio linfocitario: meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis
mictica; encefalitis; sfilis; poliomielitis anterior aguda.
2. Pleocitosis moderada o intensa de predominio polimorfonuclear: meningitis bacteriana aguda.
3. Pleocitosis leve de predominio polimorfonuclear o
linfocitario que se observa en los meningismos: meningitis
serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis,
otitis, sin constituir el cuadro meningtico clsico o completo.

4. Pleocitosis con predominio de eosinfilos: se presenta

en la patologa inmunolgica (reaccin alrgica del tejido
conectivo perivascular de la leptomeninge).
5. Pleocitosis con predominio de clulas plasmticas: se
da en procesos inflamatorios crnicos del sistema nervioso o
de sus cubiertas.

Examen qumico de rutina

Protenas
Su presencia en el LCR se denomina proteinorraquia, y el
contenido normal es de 15-45 mg/100 ml. Es variable dependiendo del sitio de extraccin de la muestra para la determinacin y de la edad:
1. Seis meses a 13 aos: 7-28 mg/100 ml.
2. Entre 17-50 aos: 20-45 mg/100 ml.
3. Mayor de 60 aos: 40-65 mg/100 ml.
4. Ventricular: 10-25 mg/100 ml.
Las protenas estn constituidas por el 80% de albmina
y el 20% de globulinas.
La hiperproteinorraquia es el aumento de protenas en el
LCR y se observa en la meningitis; la poliomielitis; la encefalitis; la neurosfilis; el bloqueo de la circulacin del LCR;
el sndrome de Guillain-Barr y la HSA.
En el LCR se suele practicar la electroforesis e inmunoelectroforesis para la determinacin de gamma globulinas,
de otras fracciones proteicas y de bandas oligoclonales.
Disociacin cito-proteica. Se denomina as cuando en el
LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las protenas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones
inflamatorias primarias del parnquima, de moderada agresividad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de
rganos vecinos (como sinusitis intensa) y en procesos infecciosos sistmicos (meningismos).
Disociacin albmino-citolgica. Se denomina de esta
manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos polirradiculoneurticos (sndrome de Guillain-Barr) o en la
compresin medular.
Glucosa
Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia.
Valor normal igual al 60% de la cifra de glucemia, medida
simultneamente a la extraccin del LCR. La hipoglucorraquia se encuentra en las meningitis bacterianas y micticas.
La hiperglucorraquia se observa en la diabetes, la encefalitis,
la virosis (meningitis, poliomielitis) y la uremia.
Cloruros
Es la clorurorraquia, cuyo valor normal es de 700 a
750 mg/% (114-118 mEq/l). La hipoclorurorraquia se encuentra en la meningitis bacteriana, la neumona y el tifus
exantemtico. En el pasado, el descenso de niveles de cloruros se crea que era un importante marcador de meningitis
tuberculosa, se ha demostrado que slo refleja el descenso
del nivel srico de cloro y no tiene significado diagnstico.
Medicine. 2011;10(71):4814-24 4817

03 ACT71 (4814-4824).indd 4817

31/1/11 13:58:39

Enfermedades del sistema nervioso

TABLA 1

cer y puede ser ocasionada por factores ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposicin

Presin
Aspecto
Clulas
Protenas
Glucosa
gentica. La hidrocefalia adquirida
3
LCR normal
8-20 cm H2O
Claro
< 5/mm
15-45 mg%
65-80% de la

glucemia
puede afectar a personas de todas
Meningitis bacteriana
Alta
Turbio
1.000-20.000
100-1.000
Muy baja
las edades.
Meningitis vrica
Normal/alta
Claro
< 300 mn
40-100
Normal
3. Segn la edad de presentaMeningitis tuberculosa
Alta
Opalescente
50-300 mn
60-700
Baja
cin se puede diferenciar la hidroMeningitis fngica
Alta
Opalescente
50-300 mn
100-700
Baja
cefalia del adulto y de la infancia.
Meningitis carcinomatosa
Alta
Claro/turbio
20-300 mn
60-200
Baja
4. Atendiendo a su forma de

y tumorales
instauracin se clasifican en aguHemorragia subaracnoidea Alta
Hemtico
Sangre
50-1.000
Normal

o xantocrmico
das/subagudas y crnicas.
Sndrome de Guillain-Barr
Normal
Claro
< 5
50-1.000
Normal
5. En funcin de los procesos
Esclerosis mltiple
Normal
Claro
5-20 mn
< 80
Normal
causantes, los ventrculos se pueLCR: lquido cefalorraqudeo; mn: mononucleares; pmn: polimorfonucleares.
den bloquear por procesos intrnsecos o extrnsecos.
Las causas ms frecuentes en el
Serologa
adulto son: la patologa tumoral (gliomas, meningiomas, quiste coloide, etc.), los abscesos cerebrales,
Se pueden realizar todas las serologas que se practican en
los traumatismos craneales y los hematomas intracraneales.
sangre. Son de rutina la serologa lutica VDRL y/o FTAEn el espacio subaracnoideo, los tumores, las hemorraAbs, si bien no es una determinacin de certeza, ya que exisgias subaracnoideas (bloqueo agudo de las granulaciones de
ten falsos positivos y reacciones cruzadas.
Paccioni por hemates) y las reacciones inflamatorias de las
Las caractersticas del LCR por enfermedades meningileptomeninges con fibrosis y adherencias son las causas ms
tis y otras se sealan en la tabla 1. En la figura 2 mostramos
frecuentes de los bloqueos extraventriculares.
unos patrones de LCR segn las caractersticas de distintos
Cursa con cefalea, nuseas, vmitos, estasis papilar, detetipos (presin, volumen, aspecto, etc.).
rioro del nivel de conciencia y alteraciones propias de la hipertensin intracraneal. El registro continuo de la PIC demuestra elevacin de la misma. La tomografa axial
Hidrocefalia
computarizada (TAC) y/o la resonancia magntica (RM) cerebral permiten diagnosticar la hidrocefalia. El tratamiento
El trmino hidrocefalia deriva de las palabras griegas hidro
es la derivacin del LCR ventrculo atrial o ventrculo perique significa agua y cfalo que significa cabeza.
toneal con la interposicin de una vlvula que controle la
Como indica su nombre, es una condicin en la que la
presin de apertura y cierre del sistema. El mal funcionaprincipal caracterstica es la acumulacin excesiva de LCR en
miento mecnico del sistema y las infecciones son las comel cerebro. Esta acumulacin excesiva se produce por la dilaplicaciones ms frecuentes de los sistemas derivativos.
tacin anormal del sistema ventricular, que a su vez ocasiona
una presin potencialmente perjudicial para el parnquima
cerebral.
Hidrocefalia comunicante
Caractersticas del lquido cefalorraqudeo por enfermedades

Etiopatogenia
Los trastornos en la produccin, circulacin y absorcin del
LCR son las causas que provocan una dilatacin del sistema
ventricular, principalmente las dos ltimas. La hiperproduccin de LCR se ha observado nicamente en los papilomas
de plexos coroideos.

Tipos de hidrocefalia
La hidrocefalia puede clasificarse por distintos conceptos
(tabla 2):
1. Comunicante o no comunicante, dependiendo de que
el sistema ventricular se encuentre o no aislado de las cisternas de la base.
2. Las causas de la hidrocefalia pueden ser congnitas o
adquiridas. La hidrocefalia congnita se halla presente al na-

La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del LCR

se ve bloqueado despus de salir de los ventrculos al espacio
subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque
el LCR an puede fluir entre los ventrculos, que permanecen abiertos. La reabsorcin del LCR est alterada en las
vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragia.
Dependiendo de la velocidad de instauracin y de la edad del
paciente, puede ser una hidrocefalia aguda, que puede complicarse con herniacin cerebral, una hidrocefalia crnica, con
signos y sntomas de aparicin lenta e hipertensin endocraneana. Los criterios clnicos de sospecha diagnstica son: trastornos de
la marcha, demencia (cursa con retraso mental en los nios y demencia en los adultos) e incontinencia urinaria.

Hidrocefalia no comunicante
La hidrocefalia no comunicante, llamada tambin hidrocefalia obstructiva, se produce cuando el flujo del LCR se

4818 Medicine. 2011;10(71):4814-24

03 ACT71 (4814-4824).indd 4818

31/1/11 13:58:40

Alteraciones del lquido cefalorraqudeo y de su circulacin: hidrocefalia, pseudotumor cerebral

y sndrome de presin baja

Patrones de LCR
Volumen y presin

Aspecto

Hidrocefalia
Hipopresin LCR

Turbio

Hemorrgico

Meningitis
HSA
bacterianas
Citologa

Examen qumico

Serologa

Meningitis
Sndrome Guillain-Barr

Meningitis
Encefalitis

Sndromes
paraneoplsicos

Xantocrmico
Bloqueos del
canal raqudeo

Transparente
M. lquido claro
Meningitis vricas
Procesos inflamatorios

Infeccioso inflamatorio

Bandas oligoclonales
Esclerosis mltiple
Neurosfilis
Neurobrucelosis
Neuroborreliosis
Neurocisticercosis
Panencefalitis crnica
(sarampin o rubola)
Adrenoleucodistrofia
Encefalitis por el VIH
Neurosarcoidosis
Neurolupus eritematoso
Enfermedad de Behet
Enfermedad de Harada
Ataxia telangiectasia

Fig. 2. Patrones del lquido cefalorraqudeo (LCR). HSA: hemorragia subaracnoidea; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

TABLA 2

Clasificacin de las hidrocefalias segn su mecanismo de produccin y etiologa

Hidrocefalia comunicante

Hidrocefalia no comunicante

Lesiones congnitas
Agenesia o aplasia de granulaciones
aracnoideas

Procesos expansivos: tumorales,

no tumorales

Lisencefalia

Estenosis de acueducto de Silvio

Procesos inflamatorios leptomenngeos

Malformaciones de Dandy Walter (atresia

Luschka y Magendie)

Infecciones leptomenngeas
Arnold Chiari

vio conducto entre el tercero y

cuarto ventrculo. Otra causa es
la malformacin de Arnold-Chiari,
asociada o heredada como rasgo
ligado al cromosoma X. Puede
tambin ser causado por tumores
localizados en el tronco del encfalo, cerebelo y regin pineal
(fig. 3) o por hemorragias cerebrales y subaracnoideas o cicatrices
posmeningitis.

Encefaloceles
Disrafias

Otras formas de
hidrocefalia

Asociadas a distocias de parto

Lesiones adquiridas
Infecciones e inflamatorios leptomeningeos

Ventriculitis

Hemorragia subaracnoidea

Procesos expansivos: tumorales,

no tumorales

Procesos expansivos: tumorales,

no tumorales
Traumatismos craneoenceflicos

ve bloqueado a lo largo de una o ms de las vas estrechas

que conectan los ventrculos. Una de las causas ms comunes de hidrocefalia es la estenosis acueductal, y es la causa ms frecuente de hidrocefalia congnita que afecta a
11.000 nacimientos con obstruccin del acueducto de Sil-

Hay dos formas ms de hidrocefalia que no encajan claramente en

las categoras descritas anteriormente y que afectan principalmente a los adultos, son la hidrocefalia
ex vacuo y la hidrocefalia a presin
normal.

Hidrocefalia ex vacuo
Ocurre cuando hay dao cerebral, ocasionado por una enfermedad cerebrovascular o una lesin traumtica, en estos casos, puede haber una verdadera atrofia o malacia cerebral
focal.
Medicine. 2011;10(71):4814-24 4819

03 ACT71 (4814-4824).indd 4819

2/2/11 10:26:09

Enfermedades del sistema nervioso

TABLA 3

Etiologa de la hidrocefalia secundaria

1. Poshemorrgica (HSA)
2. Postraumtica
3. Posmeningtica
4. Secundaria a una intervencin de la fosa posterior
5. Tumores, incluida la meningitis carcinomatosa
6. Enfermedad de Alzheimer
7. Defecto de absorcin de las granulaciones aracnoideas
8. Estenosis del acueducto (puede ser una causa no valorada adecuadamente)

TABLA 4

Escala de hidrocefalia crnica del adulto

Puntuacin

I. Valoracin de la marcha (M)

Paciente encamado. Imposibilidad para la deambulacin autnoma

Deambulacin autnoma pero con ayuda

Marcha independiente pero inestable. Presenta cadas

Marcha anormal pero estable

Marcha normal

II. Funciones cognitivas (FC)

Fig. 3. Hidrocefalia provocada por un tumor gigante de la glndula pineal.

Hidrocefalia a presin normal

Ocurre comnmente en las personas mayores y est caracterizada por sntomas asociados a otras condiciones que ocurren a menudo en los ancianos, tales como prdida de memoria, demencia, trastorno de la marcha, incontinencia urinaria
y una reduccin general de la actividad normal de la vida
diaria.

Paciente en estado vegetativo

Demencia grave

Alteracin de la memoria con trastornos conductuales

Alteracin de la memoria reciente apreciable por el paciente

o la familia

Alteraciones cognitivas slo apreciables por test especficos

III. Control de esfnteres (CE)

Incontinencia urinaria y fecal

Incontinencia urinaria continua

Incontinencia urinaria espordica

Imperiosidad miccional (urgencia)

Control de esfnteres normal

Puntuacin total: M+ FC+ CE.

Hidrocefalia crnica del adulto (hidrocefalia

normotensiva?)

Tipos
Hidrocefalia idioptica y secundaria. Las causas de la forma
secundaria se muestran en la tabla 3.

Definicin
En su descripcin inicial, el diagnstico de esta entidad requera como criterio ineludible la obtencin de un valor normal de la presin del LCR, medida por PL. Sin embargo, la
aplicacin de la monitorizacin continua de la PIC como un
instrumento diagnstico nos permite afirmar que la denominacin de hidrocefalia a presin normal slo se sustenta por
la tradicin, ya que el control continuo de la PIC ha observado que los pacientes afectos de este sndrome pueden presentar elevaciones transitorias o continuas de la PIC.
Es una enfermedad que cursa con trastornos de la marcha (el ms caracterstico), deterioro cognitivo del tipo de
lbulo frontal e incontinencia urinaria (sntoma tardo).

Fisiopatologa
El mecanismo presumiblemente sea una insuficiente capacidad de absorcin del LCR, pero el mecanismo exacto del
desarrollo de los sntomas clnicos se desconoce.

Epidemiologa
La edad ms frecuente de aparicin es en mayores de 60
aos, con una preponderancia ligera en el sexo masculino.

Clnica
El trastorno de la marcha suele ser la primera manifestacin
clnica, en general los sntomas progresan de forma insidiosa,
siendo tambin caracterstica la evolucin clnica oscilante
con periodos de mejora y periodos de empeoramiento en
relacin con procesos intercurrentes (cuadros infecciosos,
etc.)
La mayor parte de los pacientes con hidrocefalia presentan la trada sintomtica clsica que fue definida por Hakim y
Adams (tabla 4, escala que grada esta trada), no es patognomnica, y tambin puede observarse en la demencia
vascular, por ejemplo.

4820 Medicine. 2011;10(71):4814-24

03 ACT71 (4814-4824).indd 4820

31/1/11 13:58:43

Alteraciones del lquido cefalorraqudeo y de su circulacin: hidrocefalia, pseudotumor cerebral

y sndrome de presin baja

Trastornos de la marcha (descrito como apraxia de la

marcha). Por lo general, precede a otros sntomas. El paciente camina con pasos cortos, arrastrando los pies, con un
aumento de la base de sustentacin e inestabilidad al girar.
Frecuentemente, sienten que estn pegados al suelo (denominada marcha magntica) y puede resultarles dificultoso
iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia en las extremidades.
Demencia. Principalmente se expresa por una alteracin de
la memoria, bradipsiquia (lentitud de pensamiento) y bradicinesia.
Incontinencia urinaria.
Diagnstico
Clnico. Se basa en la exploracin neurolgica ante un paciente con trastorno de la marcha con base de sustentacin
amplia, pasos cortos y dificultad al giro y la realizacin de
test neuropsicolgicos encaminados a detectar trastornos
subcorticales.
No existe ninguna prueba ni estudio radiolgico que sea
patognomnico para hacer un diagnstico positivo indudable de hidrocefalia crnica del adulto. Se han propuesto numerosas pruebas y criterios diagnsticos para establecer qu
pacientes probablemente respondan a una derivacin ventricular y cules no, a fin de evitar posibles complicaciones y
operaciones innecesarias. Si bien ninguno de estos procedimientos tiene fiabilidad probada, se describen algunos a continuacin con propsitos informativos.
Puncin lumbar. La presin normal de la apertura (PdeA)
debe ser menor de 18 cm H2O. La respuesta a una sola PL
(con la extraccin de 15-30 ml de LCR o la reduccin de la
PdeA en una tercera parte de la inicial) o a PL seriadas puede tener algn valor pronstico. Puede contemplarse la colocacin de un drenaje lumbar ambulatorio (vase adelante)
en quienes no respondan a la prueba de la PL simple. El
LCR extrado debe enviarse siempre al laboratorio para realizar estudios de rutina.
Cabe destacar que los pacientes en los que la PdeA inicial
es mayor de 10 cm H2O tienen un ndice mayor de respuesta a la derivacin.
Monitorizacin continua de la presin del lquido cefalorraqudeo. Algunos pacientes que tienen una PdeA normal en la PL pueden presentar, con la monitorizacin continua, picos de presin superiores a 27 cm H2O u ondas B
recurrentes. Estos pacientes tambin suelen tener un ndice
mayor de respuesta a la derivacin.
Monitorizacin de la presin intracraneal. Se determinar la presencia de ondas A plateu y el porcentaje de ondas B
(aunque estas no parecen tener relacin a la hora de determinar si la hidrocefalia es comunicante o no comunicante).
Drenaje lumbar ambulatorio. El drenaje lumbar subaracnoideo se coloca con una aguja Touhy y se conecta con un
catter con cmara de goteo a un colector cerrado; el colec-

Fig. 4. Esquema del ndice de Evans.

tor se ubica a la altura del pabelln auricular si el paciente

est recostado, o a la altura del hombro si est sentado o
deambulando. Un sistema de drenaje que funciona adecuadamente debe extraer 300 ml de LCR al da. Si aparecen
sntomas de irritacin de las races nerviosas durante el drenaje, habr que retirar el catter algunos milmetros. Es necesario controlar a diario el recuento de clulas de LCR y
hacer cultivos bacteriolgicos (cabe esperar una pleocitosis de 100 clulas/minuto con slo la presencia del dispositivo de drenaje). Se recomienda hacer la prueba durante no
ms de 5 das (el tiempo promedio en que se pueden observar
mejoras es de 3 das).
Examen neurorradiolgico. No hay examen neurorradiolgico que sea patognomnico de hidrocefalia normotensiva.
Caractersticas en la tomografa axial computarizada y en
la resonancia magntica cerebral: hidrocefalia no obstructiva. 1. Condicin necesaria: hidrocefalia cuadriventricular
(comunicante).
2. Caractersticas que se correlacionan con una respuesta
favorable a la derivacin (estas caractersticas permiten pensar que la dilatacin ventricular no se debe nicamente a
atrofia): a) hipodensidad periventricular en la TAC o hiperintensidad en el T2 de la RM, generalmente, representan
absorcin transependimaria del LCR que habitualmente
desaparece tras la colocacin de la derivacin; b) colapso de
los surcos corticales de la convexidad (en ocasiones, pueden
observarse dilataciones focales de los surcos, lagos aracnoideos que constituyen reservorios atpicos de LCR, que suelen desaparecer despus de colocar una derivacin y que, por
lo tanto, no deben considerarse atrofia) y c) astas frontales de
aspecto redondeado.
Si bien algunos pacientes mejoran sin presentar cambios
en los ventrculos, la mejora clnica muy frecuentemente viene acompaada de una reduccin del tamao ventricular.
Medicine. 2011;10(71):4814-24 4821

03 ACT71 (4814-4824).indd 4821

31/1/11 13:58:43

Enfermedades del sistema nervioso

ndice de Evans = A / E

Puntuacin ventricular =

A+B+C+D
x 100
E

Fig. 5. ndice de Evans y otros ndices ventriculares.

ndice de Evans o de hidrocefalia: mxima distancia entre las astas frontales/mxima distancia entre las tablas internas craneales > 0,30.
A: Mxima distancia entre las dos astas frontales; B: mxima distancia por encima de los orificios de Monro (en el mismo corte); C: mximo tamao del tercer ventrculo
(en el corte que sea); D: mnima distancia en los cuerpos ventriculares; E: mxima distancia entre tablas internas en el mismo corte que E; F: mxima distancia entre tablas
externas en el mismo corte que D.

ndice de Evans. El esquema del ndice de Evans se recoge

en las figuras 4 y 5. Este ndice, descrito inicialmente para
calcular el tamao ventricular en ventriculografas, se obtiene a partir del cociente entre la distancia mxima existente
entre las dos astas frontales de los ventrculos laterales (A) y
la distancia mxima entre las dos tablas internas en el mismo
corte de la TAC en el que se ha evaluado el parmetro anterior (E), (A/E). Los ndices superiores a 0,30 indican una
dilatacin ventricular. Este ndice resulta adecuado para el
seguimiento de un mismo paciente y para la comparacin
entre distintos grupos.
Otros ndices son (fig. 5):
A: distancia ventricular bifrontal mxima.
B: distancia entre los ncleos caudados a nivel del foramen de Monroe.
C: anchura mxima del III ventrculo.
D: anchura mnima entre ambas celdas medias.
E: dimetro de tabla a tabla interna a nivel de A y B.
F: mximo dimetro craneal externo a nivel de la medicin de D.
Resonancia magntica cerebral. Medicin de volumen del
hipocampo normal (diagnstico diferencial con la enfermedad de Alzheimer).
Resonancia magntica espinal. Para descartar una obstruccin a nivel espinal.
Cisternografa radioisotpica. La utilidad de este estudio
todava est en discusin. La tcnica consiste en inyectar en

el espacio lumbar subaracnoideo un radioistopo (por ejemplo, 2,7 mCi de tecnecio-99m DTPA diluidos en 1 ml de
solucin salina). Las imgenes se obtienen mediante gammagrafa planar 3, 6 y 24 horas despus de la inyeccin del trazador (es posible obtener imgenes al cabo de 48 horas si an
se observa una franca actividad ventricular en las imgenes
obtenidas despus de 24 horas; sin embargo, si se desea efectuar ese control tardo es necesario utilizar otro radioistopo
de vida media ms larga, por ejemplo, indio 111).
Criterios convencionales de un estudio normal: la radiactividad est distribuida con simetra por toda la convexidad a
las 24 horas de aplicado el contraste, y no se observa actividad ventricular en ningn momento del estudio.
Los pacientes con un barrido tardo (al cabo de 48-72
horas) con persistencia de la actividad ventricular son los que
tienen mayor probabilidad de mejorar con la derivacin
(75% de probabilidad).
Test de infusin continua de Katzman y Hussey. Se practica con el fin de probar que hay alguna alteracin del mecanismo de reabsorcin del LCR. Es utilizado para el diagnstico de la hidrocefalia crnica del adulto y se fundamenta en
lo siguiente:
Se instila solucin salina de forma constante en el canal
lumbar y se monitoriza la PIC. En una persona sana, se eleva
la PIC paulatinamente hasta aumentar tambin la reabsorcin; pasado un tiempo, la capacidad reabsortiva aumenta
mucho y llega a establecerse una meseta en la PIC, que no
debe sobrepasar los 30 cm de H2O en 20 minutos. Pero si
hay algn defecto grave de absorcin, la elevacin de la PIC

4822 Medicine. 2011;10(71):4814-24

03 ACT71 (4814-4824).indd 4822

8/2/11 13:35:27

Alteraciones del lquido cefalorraqudeo y de su circulacin: hidrocefalia, pseudotumor cerebral

y sndrome de presin baja

durante la infusin continua de solucin salina puede llegar

hasta 50 cm de H2O en pocos minutos. Si hay un bloqueo no
tan intenso, la meseta llega a alcanzarse lentamente a una
presin de 30 cm de H2O. Por otra parte, la aparicin de
algunas ondas patolgicas acaban por confirmar si realmente
existe algn indicio de bloqueo.
Tratamiento
El procedimiento de eleccin es la derivacin ventriculoperitoneal. Las derivaciones lumboperitoneales se han utilizado,
pero tienden a producir sobredrenaje.
En general, se aconseja utilizar una vlvula de presin
media (presin de cierre de 90 mm H2O) para minimizar el
riesgo de que se formen hematomas subdurales, aunque la
respuesta del paciente puede ser ms rpida si se utiliza una
vlvula de presin baja. Una vez colocada la vlvula, el paciente tiene que ir sentndose gradualmente en un perodo
de varios das; este proceso debe ser ms lento en quienes
presenten cefaleas por hipotensin. Es necesario realizar un
seguimiento clnico y tomogrfico durante 6-12 meses.
Los pacientes que no mejoran y cuyos ventrculos no
muestran cambios deben ser evaluados en busca de un mal
funcionamiento del sistema. Si no se halla obstruccin, ser
necesario probar con una vlvula de menor presin.
El sntoma que tiene mayores probabilidades de mejorar
con la derivacin es la incontinencia, en segundo lugar los
trastornos de la marcha y, por ltimo, la demencia.
Candidato ideal para la derivacin. 1. Aspectos clnicos.
Presencia de la trada clsica, en un periodo corto de evolucin y demencia leve. La mayora de los pacientes que presentan trastornos de la marcha como sntoma primario mejoraron con la derivacin. Es infrecuente que los pacientes
dementes que no padecen trastornos de la marcha respondan
a la derivacin.
2. Puncin lumbar. Presin inicial de LCR tras PL mayor de 10 cm H2O.
3. Registro continuo de la presin del LCR. Presiones
con picos mayores de 27 cm H2O u ondas B de Lundberg
frecuentes y presin media mayor de 18 cm de H2O tras una
monitorizacin continua de la presin de LCR.
4. Cisternogammagrafa. Caractersticas tpicas de HNT.
Las caractersticas mixtas o normales no se correlacionan
con la respuesta favorable a la derivacin.
5. TAC o RMN cerebrales. Ventrculos dilatados, compresin de los surcos cerebrales, surcos colapsados (poca
atrofia), signos de absorcin transependimaria y balonamiento de las astas frontales.
La respuesta es ms satisfactoria cuando los sntomas han
estado presentes durante un lapso corto de tiempo.

Hipotensin del lquido cefalorraqudeo

Es frecuente que despus de la PL el paciente presente cefalea
tras una latencia de 24 a 48 horas y que puede persistir durante 10 das. Se trata de una cefalea posicional que aumenta
con la posicin erecta, tanto sentado como en bipedestacin,
y mejora de forma espectacular con el decbito. La frecuen-

cia vara del 10 al 32% de los casos, son menos frecuentes en

la infancia y en los adultos disminuye a partir de la quinta
dcada. El dolor de cabeza es de localizacin occipital, tambin puede ser holocraneal y bifrontal. Otros sntomas son
rigidez de la nuca, nuseas, en ocasiones vmitos y trastornos
de la visin.
El mecanismo de produccin del sndrome se relaciona
con la persistencia de salida de LCR a travs de la hendidura
dural producida por la PL.
Para su prevencin es necesario mantenerse en reposo
despus de una PL, durante un tiempo, unas 24 horas. Si la
cefalea ya se ha desarrollado el decbito ha de ser ms prolongado y se recomienda administrar abundantes lquidos.
En algn caso que no se resuelva, se puede administrar suero
salino extradural (unos 20 ml), con lo que se produce un aumento de presin en este espacio que comprime el saco dural
y bloquea la salida de LCR.
Otra causa es la hipotensin por fstula de LCR, que permiten la salida de LCR. El origen de la fstula es espontneo,
traumtico o quirrgico; otras causas son infecciones y tumores intracraneales.
La fstula espontnea o primaria, tambin llamada alicuorraquia esencial, es un cuadro raro, ms frecuente en mujeres en edades medias, el cuadro es superponible al que se
desarrolla tras la PL. La PL muestra unos valores de presin
muy bajos (inferiores a 10 mm de H2O). En cuanto a su composicin, puede haber moderada hiperglucorraquia y ocasionalmente pleocitosis. La evolucin espontnea de este cuadro suele ser prolongada, de semanas o meses. El
tratamiento es similar al descrito en el sndrome de hipotensin post PL.
El diagnstico de confirmacin se hace mediante cisternografa isotpica o mediante TC con inyeccin (lumbar) de
metrizamida para detectar la prdida de continuidad menngea que permite la salida de LCR.

Tratamiento
La primera opcin son los parches de sangre, consistentes en
la inyeccin epidural de 10-15 ml de sangre del paciente,
representan el tratamiento de eleccin para aquellos casos en
los que fallan las medidas conservadoras.
La infusin continua de solucin salina durante 2-3 das es
una opcin teraputica alternativa, aunque no tan efectiva
como la anterior.
La mayora de los pacientes con sndrome de hipotensin
intracraneal espontnea tendr una recuperacin completa
de los sntomas despus de iniciado el tratamiento mdico
conservador. Raramente deber recurrirse a estrategias invasivas como los parches de sangre, la infusin salina continua o la ciruga.
En la mayora de los casos no ser necesaria la reconstruccin quirrgica de la cubierta menngea.
Si bien la tasa de recurrencia no se conoce, slo una minora de los pacientes la presentarn, particularmente aquellos con enfermedades asociadas del tejido conectivo o mltiples sitios de prdida de LCR. Las caractersticas clnicas
de la cefalea y los hallazgos en los exmenes complementaMedicine. 2011;10(71):4814-24 4823

03 ACT71 (4814-4824).indd 4823

31/1/11 13:58:44

Enfermedades del sistema nervioso

rios, asociados a un alto ndice de sospecha, evitarn demoras diagnsticas innecesarias, permitiendo implementar una
teraputica adecuada en este particular grupo de pacientes.

Pseudotumor cerebri
Llamado tambin hipertensin intracraneal benigna (HIB).
Es un sndrome en el que no se evidencia clnica, radiolgica
ni analtica, de la existencia de lesin neurolgica o sistmica,
y tampoco existe hidrocefalia; tiene una evolucin autolimitada y benigna.
Predomina en la mujer en una proporcin de 1:2 a 1:8
respecto al hombre, la edad de presentacin suele ser entre
los 20 y los 30 aos.

Etiologa
La HIB es un sndrome clnico que se ha relacionado con el
sexo femenino, la obesidad, alteraciones menstruales, menarquia, embarazo y anticonceptivos hormonales, pero no se ha
precisado la relacin entre estos factores y la HIB. Otros factores con los que se ha relacionado son: terapia corticoidea o
la supresin de esta, enfermedad de Adisson, hipoparatiroidismo, trastornos hematolgicos, anemia perniciosa o ferropnica, trombocitopenia, policitemia vera, frmacos como
hipervitaminosis A, hipovitaminosis, tetraciclinas y cido nalidsico, entre otros. Las trombosis de senos se puede manifestar como una hipertensin intracraneal benigna y cumplir
los criterios aceptados para HIB, si bien en otras ocasiones
puede hacerlo con sntomas focales, alteracin del nivel de
conciencia, etc., por lo que propiamente no sera un sndrome de HIB.
El mecanismo de produccin no es bien conocido; puede
ser que exista aumento de volumen de la masa enceflica y
absorcin disminuida del LCR por las vellosidades aracnoideas. El tamao ventricular normal o disminuido sugiere
aumento del parnquima cerebral, quizas por edema cerebral.
Clnicamente cursa con papiledema generalmente bilateral. Tiene las siguientes formas clnicas de presentacin:
1. Sntomas de HIB: cefalea, nuseas, vmitos y diplopa
por parlisis del VI par craneal.
2. Instauracin aislada de sntomas visuales: amaurosis
fugans, visin borrosa, disminucin de agudeza visual.
3. Sntomas de HIB y visuales.
4. Edema de papila aislado objetivado en una exploracin
de rutina.
Los criterios diagnsticos: 1. Sntomas y signos de hipertensin intracraneal.
2. Ausencia de sntomas y signos neurolgicos focales y
de alteracin de conciencia.
3. Ausencia de lesin cerebral demostrada radiologicamente en TC o RM. LCR de composicin normal y presin
elevada.
La evolucin es variable y en general el cuadro clnico
remite en semanas o algunos meses; en un porcentaje peque-

o de casos puede persistir alrededor de un ao. Esta variabilidad se puede relacionar con la heterogeinidad de los procesos que pueden producir la HIB. La secuela que puede
dejar son alteraciones visuales en el 4 al 46% de los casos.
Por otro lado pueden existir recidivas en un porcentaje variable, del 2 al 42% mas habitual del 6 al 12%, puede ocurrir
precozmente o tardamente aos despus y estas no suponen un peor pronstico visual. Se han relacionado con supresin de los corticoides, embarazo, obesidad o aumento importante de peso, etc.
El tratamiento, va dirigido a tratar los sntomas y a prevenir las alteraciones visuales. Se han utilizado corticoides,
diurticos, agentes osmticos, dietas hipocalricas, restriccin de lquidos y sal y punciones lumbares evacuadoras. La
ciruga causista en la derivacin mediante shunt del espacio
subaracnoideo lumbar a peritoneo, en casos de deterioro
progresivo de agudeza visual y larga persistencia de la hipertensin intracraneal.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

RD, Victor M, Romper AH. Alteraciones de la circulacin

del Adams
lquido cefalorraqudeo, incluyendo hidrocefalia y reacciones de

las meninges. En: Viguer JM, editor. Principios de neurologa. 6 ed.

Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana; 1999. p. 11-6.
Bradley WG. Normal pressure hydrocephalus: new concepts on
etiology and diagnosis. Am J Neuroradiol. 2000; 21(9):1586-90.
Codina A. Alteraciones de la hidrodinmica del lquido cefalorraqudeo. Hipertensin intracraneal. Hidrocefalia. En: Tratado de
Neurologa. Madrid: Aran; 1994. p. 561-72.
Greenberg MS. Handbook of neurosurgery. 5th ed. New York: Ed Thieme; 2001. p. 173-99.
Hakim S, Adams RD. The special clinical problem of symptomatic hydrocephalus with normal cerebrospinal fluid pressure. Observations on cerebrospinal fluid hydrodynamics. J Neurol Sci.
1965;2:307-27.
Hebb AO, Cusimano MD. Idiopathic normal pressure hydrocephalus: a systematic review of diagnosis and outcome. Neurosurgery. 2001;49:1166-84.
LeMay M, Hochberg FH. Ventricular differences between
Hydrostatic Hydrocephalus and Hydrocephalus ex Vacuo by CT.
Neuroradiology. 1979;17:191-5.
Lindsay KW, Bone I, Callander R. Neurologa y neurociruga ilustrada.
Madrid: Prentice Hall; 1993. p. 467-96.
Malm J, Kristensen B, Karlsson T, Fagerlund M, Elfverson J,
Ekstedt J. The predictive value of cerebrospinal fluid dynamic tests
in patients with the idiopathic adult hydrocephalus syndrome. Arch
Neurol. 1995;52:783-9.
Matarn Jimnez MM, Matar M, Antonia Poca M. Dficit neuropsicolgicos en la hidrocefalia crnica del adulto: definicin y recomendaciones para su diagnstico. Anales de Psicologa. 2004;20(2):289-302.
Matsuda M, Nakasu S, Nakazawa T, Handa J. Cerebral hemodynamics in
patients with normal pressure hydrocephalus: correlation between cerebral circulation time and dementia. Surg Neurol. 1990:34:396-401.
Osembach RK, Zeidman SM. Infections in neurogical surgery.
Diagnosis and management. Londres: Lippincott-Raven Publishers;
1999.
Pollay M. The function and structure of the cerebrospinal fluid outflow
system. Cerebrospinal Fluid Res. 2010;21:7-9.
Rosenberg GA. Edema cerebral y trastornos de la circulacin del lquido
cefalorraqudeo. En: Bradley WG, editor. Neurologa clnica. Barcelona:
Ed Elsevier; 2004. p. 1737-54.
Vanneste J, Augustijn P, Dirven C, Tan WF, Goedhart ZD. Shunting
normal-pressure hydrocephalus: do the benefits outweigh the risks? A
multicenter study and literature review. Neurology. 1992;42:54-9.

4824 Medicine. 2011;10(71):4814-24

03 ACT71 (4814-4824).indd 4824

31/1/11 13:58:45