CAPTULO II: AGENTES CUSTICOS Y CORROSIVOS

CAPTULO II

Agentes custicos y corrosivos

Jairo Tllez Mosquera, MD
Master en Toxicologa
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia

INTRODUCCIN

e denominan agentes custicos aquellas

sustancias que producen quemadura en
el tejido con el cual se ponen en contacto.
Agente corrosivo es aquel compuesto qumico capaz de producir lesiones qumicas directas sobre los tejidos.
Las sustancias qumicas custicas y corrosivas, comprende un gran grupo de elementos
y productos que son catalogados como cidos,
como lcalis o como sustancias miscelneas,
que pueden presentarse en forma lquida, slida y ocasionalmente como vapores, y que
poseen un pH entre 0-3 (cidos fuertes) y entre 11,5-14 (bases fuertes). Las sustancias con
pH mayor a 3 pero menor de 10, se consideran
agentes irritantes pero no custicos, con algunas excepciones especficas, que sern comentadas a lo largo del presente artculo. cido es toda sustancia que puede aceptar un
par de electrones para formar un enlace.
Dentro de las sustancias miscelneas que
pueden actuar como custicos o corrosivos,
se tiene el cemento que es un producto fuertemente corrosivo y que posee un pH cercano a 12; tambin esta el perxido de hidrgeno (agua oxigenada) que a concentraciones
entre 20-40%, es corrosivo y custico, la cal
cruda, el fsforo inico y el xido de etileno.

Cuando se intenta neutralizar la presencia de

un cido fuerte con bicarbonato o con otra base que produzca gas (CO2), se corre un alto
riesgo de perforacin de la mucosa lesionada,
por el aumento de la presin intraluminal producida por el CO2. La mayor disponibilidad de
estas sustancias se encuentra en los productos de limpieza domstica.

EPIDEMIOLOGA
Lpez y Garca, mencionan que en Espaa
ms de 36,5% de los nios que acuden a un
hospital por lesiones de quemaduras del tracto
digestivo son secundarias a la ingesta de
custicos, especialmente de lcalis potentes
que contienen hidrxido de sodio o de potasio
que se encuentran en productos de limpieza
de cocinas o vajillas domsticas.
En 1975 ya Pealoza y colaboradores(5) describieron el procedimiento de endoscopia de
urgencia practicado a 54 pacientes atendidos
en el servicio de endoscopia del Hospital de
San Jos. Los pacientes atendidos estaban
en rengos de edades entre los 17 meses y los
50 aos, la mayor frecuencia (46%) se present entre los 16-25 aos. El agente qumico etiolgico de mayor frecuencia fue la soda

1247

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

custica con 19 casos, seguido del cido clorhdrico con ocho casos y la potasa custica
con seis casos.
Posteriormente ngel, Gutirrez y Arguello,(6)
Revisaron las historias clnicas de 90 pacientes que acudieron a urgencias del Hospital San
Juan de Dios de Bogot entre los aos 19711989 por haber ingerido custicos, encontrando que 47% de los pacientes eran menores
de 20 aos, 68% mujeres. Como causa de la
intoxicacin se encontr que en 79% de los
casos el motivo era suicidio, en 9% accidental y en 12% desconocida. Los lcalis representaron 59,3% de los casos, seguidos de los
cidos con el 25,2% y otros agentes custicos con el 17.5%. Como agente etiolgico individual, la soda custica fue el principal con
el 56% de los casos, seguido de el cido clorhdrico con el 14.3% y el formol con el 8.8%
de los casos.
En la revisin hecha por Tllez sobre intoxicaciones atendidas en los servicios de urgencias de 10 hospitales y clnicas de Bogot durante los aos 1993 y 1994, se encontr que
la intoxicacin por sustancias custicas y corrosivas ocup el 8 lugar como causa de consulta toxicolgica de urgencia con 142 casos
que correspondieron a 2% del total de consultas toxicolgicas de urgencias. Como agente qumico individual los mayores casos correspondieron a quemaduras por soda custica seguidos de cido clorhdrico.

FISIOPATOLOGA
TOXICOCINTICA
En general las sustancias custicas o corrosivas pueden ponerse en contacto con los tejidos por diversas vas. Pueden producir lesiones en piel por contacto directo con soluciones
lquidas o slidas. Tambin pueden lesionar

1248

mucosas, especialmente del tracto digestivo,

cuando son ingeridas. Igualmente pueden producir irritacin y lesin de vas respiratorias
superiores. Las lesiones oculares pueden presentarse por contacto directo con la sustancia en forma lquida o slida o por contacto
con vapores del agente qumico.
TOXICODINAMIA
Los factores que inciden en la gravedad de la
lesin por un lcali o un cido custico son:
pH.
Concentracin.
Forma fsica en que se presenta (slido o
lquido).
Duracin del contacto con el tejido.
Caractersticas del tejido con el cual se
pone en contacto.
Reserva titulable cido base.
La reserva titulable cido-base de una sustancia es la cantidad de una solucin estndar
cida o bsica que se requiere para titular un
lcali o un cido respectivamente a un pH determinado.
En las quemaduras por sustancias alcalinas
se presenta:
Saponificacin de las grasas.
Necrosis de los tejidos ricos en protenas y
del colgeno.
Deshidratacin tisular severa, con trombosis de vasos venosos.
Los lcalis que tienen en su molcula fosfatos, quelan el calcio inico srico, lo que
produce hipocalcemia.
En las quemaduras por cidos fuertes se presentan los siguientes mecanismos de accin:
Necrosis coagulativa y deshidratacin
hstica.

CAPTULO II: AGENTES CUSTICOS Y CORROSIVOS

Formacin rpida de escara que tiende a

limitar la penetracin inicial de la sustancia
en estratos ms profundos, pero que al desprenderse puede producir la perforacin de
la mucosa.
Cuando hay ingestin de la sustancia, se
produce espasmo del antro y del esfnter
pilrico que cierra el paso al intestino, lo
que un mayor tiempo de contacto del cido con la mucosa gstrica.

Despus de las primeras 24 horas del contacto del tejido con la sustancia, aparece una
sintomatologa de mediano plazo, que puede
ser una mediastinitis o peritonitis, cuando la
sustancia ha producido perforacin de la mucosa esofgica o gstrica. Como consecuencia de la deshidratacin tisular, del vmito, de
la hipertermia, de la prdida de lquidos por
perforacin de tejidos y del aumento de la frecuencia respiratoria, puede presentarse shock
hipovolmico que puede terminar en un colapso cardiocirculatorio.

CUADRO CLNICO
INGESTIN DE LCALIS
Al momento de valorar en forma inicial un paciente que ingiri un lcali, debe tenerse en
cuenta la presentacin fsica de la sustancia,
debido a que la forma slida, por la dificultad
que tiene para fluir, tiende a unirse a las mucosas bucales y por tanto las lesiones sern
proximales y profundas. Si la sustancia ingerida es lquida, las lesiones sern ms extensas, menos profundas y de predominio distal.
La sintomatologa inicial esta caracterizada por
dolor y sensacin de quemadura en cavidad
bucal y orofaringe. Esta sintomatologa puede estar acompaada de glositis y gingivitis.
Posteriormente se presenta sialorrea y vmito que puede ser hemtico cuando ha habido
lesin esofgica. Despus de algunas horas
aparece dificultad respiratoria que se hace
progresiva y que esta explicada por la inflamacin orofaringea. Si a pasado lquido a la
vas respiratorias hay disnea severa secundaria a neumonitis qumica.
Es necesario tener en cuenta por parte del
mdico, que cuando la lesin es muy severa,
el paciente puede no sentir dolor, porque se
han destruido las terminaciones nerviosas locales; esta situacin sucede con relativa frecuencia en las quemaduras por lcalis fuertes.

La sintomatologa tarda se presenta despus

de 48 horas de la intoxicacin. Puede aparecer insuficiencia respiratoria, explicada por la
aspiracin de lquidos en el tracto respiratorio
y la correspondiente neumonitis qumica y fibrosis de los tejidos pulmonares. Las secuelas que con ms frecuencia se presentan son
la estenosis de la luz esofgica despus de
tres semanas, debido a que en este perodo
se inicia la fase de reparacin y cicatrizacin
del tejido. Tambin es frecuente que se presente como secuela fibrosis pulmonar, cuando hay antecedentes de broncoaspiracin.
INGESTIN DE CIDOS
Cuando se produce ingestin de una sustancia cida, la sintomatologa inicial aparece rpidamente y se caracteriza por dolor inmediato
en la cavidad bucal, en orofaringe y regin
retroesternal. La sintomatologa dolorosa se
acompaa de disfagia, sed intensa y vmito
que puede ser hemtico cuando hay lesin
de las mucosas bucales.
A mediano plazo la quemadura evoluciona con
edema epigltico o laringeo que cursa con disnea, fiebre y taquicardia; se puede encontrar
abdomen en tabla incluso sin perforacin e
hipovolemia secundaria a deshidratacin. Como sintomatologa tarda se puede encontrar
acidosis metablica, shock cardiocirculatorio,

1249

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

mediastinitis o peritonitis por perforacin de

mucosas esofgica o gstrica, insuficiencia
respiratoria o insuficiencia renal. Como secue-

las frecuentes se describen la estenosis antral

o pilrica, enteropata perdedora de protenas
y aclorhidria.

LESIONES ENDOSCPICAS POR CUSTICOS

GRADO DE LESIN
GRADO 0
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV

CARACTERSTICAS
Examen normal
Hiperemia, edema, descamacin superficial de la mucosa.
Hiperemia, formacin de lesiones ampollosas, ulceraciones superficiales, exudado fibrinoso.
Formacin de escaras, ulceraciones profundas, tejido friable, reas de necrosis.
Lesiones con prdida de sustancia, perforacin de la mucosa.

INHALACIN DE LCALIS O CIDOS

CONTACTO OCULAR

La sintomatologa inicial esta caracterizada por

tos, disnea y estridor respiratorio, que esta explicada por la irritacin precoz de las vas respiratorias superiores. Posteriormente se presenta edema de los tejidos afectados, con aumento de las secreciones bronquiales, empeoramiento de la dificultad respiratoria y broncoespasmo. Si no se realiza ninguna intervencin mdica y la intoxicacin sigue su curso,
aparece edema agudo de pulmn con insuficiencia respiratoria severa que puede llevar a
la muerte.

Las lesiones oculares pueden ser producidas

por vapores de la sustancia o por salpicaduras
del txico en forma lquida. El dao en el tejido ocular est en funcin del pH de la sustancia y de la capacidad del anin o del catin de
combinarse con las protenas del tejido ocular.

Como sntomas tardos se puede presentar

neumona por sobreinfeccin del tejido lesionado. La secuela ms importante y frecuente
que se produce en la inhalacin crnica de
vapores de cidos y lcalis, especialmente en
el medio laboral, es el desarrollo de una enfermedad pulmonar obstructiva crnica por reaccin inflamatoria bronquial y formacin de
tejido fibroso en pulmn.

1250

Las quemaduras oculares por sustancias alcalinas, tienen como caracterstica importante su
efecto txico progresivo y tardo consistente
en infiltracin, ulceracin y perforacin del tejido ocular, despus de la primera semana de
exposicin.
La sintomatologa inicial que se presenta es
irritacin conjuntival, lagrimeo y dolor ocular.
Posteriormente aparece fotofobia, edema ocular y necrosis corneal. De acuerdo a la severidad de la lesin puede presentarse hemorragia intraconjuntival y subconjuntival. Las lesiones oculares producidas por sustancias
custicas y corrosivas, se pueden clasificar
de la siguiente forma:

CAPTULO II: AGENTES CUSTICOS Y CORROSIVOS

LESIONES OCULARES POR CUSTICOS

GRADO DE LESIN
I
II
III
IV

CARACTERSTICAS
Conjuntiva isqumica con lesin del epitelio corneal.
Isquemia conjuntival del limbo acompaada de cornea deslustrada.
Isquemia conjuntival, prdida total del epitelio corneal y estroma borroso.
Isquemia conjuntival mayor de 50% y opacidad corneal.

CONTACTO DRMICO
Al colocarse en contacto la piel con una sustancia custica, se produce sobre la dermis
necrosis coagulativa inmediata, con dao hstico ulcerativo y desprendimiento de la dermis
expuesta. Cuando se trata de lcalis, las quemaduras que se producen son poco extensas
pero de mayor profundidad con necrosis de
tejidos cutneo, subcutneo, muscular y graso. Puede comprometer inclusive el paquete
vasculo nervioso, y en estos casos el paciente no percibe el dolor por lesin de las terminaciones nerviosas.
Cuando se trata de quemaduras con cidos,
la extensin es mayor, son superficiales y poco
profundas, pero se acompaan de intenso
dolor e inflamacin.

AYUDAS DIAGNSTICAS
Radiografa de trax en bipedestacin para
descartar posible perforacin que halla originado mediastinitis o peritonitis. Tambin es importante para observar compromiso pulmonar
y de vas respiratorias bajas en caso de inhalacin de vapores de la sustancia.
La endoscopia es una ayuda diagnstica
esencial en los casos de ingestin de sustancias custicas. Las radiografas seriadas del
tracto gastrointestinal despus de cuatro se-

manas de ingestin de una sustancia custica tienen por objeto valorar la posible presencia de lesiones cicatriciales o estenosis.
La determinacin del pH de los fluidos biolgicos o tejidos con los cuales se puso en contacto la sustancia custica tiene valor en el
momento de definir una conducta en el tratamiento inicial y especfico de la intoxicacin.

ATENCIN PREHOSPITALARIA
La atencin que se preste antes de llegar a
un centro hospitalario, esta orientada a impedir complicaciones clnicas secundarias a la
lesin de base. En todos los casos se debe
intentar conseguir el recipiente original a partir
del cual se produjo la contaminacin en el individuo lesionado, con el objeto de tomar el
pH de la sustancia. Se debe tener en cuenta
lo siguiente de acuerdo a la va de exposicin
al txico.
INGESTIN DE CUSTICOS
No inducir emesis por ningn medio (farmacolgico o mecnico). Esta medida es de
suma importancia, debido a que el vmito
al pasar de regreso por la va digestiva produce un mayor dao de la mucosa esofgica. Igualmente al presentarse vmito,
aumenta el riesgo de que una pequea parte de la sustancia y/o del contenido gstrico

1251

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

pase a las vas respiratorias con broncoaspiracin.

No administrar nada por va oral hasta tanto sea atendido en un centro hospitalario.
CONTACTO OCULAR
No intentar neutralizacin qumica del
agente custico.
No administrar ningn tipo de frmaco hasta tanto no se haga una valoracin de la
lesin ocular por un oftalmlogo.
EXPOSICIN DRMICA
Retirar las ropas y dems prendas del individuo lesionado que hallan sido contaminadas por el custico.
No intentar neutralizacin qumica del custico.
INHALACIN DE VAPORES
Retirar al individuo del sitio de exposicin y
llevarlo a un sitio despejado y con aire fresco.

TRATAMIENTO INICIAL
En cualquier clase de exposicin a un agente
custico es recomendable que antes de iniciar
el tratamiento, se conozca en lo posible el agente individual causante de la lesin, el pH en el
envase original y la concentracin respectiva.
INGESTIN DE CUSTICOS
No diluir la sustancia que esta en cavidad
gstrica con administracin de agua, ni
soluciones acuosas.
Esta contraindicado practicar lavado gstrico o utilizar carbn activado
Asegurar la permeabilidad de la va area.
Si hay edema farngeo o traqueal se debe
practicar intubacin endotraqueal.

1252

Mantener va venosa permeable para administracin de lquidos endovenosos, para

correccin de deshidratacin si la presenta.
Retirar restos slidos de la sustancia con
gasa hmeda y realizar lavado de la cavidad bucal con solucin salina sin permitir
deglucin del lquido.
No administrar nada por va oral.
Administrar antiemtico preferiblemente
por va parenteral. Esta medida impide el
reflujo de la sustancia y el contenido gstrico a travs del esfago que puede agravar la lesin de la mucosa.
Si hay presencia de hemorragia de vas
digestivas altas, o evidencia clnica de ruptura de paredes esofgica o gstrica, no
se deben administrar corticoides.
CONTACTO OCULAR
Se debe hacer en forma precoz lavado
abundante y exhaustivo de la cavidad ocular con solucin salina durante mnimo 30
minutos. El lavado se debe suspender
cuando se obtiene pH neutro del lquido del
fondo de saco inferior.
No se debe hacer neutralizacin qumica
de la sustancia presente en el ojo.
Se pueden administrar analgsicos parenterales si ello fuere necesario por la intensidad del dolor.
EXPOSICIN DRMICA
Retirar las ropas y otras prendas que cubran al individuo en las zonas afectadas.
Realizar lavado de las reas afectadas con
solucin salina o agua durante 15-30 minutos y repetir el lavado cada cuatro horas
en las primeras doce horas.
Realizar profilaxis antitetnica.
Administracin de lquidos parenterales
para reposicin de prdidas hdricas por
quemadura.
Se debe realizar valoracin del PH de la zona
de contacto despus de 24 horas, an en el

CAPTULO II: AGENTES CUSTICOS Y CORROSIVOS

paciente asintomtico, porque en contacto

con lcalis la lesin puede tornarse sintomtica en forma retardada despus de 24 horas.
INHALACIN DE VAPORES
Administrar oxgeno por cnula.
Se recomienda iniciar antibioticoterapia solamente en presencia de infeccin sobreagregada.
La utilizacin de corticosteroides es controversial entre los diferentes protocolos de
manejo mdico.

TRATAMIENTO
INTERDISCIPLINARIO

Administracin de antibiticos nicamente

en el evento de evidenciarse infeccin
sobreagregada.
Se debe realizar control del equilibrio cido base del paciente mediante gases
arteriales.
CONTACTO OCULAR
En presencia de espasmo palpebral, instilar 1-2 gotas de solucin de lidocana en el
ojo afectado.
Si la quemadura es con cido fluorhdrico,
se debe irrigar el ojo con solucin de gluconato de calcio a 1%.
Ocluir el ojo con apsitos estriles.

INGESTIN DE CUSTICOS

EXPOSICIN DRMICA

La endoscopia se debe realizar en forma

precoz, en lo posible en las primeras 12 horas despus de la ingestin del custico por
un servicio con experiencia en este tipo de
endoscopia, por el alto riesgo de perforacin. Se recomienda practicar la endoscopia en aquellas sustancias que tengan un
pH inferior a dos y superior a 10. Tambin
se recomienda practicarla en pacientes que
presenten evidencias de quemaduras en la
cavidad oral o que estn sintomticos, independiente del pH de la sustancia.
La prctica de la endoscopia esta contraindicada en pacientes con obstruccin de
las vas areas superiores, en aquellos que
presenten signos y sntomas de perforacin gstrica o esofgica.
La operacin esta indicada en quemaduras esofgicas grado II y Grado III; en pacientes que presenten pH alcalino del contenido gstrico y tengan antecedentes de
haber ingerido un lcali.
En quemaduras grado II se requiere nutricin parenteral, con control de tolerancia
de lquidos a los siete das.

Cuando la quemadura es con cido fluorhdrico, se puede realizar lavado del rea
afectada con cloruro de benzalconio o sulfato de magnesio al 25%. Tambin se puede practicar infiltraciones intradrmicas de
la zona lesionada con gluconato de calcio
al 10%.
De acuerdo a la gravedad de la quemadura, el tratamiento de esta puede requerir el
traslado a una unidad de quemados. El tratamiento especfico de una quemadura de
tipo qumico, es esencialmente semejante
al tratamiento de una quemadura trmica.

CRITERIOS DE REFERENCIA
INGESTIN DE CUSTICOS
Cuando no exista un servicio de endoscopia digestiva con suficiente experiencia, se
debe remitir al paciente a un centro especializado que tenga este servicio.
En presencia de perforacin de mucosas
esofgica o gstrica el paciente debe ser

1253

GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

remitido a una institucin hospitalaria de IV

nivel que tenga cuidados intensivos.

Lesiones de vas respiratorias bajas que

comprometan pulmn y dejen como secuela fibrosis del tejido pulmonar.

CONTACTO OCULAR
Se debe enviar a valoracin por oftalmologa, sino se tiene este servicio en la institucin donde se atiende al paciente.
INHALACIN DE VAPORES
Se remitir al paciente a una institucin que
tenga servicio de radiologa, si la institucin donde se atiende no posee este servicio.

PRONSTICO
Existe un pobre pronstico para la salud y
calidad de vida, en pacientes que presenten
lesiones de las siguientes caractersticas:

Existe un pronstico reservado para lesiones

con las siguientes caractersticas:
Lesiones oculares Grado III, es decir lesiones
con prdida total del epitelio, estroma borroso e isquemia conjuntival superior al 33%.
Lesiones endoscopicas Grado III, es decir
ulceraciones profundas, tejido friable y
reas de necrosis.
LECTURAS RECOMENDADAS
1.

2.

3.

Lesiones oculares grado IV, es decir lesiones con opacidad corneal e isquemia
conjuntival superior a 50%.
Lesiones endoscpicas grado IV, es decir
con perforacin o lesiones con prdida de
sustancia.

1254

4.

Cattan P, Munoz-Bongrand N, Berney T, et al.

Extensive abdominal surgery after caustic ingestion. Ann Surg 2000; 231:519-23.
Gunnarsson M. Local corticosteroid treatment of
caustic injuries of the esophagus. A preliminary report. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999; 108:1088-90.
Jaillard S, Nseir S, Metois D, et al. Extensive
corrosive injuries of the upper airways and gastrointestinal tract. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002;
123:186-8.
Kim YT, Sung SW, Kim JH. Is it necessary to resect
the diseased esophagus in performing reconstruction for corrosive esophageal stricture? Eur J
Cardiothorac Surg 2001; 20:1-6.