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TRATAMIENTO DE LOS

PROBLEMAS SEXUALES EN LA PAREJA

Antonio Fuertes Martín


En J. Navarro, A. Fuertes y T. Ugidos (Comps.), Prevención e intervención en Salud
Mental. Salamanca: Amarú Ediciones (1999)

En el presente capítulo se presenta una posible aproximación al tratamiento de los


problemas sexuales en la pareja. Comenzamos haciendo una breve consideración acerca
de la problemática sexual en las relaciones íntimas, para proseguir con una también breve
descripción acerca de los posibles factores que pueden estar en el origen de ésta o
contribuir a su desarrollo. A continuación nos detenemos en el proceso y contenido de la
evaluación de las dificultades y problemas sexuales, y finalmente sugerimos las pautas de
actuación más relevantes, a nuestro entender, en lo que a la intervención más específica
sobre este tipo de problemas, se refiere.

1.- LA NATURALEZA DE LOS PROBLEMAS SEXUALES.

Con frecuencia, cuando consideramos los problemas o dificultades sexuales en la


pareja hacemos especial hincapié, o nos referimos casi con exclusividad, a lo que
comúnmente conocemos como disfunciones sexuales. De este modo, nuestro interés se
centra en los posibles trastornos relacionados con los cambios fisiológicos que acompañan
y definen el ciclo de la respuesta sexual, y/o en la existencia de algún tipo de dolor
asociado al acto sexual. De acuerdo con el DSM- IV (A.P.A., 1994), las disfunciones
sexuales se clasifican en cuatro grandes categorías: trastornos del deseo sexual, trastornos
de la excitación sexual, trastornos del orgasmo, y trastornos sexuales por dolor.
En los trastornos del deseo sexual se incluyen: a) deseo sexual hipoactivo,
caracterizado por la ausencia o deficiencia de fantasías sexuales y la ausencia o deficiencia
de deseos de actividad sexual, y b) aversión sexual, cuya característica fundamental es la
aversión y la evitación activa del contacto sexual genital con una pareja. La persona sufre
ansiedad y miedo a la hora de iniciar un contacto sexual.
Los trastornos de la excitación sexual pueden ser: a) trastorno de la excitación sexual
en la mujer, en la que existe una incapacidad para obtener o mantener la respuesta de
lubricación vaginal hasta la terminación de la actividad sexual, y b) trastorno de la
erección en el varón, caracterizado por la incapacidad para obtener o mantener una
erección apropiada hasta el final de la actividad sexual.
Entre los trastornos del orgasmo se incluyen: a) trastorno orgásmico femenino,
definido como la ausencia o el retraso del orgasmo en la mujer, tras una fase de excitación
adecuada; b) trastorno orgásmico masculino, caracterizado por la ausencia o retraso del
orgasmo, tras una fase de excitación normal; c) eyaculación precoz, considerada como la
eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco tiempo
después de la penetración, y antes de que la persona lo desee.
Por último los trastornos por dolor serían: a) la dispareunia, consistente en la
aparición de dolor en los genitales asociado a la relación sexual, tanto en varones como en
mujeres, y b) vaginismo, que supone la aparición de espasmos involuntarios en la
musculatura del tercio externo vaginal, que interfiere con el coito.
No obstante, y a pesar de que ciertamente muchas de las quejas sobre la sexualidad o
sobre las relaciones sexuales, que nos llegan a la consulta, representan distintas variantes
sobre las disfunciones consideradas, no es menos cierto que la problemática sexual en la
pareja no se reduce, ni mucho menos, exclusivamente a ellas. Las dificultades relacionadas
con la vivencia subjetiva o el tono emocional de las relaciones sexuales, así como los
problemas de insatisfacción asociados con la frecuencia, el contexto, y/o el tipo de
experiencias sexuales, son algunos de los temas que frecuentemente aparecen en nuestro
trabajo con parejas.
Las variaciones que se presentan sobre estos temas, son también muy diversas. Así,
respecto a la vivencia emocional subjetiva, prevalecen las quejas relacionadas con la
ausencia de placer, la falta de pasión o de ternura, la incapacidad para relajarse o la
dificultad para abandonarse a la relación sexual. En relación a las insatisfacciones con la
frecuencia, el contexto o el tipo de actividad sexual, la casuística probablemente es más
diversa, si bien predominan las discrepancias en la pareja sobre el deseo de relaciones
sexuales; la ausencia de un juego sexual suficiente, previo al coito; la rigidez y monotonía
de las interacciones sexuales; los problemas en torno al inicio y el rechazo de relaciones
sexuales; o, las innumerables discrepancias en relación con diferentes preferencias, gustos,
etc.
Insistimos en la necesidad de considerar estas dificultades y problemas porque,
evidentemente, la vivencia de la sexualidad en la pareja, no se reduce a la respuesta más o
menos funcional de los genitales y/o a la consecución o no del orgasmo, en ambos
miembros de la pareja. Los pensamientos, las emociones y las conductas que preceden,
acompañan y siguen a la actividad sexual, no sólo se encuentran en ocasiones en el origen
de una disfunción sexual, sino que, más importante aún, forman parte y definen la
experiencia sexual en sí. En este sentido, son aspectos que merecen nuestra más absoluta
atención y consideración, independientemente de que se asocien o no a alguna disfunción
sexual específica.
Nuestra primera tarea como terapeutas creemos que ha de ser, por tanto, reconocer la
importancia y necesidad de tener en cuenta las diferentes dimensiones de la sexualidad
humana (sociocultural, biofisiológica y psicológica), sin reducirla a ninguna ellas;
reconocer la naturaleza diversa de los problemas sexuales; y crear un foro o un contexto en
el que las personas puedan hablar verdaderamente de sus preocupaciones, sus dudas o sus
dificultades en relación con su experiencia y su vivencia sexual.

2.- LAS CAUSAS DE LOS PROBLEMAS SEXUALES.

Los factores implicados en el origen y mantenimiento de los problemas sexuales


pueden ser muy diversos, y generalmente, es la acumulación e interacción entre varios o
algunos de ellos, la que contribuye a la aparición y desarrollo de un problema sexual
determinado.
Aún a riesgo de ser excesivamente simplistas, en nuestro trabajo, y de cara al análisis
y la formulación de los problemas sexuales que se nos presentan, nos resulta de utilidad
considerar cuatro grandes áreas de causalidad en relación con esta problemática: los
patrones habituales de interacción sexual; el estado de salud física y mental de las personas
implicadas en la relación; las características emergentes de la relación de pareja; y, otros
aspectos relativos a la historia del desarrollo psicosexual y psicosocial de cada miembro de
la pareja.
Lógicamente, como decíamos con anterioridad, hemos de ser conscientes, no sólo de
la más que probable asociación entre los diferentes factores que consideramos en cada una
de estas áreas, sino de la interacción, y por tanto, del condicionamiento, la modulación,
etc., que existe de forma continua entre unos y otros. En definitiva, tal interacción, será la
que hayamos de tener en cuenta a la hora de trabajar en cada caso concreto.
2.1.- Los patrones habituales de interacción sexual.

Sin duda, el hecho de que de forma general y habitual, los intercambios sexuales
entre la pareja no lleguen a funcionar como inductores eficaces de sensaciones y
sentimientos sexuales, o que interfieran con éstos, puede ser un problema para la pareja, en
sí mismo, hallarse en la base de otras dificultades sexuales, o cuando menos, contribuir de
forma importante a su mantenimiento. Obviamente, no sólo se trata de que las conductas
que se ponen en juego sean más o menos apropiadas, sino también, y quizás de forma más
importante, de que el tipo y la forma de mensajes verbales y corporales que los dos
miembros de la pareja se intercambian entre sí, y el modo en que son percibidos,
procesados e interpretados, dificulte o impida las posibilidades de placer y disfrute de
alguno de ellos, o de ambos.
En no pocas ocasiones, la reiteración y repetición en cada nueva interacción sexual de
los escenarios y conductas previas, llega a convertirse en una auténtica rutina, perdiendo
aquellos valor como posibles inductores de sensaciones y sentimientos sexuales. En otras,
alguna interacción sexual previa genera expectativas negativas respecto a futuras
relaciones, dificultando la posibilidad de crear un contexto sexual positivo,
independientemente del tipo de intercambios que se pongan en juego. En otras, por
mencionar una última posibilidad más, es el intento de solventar una dificultad, el que
conduce a formas de interactuar sexualmente, que agravan el problema o impiden llegar a
una solución eficaz.
Algunos terapeutas como Rosen y Leiblum (1988), conceden una gran importancia a
los patrones habituales de interacción sexual, considerando que las discrepancias entre la
forma que cobran las interacciones sexuales y los ideales que las personas tienen en
relación a ellas, pueden ser claves a la hora de entender algunos problemas sexuales. Más
específicamente, desde su punto de vista, habría que tener en cuenta que cada persona tiene
un "script" sexual ideal, y un "script" actual. El primero de ellos recogería los motivos
ideales para iniciar una relación sexual, el repertorio de conductas que deberían ponerse en
juego, los escenarios en los cuales podría tener sus relaciones sexuales, etc., mientras que el
segundo hace referencia a los motivos, conductas, escenarios, etc., que realmente tienen
lugar en las interacciones sexuales de la pareja.
Pures bien, como decíamos anteriormente, siguiendo a estos autores, las
incompatibilidades o las discrepancias entre elementos importantes de los "scripts" actuales
y los ideales, se situarían en la base de muchos problemas relacionados con el deseo sexual.
Estas dificultades, a su vez, fácilmente conducirían a la aparición de algún otro problema
relacionado con la excitación, en uno o ambos miembros de la pareja. Por último, sería muy
probable que ello llevase, de forma adicional, a una mayor rigidez y constricción de los
"scripts" actuales, lo que cada vez apartaría más a cada miembro de la pareja de sus
"scripts" ideales.

2.2.- El estado de salud física y mental.

En efecto, son muy diversas las condiciones orgánicas o médicas, y los fármacos o
drogas, que pueden interferir con los procesos neurológicos, vasculares y endocrinológicos,
implicados en la respuesta sexual. (para mayor información sobre el tema pueden
consultarse los libros de Kaplan, 1983; Schover y Jensen, 1988; Olazabal et al., 1990).
De este modo, algunas lesiones o trastornos neurológicos, como las lesiones de la
médula espinal, frecuentemente se asocian a diferentes trastornos sexuales, en función del
grado de afectación y del nivel de la médula en el que se localiza la lesión. Igualmente se
han encontrado trastornos sexuales en personas que sufren de esclerosis múltiple, debido a
la desmielinización de la estructuras nerviosas; en patologías que causan neuropatías
periféricas, como es el caso de la diabetes mellitus; en las lesiones nerviosas locales,
provocadas por intervenciones quirúrgicas; o en algunas lesiones del lóbulo temporal, que
también se asocian con problemas del deseo sexual.
A nivel vascular, la obstrucción de las arterias que irrigan los genitales, o el excesivo
drenaje venoso, pueden causar problemas en la erección o en la respuesta de lubricación y
tumefacción vaginal. Las condiciones médicas que más frecuentemente parecen estar en la
base de estos problemas vasculares serían la arteriosclerosis, la diabetes mellitus, y algunos
traumas pélvicos que afectan las arterias pudendas. El tabaquismo, la hipertensión , o la
hiperlipidemia, pueden causar, igualmente, problemas de tipo vascular.
Respecto al papel de los factores hormonales cabe afirmar que los déficits de
testosterona, por debajo del rango considerado normal, en el hombre, se asocian
típicamente con problemas de deseo sexual hipoactivo. Del mismo modo, se han descrito
problemas sexuales similares en hombres que tienen niveles excesivamente elevados de
prolactina. Algunas de las enfermedades que se asocian con este tipo de problemas
hormonales son: los trastornos que afectan a la hipófisis, el hipotálamo, las suprarrenales o
la tiroides; trastornos o lesiones testiculares; trastornos renales; cirrosis hepática; diabetes;
alcoholismo; obesidad y anorexia. En las mujeres, salvo en los casos en los que existe un
déficit especialmente severo de andrógenos, no es fácil que se vea afectada la función
sexual. Más conocido es el papel de los estrógenos, cuya disminución debida a la
extirpación de ambos ovarios, la irradiación pélvica o la quimioterapia, a menudo causan
problemas importantes relacionados con la excitación sexual fisiológica. Así mismo, la
hiperprolactinemia, parece tener en la mujer efectos similares a los encontrados en los
hombres.
También es preciso considerar el efecto de los fármacos, puesto que cualquier
sustancia química que afecta a los sistemas neurológico, vascular o endocrinológico,
responsables del funcionamiento sexual, puede provocar dificultades en este área. De hecho
los fármacos antipsicóticos, los antidepresivos y los antihipertensivos, se asocian
frecuentemente con diferentes trastornos y dificultades sexuales. No podemos dejar de
mencionar, tampoco, que el uso recurrente de otras drogas (alcohol, tabaco, cocaína,
anfetaminas y narcóticos), puede provocar diferentes disfunciones sexuales.
En relación al estado mental, es preciso destacar el importante papel que respecto a
los problemas o dificultades sexuales pueden tener los trastornos de tipo depresivo, en
especial sobre el deseo sexual.

2.3.- Los aspectos relacionales.

- Transiciones vitales en el curso de la relación: Como bien conocemos, toda pareja,


en el curso de su desarrollo, pasa por determinadas fases o transiciones vitales, en las que
sus miembros han de enfrentarse a nuevos hechos y situaciones, que requieren alguna
forma de asimilación y/o adaptación. Generalmente se hará necesario algún tipo de cambio
y renegociación de las normas, las reglas y los patrones de interacción establecidos, y como
es lógico, la interacción sexual no escapa a ello. Pues bien, las dificultades para asimilar o
para adaptarse a las nuevas necesidades del sistema y a las nuevas demandas que se
plantean tanto dentro como fuera de él, pueden contribuir de forma sustancial al desarrollo
de diferentes problemas y dificultades sexuales.
- Las relaciones de intimidad, adquieren desde nuestro punto de vista una
importancia capital en relación con la interacción sexual. Para muchas personas la
posibilidad de darse y abandonarse en la relación sexual, requiere un sentimiento de mutua
seguridad, confianza, afecto, validación, etc. En la ausencia de este sentimiento mutuo de
intimidad, las relaciones sexuales pueden no ser deseadas, o convertirse en algo superficial
y estereotipado que a menudo conduce a diferentes situaciones de insatisfacción y falta de
interés. Con frecuencia, las dificultades sexuales encuentran un importante caldo de cultivo
en aquellas relaciones en las que alguno de los miembros de la pareja (más generalmente la
mujer), o ambos, no encuentran una respuesta adecuada a sus necesidades de intimidad
emocional.
En estos casos, las interacciones de la pareja suelen estar marcadas por una típica
dinámica de aproximación-evitación, que conduce a un importante grado de insatisfacción
en ambos. Cada miembro de la pareja desea una forma de estar con el otro, que parece
incomodar o desagradar a éste último, de modo que resulta difícil hallar un modo de
relacionarse confortable para ambos. Mientras uno se queja de la ausencia de
comunicación, la falta de entendimiento, la escasez de aspectos que son compartidos en la
relación, el tiempo que se dedican uno a otro como pareja, la falta de respeto y aceptación
respecto a lo que uno hace, piensa o siente, etc.; las quejas del otro miembro de la pareja
pueden girar fundamentalmente en torno a la falta de contacto físico y de relaciones
sexuales.
- Las relaciones de poder, son igualmente importantes. Son muchos los terapeutas
que de hecho consideran que la interacción sexual puede verse dañada, de forma
especialmente importante, en las parejas en las que existen conflictos y/o insatisfacciones
en relación con el control y el poder relacional. En este contexto, el hecho de que un
miembro de la pareja desarrolle un problema sexual, puede convertirse en una forma más, o
incluso en una de las pocas formas, a través de la que esta persona consigue sentir o ganar
algún tipo de control o poder en la relación. De este modo podríamos decir que, en muchos
de estos casos, el paciente identificado no puede permitirse o no quiere tener deseos
sexuales hacia su pareja, excitarse, sentir placer, etc., puesto que de lo contrario perdería la
posibilidad de conservar algo como propio y exclusivo, sobre lo que el otro no puede tener
control, o quizás, perdería la posibilidad de deprivarla y castigarla no ofreciéndole lo que
desea.
En definitiva, la relación sexual, fácilmente acaba convirtiéndose en un arma más en
la batalla por el control y el poder en la relación.
- Los procesos de comunicación y negociación. Con frecuencia, los conflictos no
manejadas correctamente por la pareja pueden encontrarse en la base de algunos problemas
sexuales o contribuir a su mantenimiento. En tales casos, no es tanto la presencia del
conflicto lo que cobra verdadera importancia, sino el hecho de que los posibles
pensamientos o sentimientos negativos generados en él, no se manifiestan o no hallan una
respuesta empática adecuada. De este modo, cuando los sentimientos de daño, frustración,
desconfianza, culpa, etc., que generan las situaciones conflictivas o que son generados en
ellas, tienden a no ser reconocidos y/o a no ser manifestados adecuadamente, pueden dar
paso a la rabia, la ira, o el resentimiento, cuyos efectos sobre las relaciones sexuales pueden
ser de importancia.
Pues bien, buena parte de estas situaciones llegan a producirse por la ausencia de un
estilo de comunicación funcional y/o unas habilidades o competencias para la negociación
y la resolución de problemas poco adecuadas.

2.4.- Los aspectos relacionados con el desarrollo psicosexual y otras


características individuales y/o personales.

Sin duda, son muchos los aspectos o factores vinculados a las vivencia o a las
características personales, los que pueden condicionar la aparición o el desarrollo de alguna
dificultad o problema de tipo sexual. Sin pretender ser muy exhaustivos, relacionamos a
continuación algunos de los que quizás puedan tener, en términos generales, un mayor
peso:
- La historia familiar y relacional. De especial relevancia puede ser el clima afectivo
vivido en la familia, así como el tipo de mensajes recibidos acerca de la intimidad y de la
sexualidad. Los teóricos del apego nos han mostrado como a partir de estas primeras
relaciones, el individuo desarrolla una serie de modelos mentales acerca de sí mismo y
acerca de los otros, que pueden condicionar la forma vivir las relaciones de intimidad en la
vida adulta.
En este sentido también cobra importancia la historia relacional del sujeto a lo largo
de su vida, ya que puede confirmar o por el contrario llevar a una reconsideración de las
concepciones de éste acerca de sí mismo y acerca de los otros.
- La identidad sexual y de género es un aspecto clave del desarrollo psicosexual del
individuo y por tanto un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de considerar la
vivencia sexual de las personas. Sin necesidad de hablar del caso más dramático de los
problemas de identidad sexual, que representa el transexualismo, otros problemas menos
definidos en relación con la identidad sexual y de género, pueden estar en la base de
algunas dificultades en las relaciones sexuales.
- La orientación del deseo y las preferencias sexuales, es decir los objetos de deseo y
atracción sexual, y las preferencias por determinadas actividades o formas de estimulación
sexual, tampoco pueden ser dejadas de lado. Como sabemos, la orientación y las
preferencias sexuales pueden ser muy variadas, y ello en ocasiones puede interferir en las
relaciones sexuales de la pareja.
- Las experiencias sexuales previas, tanto las autoeróticas, como las llevadas a cabo
con otras personas, son una fuente importante de aprendizaje, que sin duda, pueden
condicionar la vida sexual posterior, tanto de forma positiva, como negativa. Especiales
repercusiones pueden tener las experiencias sexuales no deseadas, por lo que deben ser
objeto de una atención especial.
- El conocimiento acerca de la sexualidad humana y las actitudes hacia ella,
conllevan determinadas creencias, expectativas, etc., cuya importancia en las relaciones
sexuales ha sido ampliamente documentada por los terapeutas cognitivos. En nuestra
cultura, el hecho de que la sexualidad haya sido un tema tabú, del que no se ha podido
hablar con naturalidad, así como la doble moral existente para hombres y mujeres en
materia sexual, y las expectativas que de ello se derivan, hacen que este tipo de factores
interfieran frecuentemente con una expresión sana y saludable de la sexualidad, libre de
temores, vergüenzas, culpabilidades, presiones, etc.
- La imagen corporal. En no pocas ocasiones, el hecho de que la persona tenga unas
actitudes negativas hacia su propio cuerpo o éste despierte algún tipo de sentimiento
negativo, se encuentra en la base de diversos problemas y dificultades sexuales. Hemos de
tener en cuenta que no sólo se trata, aunque de por sí sea muy importante, de las
valoraciones acerca del atractivo y la estética del propio cuerpo, sino también de las
valoraciones y sentimientos acerca de sus posibilidades, capacidades, etc.
- Diferentes disposiciones o características de personalidad. Posiblemente son
innumerables las características personales o individuales que pueden condicionar la vida
sexual de los individuos. Las necesidades excesivas de dependencia y/o autonomía, la baja
autoestima, la baja capacidad de autocontrol, las necesidades excesivas de poder, los
déficits en habilidades interpersonales básicas, etc., por mencionar algunas, pueden estar en
la base o ayudar al mantenimiento de algunos problemas sexuales. Igualmente, algunas
disposiciones personales directamente relacionadas con el modo de vivir la sexualidad (ver
Fuertes y López, 1997, si se desea mayor información sobre ello), como puedan se la
erotofobia, la culpabilidad sexual excesiva, la ansiedad heterosocial, un autoesquema
sexual negativo, etc., se han encontrado asociadas a mayores niveles de disfuncionalidad y
problemática sexual.

3.- EL PROCESO DE EVALUACIÓN DE LOS PROBLEMAS SEXUALES.


A la hora de llevar a cabo la evaluación de un problema sexual nos proponemos,
básicamente, los siguientes objetivos:

- Conocer la naturaleza y la extensión del problema o problemas que presenta la


pareja.
- Conocer los factores o las variables implicadas en el origen, desarrollo y
mantenimiento de dicho problema o problemas.
- Planificar el tratamiento o las intervenciones adecuadas para promover el cambio y
la resolución de las dificultades o problemas presentados.

Para cubrir tales objetivos nos parece importante tener en cuenta, tanto algunos de los
elementos o aspectos del proceso y la forma de evaluación, como los aspectos relacionados
más específicamente con el contenido de la evaluación. Veamos cada uno de ellos.

3.1.- Algunos elementos importantes del proceso y formato de la evaluación.

En principio y de forma general, nos parece deseable y muy importante poder trabajar
desde el inicio con la pareja, ya que ambos miembros están implicados de un modo u otro
en el problema sexual, y esto es algo que concierne a los dos. No obstante, si uno de ellos,
por las razones que fuera, no está dispuesto a acudir a las sesiones de terapia, habremos de
trabajar con el otro, e intentar ayudarle para que termine por involucrar a su pareja en el
proceso terapéutico.
Lo que a continuación proponemos parte del supuesto de que sí podemos trabajar con
la pareja desde el principio, ya que además de ser lo más común, con diferencia, todo lo
que podamos aquí decir, puede ser perfectamente adaptable para el caso de que no fuese de
este modo.
En nuestra práctica, inicialmente vemos a los dos miembros de la pareja
conjuntamente, y nos reservamos la posibilidad de dialogar algún tiempo con cada uno de
ellos por separado, posteriormente. Una vez establecido el contacto inicial y delineados los
aspectos más importantes del contexto y el modo en que trabajamos, hemos de hacer ver a
la pareja, que de cara a poder ayudarles, será necesario tratar y hablar de cuestiones muy
personales e íntimas, a la vez que hemos de hacerles sentir que comprendemos y
entendemos lo difícil e incómodo que esto puede resultarles. Reconocer explícitamente el
valor y la importancia de haber dado el primer paso para venir a vernos y estar dispuestos a
hablar del tema, puede suponer un importante refuerzo inicial para la pareja.
La posibilidad de que los dos miembros de la pareja se encuentren en una buena
disposición para poder hablar abiertamente acerca de su vida sexual, dependerá en buena
medida, si no totalmente, de que ambos se encuentren cada vez más cómodos, y de que
ambos se sientan escuchados, comprendidos, y validados. Para ello será importante que el
terapeuta sea capaz de:

- Enfatizar los aspectos de su personalidad y de su experiencia que sean más


congruentes con los de la pareja.
- Transmitir a la pareja su consideración positiva de la sexualidad y de su importancia
en las relaciones íntimas, legitimando de este modo sus preocupaciones e interés por
solucionar sus dificultades.
- Mostrar su competencia como terapeuta a la hora de tratar con asuntos relacionados
con la sexualidad, sabiendo escuchar empáticamente, hablando y pidiendo la
información necesaria abiertamente y con comodidad, recogiendo y devolviendo a la
pareja los aspectos más relevantes que requieran un mayor análisis o una mayor
elaboración, ayudando a la pareja a clarificar y resolver dudas, etc.
- Mantener una posición de neutralidad, transmitiendo a los miembros de la pareja el
mensaje claro de que sus percepciones y vivencias pueden ser diferentes, pero siempre
igualmente válidas y merecedoras de toda consideración para nosotros.
- Mostrar un respeto absoluto por los dos miembros de la pareja, reconociendo y
aceptando sus vivencias, sentimientos y emociones, sin que en ningún momento se
sientan prejuzgados, y mucho menos, cuestionados como personas. Obviamente,
determinadas acciones y comportamientos podrán y/o deberán ser cuestionados e incluso
reprobados, pero nunca deberán implicar el cuestionamiento de la persona como tal.
- Ser sensible al hecho de que tratar determinadas cuestiones delante de la pareja
puede resultar embarazoso e inconveniente, y que por tanto pueden requerir otro tipo de
aproximación, más individualizada. En este sentido, como comentábamos al comienzo
de este apartado, tras la entrevista inicial conjunta, si lo estimamos necesario, vemos a
cada miembro de la pareja por separado. Desde nuestro punto de vista, el terapeuta debe
dejar claro que será él quien juzgará, en último término, si la información aportada por
cada uno de ellos en estas entrevistas deberá o no ser llevada a las sesiones conjuntas. Si
él considera tal necesidad y alguno de los miembros de la pareja se niega a tratar el tema
conjuntamente, el terapeuta podrá dar por finalizada la terapia.
Como se podrá deducir fácilmente de estas consideraciones, el peso más importante
de la evaluación, a nuestro entender, ha de constituirlo la entrevista y el diálogo frente a
frente con la pareja, y en su caso, con cada uno de sus miembros por separado. No obstante,
también podemos servirnos de algunas escalas o autoinformes que pueden ofrecernos
información complementaria de interés, tanto acerca de la naturaleza del problema, como
acerca de los posibles factores implicados en él.
Algunos de los cuestionarios que podemos utilizar para evaluar los aspectos más
específicos relacionados con la sexualidad son: el Inventario de Funcionamiento Sexual de
Derogatis (DSFI) (Derogatis y Meliseratos, 1979); el Inventario de Interacción Sexual (SII)
(LoPiccolo y Steger, 1974); o el Inventario de Satisfacción Sexual de Golombock-Rust
(GRISS) (Rust y Golombock, 1986). Respecto a la relación de pareja pueden ser de utilidad
la Escala de Ajuste Diádico (DAS) (Spanier, 1976); o las Escalas de Evaluación de la
Cohesión y la Adaptación Familiar (FACES) (Olson y Portner, 1983).
Del mismo modo, cuando lo estimamos conveniente requerimos algún tipo de
valoración médica, cuyos datos pueden ser absolutamente necesarios para una correcta
comprensión del caso, para el establecimiento de objetivos terapéuticos, y para la
planificación de las intervenciones a seguir. De acuerdo con Bancroft (1989), los siguientes
serían algunos de los indicadores más relevantes en relación con la necesidad de un examen
médico:
– Quejas de dolor o malestar en el coito.
– Historia reciente de problemas de salud física.
– Comienzo reciente de falta de deseo sexual sin causa aparente.
– Historia de desarrollo puberal anómalo o de otras alteraciones hormonales.
– Cuando la paciente cree que puede existir alguna causa física de sus problemas o
sospecha algún tipo de anormalidad en sus genitales.
– Mujer en la perimenopausia o en la postmenopausia.
– Mujer con historia de irregularidades menstruales o infertilidad.
– Hombre mayor de 50 años con problemas sexuales.

En cualquier caso, la evaluación se convierte en un proceso continuado que comienza


con el contacto inicial y no finaliza hasta la última entrevista de seguimiento. Así, desde un
principio, tratamos de discernir la naturaleza de los problemas y los posibles factores
implicados en su desarrollo y mantenimiento. A medida que recabamos información,
formulamos diferentes hipótesis respecto al problema, que vamos intentando corroborar o
por el contrario refutar con nuevos datos. Posteriormente, necesitamos evaluar de forma
continua el impacto de nuestras intervenciones, así como las dificultades y cambios que van
aconteciendo entre cada una de las sesiones. Finalmente, necesitamos evaluar el grado en
que han sido satisfechos los objetivos negociados con la pareja y hasta que punto ésta ha
generado una mayor competencia para enfrentarse a otras dificultades similares a las que
les trajeron hasta nosotros.

3.2.- El contenido de la evaluación.

Con objeto de conocer, como decíamos, la naturaleza y extensión del problema o


problemas, así como el contexto en el que éstos se producen, la versión que la pareja pueda
ofrecernos inicialmente, obviamente es muy importante, pero no suele ser suficiente. De
este modo, una vez escuchada la versión o versiones sobre el tema, hemos de interesarnos
más concreta y específicamente por:
- La forma en que se desarrollan normalmente sus relaciones. Deseos e interés de
cada uno para mantener relaciones sexuales. Conductas, respuestas fisiológicas,
cogniciones y emociones en cada uno de ellos, a lo largo de la interacción sexual, desde
que alguno de ellos toma la iniciativa para iniciarla, hasta que finaliza.
En este contexto, se trata de explorar las circunstancias en las que aparece el
problema (cuándo, dónde, de qué forma aparece, con quién...), y la existencia de posibles
excepciones, es decir, de las ocasiones en las que el problema no se presenta, así cómo lo
que cada miembro de la pareja hace, dice, piensa y siente, antes, durante y después de la
aparición del problema, o por el contrario, en las situaciones en que el problema no
aparece.
- La forma en cada uno de los miembros de la pareja se relaciona en torno al
problema. Aspectos como para quién representa eso un problema o quién está más
preocupado por el tema, así como el porqué realmente eso es un problema, son aspectos
que no debemos olvidar.
- El origen y la evolución del problema, con objeto de saber si se trata de un
problema primario o secundario, y de si su aparición ha sido gradual o repentina.
- Las ideas de cada miembro de la pareja respecto a cómo habrían de ser sus
relaciones sexuales para que resultasen placenteras y satisfactorias.
Respecto a la evaluación de los determinantes o las causas de las dificultades
sexuales, se trata de valorar las diferentes áreas de posible causalidad de las que ya hemos
hablado: interacción sexual, salud física y mental, relación de pareja, e historia psicosexual.
Los patrones habituales de interacción sexual, básicamente los conoceremos ya,
puesto que generalmente, como hemos visto, han de ser analizados para conocer con mayor
claridad la naturaleza del problema. Ahora bien, no hemos de olvidar que la forma en que
se generan dichos patrones de interacción, puede ser de gran relevancia. En este sentido nos
parece especialmente importante analizar la historia de relaciones sexuales de la pareja,
considerando también el contexto físico, emocional, cognitivo y conductual de las
experiencias más relevantes, a lo largo de la evolución de dichas relaciones. Igualmente
habremos de prestar especial atención al tipo de atribuciones realizadas sobre sus
interacciones, así como a las expectativas e intentos de solucionar las dificultades o
problemas acaecidos, ya que en ocasiones pueden ser factores que contribuyen en buena
medida al mantenimiento o exacerbación de los problemas.
El estado de salud físico podemos valorarlo inicialmente haciendo algunas preguntas
sobre posibles problemas de salud, medicación, hábitos de consumo de alcohol, consumo
de otro tipo de drogas, etc., pero teniendo en cuenta la necesidad de realizar un examen
médico más serio si se cree necesario, tal como comentamos anteriormente. Algo similar
podríamos decir respecto a la salud mental, puesto que además de la valoración inicial
respecto a posibles factores de estrés en la vida de los miembros de la pareja, o el posible
papel de otros problemas como la ansiedad o la depresión, habrá que valorar la necesidad
de remitir o derivar el caso para una evaluación y consideración más seria de estos temas.
En lo que se refiere a la relación global de pareja, la observación de su forma de estar,
dialogar e interactuar en la propia sesión, puede habernos ofrecido ya múltiples datos y una
idea inicial acerca de algunos aspectos de ella. No obstante, en la mayor parte de las
ocasiones conviene hacer una evaluación más sistematizada respecto a las características de
la relación que ya comentamos. En este sentido, se trata fundamentalmente de identificar
los procesos o las fuerzas positivas de la relación que pueden facilitar el tratamiento, así
como aquellas otras que, por el contrario, puedan estar en la base de las dificultades
sexuales o bloquear el cambio deseado. En especial consideramos importante hacer una
valoración de los siguientes aspectos:

- Compromiso de cada miembro de la pareja con la relación y con el otro. Bases de


dicho compromiso. Satisfacción de cada uno al respecto.
- Afecto/intimidad: Necesidades y formas de expresión. Satisfacción experimentada
al respecto.
- Relaciones de poder: Distribución de éste y grado de satisfacción. Procesos de
negociación y toma de decisiones. Distribución de roles. Satisfacción de cada uno al
respecto.
- Emociones: ¿Cómo se experimenta la alegría, el amor, la ira, la soledad?. ¿Cómo se
expresan o manifiestan al otro?.
- Cognición: Asunciones básicas, estándares y expectativas respecto a las relaciones.
Atribuciones. Distorsiones cognitivas o creencias irracionales
- Habilidades de comunicación. Habilidades para resolver problemas. Manejo de
situaciones conflictivas....
- Familia extensa/ Aspectos intergeneracionales: Mensajes transmitidos entre
generaciones acerca de los aspectos comentados anteriormente (Afecto, compromiso,
poder...). Impacto de tales mensajes en cómo la persona vive su relación actual.
Situación familiar actual. Relaciones con las familias de origen.

Por último, en la primera sesión, y durante las entrevistas individuales, hacemos una
primera valoración gruesa sobre posibles acontecimientos relevantes en la historia
psicosexual, pero si necesitamos llevar a cabo una evaluación más sistemática y profunda
de alguno de los dos miembros de la pareja, o de ambos, podemos emplear otras sesiones
específicas para ello. En estas entrevistas seguimos básicamente el formato utilizado por
LoPiccolo y Heiman (1978), cubriendo los siguientes aspectos:

- ANTECEDENTES Y PRIMERA INFANCIA

- Antecedentes familiares: Detalles sobre el nacimiento, edad de los padres,


ocupaciones de éstos hermanos, calidad de las relaciones...
- Influencias religiosas: Creencias religiosas de los padres, implicación, participación
personal en grupos parroquiales, etc...
- Actitudes hacia la sexualidad en casa: Educación sexual recibida, muestras de afecto
entre los padres y padres-hijos, comunicación y comentarios en torno a la
sexualidad, actitudes hacia la desnudez....
- Manifestaciones sexuales en la infancia: Primeras sensaciones sexuales, primeras
experiencias, juegos............
- Posibles experiencias no deseadas.

- PUBERTAD Y ADOLESCENCIA
- Educación sexual: Fuentes de información, mensajes parentales, menstruación,
eyaculaciones....
- Citas: Edad de las primeras citas, frecuencia, amistades del mismo y de distinto
sexo....
- Conductas de petting: Tipo de conductas, edad, sentimientos........
- Experiencia coital: Primera experiencia, frecuencia, medidas de protección, posibles
dificultades......
- Otras experiencias: Fantasías, masturbación, uso de pornografía, experiencias no
deseadas.......
- Conductas y sentimientos premaritales: Relaciones amorosas y sexuales,
compromisos, calidad de las relaciones.......

- ACTITUDES Y CREENCIAS ACTUALES


- Actitudes generales hacia la sexualidad, sentimientos hacia diferentes aspectos de
la sexualidad (cuerpo, fantasías, conductas), roles de hombres y mujeres......

- CONDUCTA ACTUAL
- Conductas sexuales no coitales.
- Orientación sexual.
- Relaciones con otras personas.

De forma adicional hemos de valorar la posibilidad de utilizar otros procedimientos o


instrumentos de evaluación para valorar aspectos más específicos que puedan ser de
interés.

4.- ESTRATEGIAS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN.

Obviamente, nuestra labor como agentes de cambio comienza desde el primer


momento en que tomamos contacto con la pareja, o con uno de sus miembros, si ese fuera
el caso. Como ya dijimos con anterioridad, el solo hecho de que se haya tomado la decisión
de consultar por las dificultades o problemas que puedan preocuparles, ya supone un paso
más adelante en el proceso de cambio; y el hecho de que nosotros valoremos su esfuerzo,
les escuchemos de forma empática, validando sus vivencias y mostrándonos comprensivos,
y les ofrezcamos una buena dosis de confianza y credibilidad, se convierte en un segundo
paso decisivo. Igualmente hemos de pensar, que desde el comienzo de la evaluación, la
necesidad de responder a nuestras cuestiones, el hecho de escucharse el uno al otro, las
aclaraciones que podemos hacerles, etc., tendrán de entrada un efecto positivo, si
manejamos todo ello de forma adecuada y en la dirección de promover el cambio.
El uso de otras estrategias de forma más sistemática, requiere de que podamos
disponer de alguna buena formulación del problema o los problemas por los que atraviesa
la pareja, y de la negociación que con ellos hagamos respecto a los objetivos o metas del
tratamiento. En cualquier caso, y aunque aún necesitemos más información, ya al finalizar
la primera sesión nos parece importante ofrecer algo a la pareja que les motive y les
permita sentirse más activos y responsables de la posible resolución de sus dificultades.
Buena parte de ello lo habremos ido desarrollando a lo largo de la sesión, pero creemos que
siempre será positivo insistir en algunos aspectos, antes de despedirnos hasta la siguiente
entrevista.
En este sentido tratamos de:

- Valorar y enfatizar su buena disposición para intentar resolver sus problemas o


dificultades, así como todas aquellas cualidades o características que puedan ser
consideradas como puntos fuertes en cada uno de ellos y en su relación. Destacar todo
aquello que pueda estar vinculado a un pronóstico más positivo.
- Trasmitir el mensaje de forma clara y explícita de que hasta donde podemos llegar
entendemos y comprendemos cuáles son sus dificultades, así como el posible cúmulo de
preocupaciones, sentimientos y emociones a las que puedan estar dando lugar.
- Ofrecer a la pareja una primera formulación tentativa acerca de cómo vemos la
situación, haciendo hincapié en que aún necesitaremos más información para poder
llegar a una visión más clara del asunto. De cualquier modo, es de especial importancia
que dicha formulación, que ha de ser comprensiva para la pareja, vaya acompañada de
una buena dosis de normalización y permita cambiar algunas de las ideas más
paralizantes y culpabilizados que la pareja pueda haber desarrollado.

A partir de aquí, utilizaremos diferentes estrategias, en función del caso, para


favorecer y promover formas de interacción sexual más positivas, para fortalecer la
relación global de la pareja, y para tratar posibles aspectos problemáticos vinculados a la
historia sexual y afectiva de alguno de los miembros de la pareja o de ambos.

4.1- El trabajo con la interacción sexual.


Con objeto de eliminar o interrumpir los patrones actuales de interacción sexual
negativos y/o disfuncionales, y promover el desarrollo de otros más adaptativos y
gratificantes, podemos utilizar un buen número de intervenciones diferentes que incidan,
tanto sobre el contexto en el que pueda desarrollarse la interacción sexual, como sobre las
conductas y los procesos afectivos y cognitivos implicados en ella. De forma global
podemos dividir todas estas intervenciones en: intervenciones para favorecer el
reconocimiento y la aceptación de sentimientos y sensaciones sexuales; intervenciones para
favorecer la comunicación verbal y corporal; e intervenciones para resolver disfunciones
sexuales específicas.

4.1.1- Intervenciones para favorecer el reconocimiento y la aceptación de


sentimientos y sensaciones sexuales positivas:

A.- La educación e información sexual..


Sin duda, es una de las estrategias de intervención más comumes y necesarias, en este
sentido. Se trata de ofrecer a la pareja la información que pueda necesitar, así como de
promover unas actitudes más positivas y saludables acerca de la sexualidad. En ocasiones
bastará con hacer este tipo de intervenciones de forma puntual, pero en otras, puede incluso
ser necesario hacerlo de una forma más sistemática. En cualquier caso, la idea es combatir
los mitos o falacias sexuales que puedan estar implicadas en el problema sexual, reasegurar
y tranquilizar a la pareja respecto a aquellas cuestiones que pueden producirles
culpabilidad, vergüenza, etc., y reemplazar determinadas actitudes que puedan estar
bloqueando las posibilidades de disfrute y placer en las relaciones sexuales por otras que
puedan favorecerlas.

B.- Reestructuración cognitiva.


Como una extensión de la información y educación cabe considerar la necesidad de
realizar algún tipo de reestructuración cognitiva , de forma que podamos incidir en los
pensamientos negativos automáticos y en las creencias igualmente negativas que puedan
impedir la aparición de sentimientos sexuales, o provocar que estos tengan un carácter
negativo. En relación a los pensamientos automáticos se trata de hacer ver a las personas de
qué forma tales pensamientos influyen sobre su forma de relacionarse y responder
sexualmente, a ser posible desde sus propias experiencias, y hacerles considerar la
necesidad y posibilidad de reemplazar tales pensamientos por otros más positivos. Tales
pensamientos pueden hacer referencia a uno mismo, a la pareja, o a la relación. En cuanto a
la existencia de creencias o asunciones básicas que puedan interferir con la aparición de
sentimientos sexuales o la aceptación de éstos, pueden utilizarse técnicas de razonamiento
inductivo. Así, una vez identificada una de tales asunciones o creencias, se trata de ayudar
a la persona a identificar las implicaciones lógicas de tal asunción, a buscar elementos que
puedan contradecirla, a desarrollar otras asunciones a partir de esos nuevos elementos, y a
validar o confirmar esas nuevas asunciones en diferentes situaciones o circunstancias. Este
último paso, requiere generalmente la asignación de tareas para que sean realizadas fuera
de las sesiones.

C.- Toma de conciencia y exposición a posibles escenarios o estímulos excitantes.


Frecuentemente, especialmente frente a problemas relacionados con el deseo sexual,
se hace necesario trabajar en la dirección de procurar inductores eficaces de sentimientos y
sensaciones sexuales, de forma que la persona pueda y aprenda a exponerse y a procurarse
situaciones y estímulos potencialmente excitantes. Cabe animar y promover en el sujeto la
toma de conciencia y la puesta en marcha de todo aquello que de hecho le lleve en la
actualidad, le haya llevado, o piense que puede llevarle a sentirse estimulado y excitado
sexualmente en alguna medida. También se pueden hacer sugerencias respecto a otras
posibilidades como puedan ser: la utilización de lecturas, películas, o cualquier otro tipo de
material erótico que pueda resultarle estimulante; la posibilidad de cambiar su apariencia
para sentirse y encontrarse más sexy, o la utilización de algún tipo de fantasía sexual.

D.- Concentración y focalización de la atención.


En último término se trata de ayudar a la persona a focalizar su atención sobre sus
sensaciones sexuales y sobre los aspectos del contexto o del escenario sexual que le
resultan más atractivos, sensuales, sugerentes, estimulantes, etc. En ocasiones bastará con
recalcar la importancia de ello y pedirle a la persona que lo ponga en práctica a través de
alguna tarea sencilla, mientras que en otras será necesario comenzar entrenándoles a
focalizar la atención en diferentes sensaciones corporales no sexuales, antes de dar el paso
a las sensaciones más específicamente sexuales.

4.1.2.- Intervenciones dirigidas a promover una mayor comunicación corporal y


verbal.
A.- Focalización Sensorial.
Las tareas de focalización sensorial cumplen múltiples objetivos y aunque sirven a
muchos de los aspectos que hemos tratado en el apartado anterior, las consideramos aquí
puesto que introducen a la pareja en una nueva forma de relacionarse y comunicarse sexual
e íntimamente
En esencia, siguiendo la propuesta inicial de Masters y Johnson (1970), la primera
tarea consiste en que los miembros de la pareja, por turnos, en una situación relajada y
tranquila, han de acariciarse por todo el cuerpo. Generalmente, en un primer momento, se
prohibe la realización del coito y las caricias genitales, de forma que la meta no es llegar a
excitarse o excitar al otro, sino simplemente reconocer las sensaciones placenteras de tocar
y ser tocado, y comunicarse acerca de ello. Si alguno de ellos llega a excitarse se les
sugiere que simplemente disfruten de ello pero que no vayan más allá.
En un segundo momento, si la tarea anterior se ha realizado con éxito, se pide a la
pareja que incluyan las caricias genitales (cuando existen problemas de eyaculación precoz,
en este momento sería necesario introducir tareas específicas para resolver dicho
problema), pero sencillamente como algo más, ya que no ha de perseguirse la consecución
del orgasmo. Al igual que en la tarea anterior es importante que la pareja dialogue acerca
de sus sentimientos, del tipo de caricias y las formas de acariciar y ser acariciados que les
gustan más o menos, etc. .
En la misma línea, una última tarea consistiría en realizar el coito sin realizar
movimientos y, por tanto, sin la pretensión de llegar al orgasmo. De nuevo la intención ha
de ser la de centrarse en las sensaciones que se derivan en este caso del contacto de la
vagina con el pene, y la de poder dialogar acerca de cómo se siente cada uno.
De cara a la realización de estas tareas, puede ser interesante que la responsabilidad
de tomar la iniciativa para llevarlas a cabo se reparta entre los dos miembros de la pareja,
de forma que se tome la iniciativa por turnos.
En ocasiones, incluso las tareas de focalización sensorial pueden resultar ansiógenas
e incómodas, por lo que puede ser útil comenzar sugiriendo alguna tarea que fomente una
mayor intimidad y proximidad en la pareja, pero sin que existan actividades explícitamente
eróticas o sexuales.

B.- Comunicación acerca de la sexualidad y negociación de los escenarios sexuales


deseados.
Siempre es importante animar y ayudar a la pareja a hablar acerca de los significados
que la sexualidad y las relaciones sexuales tienen para cada uno de ellos, de las ventajas e
inconvenientes de ser sexual, de sus preocupaciones acerca de la sexualidad, de cómo han
vivido todo esto con anterioridad, y de cómo les gustaría vivirlo a partir de ahora. De forma
colaborativa el terapeuta debe ayudar a la pareja a plantearse la sexualidad en un sentido
amplio, con los múltiples matices y posibilidades que pueden caracterizarla.
Igualmente puede ser interesante animar a que la pareja hable y discuta acerca de
posibles escenarios sexuales, en los que pudiera a cada uno apetecerles verse implicados.
En dichos escenarios cabría tener en cuenta diferentes motivos para mantener un contacto
sexual, diferentes situaciones, lugares, conductas que se pondrían en juego, etc. Finalmente
deberíamos valorar con ellos las posibilidades de desarrollar algunos de dichos escenarios.
Por último en ocasiones será necesario entrenar de algún modo a la pareja en lo que
se refiere a la negociación de sus relaciones sexuales: necesidad de ser asertivos a la hora
de demandar cualquier tipo de contacto sexual; necesidad de ser asertivos a la hora de
aceptarlos si se desean, o de rechazarlos si no es así; y necesidad de respetar las razones y/o
motivaciones de cada uno.

Todas las intervenciones que hemos visto hasta ahora, pueden aplicarse en cualquier
disfunción o problema sexual, siempre que el terapeuta las considere pertinentes para el
caso, en función de la evaluación, y juzgue que pueden cumplir un objetivo terapéutico
determinado dentro del plan global de intervención. Obviamente, con frecuencia será
necesario hacer diferentes adaptaciones o modificaciones para que dichas intervenciones se
adecuen a las necesidades y posibilidades de la pareja y a los objetivos concretos que nos
planteemos.

4.1.3.- Intervenciones para resolver disfunciones sexuales específicas.

Cuando nos encontramos con una disfunción sexual específica, contamos con
diferentes procedimientos estructurados que generalmente resultan de gran utilidad,
siempre y cuando se incorporen al proceso terapéutico global del que venimos hablando. A
continuación presentamos un resumen de dichos procedimientos para cada disfunción.

A.- TRASTORNO DE LA ERECCIÓN.


Si el sujeto no consigue la erección bajo ningún tipo de estimulación y en ninguna
situación:
1.- Prohibir la realización del coito.
2.- Autoestimulación.
Utilizar los momentos en que el sujeto se sienta más estimulado (por las mañanas al
despertarse, después de un sueño erótico...) Pedirle que se acaricie utilizando
fantasías y otros estímulos que le exciten. No centrarnos en la excitación, sino en sus
sensaciones. Incluso puede ser conveniente prescribirle la necesidad de que no tenga una
erección. Se puede comenzar con caricias no genitales. El uso de lociones puede ser
útil.
3.- Cuando consiga erección, pedirle que juegue con la estimulación para perder y
recuperar la erección (Técnica de parada y arranque o de compresión).
El objetivo es que el sujeto compruebe que la erección depende en parte de la
estimulación y que él tiene cierto control sobre ella.
4.- Focalización sensorial con la pareja sin caricias genitales. (Podemos iniciar
desde aquí si la disfunción es situacional con la pareja, o sólo ocurre en relación con
el coito).
Hacer las mismas observaciones que en el punto 1. Centrarnos no en la excitación,
no en el intento de conseguir algo (excitación, orgasmo...) sino en estar a gusto con
el otro, jugar, disfrutar, estar próximos, sentir ternura, cariño...)
5.- Focalización sensorial incluyendo caricias genitales.
Utilizar fantasías y otros estímulos: lociones, literatura erótica...Se trata de
incrementar la variedad y duración del juego sexual.
6.- Cuando consiga erección, masturbación por parte de la pareja con técnica de
parada y arranque.
Insistir en que el sujeto se centre en alguna fantasía sexual o en sus propias
sensaciones eróticas.
Si la pareja lo desea, una vez resuelto este paso, pueden masturbarse hasta llegar al
orgasmo.
7.- Introducción del pene en la vagina y utilización de la técnica de parada y
arranque.
En caso de que la disfunción fuera en el coito, es importante para evitar un posible
fracaso. Puede ser útil que sea la mujer la que controle la penetración desde la
posición superior para evitar que el varón esté demasiado ansioso ante ese momento.
Más adelante se puede cambiar de postura. Insistir en que la penetración es posible con
cierta ayuda aunque la erección no sea completa.
8.- Penetración con movimientos suaves controlados por el hombre, sin eyacular.
9.- Coito como lo desee la pareja.
B.- EXCITACIÓN FEMENINA INHIBIDA.
1.- Prohibir la realización del coito.
2.- Comenzar con un programa de masturbación del tipo sugerido en el tratamiento
de los problemas de anorgasmia.
Insistir al principio en que no se trata de excitarse, sino de centrarse en sus
sensaciones.
3.- Focalización sensorial sin acariciar los genitales.
4.- Focalización sensorial incluyendo caricias genitales y juego sexual provocador.
En ambos casos es importante que la mujer se centre en sus sensaciones,
sentimientos y pensamientos.
Una vez resuelto este paso con éxito, si lo desean, pueden estimularse hasta llegar al
orgasmo.
5.- La mujer en posición superior introduce el pene en su vagina, y no realizan
movimiento alguno. La mujer únicamente ha de centrarse en las sensaciones que
percibe.
6.- La mujer realiza movimientos lentos con el pene en el interior de la vagina,
mientras el hombre permanece quieto.
7.- Ambos pueden realizar movimientos lentos durante el coito pero controlados por
la mujer.
8.- Coito como la pareja lo desee.

C.- EYACULACIÓN PRECOZ.


Si el sujeto eyacula durante el juego previo, comenzaremos a trabajar con un
programa de masturbación masculina.
1.- Se pide al sujeto que se masturbe intentando centrarse en las sensaciones de
excitación, de forma que pueda cesar la estimulación cuando perciba que se halla
muy cerca de la consecución del orgasmo. Se le instruye para que cese la
estimulación y la prosiga cuando haya desaparecido la urgencia eyaculatoria.
Es necesario evitar que la masturbación se convierta en un ritual compulsivo. El
sujeto debe sentirse relajado y tranquilo, de forma que pueda prolongar la
estimulación durante un tiempo. Debe practicar el cese y la continuación de la
estimulación al menos tres veces y a la cuarta dejar llegar el orgasmo. Tranquilizar al
sujeto sobre posibles fracasos.
Lo más habitual es que la eyaculación ocurra inmediatamente después de iniciado el
coito. En este caso, trabajaremos con un programa de masturbación en pareja.
1.- La mujer debe estimular al hombre los genitales manual u oralmente, mientras él
intenta únicamente centrarse en las sensaciones que ello le produce. Cuando el
sujeto esté cerca del orgasmo la pareja debe parar la estimulación (esto puede ser
necesario al principio, pero más adelante puede bastar con cambiar la zona de
estimulación o el ritmo) hasta que la excitación baje. Entonces comienza de nuevo la
estimulación. Realizar el mismo proceso 3 veces y a la cuarta puede eyacular.
El nº de ocasiones en que se realice puede variar dependiendo de la frecuencia
habitual de relaciones de la pareja, aunque sería deseable que no fueran menos de 3
hasta la siguiente sesión.
En caso de que la mujer no llegase al orgasmo durante el coito no dar por supuesto
que se solucionará cuando mejore el control sobre la eyaculación del varón.
No es conveniente que al mismo tiempo estimule el hombre a la mujer, porque esto
le distraería, pero sí se sugerirá que lo haga antes o después, o en algún otro
momento.
2.- Parada y arranque en la masturbación utilizando algún gel o crema lubricante
3.- Parada y arranque en el coito con el varón en posición inferior.
Esta es la posición que suele utilizarse más, pero en realidad lo más importante es
que sea la mujer el miembro activo, para que el varón pueda estar centrado
exclusivamente en sus sensaciones.
Al principio cuando se para la estimulación puede ser necesario retirar el pene de la
vagina, más adelante será suficiente con que se paren los movimientos o se cambie
su ritmo.
4.- Parada y arranque en otras posiciones coitales.
5.- Durante un tiempo utilizar la misma técnica cada 3 ó 4 relaciones. Tranquilizar
respecto a posibles altibajos en el control.

D.- AUSENCIA O DIFICULTAD PARA LLEGAR AL ORGASMO EN LA


MUJER.
Si la mujer no consigue llegar al orgasmo bajo ninguna forma de estimulación,
conviene explorar sus sentimientos ante masturbación. Advertir de la probabilidad de
conseguir orgasmo por estimulación manual y en coito.
Utilización de un programa sistemático de masturbación.
1.- Exploración de los genitales por parte de la mujer.
Ha de sugerirse que utilice para ello un espejo pequeño y que explore visual y
táctilmente las distintas partes de la vulva y la entrada vaginal. La mujer debe
centrarse en las sensaciones que ello le crea. No crear la necesidad de sentirse
excitada. Entrenamiento paralelo con los músculos pubococcígeos.
2.- Búsqueda de áreas concretas que producen sentimientos de placer, sin focalizarse
en ninguna de ellas.
3.- Concentración de la estimulación en aquellas áreas que han resultado ser más
sensitivas y proporcionan mayor placer.
Puede ser útil la discusión con el terapeuta acerca de posibles métodos de
masturbación.
Potenciar el uso de fantasías, que la mujer lleve a cabo movimientos pélvicos
similares a los coitales, que exagere la experiencia a través de jadeos, suspiros, etc.
Muchas mujeres encuentran que la estimulación es demasiado intensa y tienen que
dejarla. Instarlas a que continúen, ya que habitualmente ese momento es previo al
orgasmo, que se centren en esas sensaciones. Uso de masajeador corporal.
4.- Si aún así no consigue el orgasmo es necesario instarla a que incremente la
intensidad y la duración de la estimulación.
Puede ser recomendable el uso de un masajeador corporal o un vibrador, la
utilización de lecturas o videos de contenido erótico...
5.- Una vez conseguido el orgasmo en solitario se trataría de transferirlo a la
relación de pareja. Para ello puede comenzarse con la focalización sensorial primero
sin acariciar los genitales y luego incluyendo éstos, para posteriormente, si la mujer
llega a excitarse y se encuentra a gusto, posibilitar que su pareja la estimule hasta
llegar al orgasmo.
En este último paso la pareja debe utilizar estímulos similares a los que la mujer
utilizó con anterioridad para conseguir el orgasmo e introducir nuevas formas de
estimulación placenteras.

Si la mujer a partir de aquí no consigue llegar al orgasmo durante el coito, o ésta es la


queja presentada incialmente:
1.- Ponemos en conocimiento de la mujer y su pareja la absoluta normalidad
respecto al hecho de no llegar al orgasmo a través de la estimulación exclusivamente
coital, y de la necesidad, por tanto, de que existan otras formas de estimulación
adicionales antes y durante el coito.
2.- Posibilidad de utilización de la maniobra puente: se trata de que durante el coito
se estimule manualmente el clítoris de la mujer, bien por parte de la pareja o bien
realizándolo ella misma.
3.- Si se consigue el orgasmo de este modo, se sugiere a la pareja, si lo desea, que
vaya interrumpiendo paulatinamente, cada vez antes dentro del continuo de
excitación, la estimulación concomitante del clítoris.

E.- INHIBICIÓN DEL ORGASMO EN EL HOMBRE.


Si no consigue llegar al orgasmo bajo ninguna forma de estimulación:

1.- Seguir un programa de masturbación sistemático similar al utilizado para el


tratamiento de la anorgasmia femenina.

Si el problema únicamente se produce en las relaciones coitales:

1.- Prohibición del coito y Focalización sensorial durante unos días.


2.- Estimulación por parte de la pareja hasta que esté muy excitado.
Dependiendo del sujeto a partir de ese momento, puede proseguir estimulándose él
hasta el orgasmo, dirigir a su pareja para que lo haga, abandonar el lugar y seguir la
estimulación hasta el orgasmo... Utilizar todos los estímulos que le facilitan el
orgasmo, hasta conseguir un orgasmo por estimulación de su pareja.
3.- Eyaculación cerca de la vagina.
4.- Estimulación por la pareja y penetración cuando esté próxima la eyaculación.
Cada vez se introduce el pene en la vagina más pronto dentro de la secuencia de
excitación.
5.- Estimulación manual y vaginal concomitante. Retirada paulatina de la estimu-
lación manual concomitante cada vez más pronto dentro de la secuencia de
excitación.

F.- VAGINISMO.
1.- Prohibición de intento de penetración. Pueden mantener cualquier otro tipo de
relación sexual.
2.- Exploración de la vulva y entrada vaginal por parte de la mujer.
Ha de sugerirse que utilice para ello un espejo pequeño y que explore visual y
táctilmente las distintas partes de la vulva y la entrada vaginal. La mujer debe
centrarse en las sensaciones que ello le crea. No crear expectativas de placer vaginal
inmediato.
3.- Introducir un dedo en la vagina.
Se pide a la paciente que inicie, tras la exploración externa de su vagina, la
introducción de la punta de un dedo (para evitar lo más posible la posibilidad de
fracaso), en condiciones de tranquilidad y utilizando lubricante (vaselina estéril,
saliva...)
Es importante anticipar la posibilidad de que aparezca una molestia (no dolor) que
contra lo que la paciente suele pensar, desaparecerá si mantiene la misma conducta.
Insistir en que es la paciente quien va a mantener el control durante todo el tiempo y
que puede abandonar la tarea cuando lo crea conveniente.
La postura más apropiada suele ser con las piernas flexionadas, bien tumbada o en
cuclillas, aunque se le debe sugerir que pruebe distintas posturas hasta que
encuentre la que sea más cómoda para ella. Estas actividades pueden realizarse
diariamente.
Paralelamente iniciar entrenamiento en músculos pubococcígeos (se enseña a la
mujer a identificar dichos músculos, diciéndole que son los que ha de contraer para
cortar la micción, y se le sugiere que practique con su contracción y relajación varias
veces al día). Aprovechar para favorecer la sensación de control de la situación por
parte de la mujer.
4. Introducir un dedo y moverlo dentro de la vagina.
5. Introducir la punta de dos dedos.
Insistir en los mismos temas del punto 1.
Aprovechando el control que pueda tener en este momento de los músculos
pubococcígeos para indicarle que previamente a la introducción de los dedos,
contraiga y relaje varias veces los músculos e intente la introducción en el momento
que tenga los músculos relajados. Introducir primero un dedo, moverlo, retirarlo e
intentar introducir dos dedos.
6. Introducir dos dedos en la vagina.
7. Introducción de un dedo de la pareja.
Ella debe controlar completamente la situación, agarrar la mano de su pareja y
guiarla.
Puede ser conveniente hacerlo al principio fuera de una situación sexual, para evitar
la posibilidad de una penetración si realizan la tarea con éxito y para no
"contaminar" la relación sexual si fracasa la tarea.
8. Introducción de un dedo de la pareja con movimiento, circular y adentro afuera.
9. Lo mismo dentro de la relación sexual.
10. Introducir la punta del pene en la vagina.
El pene debe estar bien lubricado y debe ser la mujer la que guíe la introducción.
La mejor postura suele ser la mujer en posición superior. Retirar el pene. Pueden
repetirlo varias veces.
11. Introducción del pene completo, mantenerlo quieto dentro de la vagina.
12. Penetración, siempre controlada por la mujer, con movimientos suaves.
13. Probar diferentes movimientos y posturas.

G.- DISPAREUNIA.
1.- Prohibición de coito.
2.- Exploración de los genitales externos y entrada de la vagina por parte de la
paciente. (Si el dolor es en zona vaginal.)
3.- Introducción de uno o dos dedos y exploración. Utilizar lubricante.
4.- Incrementar las posibilidades de excitación
5.- Coito con penetración no profunda y movimientos suaves, controlados por la
mujer, utilizar vaselina estéril, saliva...Intentar diferentes posturas.

H.- AVERSIÓN SEXUAL.


Puede ser tan variable que es difícil dar unas normas generales. Consistirá siempre en
una exposición muy gradual al objeto de la fobia, analizando en las sesiones los
pensamientos, miedos, sentimientos.... ante la actividad. Dependiendo de los casos puede
ser útil trabajar la imagen corporal, analizar mitos, etc.

Un posible protocolo a seguir en casos de aversión generalizada sería:

1.- Desensibilización sistemática si la aversión impide todo contacto corporal


erótico.
2.- Exposición gradual a la situación de contacto físico en vivo , estando vestidos.
3.- Exposición gradual a la situación de contacto físico en vivo, estando desnudos.
4.- Focalización sensorial sin acariciar los genitales.
5.- Focalización sensorial acariciando los genitales.
6.- Masturbación mutua hasta conseguir el orgasmo.
7.- Coito con movimientos lentos y suaves
En cualquier caso hay que tener en cuenta que en estos pacientes generalmente es
necesario llevar a cabo todos estos pasos de forma muy escalonada, de forma que los
estímulos a los que se le va exponiendo provoquen un monto de ansiedad que no supere sus
posibilidades de adaptación.

I.- PROBLEMAS DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO.


La complejidad y variedad de factores que pueden estar implicados en este tipo de
problemas, no hace posible hablar de un protocolo sistemático de tratamiento, como los que
hemos visto en el resto de las disfunciones.
En nuestra práctica clínica, frente a estos problemas, generalmente vemos necesario
trabajar de forma complementaria en dos frentes a la vez: el referido a las actitudes y
sentimientos en torno a la sexualidad del paciente aquejado del problema de deseo, y el
referido a las relaciones de pareja, de forma global (ver Fuertes, 1997).
De este modo, pueden ser útiles muchas de las estrategias y técnicas de intervención
de las que hemos hablado con anterioridad, al igual que podrán serlo todas aquellas que
promuevan una relación de pareja más positiva y estimulante, y algunas otras que requieran
un trabajo más personal o individual. En cualquier caso, todo ello habrá de verse precedido
por una buena evaluación, que nos permita trabajar con los aspectos verdaderamente
relevantes para la problemática concreta en cuestión.

4.2.- El trabajo con otros aspectos relacionales.

Los aspectos no específicamente sexuales de la relación de pareja, han de ser tenidos


en cuenta siempre, de un modo u otro. Como ya hemos visto, en no pocas ocasiones,
diferentes conflictos o problemas no manejados de forma adecuada por la pareja en sus
relaciones, pueden encontrarse en la base de algunas dificultades o problemas sexuales.
Aún no siendo así, no es difícil ver como las dificultades sexuales que puedan tener
orígenes muy diferentes, terminan por generar algún tipo de tensión o desavenencia, que
implica a otros aspectos más globales de la relación. Por último, cabría decir, que en
cualquiera de los casos, dado que la interacción sexual y no sexual de la pareja fácilmente
tienden a verse recíprocamente influidas y condicionadas, todo aquello que promueva y
facilite el bienestar de la pareja, podrá muy probablemente ayudar a favorecer su
satisfacción y bienestar en relación con la sexualidad.
En este sentido, con frecuencia utilizamos diferentes estrategias para:
– Introducir pequeños cambios en la relación de pareja, que permitan ver
incrementadas las posibilidades de intercambios positivos y reforzantes entre ellos.
Aspectos como por ejemplo disponer de algún tiempo y espacio para ellos solos como
pareja, hacer algún esfuerzo para reconocer y prestar más atención a las cosas agradables y
positivas que hace cada uno, o comenzar a pensar y comprometerse a poner en práctica
pequeñas cosas que pueden agradar al otro o hacer más satisfactoria la relación y la
convivencia, pueden ser, de entrada, claves de cara al cambio.
– Ayudar a la pareja a resolver de forma más adecuada y eficaz posibles conflictos o
dificultades específicas que puedan existir en su relación. Para ello, podemos utilizar los
recursos y competencias de que disponen los miembros de la pareja, o en su defecto,
ayudarles a utilizar procedimientos y pautas de negociación y resolución de problemas más
funcionales.
– Promover una relación más igualitaria entre los miembros de la pareja, de forma
que ambos puedan sentir que sus deseos, sus necesidades, sus opiniones, etc., tienen la
misma consideración en la relación. En este contexto, a menudo, ayudar a la pareja a tomar
conciencia acerca de cómo los roles de género condicionan e influyen en nuestro modo de
relacionarnos en pareja, y ayudarles a sustraerse a tales influencias, se convierte en un
aspecto de especial relevancia.
– Promover otras condiciones necesarias para una mayor intimidad relacional. Entre
otras cosas puede hacerse necesario trabajar con los aspectos que definen la identidad y los
límites de cada miembro de la pareja, así como la identidad y los límites de la relación
como tal; el modo en cada uno cuida y protege de sí mismo/a y de la relación; el grado de
aceptación de las propias limitaciones y las del otro; la revelación y comunicación mutua
de los aspectos más personales e íntimos, etc....En general, se trata de conversar con la
pareja acerca de la percepción que tienen sobre estos temas, de sus necesidades en relación
con ellos, y ayudarles de forma colaborativa a dar los pasos necesarios para cumplimentar
éstas, en la medida de lo posible.
En otros lugares hemos considerado estas cuestiones con algún mayor detalle
(Fuertes, 1995 1997), y en cualquier caso el lector puede consultar otros textos dedicados a
la terapia de pareja, algunos de los que pueden encontrarse citados en la bibliografía.
Evidentemente, el hecho de focalizarnos en uno u otros aspectos de los aquí
mencionados, así como el grado de énfasis o profundidad con que hayan de abordarse, sólo
debe depender de las necesidades y deseos de la pareja. Ciertamente, algunas parejas no
requieren de un trabajo relacional importante a otros niveles para solventar sus dificultades
sexuales; otras se benefician en mayor medida de un trabajo que combina, al mismo
tiempo, tanto los aspectos sexuales como los no sexuales de su relación; otras, en fin,
necesitan disipar o reducir posibles conflictos y/o mejorar diferentes aspectos de su
relación, antes de abordar la problemática sexual más explícitamente. Es nuestra labor
conocer cuáles son sus necesidades y deseos, y delinear con ellos el modo más adecuado de
abordarlos.

4.3.- El trabajo con otros aspectos más personales o individuales.

En ocasiones puede ser igualmente necesario trabajar más sistemáticamente con


alguno de los miembros de la pareja, distintos aspectos personales o individuales que
puedan estar implicados en la problemática sexual. En este sentido, hemos de recordar
aquellos que apuntábamos al hablar de las causas de los problemas y dificultades sexuales,
relacionadas con la historia y el desarrollo psicosexual de la persona.
Quizás, por la frecuencia con la que alguna problemática concreta aparece en nuestras
consultas, podríamos indicar la necesidad de estar especialmente preparados para abordar
temas relacionados con el autoconcepto, la autoestima, y la imagen corporal, así como con
el posible rango de secuelas y dificultades psíquicas que puedan derivarse de alguna
experiencia sexual traumática. Tampoco debemos olvidar los posibles problemas o
dificultades relacionadas con la identidad y la orientación sexual (confusión, falta de
aceptación, etc.), así como los derivados de las preferencias sexuales incompatibles o
difíciles de compatibilizar con la relación de pareja.
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