ECGs Arritmias y Anormalidades R

ECGs: reconocimiento
del ritmos y
anormalidades
Kenneth V. Iserson, M.D.,
MBA, FACEP
Profesor de Medicina de Emergencia

Universidad de Arizona
Tucson, Arizona, EE.UU.
Alberto Jos Machado, M.D.

Jefe del Centro de Emergencias
Hospital Alemn
Buenos Aires, Argentina
www.reeme.arizona.edu
ELECTROCARDIOGRAFA
BSICA
Escala en la tira de papel de ECG:
Eje horizontal:
- 1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,04 segundos
- 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,20 segundos
Eje vertical:
- 1 pequeo cuadradito = 1 mm = 0,1 mV
- 1 cuadrado grande = 5 mm = 0,5 mV
Tiempo
Tiempo
A tener en cuenta al leerlo

Ritmo:
Tiene o no ritmo?
s sinusal?
s regular?

Frecuencia:
< 60/min = bradicardia
> 100/min = taquicardia

PQRSTU cada onda y segmento. Complejos
anchos o angostos.
Intervalos:
PR < 0,20 seg
QRS < 0,12 seg
QTc < 0,43 seg,
1/2 RR

Eje elctrico
DI 0
DII +60
aVF +90
DIII +120
aVL 30
aVR 150

Identificar:
Isquemia
Hipertrofias
Bloqueos
Solicitar ECG previos para comparar
ECG Parmetros habitualmente

fisiolgicos:
PR: entre 0,12-0,20 seg
QRS: menor de 0,12 seg
QTc: menor de 0,43 seg
ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos

Onda P:
< 0,10 seg, Siempre (+): I, II, V5, V6.
Siempre (-): aVR.
II < 0,2 mV Redondeada o ligeramente puntiaguda
Bifsica o (-): III, aVL

fisiolgicos:
QRS:
Onda Q: Ancho < 0,04 seg
Onda R:
Mximo 2,5 mV en derivaciones precordiales y 1,5 mV en
derivaciones de los miembros.
Mnimo 0,5 mV en derivaciones de los miembros.

fisiolgicos
Segmento ST:
Isoelctrico
Desnivelado (Supra o Infra) <1 mV o >1 mV (si
incluye al punto J)
Siempre valorar con especial
cuidado los trastornos
del ST, ya que el primer
diagnstico diferencial es
la isquemia.

fisiolgicos
Onda T
(+): I, II, V3 a V6.
(-): aVR.
(-): III, aVF, si eje a la izquierda.
(-): aVL, si eje a la derecha.

(-): V1.
(+/-): III, aVF, V1.

fisiolgicos
QT:
QTc = [100 FC/5] + 30 (+/- 2).
QTc en FC > 100 = QT / raz cuadrada del RR.
Eje elctrico:
Normal:
Normal Positivo en DI,
Positivo en aVF.
A la Izquierda:
Izquierda Positivo en
DI, Negativo en aVF.
A la Derecha:
Derecha Negativo en
DI, Positivo en aVF.
Opuesto:
Opuesto Negativo en DI,
Negativo en aVF.
Las Arritmias
.
Ritmos: RITMO SINUSAL
P (+) II y (-) aVR

PR constante (entre 0,12 a 0,20 seg)
FC entre 60 - 100 latidos por minuto
Intervalo PP y RR constante
Morfologa de P constante en cada
derivacin.
Ritmos: BRADICARDIA SINUSAL
FC < 60
Ritmo regular
P normales
Ritmos: TAQUICARDIA SINUSAL
FC > 100
Ritmo regular
P normales
Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO
PR corto
P (-) II, III, aVF
Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO
PR corto
P (-) II, III, aVF
Ritmos: RITMO AURICULAR CATICO (RAC)
3 o ms P de distinta morfologa en la
misma derivacin
Ritmos: RITMO UNIONAL ACELERADO
FC 60 a 100+
Regular
QRS angostos
P retrgradas
TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
(TSV) DE QRS ANGOSTO
FC > 100
P difciles de ver, indistinguibles, con PR
corto, escondidas en el QRS, o retrgradas atrs
del QRS
QRS estrecho; nacen en aurcula o en
la unin AV
Ritmos: Taquicardias Auriculares
Taquicardia sinusal inapropiada

Taquicardia por reentrada nodal

sinusal:
P de morfologa idntica a la
sinusal (RP>50% del RR)
PR segn la FC

Taquicardia auricular ectpicawww.reeme.arizona.edu

Ondas
OndasPPcon
conpor
porlolomenos
menos33morfologas
morfologas
Taquicardia auricular multifocal (TAM):

RAC a FC > 100.

Aleteo auricular (AA):

FC 150 a 350
Regular
Distintos grados de conduccin al ventrculo: 2:1, 3:1, 4:1,
etc.
Fibrilacin auricular (FA):

FC 50 a 200
Irregular
Sin P distinguible
Una frecuencia auricular que puede ser superior
a 500
Ritmos: Taquicardias de la unin

auriculoventricular
Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular: Son

las que generan las taquicardias paroxsticas
supraventriculares (TPS)
P retrgrada escondida en el QRS
RP corto (RP<50% del RR)

auriculoventricular
Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS angosto, regular


auriculoventricular
Taquicardia por reentrada auriculoventricular: WolfParkinson-White (WPW)

PR corto < 0,12 seg
Onda P normal
Presencia de onda delta

auriculoventricular
Taquicardia unional ectpica.


auriculoventricular
Taquicardia unional no paroxstica.

Ritmos: ESCAPE VENTRICULAR
FC 30 a 40
QRS anchos
Ritmos: IDIOVENTRICULAR
ACELERADO
FC 60 a 110
QRS anchos, regular
Ritmos: TAQUICARDIA
VENTRICULAR (TV)
Ritmo regular
FC 150 a 250
QRS ancho
QRS y T en la misma direccin
Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)
TV -> diferencias con Taquicardia

Supraventriculares (TSV) de conduccin
aberrante (o de QRS ancho)
= Disociacin AV, se ve mejor en DI
= QRS > 0,14 seg
= Ejes extremos -90 a (+/-) 180
= Fusiones PR
Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

TV -> diferencias con Taquicardia Supraventriculares (TSV)
de conduccin aberrante (o de QRS ancho)
= 80% imagen de BRD con R-r' en V1, y R/S <1

en V1 y V2 con concordancia en precordiales (QRS
y T en la misma direccin)
= 20% imagen de BRI con deflexin (-) en V1 >80
mseg (bien profundas midiendo amplitud) con
melladura, y con concordancia en precordiales
= En pacientes con IAM previo, enfermedad
coronaria, o enfermedad cardaca: > 90% de las
Taquicardias de complejo ancho son TV
Ritmos: TORSIN DE PUNTA
FC entre 200 y 250

QRS dismiles, que varan de amplitud,
y vara el eje elctrico
Ritmos: FIBRILACIN
VENTRICULAR
Frecuencia ventricular > 250 irregular

Ritmo catico, o sin ritmo distinguible
Sin QRS definido
Hipertrofias
.
HIPERTROFIA DE VENTRCULO
IZQUIERDO (HVI)
1) Criterio de amplitud
R >20 mm en DI o aVL
S >25 mm en V1, 2 o 3
R >25 mm en V4, 5 o 6
IZQUIERDO (HVI)
2) Criterio ST-T
ST-T opuesto al QRS
IZQUIERDO (HVI)
3) Eje
En general ms all de -15
IZQUIERDO (HVI)
4) Criterios QRS
Deflexin intrinsecoide >0,055 seg
Duracin QRS >0,09 seg
ndice Sokolow: SV1 o V2 + RV5, o V6 >35 mm
ndice Lexis RD1+SDIII >25 mm www.reeme.arizona.edu
DERECHO (HVD)
1) Criterio de amplitud
V1 R >7 mm, S <2 mm
En Bloqueo de bajo grado de rama derecha (BIRD)
V1 R >10 mm
En Bloqueo de alto grado de rama derecha (BCRD)
V1 R >15 mm
V5, 6 R pequea, S >7 mm
DERECHO (HVD)
2) Criterio ST-T
Opuesto al QRS
DERECHO (HVD)
3) Eje
>120
DERECHO (HVD)
4) Criterios QRS
Retardo en las fuerzas finales
Duracin QRS >0,09 seg
ndice Sokolow RV1 o V2 + SV6 o V5>20 mm
HIPERTROFIA AURICULAR
Derecha:
P pulmonar: Altura mayor de 2,5 mm II,
III, aVF [congnita: (+) aVL].
HIPERTROFIA AURICULAR
Izquierda:
P mitral (Bfida): DI ancho mayor de 2,5 mm
Altura normal
Negatividad terminal mayor de 1 mm de altura en V1
BLOQUEOS
.
BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR (BAV)
1 = PR > 0,20 seg

BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR (BAV)
2 =
Mobitz I (Wenckebach) PR se alarga
progresivamente hasta que una P se bloquea
y no conduce (falta el QRS).
Progresivo acortamiento de los intervalos RR.
BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR (BAV)
2 =
Mobitz II Fallo aislado repetitivo (no progresivo)
de la conduccin AV (falta el QRS).
BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR (BAV)
3 = Bloqueo completo AV. Las ondas P no

conducen, las P y los QRS son
independientes.
Mobitz II y BAV 3 requieren marcapaso.
BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR (BAV)
Bloqueo
Bloqueo3
3
Con
ConMarcopasso
Marcopasso
BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR (BAV)
BLOQUEOS UNIFASCICULARES
Bloqueo de rama derecha (BRD)

QRS ancho > 0,12 seg y positivo en
DIII, aVF, aVR, V1, V2
R amplia >r' en V1
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI)

Eje ms all de -45
qR en DI, aVL
rS en DII, DIII, aVF, V6
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje

Ms all de +135
qR en DII, DIII, aVF
rS en DI, aVL
BLOQUEO AURICULO
VENTRICULAR (BAV)
BLOQUEOS BIFASCICULARES
Bloqueo de rama izquierda (BRI)

- QRS ancho > 0,12 seg y positivo en
- DI, aVL, V5, V6
- S profunda en V1
Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) +

Bloqueo de rama derecha (BRD)
Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI)

+ Bloqueo de rama derecha (BRD)
ECG en un
TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Qu ECG podemos ver con un

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR?
Puede verse o no:
- S DI, Q DIII, T DIII

- Cambios inespecficos del ST
(en 15% de TEP)
- Algn grado de bloqueo de
- Taquicardia sinusal
rama derecha.
- Inversiones de la T

Puede verse o no:

- Cambios inespecficos del ST

Puede verse o no:

- Algn grado de bloqueo de rama derecha

Puede verse o no:

- S DI, Q DIII, T DIII (en 15% de TEP)

Puede verse o no:

- Taquicardia sinusal
Qu ECG Podemos ver con

PERICARDITIS?
- Supradesnivel ST difuso
- Depresin del PR
- Microvoltaje
- Alternancia elctrica

HIPERKALEMIA?
Ondas T picudas
PR y QT prolongados
Aplanamiento de las P
Ensanchamiento del QRS

HIPOKALEMIA?
- Aplanamiento de las T, depresin del ST,

ondas U

HIPERCALCEMIA?
- Depresin del ST
- Acortamiento QT
- Taquicardia
Qu ECG Podemos ver en

INTOXICACIN con DIGOXINA?
- ST deprimido (cubeta digitlica)

- T aplanadas e invertidas
- QT corto

EVs
EVsFrecuentes
Frecuentes
Taquicardia
Taquicardiacon
con
Bloqueo
Bloqueo2:1
2:1AV
AV
- Extrasstoles ventriculares (EV) frecuentes

- Algn grado de bloqueo AV, TSV, FA

ESV-Frequente
TV
- Extrasstoles supraventriculares (ESV)

- Taquicardia ventricular (TV)

HIPOTIROIDISMO?
- Bradicardia sinusal
- Bajo voltaje
- Depresin del ST
- Aplanamiento e inversin de T
Cardiopata Coronaria y
Infartos Agudos al Miocardio (IM)
CARDIOPATA CORONARIA
APARICIN DE LOS CAMBIOS EN EL ECG:
1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de T (picudas).

2) Progresiva elevacin del ST (retorna a lnea de base en 12 hs) En los primeros
momentos, junto con R alta, forma la onda monofsica del infarto hiperagudo.
3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs.
4) Prdida de las R luego de las 12 hs.
1) Inicialmente aumento de la amplitud de R y de

T (picudas).
2) Progresiva elevacin del ST (retorna a lnea de

base en 12 hs). En los primeros momentos,
junto con R alta, forma la onda monofsica del
infarto hiperagudo.
3) Q aparecen entre las 6 y 9 hs.

4) Prdida de las R luego de las 12 hs.

DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES DEL SUPRA ST
Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
Angina por vasoespasmo
Repolarizacin Precoz
Pericarditis Aguda
Hipertrofia de Ventrculo Izquierdo
Aneurisma de Ventrculo Izquierdo
DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES DEL SUPRA ST
Bloqueo de Rama
Miocarditis
Hiperkalemia
Miocardiopata
Marcapaso ventricular
DIAGNSTICOS
DIFERENCIALES DEL INFRA ST
Isquemia miocrdica
IAM no ST
IAM Posterior
Efecto de digoxina
Hipertrofia ventricular izquierda
Bloqueo de rama
Pericarditis
Marcapaso ventricular
SEGMENTOS MIOCRDICOS
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
DERIVACIN
Inferior DII, DIII, aVF
Lateral Alto DI, aVL
Lateral
DI, aVL, V5, V6
Anteroseptal
V1, V2, V3
Anterior extenso
V1 a V6
Posterior
V7 y V8, R altas en V1 y V2
Anterolateral V3 a V6, DI, aVL
Inferolateral DII, DIII, aVF, V5, V6
Inferoposterior
DII, DIII, aVF, V7 y V8
Posterolateral DI, aVL, V5 a V8
Inferoposterolateral DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8
Ventrculo derecho
V4 R (de V1 a V6
R)
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Inferior
DERIVACIN
DII, DIII, aVF
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Lateral Alto
DERIVACIN
DI, aVL
Solomente
Solomenteen
enaVL
aVLcon
concambios
cambios
recipricos
recipricosen
enDII
DIIyyDIII
DIII
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Lateral
Cambios
Cambiosen
enaVL
aVL
DERIVACIN
DI, aVL, V5, V6
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Anteroseptal
DERIVACIN
V1, V2, V3
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Anterior extenso
DERIVACIN
V1 a V6
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Posterior
DERIVACIN
V7 y V8, R altas en V1 y V2
VV77
VV11
11
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Anterolateral
DERIVACIN
V3 a V6, DI, aVL
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Inferolateral
DERIVACIN
DII, DIII, aVF, V5, V6
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Inferoposterior
DERIVACIN
DII, DIII, aVF, V7 y V8
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Posterolateral
DERIVACIN
DI, aVL, V5 a V8
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Inferoposterolateral
DERIVACIN
DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5 a V8
COMPROMETIDOS
LOCALIZACIN
Ventrculo derecho
DERIVACIN
V4 R (de V1 a V6 R)
ECGs: reconocimiento
del ritmos y
anormalidades
Kenneth V. Iserson, M.D.,
MBA, FACEP
Profesor de Medicina de Emergencia

Universidad de Arizona
Tucson, Arizona, EE.UU.
Alberto Jos Machado, M.D.

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ECGs: reconocimiento

Kenneth V. Iserson, M.D.,

Profesor de Medicina de Emergencia

Alberto Jos Machado, M.D.

A tener en cuenta al leerlo

A tener en cuenta al leerlo

> 100/min = taquicardia

A tener en cuenta al leerlo

A tener en cuenta al leerlo

A tener en cuenta al leerlo

ECG Parmetros habitualmente

ECG Parmetros habitualmente fisiolgicos

ECG Parmetros habitualmente

ECG Parmetros habitualmente

ECG Parmetros habitualmente

(-): aVL, si eje a la derecha.

ECG Parmetros habitualmente

Ritmos: RITMO SINUSAL

P (+) II y (-) aVR

Ritmos: BRADICARDIA SINUSAL

Ritmos: TAQUICARDIA SINUSAL

Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO

Ritmos: RITMO AURICULAR BAJO

Ritmos: RITMO AURICULAR CATICO (RAC)

Ritmos: RITMO UNIONAL ACELERADO

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Taquicardia sinusal inapropiada

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Taquicardia por reentrada nodal

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Taquicardia auricular ectpicawww.reeme.arizona.edu

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Taquicardia auricular multifocal (TAM):

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Aleteo auricular (AA):

Ritmos: Taquicardias Auriculares

Fibrilacin auricular (FA):

Ritmos: Taquicardias de la unin

Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular: Son

Ritmos: Taquicardias de la unin

Taquicardia Unional: FC 140 a 220, QRS angosto, regular

Ritmos: Taquicardias de la unin

Taquicardia por reentrada auriculoventricular: WolfParkinson-White (WPW)

Ritmos: Taquicardias de la unin

Taquicardia unional ectpica.

Ritmos: Taquicardias de la unin

Taquicardia unional no paroxstica.

Ritmos: ESCAPE VENTRICULAR

Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

TV -> diferencias con Taquicardia

Ritmos: TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

= 80% imagen de BRD con R-r' en V1, y R/S <1

Ritmos: TORSIN DE PUNTA

FC entre 200 y 250

Frecuencia ventricular > 250 irregular

1 = PR > 0,20 seg

3 = Bloqueo completo AV. Las ondas P no

Bloqueo de rama derecha (BRD)

Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI)

Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI) eje

Bloqueo de rama izquierda (BRI)

Hemibloqueo anterior izquierdo (HBAI) +

Hemibloqueo posterior izquierdo (HBPI)