III Documento: Sociedad Espaola de Fisioterapia en Pediatra.

SEFIP

PI PLANO
posquirrgico*

INFANTIL.

Tratamiento

conservador

Carles Albert Montserrat. Fisioterapeuta peditrico del Servicio de Atencin temprana del
Garraf.
Parece ser que el pie plano flexible afecta a una gran parte de la poblacin infantil, algunos estudios
arrojan cifras del 40 % en nios, y uno de cada cinco adultos.
Algunos cientficos apuntan a la civilizacin como una de las causas de este aumento de poblacin
afectada, al constatar que civilizaciones ms primitivas, que no usan calzado y que no se desplazan
habitualmente por suelo liso presentan una incidencia sensiblemente menor.

DEFINICIN
Una gran cantidad de anomalas estticas pueden agruparse bajo la denominacin de pi plano; la
deformacin puede manifestarse con una simple pronacin de la parte posterior del pi o valgo, o bien
puede agregrsele el hundimiento plantar anterior.
El hundimiento de la bveda plantar se debe a la debilidad de sus medios de sostn naturales, msculos
y ligamentos. Los ligamentos bastan por s solos, durante un corto periodo de tiempo, para mantener la
curvatura normal de la bveda. Si los soportes musculares se debilitan, los ligamentos acaban por
distenderse y la bveda se hunde definitivamente. Por lo tanto el pie plano se debe, ante todo, a una
insuficiencia muscular del tibial posterior o del peroneo lateral largo.
Durante el apoyo, el astrgalo, en cualquier tipo de pie plano, se desplaza siempre adelante, abajo y
adentro (al contrario que en un pie normal), favorecido por la laxitud del ligamento interseo, lo que
provoca el valgo o pronacin del retropi, que es compensado por la supinacin del antepi. La laxitud de
los tendones y ligamentos de la parte interna del pie, desestabilizan el arco interno, encontrndonos una
parte interna del pie ms larga que la parte externa, y por tanto, aplanada.

SNTOMAS

Ausencia del arco longitudinal que se observa cuando la persona est de pie

Dolor en el pie

El taln se inclina lejos de la lnea media del cuerpo ms de lo usual

Trabajo presentado en las III Jornadas Catalanas de Fisioterapia Posquirrgicas en Traumatologa y

Ortopedia Lesiones Ligamentosas.

El nio puede manifestar dolor en la pierna, por lo que hay renuencia para caminar, retraso en el inicio de
la marcha, en ocasiones cojera y el nio no satisface a plenitud la capacidad de efectuar juegos. Los
zapatos defectuosos o el abuso de los pies agravarn los sntomas.

CLASIFICACIN
Pie plano valgo simple o flexible.
Pie plano valgo congnito
Pie plano malformativo.
Pie plano paraltico o espstico.
El recin nacido y el nio menor tienen lo que se llama el pie plano fisiolgico, cuyo aspecto se debe a la
prominencia de la almohadilla adiposa del arco interno. Este pie plano del nio pequeo toma su forma
definitiva entre los dos y tres aos a medida que maduran las estructuras seas musculares y
ligamentosas.
Pie plano valgo simple
Hundimiento global del pie, el calcneo se horizontaliza y bascula en valgo, el arco interno se hunde,
aunque las relaciones astrgalo-calcneas permanecen normales. Es un pie plano esttico y simple
debido a una hiperlaxitud ligamentosa y a una hipotona muscular y que es tambin, a menudo,
secundario a otras deformaciones ortopdicas (genu valgum, genu recurvatum, rotacin del esqueleto de
la pierna). En descarga el pie adopta una posicin en varo ya que el peroneo largo es abductor. Por el
contrario, en carga, el arco interno se hunde y el pie gira en valgo. La parte anterior del pie se incurva
hacia fuera. El calcneo gira en pronacin.
Pie plano valgo congnito o pie plano verdadero
Caracterizado por un aumento importante de la divergencia astrgalo-calcnea (verticalizacin
astragalina), un valgo calcneo y irreductibilidad activa imposible. Este pie es esencialmente quirrgico o
bien tratado con yesos progresivos y tratamiento ortopdico.

VALORACIN
Estudio de la impresin plantar

El pie plano se divide en tres o cuatro categoras segn su intensidad:

Grado I: en el anlisis de la planta del pie (podograma) se observa que la huella de la planta del
pie pasa la mitad del pie.

Grado II: la huella ocupa todo el espesor del pie.

Grado III: la huella sobrepasa el espesor del pie.

Grado 1. Es una condicin lmite entre normal y el pie plano, lo que debe ser objeto de vigilancia. Se trata
de un pie que es normal en reposo pero que al recibir el peso del cuerpo produce un moderado
aplanamiento del arco longitudinal con un discreto componente de valgo de retropi.
Grado 2. Se trata de un pie plano valgo ya bien definido. Hay aplanamiento de la bveda plantar y un
valgo de retropi claramente por encima de los valores que hay que esperar como normales para la
primera edad del paciente.
Grado 3. Al hacerse ms intenso el pie plano, la parte anterior del pie soporta una sobrecarga en la
primera cua y en el primer metatarso que, como consecuencia se desva hacia lateral en valgo. Esta
eversin del antepi caracteriza a este tercer grado en donde, lgicamente, tambin se da el
aplanamiento y el valgo de calcneo ya apuntados en el segundo grado.
Grado 4. Es la condicin ms grave del pie plano, con una evidente lesin en la articulacin astrgaloescafoidea. A las deformidades sealadas en el tercer grado se agrega una prdida de relacin normal
entre el astrgalo y escafoides, con una prominencia de la cabeza del astrgalo en la planta del pie. El
valgo del calcneo es todava ms intenso y, de persistir sin tratamiento, el tendn de Aquiles resulta
sensiblemente acortado. Adems la deformidad puede hacerse rgida, no corregible manualmente.

Medicin del ngulo de valgo del calcneo

Esta valoracin estudia la posicin del calcneo con respecto a la tibia en el plano frontal.
Procedimiento
Se valora en bipedestacin, con la tibia perpendicular al suelo. Se marca el punto medio del tendn de
Aquiles y el punto medio de la pantorrilla y se mide el ngulo que aparece (Imagen 1).

Imagen 1. Lneas de medicin del ngulo

de valgo de calcneo

Se debe tener en cuenta cuando es la tibia la que presenta un varo o valgo. En estos casos se debe
valorar previamente la existencia de estas alteraciones y poner la tibia perpendicular al suelo. Una vez la
tibia est perpendicular al suelo se pasa a valorar el valgo de calcneo.
Valores Normativos
Al nacer los nios presentan un valgo de 5 a 10, producindose una disminucin, hasta que a los 5-7
aos el ngulo ser 0. Cuando los nios no cargan, la posicin normal es el valgo.
La razn por la que se carga hacia el valgo es porque la tibia est angulada. Cuando el retropi es valgo,
el arco plantar se colapsa. Es tpico en nios de 2-3 aos. Esto tambin se debe a que los nios
pequeos tienen excesiva grasa en la planta del pie. No hay arco aparente hasta los 2-3 aos que
desaparece el valgo del retropi.

TRATAMIENTO DEL PIE PLANO VALGO FLEXIBLE O VALGO SIMPLE

Nunca debemos olvidar que una deformidad flexible mantenida durante tiempo se convierte en una
deformidad rgida.
Inicio del tratamiento
Algunos autores sealan el inicio de tratamiento hacia los 3, 4 e incluso 6 aos, dado que en algunos
casos la evolucin es benigna. En cambio otros aconsejan iniciar el tratamiento a partir de los dos aos.
En mi opinin el tratamiento puede iniciarse a los dos aos dado que el nio ya presenta una marcha gil.
Segn grado de afectacin puede valorarse la prescripcin de plantillas por parte del traumatlogo o
podlogo.
Los ejercicios a efectuar deben ser enseados a los padres y formar parte de las actividades cotidianas
del nio siempre que esto sea posible.
En nios pequeos de 2 a 5 aos no realizamos una atencin regular semanal, damos indicaciones a los
padres y realizamos un seguimiento peridico en el que valoramos la evolucin experimentada.
El tratamiento de este pie plano, esencialmente benigno, es ortopdico:
-

uso de plantillas ortopdicas y calzado con caa reforzada,

kinesiterapia,

tratamiento de las deformaciones secundarias eventuales.

Kinesioterapia:
Gimnasia de tonificacin:
- Tibial posterior
- Peroneo lateral largo y tibial anterior.
- Flexor propio y aductor del dedo gordo.
- Flexor comn de los dedos.
- Trceps.
- Msculos intrnsecos del pie: interseos, flexor corto de los dedos del pie..
Ejercicios en bipedestacin y marcha:
- Prensin de objetos redondos
-

Desplazamientos laterales sobre una barra

Marcha sobre plano inclinado.

Marcha sobre la punta de los pies.

Caminar sobre talones.

Ejercicios de equilibrio y de reeducacin propioceptiva, sobre planchas mviles y cilindros, del pie
y del miembro inferior en su conjunto.

Cargas monopodales combinadas con empujes ligeros en sentido anteroposterior.

Caminar sobre el borde externo de los pies.

Elongacin del trceps sural, si su acortamiento es responsable del valgo del calcneo.

Andar descalzo sobre terreno variado y desigual.

Ir en triciclo.

Saltar.

El tratamiento debe repetirse de forma regular y enserselo a los padres, ya que los ejercicios diarios en
casa son indispensables.

TRATAMIENTO POST QUIRRGICO DEL PIE PLANO Y DEL PIE PLANO CONGNITO
El tratamiento quirrgico esta indicado en el pie plano Grado III acompaado de valgo del retropi, con
presencia importante de dolor, cuando el nio es mayor de 10 aos. En circunstancias ptimas, con la
correccin quirrgica se normaliza el arco del pie y se alivia la sintomatologa, sin embargo ello no
siempre se logra. Inmovilizacin con yeso.
Kinesioterapia
-

Masaje trfico y cicatricial si se precisa.

Movilizacin progresiva (activa asistida, pasiva suave) de la tibiotarsiana y de las diversas
articulaciones del pie.
Tonificacin suave de todos los msculos mencionados anteriormente.
Carga progresiva despus de 8 semanas y correccin de la marcha.

Una vez consolidado, kinesiterapia del mismo modo que en el pie plano simple.
Tratamiento ortsico
Desde el punto de vista mdico, la utilidad de las plantillas es un tema controvertido y an poco claro.
Tampoco esta nada claro la edad de inicio del tratamiento ortopdico. Numerosos estudios concluyen
que n o afecta en el curso del pie plano laxo infantil, aunque si que se reconoce que puede mejorar la
marcha y que estara indicado en los casos que refieran dolor.
Segn B. Cusick y W. Stuberg: a partir de 10 de valgo de calcneo es necesario la correccin mediante
una ortesis. En cualquier caso deber acompaarse de las indicaciones y ejercicios mencionados
anteriormente si se pretende conseguir una solucin definitiva.
Caractersticas de la ortesis
El pie es una estructura fundamentalmente dinmica, que cambia de configuracin constantemente a lo
largo del ciclo de la marcha. Por lo tanto las plantillas rgidas utilizadas tradicionalmente no serian las
ms adecuadas. El soporte plantar debe realizarse con materiales que garanticen la alineacin correcta
del pie sin perjudicar su funcin dinmica. Es decir un material que de estabilidad al mismo tiempo que
descarga las zonas afectadas. Estas caractersticas las renen las resinas de polister i algn tipo de
polipropileno que debern forrarse convenientemente. La ortesis debe corregir el valgo del taln, es decir,
mantener el calcneo verticalizado, esto requiere elementos de estabilizacin lateral que muchas de las
plantillas tradicionales no aportan. Adems el taln debe permanecer lo ms bajo posible. El mediopi
debe ser recogido con un elemento estabilizador central. A nivel de antepi puede ser preciso algn
elemento de amortiguacin o correccin en funcin del grado de desviacin lateral del antepi.

Caractersticas del calzado

Para conseguir una buena evolucin espontnea del pie debe utilizarse un calzado adecuado, que
favorezca la funcin y el trabajo de los diferentes msculos responsables del correcto desarrollo de la
bveda plantar.
En esta lnea, el calzado ortopdico rgido clsico, cada vez esta menos indicado.
Independientemente que se utilicen plantillas, un buen calzado debe reunir una serie de caractersticas:

estar dotados de contrafuertes laterales en la zona del retropi,

punteras anchas y reforzadas, que permitan el movimiento libre de los dedos,

que pueda ajustarse a nivel de empeine, en este caso son mejores los de cordones que algunos
velcros o hebillas,

la suela debe ser flexible sobretodo a nivel de las metatarsofalangicas y que no resbale,

ligero de peso en su conjunto,

a partir de los dos aos no se precisa que sujete a nivel del tobillo, es decir puede ser bajo pero
con contrafuertes.