Actualizacin

Puntos clave
La rinitis alrgica afecta
a casi una cuarta parte
de los nios y puede causar
una marcada disminucin en
la calidad de vida.
El diagnstico es
eminentemente
clnico, y la gravedad,
evaluada clnicamente, debe
orientar el tratamiento de
rescate y preventivo, y la
eventual remisin a estudio
especializado.

Alergia de las vas

respiratorias altas:
rinitis, faringitis,
tos crnica y otitis
media
Angel Mazn, Antonio Nieto y Sonia Uixera

Unidad de Neumologa y Alergia Peditricas. Hospital Infantil La Fe. Valencia. Espaa.

amazon@comv.es;

El tratamiento se debe
dirigir principalmente
al signo o sntoma que ms
repercuta en la calidad de
vida, pues la eficacia de cada
frmaco es diferente para los
distintos sntomas.
La asociacin de
faringitis y causa
alrgica no ha sido objeto
de prcticamente ningn
estudio.
La tos crnica en
el nio, hallazgo
frecuente, debe orientarse
en primer lugar a descartar
causas graves, y una vez
descartadas, a valorar la
respuesta a la teraputica
frente a las causas ms
frecuentes, el goteo posnasal
y el equivalente asmtico.
El tratamiento
antialrgico de la
otitis media serosa es de
poca utilidad, por lo que la
evaluacin alergolgica se
reservar para los casos ms
refractarios.

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Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis media
A. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Lectura rpida

La rinitis alrgica es una

de las enfermedades
crnicas ms frecuentes
en la edad peditrica,
y puede llegar a causar
una marcada disminucin
en la calidad de vida,
por sntomas molestos,
que interfieren con el
sueo, y que repercuten
en el estado diurno, con
somnolencia, disminucin
del rendimiento acadmico
o laboral, y de la actividad
fsica y social.
Diagnstico

El diagnstico es clnico,
y se basa en la presencia
mantenida o repetida
de sntomas tpicos
como estornudos, picor,
obstruccin, secrecin
nasal, que pueden ser
muy obvios, o pasar
ms desapercibidos,
confundindose con
tics nerviosos, y de
sntomas menos tpicos,
como epistaxis, ojeras,
maloclusin, halitosis, que
adems pueden originar
confusin respecto a la
verdadera causa.

Introduccin
En las ltimas dcadas la prevalencia de las enfermedades alrgicas ha ido aumentado de manera muy importante en los pases occidentales.
As, se han considerado la causa ms frecuente
de enfermedad crnica no infecciosa en la edad
peditrica. Slo en los ltimos aos este primer
puesto se ve amenazado por otras alteraciones
como el sobrepeso-obesidad y el trastorno por
dficit de atencin-hiperactividad.
Se estima que en los pases avanzados la enfermedad alrgica afecta, en algn momento de
la edad infantil, al 15-20% o ms de la poblacin1. Dentro del grupo de dicha enfermedad
se incluyen el asma, la urticaria-angioedema,
la dermatitis atpica, la anafilaxia y la enfermedad de las vas respiratorias superiores. La
alergia a alimentos, medicamentos o ltex no
son en realidad enfermedades, sino causas de
enfermedad, pues los sntomas que provocan se
engloban en el grupo mencionado.
Este captulo versar sobre la enfermedad de
las vas respiratorias superiores, que es la ms
frecuente en dicho grupo.

Rinitis
La rinitis es una alteracin inflamatoria de la
mucosa nasal2 que se diagnostica por mtodos
clnicos, y slo se recurre a exmenes complementarios en muy contadas ocasiones. Los
exmenes complementarios se utilizan para
valorar la severidad, para averiguar la etiologa
o para evaluar la respuesta al tratamiento, pero
no para realizar el diagnstico de rinitis en s.
En la prctica mdica se define la rinitis como
una entidad clnica caracterizada por uno o
ms de los siguientes signos o sntomas: rinorrea anterior o posterior, estornudos, prurito,
congestin y obstruccin nasal2.
La rinorrea anterior suele ser evidente; la rinorrea posterior puede pasar ms desapercibida: puede manifestarse como carraspeo, como
tos, y en algunas ocasiones puede visualizarse
al explorar la faringe.
El prurito nasal puede ser obvio, desencadenando
maniobras de rascado frecuentes. Si la maniobra
hacia arriba es muy repetida, se origina el surco
nasal transversal. Las maniobras de rascado a
veces son ms sutiles, y pueden pasar desapercibidas. El prurito nasal tambin puede manifestarse
como muecas de fruncido de nariz, boca, ojos, giros de la cabeza o movimientos de hombros, que
se pueden confundir con tics nerviosos.
La congestin y obstruccin nasal da origen a
halitosis, maloclusin y voz gangosa. Hace que se
ronque al dormir, con posible aparicin de apneas
o hipopneas. La repercusin sobre el sueo puede

dificultar el descanso, con su consiguiente efecto

sobre la actividad diurna, acadmica o laboral.
Otro signo de la rinitis es la epistaxis, que puede aparecer espontneamente, sin tocar la nariz, incluso durmiendo. En los nios, la rinitis
alrgica es la causa de epistaxis ms frecuente.
Las ojeras, por congestin de las venas periorbitarias, son muy corrientes en nios con rinitis.
Exploracin fsica en la rinitis: si la anamnesis es tpica, la exploracin fsica aporta
poco para el diagnstico. Tiene utilidad para
valorar parcialmente la severidad y para descartar complicaciones. Si los sntomas son
poco tpicos, la presencia de algunos signos
puede apoyar el diagnstico de rinitis.
Posibles hallazgos fsicos son: ojeras, surco
de Dennie-Morgan (pliegue doble en el prpado inferior), surco nasal transversal, mucosa
nasal plida o violcea, hipertrofia de cornetes
nasales, desviacin de la nariz (si no es de tipo
familiar). La exploracin ocular, en busca de
signos indicativos de conjuntivitis, debe ser
sistemtica en la rinitis.
Se deben explorar los odos (signos de otitis
serosa), el paladar (ojival en la obstruccin
nasal), la presencia de plipos (mucoviscidosis,
intolerancia a antiinflamatorios no esteroideos,
sinusitis y tambin en rinitis no complicadas),
el tabique nasal (desviacin por diversas causas), secrecin purulenta (indicativa de cuerpo
extrao, causa infecciosa, inmunodeficiencias,
mucoviscidosis), afectacin unilateral (cuerpo
extrao, tumoraciones benignas o malignas,
congnitas o adquiridas, rinorrea de lquido
cefalorraqudeo). La sinusitis, o mejor rinosinusitis, como complicacin, puede ocasionar
secrecin nasal posterior, dolor a la presin en
la cara, taponamiento nasal y prdida de olfato.
Cuando un nio presenta los signos o sntomas
descritos, el diagnstico ms probable es el de
rinitis, pero hay que completar 2 pasos: primero
realizar un diagnstico diferencial para descartar
otras entidades con sntomas similares, y segundo, caracterizar dicha rinitis, ponerle uno o ms
apellidos, pues el diagnstico de rinitis es slo
sindrmico, y puede deberse a mltiples causas.
Las principales entidades para el diagnstico diferencial se muestran en la tabla 1.
Muchas se pueden descartar con una anamnesis cuidadosa, una exploracin fsica y a
veces con estudios de imagen. Se necesitarn exmenes complementarios diferentes
como test del sudor, biopsia o determinacin de glucosa en secrecin nasal en otras.
Cuando se han descartado otras entidades
se debe intentar averiguar la etiologa de
la rinitis. Las principales causas se ven en la
tabla 2. Las causas alrgica e infecciosa comprenden la inmensa mayora en la infancia,

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Tabla 1. Diagnstico diferencial de la rinitis y orientacin diagnstica

Diagnstico

Prueba diagnstico

Anomalas del septo

Exploracin fsica, radiografa

Hipertrofia adenoidea

Exploracin fsica, radiografa

Hipertrofia de cornetes

Exploracin fsica, radiografa

Traumatismo

Anamnesis, exploracin fsica

Cuerpo extrao

Anamnesis, exploracin fsica, radiografa

Tumores (benignos o malignos)

Anamnesis, exploracin fsica, radiografa

Atresia/estenosis de coanas

Anamnesis, exploracin fsica, radiografa

Fisura palatina

Exploracin fsica

Reflujo gastroesofgico

Anamnesis, radiografa, pHmetra

Rinorrea de LCR

Anamnesis, glucosa en lquido nasal

Discinesia ciliarb

Biopsia

Plipos

Exploracin fsica, radiografa

Fibrosis qustica de pncreas

Test del sudor

LCR: lquido cefalorraqudeo. aPueden ser secundarios a una rinitis; bpueden originar una verdadera rinitis.

el resto de causas son excepcionales en la

edad peditrica.
En la prctica clnica, la alrgica se diagnostica por la positividad del estudio alergolgico,
mientras que la causa infecciosa se suele diagnosticar por exclusin, cuando no se identifica
una sensibilizacin alrgica.
Actitud diagnstica ante un nio con rinitis
Cuando la rinitis aparece de modo agudo, autolimitado e infrecuente, se puede asumir que sea
debida a una causa infecciosa. Distinto es el caso
de la rinitis que aparece de manera repetida o con
sntomas muy duraderos; en este caso s que se debe valorar con ms detalle. Se debe evaluar en primer lugar la severidad de la sintomatologa, y en
segundo lugar orientar el diagnstico etiolgico.
Tabla 2. Principales causas de rinitis
Alrgica
Infecciosa (aguda y crnica)
Vasomotora
Gustatoria
Sndrome de rinitis no alrgica con eosinofilia
(NARES)
Ocupacional
Hormonal
Inducida por medicamentos
Atrfica
Asociada a problemas inflamatorios/
inmunolgicos
Otras

Lectura rpida

La valoracin de la intensidad se basa en datos como frecuencia y duracin de los episodios, la intensidad evaluada por la repercusin
en el sueo y el rendimiento acadmico o
laboral, estado entre agudizaciones, aparicin
de complicaciones e impacto sobre otras enfermedades concomitantes como el asma3.
La iniciativa Allergic Rhinitis and its Impact on
Asthma (ARIA)4 simplifica esta valoracin con
2 caractersticas. La primera, de tiempo, divide
la rinitis en persistente, si los sntomas se presentan ms de 4 das a la semana y ms de 4 semanas, y en intermitente, cuando no se cumple
ese criterio. La segunda, de gravedad, clasifica
las rinitis en leves, si los sntomas estn presentes pero no afectan al sueo, ni las actividades
cotidianas, de ocio, de deporte, ni alteran el
rendimiento escolar o laboral, y en moderadas/
graves si afectan a cualquiera de estas actividades. As, cronologa y severidad se combinan en
4 categoras: leve intermitente, leve persistente,
moderada/grave intermitente y moderada/grave
persistente.
La disminucin en la calidad de vida por la rinitis puede llegar a ser muy importante, comparable a la del asma. Adems de los efectos de los
propios sntomas, se llega a alterar el sueo, el
rendimiento escolar y laboral, y la vida social5. A
ello se deben aadir los costes econmicos y los
sobrecostes que produce cuando se aade al asma6. Por todo ello junto y su alta prevalencia, la
rinitis constituye un problema de salud pblica.
La orientacin de la etiologa de la rinitis en
atencin primaria se dirige a valorar factores
de riesgo de alergia, para decidir si derivar o
no al paciente a un estudio especializado. Estos factores son de tipo clnico y de tipo analtico. Los factores clnicos son los siguientes:

La valoracin clnica
debe descartar otras
causas de los sntomas,
como tumoraciones,
malformaciones,
alteraciones estructurales
congnitas o adquiridas,
cuerpo extrao, etc.,
para lo cual debemos
buscar signos y sntomas
infrecuentes en la
rinitis alrgica, como
afectacin unilateral,
obstruccin continua,
desmedro, infecciones de
repeticin, acropaquias o
auscultacin patolgica,
sin olvidar que algunos
de estos signos pueden
darse en la rinitis alrgica.
Tras un diagnstico
diferencial mnimo se
evaluar la gravedad por
factores clnicos como
frecuencia y duracin de
los episodios, intensidad,
respuesta a los
tratamientos utilizados,
estado en los intervalos
entre agudizaciones,
afectacin del sueo
y de las actividades
diurnas y se categorizar
la rinitis segn alguna
de las clasificaciones
propuestas, como la de
la Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA)
y que divide a las
rinitis en intermitente
o persistente por su
cronologa y en leve o
moderada/grave por su
repercusin clnica.

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Lectura rpida

Etiologa

Entre las diferentes causas

de rinitis la ms frecuente
es la alergia, que se
sospechar en atencin
primaria cuando haya
antecedentes familiares
de alergia, a mayor edad
del paciente, si concurren
otros sntomas como
asma, conjuntivitis o
dermatitis atpica, o si
existe una exposicin a
alrgenos, tanto si dan
sntomas evidentes como
si no.
Datos analticos que
hacen sospechar una
causa alrgica son la
eosinofilia y la IgE total
elevada, aunque con
poca sensibilidad y
especificidad, y ya con alta
especificidad un Phadiatop
o un InmunoCAP positivo,
y que valorados junto al
resto de datos clnicos y
la gravedad sentarn una
indicacin de remisin
para estudio alergolgico
especializado.

Edad: cuanto mayor sea la edad del nio,

ms probable es la alergia, especialmente a
partir de los 6-7 aos.
Antecedentes familiares: los antecedentes
familiares de alergia aumentan la probabilidad
de alergia en el paciente, sea por una predisposicin gentica, o sea por compartir un
mismo ambiente alergnico.
Estacionalidad de los sntomas: los sntomas en los meses de primavera-verano apuntan
a causa alrgica (plenes). Los sntomas en meses fros pueden deberse tanto a alrgenos (por
ejemplo, caros) como a infecciones vricas.
Datos climticos: los sntomas en das de
viento seco sealan una causa alrgica (plenes), mientras que si se presentan los das de
viento hmedo pueden ser tanto por alrgenos (caros u hongos) como por infecciones.
Coincidencia con otros sntomas: la coincidencia de rinitis con sntomas en otros rganos
(bronquios, ojos o piel) puede orientar hacia una
causa alrgica.
Relacin temporal entre exposicin a un alrgeno y aparicin de sntomas: cuando se llega a
identificar una relacin clara de contacto con un
alrgeno determinado (por ejemplo, animales,
ltex, ambientes pulvgenos) y aparicin prxima de los sntomas, aumenta la probabilidad de
que la causa sea alrgica.
Exposicin a ambiente con alrgenos: el contacto habitual con alrgenos identificables (por
ejemplo, animales en el domicilio) aumenta la
probabilidad de una causa alrgica, aun cuando
no haya una relacin temporal evidente.

dor de predisposicin a sensibilizacin alrgica, as que aumenta la probabilidad de alergia,

aunque tiene baja sensibilidad (44%)7.
Phadiatop infant: estudia la presencia de
IgE especfica contra un panel con los alrgenos ms comunes. Un resultado positivo
indica niveles de IgE especfica por encima de
0,35 kU/l, aunque no identifica frente a qu
alrgeno aparece esa IgE, o si se trata de la
suma de niveles de IgE frente a varios de esos
alrgenos. Tiene una sensibilidad de 77% y
una especificidad de 80%7. Un resultado positivo justifica un estudio ms detallado.
InmunoCAP rapid: es un test rpido, con
sangre capilar, que no necesita aparataje, y que
da resultados en 20 min. Detecta niveles de IgE
especfica frente a 10 de los alrgenos ms comunes (gato, perro, polen de olivo, de artemisia, de
abedul, de gramneas, de parietaria, Dermatophagoides pteronyssimus, leche de vaca y huevo). Tiene
una buena sensibilidad y muy alta especificidad.
La valoracin conjunta de la gravedad de la rinitis
y del riesgo de alergia es til para decidir la remisin a estudio especializado, para decidir el tratamiento y para profundizar ms en el diagnstico
diferencial. Cuanto ms grave sea la rinitis, ms
exhaustivo debe ser el diagnstico diferencial,
especialmente si el paciente muestra signos poco
frecuentes (tabla 3), que pueden indicar otro
diagnstico o ser indicativos de complicaciones.
Cuanto ms graves sean los sntomas y cuantos
ms factores indicativos de sensibilizacin alrgica tenga el paciente, ms prioritario ser enviarlo
para estudio especializado.

Los factores analticos que se pueden valorar

en atencin primaria incluyen:

Actitud teraputica ante un nio con rinitis

Tras descartar razonablemente otras entidades
en el diagnstico diferencial, se ha de decidir
el tratamiento, contemplando 3 aspectos: tratamiento de las agudizaciones, tratamiento
preventivo y tratamiento etiolgico.
El tratamiento de las agudizaciones est indicado en todos los casos, excepto si los sntomas
son muy leves, y ceden espontneamente en

Eosinofilia en sangre perifrica: valores

de eosinofilia relativa > 6% o absoluta >
450/l se asocian a alergia, aunque con baja
sensibilidad y especificidad.
Inmunoglobulina E (IgE) srica total: la
IgE total elevada se interpreta como marca-

Tabla 3. Signos tpicos y frecuentes de la rinitis y signos poco tpicos o poco frecuentes que pueden orientar hacia
otros diagnsticos o hacia complicaciones de la rinitis
Signos tpicos y frecuentes

Signos no tpicos o infrecuentes

Estornudos

Rinorrea purulenta

Rinorrea acuosa

Obstruccin continua

Prurito

Afectacin unilateral

Epistaxis

Dolor

Obstruccin intermitente

Auscultacin patolgica

Acropaquias
Desmedro
Asociacin con diarreas o infecciones

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poco tiempo. Los medicamentos utilizados se

muestran en la tabla 4. Segn el sntoma que
ms afecte al paciente se debe decidir la terapia
inicial, pues la eficacia de los frmacos sobre los
distintos sntomas o signos es muy diferente. En
el caso de los antihistamnicos se recomiendan
actualmente los de segunda generacin, por su
vida media ms larga y su baja capacidad de
atravesar la barrera hematoenceflica.
Este tratamiento se utilizar mientras duren
los sntomas, hasta que desaparezcan. El propio paciente decidir cundo es el momento
de comenzarlo y cundo terminarlo. Algunos sntomas predominantemente matutinos
desaparecen antes de que d tiempo a que la
medicacin haga su efecto.
El tratamiento preventivo est indicado cuando la
rinitis tiene cierto grado de gravedad: el paciente
o sus familiares deben participar en la decisin
de si la gravedad lo justifica. La eleccin del tratamiento preventivo tambin debe guiarse por el
sntoma ms importante. Los medicamentos con
efecto preventivo, as como su eficacia relativa, se
muestran tambin en la tabla 4. La duracin del
tratamiento preventivo es en principio indefinida. Debe mantenerse, si se aprecia mejora de la
sintomatologa, durante varias semanas o meses.
Se debe utilizar de manera continuada cuando
los sntomas son perennes, y se puede utilizar de
manera intermitente cuando son estacionales.
En este caso se debe comenzar 8-15 das antes
de la fecha habitual de comienzo de los sntomas,
y mantener hasta unos 8-15 das tras la fecha de
finalizacin. Cuando el paciente ha estado una

o 2 estaciones sin sntomas, si son estacionales,

o un perodo de 4-6 meses libre de sntomas, si
son perennes, se puede suspender el tratamiento
preventivo y observar la respuesta clnica. Si es
favorable, se mantendr al paciente sin dicho
tratamiento; si los sntomas reaparecen, se debe
reanudar el tratamiento.
Si un tratamiento preventivo no produce los
efectos deseados, se debe cambiar a otra medicacin, del mismo o distinto grupo farmacolgico. Los antihistamnicos pueden presentar un
mecanismo de tolerancia que hace que pierdan
eficacia, y es necesario ir haciendo rotaciones.
Si ningn tratamiento preventivo se muestra
eficaz, no es procedente mantenerlo. En este
caso se debe insistir ms en el diagnstico diferencial, y hacer hincapi en el tercer aspecto
del tratamiento, el etiolgico.
Para instaurar este tratamiento se ha de identificar previamente la etiologa, evidentemente,
con un estudio alergolgico, que compete a un
especialista. Es pues el especialista quien ha de
indicar las medidas especficas. El tratamiento
etiolgico de la rinitis alrgica se basa en la
evitacin de alrgenos y en la inmunoterapia.
La evitacin se dirige sobre todo a los alrgenos
de interior, especialmente a los caros del polvo
domstico. Su utilidad es motivo de debate8. En
algunos metanlisis se concluye que dicha evitacin no es eficaz9, pero ha habido rplicas a estos
metanlisis, pues agrupan diversas medidas de
desalergenizacin que no son comparables10,11.
La inmunoterapia se viene usando desde hace
un siglo. Su administracin se ha considerado

Tabla 4. Medicamentos usados en la rinitis con eficacia relativa sobre cada sntoma y papel como
tratamiento preventivo o de rescate
Sntomas

Uso

Estornudos

Rinorrea

Obstruccin
nasal

Prurito
nasal

Rescate

Preventivo

Antihistamnicos
H1 orales

++

++

+++

+++

++

Antihistamnicos
H1 intranasales

++

++

++

+++

Corticoides
intranasales

+++

+++

++

++

++

Cromonas
intranasales

Vasoconstrictores
intranasales

+++

+++

Vasoconstrictores
orales

++

Anticolinrgicos
intranasales

++

Antileucotrienos
orales

+++
+

++

Lectura rpida

Tratamiento

Los tratamientos
sintomtico y preventivo
de la rinitis se deben
dirigir al sntoma ms
molesto, empleando el
frmaco o los frmacos
que ms eficacia tengan
sobre dicho sntoma,
sea como terapia de
las agudizaciones o
preventiva, y deben
indicarse desde atencin
primaria mientras que
el tratamiento etiolgico
depende de un estudio
y una indicacin por
atencin especializada.
Tos crnica

La tos crnica en la
edad peditrica se
debe principalmente
a goteo posnasal,
equivalente asmtico, o
tos postinfecciosa, pero
se deben descartar otras
causas potencialmente
ms graves, como
tumoraciones,
tuberculosis,
malformaciones
pulmonares o
vasculares, cuerpo
extrao, mucoviscidosis,
bronquiectasias,
cardiopata o reflujo
gastroesofgico, y otras
mucho menos frecuentes.

++++
+

++

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Tabla 5. Causas de tos crnica en la edad peditrica

Lectura rpida

Tumoraciones (benignas o malignas)

Tuberculosis
Cuerpo extrao
Insuficiencia cardaca
Fibrosis qustica

Goteo posnasal

El goteo posnasal puede

acompaarse de otros
signos de rinitis, y en
el caso de equivalente
asmtico se pueden
encontrar alteraciones
funcionales respiratorias,
mientras que la tos
postinfecciosa se suele
diagnosticar por exclusin,
pero para atribuir la tos a
alguna posible causa lo
ms concluyente ser la
respuesta al tratamiento
especfico, pues la
simple presencia de un
hallazgo no indica que sea
necesariamente la causa
de la tos.
El tratamiento del
equivalente asmtico
se basar en el uso
de broncodilatadores
o en una tanda de
corticosteroides
sistmicos, mientras que
el del goteo posnasal
por rinitis puede variar
de antihistamnicos si se
sospecha que la rinitis es
alrgica, a antibiticos,
preferentemente
macrlidos, si se sospecha
que es infecciosa.

Malformaciones vasculares
Malformaciones pulmonares (hipoplasia,
secuestro pulmonar)
Reflujo gastroesofgico
Bronquiectasias
Goteo posnasala
Equivalente asmticoa
Tos postinfecciosaa
Tos psicgena
Exposicin a tabaco
Exposicin a agentes contaminantes (de
exterior o de interior)
Enfermedad pulmonar intersticial
Traqueobroncomalacia
Tos otognica
Bronquitis eosinoflica
Por medicamentos: IECA
Neumonitis por hipersensibilidad
Parasitosis intestinal (?)
IECA: Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina.
a
En negrita las ms frecuentes.

beneficiosa en un documento de posicionamiento de la Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) desde hace varios aos, por la mejora
en los sistemas de puntuacin de sntomas y de
medicacin de los pacientes con rinitis alrgica12. La va sublingual es ms reciente, y todava
no est bien definida su aplicacin. Varios metanlisis13-17 muestran resultados incongruentes y
contradictorios18. En todo caso, de momento, el
beneficio clnico alcanzado es modesto, aunque
estadsticamente haya datos significativos19.

Faringitis
La faringitis es probablemente el cuadro clnico ms frecuente en pediatra, y aparece
de forma aislada o asociada a inflamacin de
reas vecinas, como nariz, adenoides o amgdalas. La causa ms frecuente es la infecciosa.
La sensacin de sequedad o de cuerpo extrao

en la garganta o el carraspeo son sntomas localizados a nivel farngeo que se pueden asociar a
la rinitis, y que pueden aparecer acompaados
por otros signos de rinitis o pueden presentarse como nicos sntomas. Cuando aparecen
asociados su enfoque debe ser el descrito anteriormente para la rinitis; si aparecen de forma
aislada, se puede hacer una prueba teraputica
para la rinitis y observar si la respuesta clnica
justifica una prolongacin del tratamiento.
Es, de todas maneras, difcil discernir si puede
existir una causa alrgica para la faringitis. La
evidencia existente sobre este tema es prcticamente nula.

Tos crnica
La tos crnica se define arbitrariamente como
sntomas de tos que duran ms de 320 o 421 semanas. Es un problema frecuente en pediatra. Existen numerosas causas de tos crnica, algunas de
las cuales se muestran en la tabla 5. Algunas son
excepcionales en pediatra, aunque sean frecuentes en adultos. Las causas ms frecuentes son la
tos postinfecciosa, el goteo posnasal y la tos como
equivalente asmtico20,22,23. Averiguar la etiologa
de la tos crnica puede ser complejo, pues algunas entidades se diagnostican por exclusin. Es
ms, el hecho de encontrar alguna de las posibles
causas no significa que esa sea el motivo de la tos;
hay que instaurar el tratamiento correspondiente
y comprobar si la tos, en efecto, desaparece20,24.
Actitud ante un nio con tos crnica
En primer lugar se debe descartar que la causa
sea una enfermedad de carcter grave, aunque sea
infrecuente, y que adems necesite tratamiento
no demorable, como tumoracin, tuberculosis,
inhalacin de cuerpo extrao, cardiopata, o que
sea una causa importante pero que no requiere una
actuacin tan rpida, como fibrosis qustica, malformaciones pulmonares o vasculares, reflujo gastroesofgico o bronquiectasias25. En segundo lugar, cuando se han descartado razonablemente las
anteriores se deben valorar las tres ms frecuentes
y evaluar la respuesta al tratamiento. El resto de las
entidades se valoran con ms atencin cuando esos
primeros pasos han sido infructuosos o cuando se
presenta algn rasgo especfico muy indicativo.
En la anamnesis se ha de indagar sobre diversos
signos de alarma, como prdida de peso, sndrome constitucional, presencia de fiebre o febrcula,
sntomas respiratorios en personas de su entorno,
historia de sofocacin, dificultad respiratoria, expectoracin purulenta, hemoptisis, historia de infecciones repetidas, sntomas de pirosis, vmitos
o regurgitaciones. Segn estos datos se realizar
prueba de Mantoux, estudio radiolgico de trax
simple, en inspiracin y espiracin, con contraste

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para observar alguna impronta en esfago, prueba

del sudor y electrocardiograma. Si los resultados
no fueran completamente normales se ha de
contemplar la realizacin de otras tcnicas como
tomografa computarizada (TC) pulmonar, pHmetra, endoscopia pulmonar y/o digestiva.
Si estos hallazgos son normales, que es la situacin ms frecuente, se valora la posibilidad
de que sea una tos por broncospasmo, como
equivalente asmtico, de que sea por goteo
posnasal, o de que sea de tipo postinfeccioso.
En la causa postinfecciosa se puede identificar
una infeccin previa, pero esta es una situacin tan frecuente que no tiene mucha utilidad, de modo que suele diagnosticarse por
exclusin, tras descartar otras causas.
Para diferenciar goteo posnasal y equivalente
asmtico se evalan datos clnicos y exploraciones complementarias, algunas de las cuales se
realizan en atencin especializada. Si la auscultacin es patolgica, si hay alteraciones en los
estudios de funcin pulmonar (xido ntrico
exhalado, espirometra, oscilometra de impulsos, pletismografa o estudio de hiperreactividad
bronquial), la tos como equivalente asmtico
es probable. Si estos hallazgos son normales, si
existen signos acompaantes de rinitis, o incluso
se observa mucosidad en la retrofaringe, el goteo
posnasal es ms probable. Se debe instaurar el
tratamiento de la entidad que sea ms probable
a priori y valorar la respuesta en un plazo de
2 semanas. Si el tratamiento no diera resultado,
habra que instaurar el tratamiento de la otra
entidad y valorar su respuesta.
Para tratar la tos como equivalente asmtico se
usarn broncodilatadores, o una tanda de corticosteroides orales de 7-14 das. Este tratamiento
debe en teora controlar el asma, sea cual sea su
etiologa. Para el goteo posnasal, la eleccin del
tratamiento puede ser ms compleja, ya que
dicho goteo puede ser de mucosidad por rinitis,
por adenoiditis o por rinosinusitis. Si la causa es
una rinitis, y es de origen alrgico, los antihistamnicos deben mejorar la tos. Si la rinitis es
de causa infecciosa, as como si hay adenoiditis
o rinosinusitis, la tos mejorar con tratamiento
antibitico. El antibitico de eleccin para rinosinusitis o adenoiditis sera amoxicilina-cido
clavulnico o una cefalosporina, pero si no hay
signos claros, la eleccin ms acertada sera probablemente un macrlido, para cubrir grmenes
atpicos y Bordetella26.
Si ninguno de estos tratamientos consigue
resultados, el diagnstico ms probable ser
el de tos postinfecciosa, y si no hay repercusin en el estado general del paciente,
se debe hacer un seguimiento hasta que la
tos desaparezca. No se recomienda el uso
de antitusivos 21, aunque sea una prctica
extendida27.

Otitis media
La otitis media se caracteriza por la aparicin
de secrecin en el odo medio. Esta secrecin
puede ser purulenta en la otitis infecciosa aguda, o de carcter seroso. Cuando esta ltima se
presenta de forma crnica, ya sea persistente o
repetida, una posible causa es la alrgica.
Epidemiolgicamente existe una asociacin: un
42% de nios con otitis media serosa (OMS)
presentan rinitis, frente a un 17% en los nios control28; un 36% de los nios con rinitis
tienen OMS frente a un 6-8% en los controles28. La alergia alimentaria es 2,5 veces ms
frecuente en los nios con OMS que en los
controles29; la OMS es 7 veces ms frecuente
en los nios con alergia alimentaria que en los
controles29. La asociacin con alrgenos inhalantes y alimentarios es 4,5 veces ms frecuente
en OMS resistentes al tratamiento quirrgico.
En estudios multivariantes la sensibilizacin
IgE-mediada es un factor independiente de
riesgo para desarrollar OMS30.
La asociacin epidemiolgica tiene una base
fisiopatolgica, con varias posibilidades de
conexin:
El odo medio puede ser rgano diana directo; existe evidencia de produccin activa local de
IgE frente a alrgenos31, de presencia de mastocitos y de eosinfilos y de sus productos de liberacin en lquido obtenido del odo medio32-34.
Se ha descrito una disfuncin de la trompa
de Eustaquio en la rinitis alrgica35.
En la rinitis alrgica existe una nasofaringitis que puede llegar a obstruir la trompa de
Eustaquio, sin afectacin especfica de la funcin de sta.
En ltimo lugar, existe la posibilidad de
insuflacin de material desde la nasofaringe al
odo medio por maniobras bruscas de estornudos o de sonarse la nariz.

Lectura rpida

Otitis media

Existe evidencia de
que une otitis media
y alergia por datos
epidemiolgicos
de asociacin de
la otitis media con
mayor frecuencia de
sensibilizacin por
inmunoglobulina E
(IgE) frente a alrgenos
inhalantes y alimentarios,
y por la demostracin de
IgE especfica en lquido
tico, y por la disfuncin
tubrica que existe en la
rinitis alrgica.
Sin embargo, el
tratamiento antialrgico
no ha mostrado
beneficios en el curso de
la otitis media, por lo que
la evaluacin alergolgica
se reservar para los
casos con evolucin
desfavorable.

Todas estas evidencias, sin embargo, no tienen

reflejo en la prctica clnica. En un estudio sistemtico se concluye que la terapia antialrgica
no se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
la OMS36. Cuando existan signos especficos
de rinitis, adems de la OMS, s que se justificara una evaluacin alergolgica. En una Gua
Clnica de la American Academy of Pediatrics,
este aspecto se deja en el aire, no se hace ninguna recomendacin (ni a favor ni en contra)
sobre el estudio sistemtico de alergia en los
nios con OMS por insuficientes datos sobre
su eficacia teraputica37. No se recomienda el
tratamiento con antihistamnicos ni descongestivos nasales, pero tampoco el uso sistemtico de antibiticos ni corticosteroides por falta
de eficacia a largo plazo37.
An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8 87

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Actualizacin
Alergia de las vas respiratorias altas: rinitis, faringitis, tos crnica y otitis media
A. Mazn, A. Nieto y S. Uixera

Bibliografa
recomendada
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA,
Denburg J, Fokkens WJ, Togias
A, et al. Allergic Rhinitis and its
Impact on Asthma (ARIA) 2008
update (in collaboration with the
World Health Organization,
GA(2)LEN and AllerGen).
Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

Exhaustivo compendio y
referencia imprescindible en
la actualidad sobre los aspectos
epidemiolgicos y clnicos de la
rinitis, referidos a diagnstico,
valoracin y tratamiento.

En resumen, a falta de datos concluyentes, la evaluacin alergolgica en nios con OMS estara
probablemente indicada en nios con OMS ms
graves, evaluadas por sntomas clnicos ms intensos, repercusin en la audicin y mala respuesta al tratamiento ms convencional, con el fin de
no privarles de una evaluacin mdica con potencial mejora. Dado que el estudio directo del odo
medio no es sistemtico, la evaluacin habitual
debe seguir las pautas referidas para la rinitis.

14. Wilson DR, Lima MT, Durham SR. Sublingual immunothen

rapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis.

Bibliografa

18.

Chang AB, Glomb WB.

Guidelines for evaluating
chronic cough in pediatrics:
ACCP evidence-based
clinical practice guidelines.
Chest. 2006;129:S260-83.

Gua clnica para la

valoracin de la tos crnica
en la edad peditrica,
con descripcin de causas,
valoracin de mtodos
diagnsticos y algoritmo de
evaluacin.

Importante

Estudio que evala los

metanlisis publicados sobre
la inmunoterapia sublingual.
Adems del aspecto especfico
de dicha inmunoterapia,
tiene inters por ser una
aplicacin de los mtodos
de evaluacin de sesgo en
metanlisis.

17.
n

20.

Muy importante

n Epidemiologa

21.

n Metanlisis
1.
n

2.

3.

4.

5.

6.

7.
Nieto A, Mazon A, Pamies
R, Bruno L, Navarro M,
Montanes A. Sublingual
immunotherapy for allergic
respiratory diseases: an
evaluation of meta-analyses.
J Allergy Clin Immunol.
2009;124:157-61, 1-32.

16.
n

19.
n

Bousquet J, Lockey R, Malling

HJ. Allergen immunotherapy:
therapeutic vaccines for
allergic diseases. A WHO
position paper. J Allergy Clin
Immunol. 1998;102:558-62.

Documento de la
Organizacin Mundial de
la Salud sobre la utilidad
de la inmunoterapia
subcutnea en la alergia
respiratoria.

Allergy. 2005;60:4-12.

15. Olaguibel JM, Alvarez Puebla MJ. Efficacy of sublingual

n
allergen vaccination for respiratory allergy in children. Con-

8.

9.
n
10.
11.
12.
13.
n

Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Ait-Khaled N, Anabwani

G, Anderson HR, et al. Worldwide variations in prevalence
of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the
International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Pediatr Allergy Immunol. 1997;8:161-76.
Flohr C, Johansson SG, Wahlgven CF, Williams H. International Consensus Report on the diagnosis and management of
rhinitis. International Rhinitis Management Working Group.
Allergy. 1994;49:1-34.
Vandenplas O, Dramaix M, Joos G, Louis R, Michils A,
Verleden G, et al. The impact of concomitant rhinitis on
asthma-related quality of life and asthma control. Allergy.
2010;65:1290-7.
Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens
WJ, Togias A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). 2008 update (in collaboration with the World
Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy.
2008;63 Suppl 86:8-160.
Juniper EF, Guyatt GH, Dolovich J. Assessment of quality of
life in adolescents with allergic rhinoconjunctivitis: development and testing of a questionnaire for clinical trials. J Allergy
Clin Immunol. 1994;93:413-23.
Thomas M, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Price D. Asthma-related health care resource use among asthmatic children
with and without concomitant allergic rhinitis. Pediatrics.
2005;115:129-34.
Tschopp JM, Sistek D, Schindler C, Leuenberger P, Perruchoud
AP, Wuthrich B, et al. Current allergic asthma and rhinitis: diagnostic efficiency of three commonly used atopic markers (IgE,
skin prick tests, and Phadiatop). Results from 8329 randomized
adults from the SAPALDIA Study. Swiss Study on Air Pollution
and Lung Diseases in Adults. Allergy. 1998;53:608-13.
Custovic A, Wijk RG. The effectiveness of measures to change the indoor environment in the treatment of allergic rhinitis
and asthma: ARIA update (in collaboration with GA(2)
LEN). Allergy. 2005;60:1112-5.
Gotzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma: systematic review. Allergy. 2008;63:646-59.
Kopp MV, Niggemann B, Forster J. House dust mite allergy:
complete removal of the provoking allergen is a primary therapeutic approach. Allergy. 2009;64:187-8.
De Blay F, Barnig C, Ott M. House dust mite control measures for asthma. Allergy. 2009;64:1404.
Bousquet J, Lockey R, Malling HJ. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. A WHO
position paper. J Allergy Clin Immunol. 1998;102:558-62.
Calamita Z, Saconato H, Pela AB, Atallah AN. Efficacy of
sublingual immunotherapy in asthma: systematic review of
randomized-clinical trials using the Cochrane Collaboration
method. Allergy. 2006;61:1162-72.

22.
23.
24.
25.
26.

27.
n
28.
29.
30.

31.

32.
33.
34.

35.
36.
37.

clusions from one meta-analysis. J Investig Allergol Clin

Immunol. 2005;15:9-16.
Penagos M, Passalacqua G, Compalati E, Baena-Cagnani
CE, Orozco S, Pedroza A, et al. Metaanalysis of the efficacy
of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic
asthma in pediatric patients, 3 to 18 years of age. Chest.
2008;133:599-609.
Penagos M, Compalati E, Tarantini F, Baena-Cagnani R,
Huerta J, Passalacqua G, et al. Efficacy of sublingual immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis in pediatric
patients 3 to 18 years of age: a meta-analysis of randomized,
placebo-controlled, double-blind trials. Ann Allergy Asthma
Immunol. 2006;97:141-8.
Nieto A, Mazon A, Pamies R, Bruno L, Navarro M,
Montanes A. Sublingual immunotherapy for allergic
respiratory diseases: an evaluation of meta-analyses. J
Allergy Clin Immunol. 2009;124:157-61, 1-32.
Di Bona D, Plaia A, Scafidi V, Leto-Barone MS, Di Lorenzo
G. Efficacy of sublingual immunotherapy with grass allergens
for seasonal allergic rhinitis: a systematic review and metaanalysis. J Allergy Clin Immunol;126:558-66.
Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM,
Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism
and as a symptom. A consensus panel report of the American
College of Chest Physicians. Chest. 1998;114:S133-81.
Chang AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic
cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest. 2006;129:260S-83S.
Asilsoy S, Bayram E, Agin H, Apa H, Can D, Gulle
S, et al. Evaluation of chronic cough in children. Chest.
2008;134:1122-8.
Khoshoo V, Edell D, Mohnot S, Haydel R, Jr., Saturno E,
Kobernick A. Associated factors in children with chronic
cough. Chest. 2009;136:811-5.
Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic
approach to chronic cough. Ann Intern Med. 1993;119:97783.
Thomson F, Masters IB, Chang AB. Persistent cough in
children and the overuse of medications. J Paediatr Child
Health. 2002;38:578-81.
Hallander HO, Gnarpe J, Gnarpe H, Olin P. Bordetella
pertussis, Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae and persistent cough in children.
Scand J Infect Dis. 1999;31:281-6.
Kogan MD, Pappas G, Yu SM, Kotelchuck M. Over-thecounter medication use among US preschool-age children.
JAMA. 1994;272:1025-30.
Mogi G, Suzuki M. The role of IgE-mediated immunity in otitis media: fact or fiction? Ann N Y Acad Sci.
1997;830:61-9.
Aydogan B, Kiroglu M, Altintas D, Yilmaz M, Yorgancilar
E, Tuncer U. The role of food allergy in otitis media with
effusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:747-50.
Chantzi FM, Kafetzis DA, Bairamis T, Avramidou C, Paleologou N, Grimani I, et al. IgE sensitization, respiratory
allergy symptoms, and heritability independently increase the
risk of otitis media with effusion. Allergy. 2006;61:332-6.
Hurst DS, Weekley M, Ramanarayanan MP. Evidence of possible localized specific immunoglobulin E production in middle
ear fluid as demonstrated by ELISA testing. Otolaryngol Head
Neck Surg. 1999;121:224-30.
Hurst DS, Venge P. The presence of eosinophil cationic
protein in middle ear effusion. Otolaryngol Head Neck Surg.
1993;108:711-22.
Hurst DS, Amin K, Seveus L, Venge P. Evidence of mast
cell activity in the middle ears of children with otitis media
with effusion. Laryngoscope. 1999;109:471-7.
Hurst DS. Association of otitis media with effusion and allergy as demonstrated by intradermal skin testing and eosinophil
cationic protein levels in both middle ear effusions and mucosal biopsies. Laryngoscope. 1996;106:1128-37.
Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction:
connection to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol.
1997;99:S787-97.
Miceli Sopo S, Zorzi G, Calvani M, Jr. Should we screen
every child with otitis media with effusion for allergic rhinitis?
Arch Dis Child. 2004;89:287-8.
Otitis media with effusion. American Academy of Pediatrics.
Clinical Practice Guideline. Pediatrics. 2004;113:1412-29.

n
88 An Pediatr Contin. 2011;9(2):81-8

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