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Clnica y Salud,
ISSN (Versin impresa): 1130-5274
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ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento cognitivo-conductual de
un caso de vaginismo y fobia a la
exploracin ginecolgica
Cognitive-behavioural treatment of a case
of vaginism and phobia about the pelvic
examination
M. EUGENIA OLIVARES CRESPO
ROCO FERNNDEZ-VELASCO
1
2
RESUMEN
En el presente artculo se describe el tratamiento cognitivo-conductual de
una mujer con vaginismo y fobia especfica a la situacin de exploracin ginecolgica. El tratamiento se lleva a cabo en la Unidad de Psicologa Clnica y
de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid; consisti en 34 sesio nes (28 individuales y 6 en pareja) con una distribucin peridica bisemanal a
lo largo de 12 meses. Los resultados de la intervencin se mantienen tras el
periodo de seguimiento, lo que demuestra la eficacia de dicho tratamiento. La
paciente acude derivada por el Hospital Clnico San Carlos de Madrid, centro
en el que estaba asignada a un Programa de Esterilidad. En la actualidad, la
paciente ha superado el tratamiento psicolgico y mdico y se encuentra
embarazada.
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ABSTRACT
A cognitive-behavioural treatment of a woman with vaginism and specific
phobia about gynaecological examination is described in the present article.
The treatment takes place in the Clinical Psychology Unit of the U.C.M and
consisted of 34 sessions (28 individual and 6 in couple) on a fortnightly basis
over a period of 12 months. The results of the intervention persisted after a
period of follow-up, which proves the efficacy of the intervention. The patient
was referred from the Hospital Clinico San Carlos, Madrid, where she had
been assigned to a sterility treatment program. Having got over the psychological and medical treatment, the patient is currently pregnant.
PALABRAS CLAVE
Vaginismo, Fobia especfica a la exploracin ginecolgica, Tratamiento
cognitivo-conductual.
KEY WORDS
Vaginism, Specific phobia about gynaecological examination, Cognitivebehavioural treatment.
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INTRODUCCIN
Las disfunciones sexuales son
definidas como alteraciones de
alguno de los procesos del ciclo de
la respuesta sexual o dolor asociado a la relacin sexual, siendo
stas agrupadas en cuatro categoras: trastornos del deseo sexual,
trastornos de la excitacin, trastornos del orgasmo y trastorn o s
sexuales por dolor. El vaginismo se
ubica en la categora de los trastornos sexuales por dolor, estando
caracterizado por espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina, que se
producen ante cualquier intento de
penetracin. Si se intenta la penetracin forzando la resistencia, se
experimenta dolor (APA, 2000).
Esta disfuncin sexual afecta de
forma frecuente al funcionamiento
sexual general, de modo que es
habitual encontrar otras disfunciones asociadas al trastorno, como
actitudes de desinters al contacto
sexual, disminucin del nivel de
excitacin y disfrute e indiferencia e
inapetencia hacia la relacin sexual.
As mismo, los problemas sexuales
afectan de forma significativa a la
relacin de pareja, pro v o c a n d o
insatisfaccin, disminucin de
manifestaciones afectivas, problemas de comunicacin, etc. Por
ltimo, a nivel personal, las disfunciones sexuales suelen asociarse
con problemas de ansiedad y
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co de respuestas fisiolgicas, cognitivas y motoras. Segn el DSMIV-TR, la categora de fobia especfica se presenta como una categora residual del trastorno fbico, ya
que se incluyen todos los miedos
fbicos provocados por situaciones
c o n c retas, reconocindose tre s
grandes grupos en la actualidad:
fobia a los animales, fobia a la sangre heridas y fobia situacional. En
el caso que nos ocupa, la fobia se
refiere a la situacin especfica de
la exploracin ginecolgica.
La mayor parte de los tratamientos para este tipo de trastorn o s
implican algn tipo de exposicin a
los estmulos temidos, ya que de
las teoras explicativas conductuales se desprende que dicha exposicin en ausencia de las consecuencias temidas tendr como resultado
la extincin de las reacciones fbicas y la habituacin al estmulo
temido. En la prctica se utilizan
distintas tcnicas que incluyen la
exposicin como elemento comn,
aunque difieren en cuanto a la presentacin del estmulo temido, el
tipo de respuesta de los pacientes
al mismo, el tipo de induccin de
ayuda que se le da al paciente y
utilizacin o no de tcnicas de control cognitivo (Capafons, 2001).
La desensibilizacin sistemtica,
la inundacin o la exposicin graduada (todas estas tcnicas contienen la exposicin como elemento
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MTODO
1. Sujeto
E. es una mujer de 31 aos,
casada desde hace siete aos. En
la actualidad trabaja como secretaria de direccin.
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Aparece ms frecuentemente la
respuesta de contraccin vaginal y
tensin muscular, se incrementa el
miedo al dolor y aparece con mayor
f u e rza el miedo al embarazo y
parto, por lo que evita las relaciones sexuales con ms ahnco,
ocultando el hecho de no quere r
tener hijos a su marido.
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3. Procedimiento
Se emple un diseo A-B, de
replicacin intrasujeto. La intervencin se realiz con una periodicidad semanal y quincenal posteriormente durante doce meses, siendo
las sesiones de una hora de duracin. Las cuatro primeras sesiones
tuvieron como objetivo analizar la
problemtica o demanda, as como
la obtencin de la lnea de base.
Las restantes se centraron en el
tratamiento especfico y seguimiento.
4. Evaluacin
La evaluacin se realiz a travs
de entrevistas semiestructuradas,
a u t o rre g i s t ros, cuestionarios y
pruebas de autoinforme. Se llevaron a cabo tres entrevistas individuales (con cada miembro de la
pareja) y una conjunta.
Desde la primera sesin se indica la aplicacin de autorregistros,
con el objetivo de obtener informacin para la lnea base del problema. El registro sugerido en relacin
a las interacciones sexuales se ilustra en la tabla 1:
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En re f e rencia a la inform a c i n
complementaria se aplic el Inventario de Asertividad, de Gambrill y
Richey (1975), en el que se detectan las dificultades que puede tener
la paciente para adaptarse a situaciones sociales e interpersonales
que de alguna manera le exige ser
asertiva. Los dficits ms relevantes obtenidos por la paciente en
este inventario se re f i e ren a los
siguientes aspectos: discutir o criticar acerca de cualquier tema,
expresar opiniones o preferencias y
reclamar derechos.
5. Contraste de hiptesis
Las estrategias que se utilizaron
para el contraste de hiptesis en
los dos problemas que presentaba
la paciente son las siguientes:
1. En el vaginismo: en primer
lugar, la exposicin en imaginacin
a la situacin de coito con penetracin, por otro lado, el pro p i o
autoinforme de la paciente, en tercer lugar, la informacin proporcionada por la pareja y observ a c i n
externa de sta y, por ltimo, la
propia observacin de la paciente a
travs de los registros cumplimenCLNICA Y SALUD
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8. Modelos explicativos
8.1. Hiptesis de origen
En el problema del vaginismo ,
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presin de xito, aumentan las discusiones y se deteriora la comunicacin, en la pareja disminuye el deseo
sexual y aumenta la ansiedad anticipatoria. Estas consecuencias favorecen el desarrollo y mantenimiento
de las expectativas de xito en la
prxima situacin de interaccin
sexual (ver figura 1).
En la fobia especfica , ante la
exploracin ginecolgica aparece
activacin somtica anticipatoria
de la situacin, lo que da lugar a
una sobreestimacin de la aversividad, dando lugar a una hipervigilancia automtica ante la ocurrencia del estmulo temido. La hipervigilancia y sobreestimacin de la
aversividad provoca un incremento
de la activacin somtica ante la
inmediatez de la ocurrencia. Si se
expone al estmulo, se incrementa
ms la activacin, lo que da lugar a
un aumento de las cogniciones
negativas y anticipacin de fracaso.
El incremento de las anticipaciones
negativas a su vez puede provocar
un escape de la situacin estresante, lo que da lugar a una disminucin de la ansiedad, que se convertira en un re f u e rzo negativo. El
reforzamiento negativo mantiene la
p e rcepcin de la situacin como
estresante. A su vez, puede ocurrir
que aparezca la contraccin de los
msculos del tercio externo de la
vagina, que a corto plazo provoca
indefensin, incontrolabilidad y
sentimiento de culpa, que favorece
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el mantenimiento de la activacin
somtica anticipatoria.
Otra
secuencia puede dar lugar a una
evitacin o escape de la situacin o
estmulos temidos, sin llegar a
exponerse a la situacin, que
puede darse por la percepcin de
falta de recursos por parte de la
paciente para afrontar el problema.
La evitacin hace que disminuya el
malestar inmediatamente , lo que
refuerza negativamente y mantiene
esa situacin como estre s a n t e
(vase figura 2).
9. Tratamiento y resultados
A partir de las hiptesis explicati vas se consider que era muy probable que el problema se cronificara, en la medida en que siguieran
funcionando los patrones de respuesta que se haban instaurado.
Adems, la evitacin activa que
p resentaba la paciente, tanto a
nivel de relaciones sexuales como
respecto al reconocimiento ginecolgico, estaban interfiriendo de
f o rma significativa y pro g re s i v amente en mayor grado en su relacin de pareja y sexualidad.
9.1. Objetivos de tratamiento y
programa de intervencin.
Los objetivos de tratamiento y
tcnicas utilizadas para los dos
p roblemas presentados quedan
descritas en las tablas 5 y 6.
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exposicin en imaginacin, en la
lnea de las tareas anteriores, deba
ser practicada en el periodo intersesiones. Se realizaron tambin los
primeros pasos para la exposicin
en vivo, a travs de aproximaciones
sucesivas, com o por ejemplo,
orientacin a la paciente a llamar
para pedir una cita para re v i s i n
ginecolgica, visitar el hospital que
le corresponde para identificar sensaciones y practicar tcnicas entrenadas y avisar a su gineclogo que
ha establecido una cita para lograr
un compromiso e impedir evitacin,
etc (tod o ello bajo en contro l ,
supervisin y colaboracin del hospital).
Se mantuvo durante este periodo
la discusin cognitiva para una
buena interpretacin de los pensamientos suscitados por la prctica
del coito completo, inicindose la
reestructuracin de creencias errneas y miedos acerca del embarazo e insercin en el programa de
esterilidad. Se conservaron adems
los ejercicios dirigidos a la mejora
de la reciprocidad y comunicacin
de la pareja.
En las sesiones 31 y 32 , se trabaj la p revencin de recadas y
exposicin en vivo a la revisin gine colgica. Durante estas sesiones,
que fueron espaciadas, fomentando
de este modo la autonoma de la
paciente, se realiz un evaluacin
pormenorizada se los xitos conse91
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GRFICA 1
Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin
en la focalizacin sensorial no genital
0
10
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
EXCITACIN
SATISFACCIN
GRFICA 2
Evolucin de las respuestas de excitacin y satisfaccin
en la focalizacin sensorial genital (insercin de 1 y 2 dedos)
0
10
ENERO
MARZO
ABRIL
EXCITACIN
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SATISFACCIN
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GRFICA 3
Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso
de exposicin gradual
10
DGITO/ OCTUBRE
DGITO/ NOVIEMBRE
TORUNDA/ NOVIEMBRE
DGITO/ DICIEMBRE
TORUNDA/ DICIEMBRE
GRFICA 4
Evolucin de las respuestas de percepcin de control en el proceso
de exposicin gradual
0
10
TAMPN/ ENERO
2 DGITOS/ ENERO
ESPCULO VIRGINAL CERRADO/ FEBRERO
ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ MARZO
ESPCULO VIRGINAL ABIERTO/ ABRIL
ESPCULO COMN CERRADO/ MAYO
ESPCULO COMN ABIERTO/ JUNIO
EXPOSICIN EN IMAGINACIN/ JUNIO
EXPOSICIN EN VIVO
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Lista de logros:
A p render a quere rme un
poquito ms a m misma.
Apreciar las cosas buenas
de mi cuerpo y saber que no todo
es negativo.
Pasearme desnuda por toda
la casa.
Lograr intro d u c i rm e o b j e t o s
extraos en mi vagina y ver que no
pasa nada.
Una mejora considerable en
mi relacin de pareja.
Reducir mi obsesin por el
coito y saber apreciar otros aspec tos: el objetivo de la relacin sexual
no es la penetracin sino disfrutar,
el placer.
Manifestarme, es decir, dar mi
opinin cuando no est de acuer do.
Centrarme en mi felicidad y
dar importancia a lo que realmente
la tiene.
En tercer lugar, ha superado la
revisin ginecolgica en repetidas
ocasiones, pudiendo re a l i z a r l e
todas las pruebas necesarias (citologa y ecografa vaginal), sin experimentar niveles elevados de ansiedad y con un alto nivel de autocontrol percibido.
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10. Discusin
En este trabajo se expone el
caso de una mujer con dos problemas psicolgicos, por un lado, una
disfuncin sexual por dolor, vaginismo y por el otro una fobia especfica a la situacin de exploracin
ginecolgica. Ambos trastorn o s
estn ntimamente re l a c i o n a d o s ,
especialmente en relacin a los factores de predisposicin o vulnerabilidad psicolgica previa de la
paciente. Sin embargo, el origen de
cada uno de ellos se desencadena
en momentos distintos, siendo primario el vaginismo.
Las disfunciones sexuales suelen
estar frecuentemente relacionadas
con otros problemas, en este caso
concretamente con problemas de
pareja (deterioro de la comunicacin, re c i p rocidad y re l a c i o n e s
sexuales).
La intervencin pues, se realiz
de un modo individual y en pareja,
con el objetivo de fomentar la participacin del cnyuge y facilitar las
habilidades adecuadas de comuniCLNICA Y SALUD
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REFERENCIAS
A.P.A. (1994). Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (4 Edic.) (DSMIV). Washington: A.P.A. (Traduccin espaola, Barcelona: Masson, 1995).
Anthony, M.M., Craske, M.G. y Barlow, D.H. (1995). Mastery of your specific
p h o b i a. A lb an y, Ne w York : Grayw ind
Publications.
Hartman, L.M. y Daly, E.M. (1983). Relationship factors in the treatment of sexual
disfunction. Behaviour Research and The rapy, 21,153-160.
Caballo, V. (1997). Manual para el trata miento cognitivo-conductual de los trastor nos psicolgicos. Vol.1. Madrid: S.XXI.
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