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Fracturas de La Región de La Rodilla
Fracturas de La Región de La Rodilla
distal que se encuentra en notable flexin respecto a la difisis por accin de los gemelos y desplazado hacia
atrs arrastrado por la tibia.
Segn este fragmento distal se pueden clasificar en desplazadas, no desplazadas, impactadas y conminuta.
Entre los desplazamientos nos podemos encontrar acortamiento, recurvatum, desplazamiento posterior y
varo.
b) Supraintercondleas (fracturas intraarticulares con trazo en Y o en T)
La fractura es completamente intraarticular por tanto el tratamiento debe conseguir no slo el alineamiento
de los fragmentos distales con respecto al proximal diafisario sino el de ambos cndilos entre s
El trazo de fractura suele ser transverso, conminuta e
inestable, configurando una fractura en T o en Y, que
se observar en la RX anteroposterior
El mecanismo de produccin es el propio de
traumatismos de alta violencia por lo que suelen ir
asociadas lesiones del aparato extensor.
El desplazamiento de los fragmentos depender del
mecanismo productor y de la traccin ejercida por los
msculos; as, C1 ser en T o en Y, C2 ser conminutas
metafisarias, y C3 conminutas meta-epifisarias.
c) Unicondleas con trazo en el plano sagital
Se producen por impacto recibido en un lado en una rodilla en extensin
completa o ligera flexin o un movimiento violento de la misma que la lleve a
un varo violento o a un valgo.
El trazo de fractura es casi vertical, en plano sagital, con mayor o menor
extensin hacia la difisis.
Si el ligamento colateral correspondiente est indemne retenindolo puede no
sufrir desplazamiento el fragmento fracturado; en cambio si el ligamento
colateral opuesto se rompe el cndilo fracturado se desplaza ligeramente hacia
arriba y atrs lo cual se apreciar en la RX anteroposterior y en la lateral aunque sea la RX oblicua la que
delimite mejor la situacin del cndilo fracturado.
B1 afecta al cndilo y B2 supone un trayecto ms alto hacia difisis femoral.
d) Unicondleas en plano frontal
Es el tipo menos frecuente.
Requiere que el impacto lateral o medial se reciba con la rodilla en flexin.
En el plano frontal, la fractura del cndilo medial se conoce como fractura de Hoffa. Pueden ser
de distintos tamaos pero lo que es seguro es que el fragmento del cndilo es posterior. Por
tanto, el desplazamiento puede ser atpico, no existir o ascenso.
En fracturas osteocondrales hay que reponer y fijar (miniosteosntesis) los fragmentos grandes sobre
todo en las zonas de carga y en la carilla articular de la rtula. Los fragmentos pequeos se pueden
extraer.
Complicaciones
Inmediata y adecuada reduccin y control evolutivo del crecimiento mejoran el resultado final
FRACTURAS DE RTULA
Son muy frecuentes y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla o a
un traumatismo indirecto, por la intensa traccin ejercida por el cudriceps, por el efecto palanca que sufre
la rtula al solo apoyar un 1/3 de ella sobre el fmur, por la fijacin del tendn rotuliano. Frecuentemente el
mecanismo es mixto, directo e indirecto. Es ms frecuente en el polo inferior.
La lesin es ms frecuente en individuos de 40 a 50 aos de edad con predominio
masculino. La causa ms frecuente suele ser una cada accidental contra el suelo
o una cada accidental contra el suelo o una cada desde cierta altura seguida por
el accidente de trfico.
Factores predisponentes: posicin superficial, traccin del cudriceps, cirugas
previas H-T-H (hueso-tendn-hueso).
Clasificacin
a. Con interrupcin del aparato extensor: clasificacin de Duparc
a. Tipo I: Fractura transversal en el tercio inferior de la unin que interrumpen
la continuidad
b. Tipo II: Conminucin del fragmento inferior a la lnea transversal
c. Tipo III: Fractura conminuta con afectacin global de la rtula
Esto no lo ha mencionado en clase pero lo pongo para aclarar mas el tipo de fracturas (yo me lo leera
por si acaso)
Fracturas de trazo transversal. Se produce un importante desgarro lateral de los alerones rotulianos,
separndose los fragmentos fracturados por la contraccin del cudriceps
Fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo produciendo un estallido de la rtula con el
cual tambin puede combinarse una fuerte contraccin del cudriceps que separa los fragmentos
Fracturas de trazo longitudinal son las menos frecuentes y pueden producirse en medio de la rtula o
como fracturas marginales. La clasificacin de Duparc es la ms usada:
Clnica
El cuadro clnico est determinado por el traumatismo. Nos encontraremos
Diagnstico
La exploracin radiolgica es necesaria para precisar el tamao relativo y desplazamiento de los fragmentos
as como la existencia de fracturas desplazadas verticales y parcelarias. Las proyecciones estndar
anteroposterior y de perfil de la rodilla son suficientes para diagnosticar las fracturas comunes, transversales
y conminutas. Las marginales y longitudinales necesitan una proyeccin axial.
Para las fracturas osteocondrales precisaremos de RMN y/o artroscopia
Diagnstico diferencial: rtula bipartita
Tambin puede ser tri o polipartita. Generalmente afecta al polo superoexterno y
es bilateral. Se observa una lnea oblicua hacia horizontal y un borde liso escleroso.
Se produce porque el ncleo de osificacin se independiza. En la imagen vemos una
tomografa A-P
Tratamiento
El objetivo es reparar aparato extensor, reponer la superficie articular y restablecer
funcin aparato extensor
El tratamiento conservador est indicado en fracturas con mnimo desplazamiento, con separacin escasa o
nula y en longitudinales con mecanismo extensor intacto. Se utilizar una calza de escayola para favorecer
carga parcial.
El quirrgico consiste en:
Reinsercin transsea de los polos proximal o distal reforzado con cerclaje de descarga:
obenque (cerclaje en 8)
Los cerclajes se hacen tanto por la parte anterior como la posterior de la rotula para evitar
desplazamientos
Reparacin tendinosa: patelectoma. Se crea una bolsa de tabaco, se desciende el vasto medial (lo
que se conoce como Soto-Hall). Podremos usar el efecto Maquet, que consiste en desplazar
anteriormente la tuberosidad anterior de la tibia para mejorar la extensin. Va a provocar una
prdida de fuerza en extensin del 25-30%.
Complicaciones
Rigidez de rodilla. Dficit de fuerza y extensin en los ltimos 20. La trataremos mediante
movilizacin bajo anestesia y artrolisis abierta o artroscpica.
Patela baja o nfera: por retraccin y fibrosis, sobre todo en hemipatelectoma.
Artrosis femoropatelar por artrosis
Pseudoartrosis
Consolidacin viciosa
Necrosis sea
Distrofia simptico refleja.
Prdida de reduccin
Infeccin
Irritacin de las partes blandas
Refractura
En los nios las fracturas metafisarias proximales de la tibia no se pueden considerar lesiones benignas por
la proximidad de la arteria tibial posterior y la posibilidad de un sndrome compartimental as como la
posibilidad de desarrollar una deformidad en valgo de la tibia. Tambin existe riesgo de lesin de fisis.
Son controvertidas en su tratamiento cuyos objetivos son:
Mecanismo lesional:
La mayora de producen por la accin de la parte anterior
prominente del cndilo femoral externo en extensin.
La meseta tibial es ms vulnerable en extensin debido al
mecanismo de rotacin externa final y a la tensin de los
ligamentos.
La presencia de osteoporosis favorece el aplastamiento o
depresin del hueso subcondral.
Los ligamentos laterales son los que actan como bisagra
favoreciendo la compresin.
Las fracturas por cizallamiento o separacin se producen en personas jvenes
como resultado de un traumatismo de alta energa. Las fracturas por
compresin ocurren en personas de edad avanzada y con osteoporosis. Las
fracturas por hundimiento-separacin son una mezcla de las otras dos.
El platillo tibial externo resulta fracturado con ms frecuencia que el interno
debido al valgo fisiolgico de rodilla y a la menor densidad de las trabculas.
En la clnica los pacientes acuden a urgencias al haber sido atropellados por un
automvil o moto, tras accidente de trfico, cada accidental al suelo y/o aplicacin directa de una fuerza
sobre la rodilla
Causas
Clnica
Diagnstico
Con las proyecciones radiogrficas rutinarias de rodilla se detectan la mayora de las fracturas. Para detectar
algunas son necesarias las proyecciones oblicuas o intercondleas y proyecciones en escotadura.
La proyeccin de perfil con haz horizontal puede ser til en pacientes traumatizados con derrame.
La RM pude ser de ayuda para el diagnstico de lesiones ligamentosas y de menisco asociadas
La TAC permite un diagnstico de certeza de las fracturas con hundimiento. Tambin son tiles el TAC 3D
gracias a esta podemos hacernos una idea de cmo van a quedar los elementos de osteosntesis) y
artroscopia.
Tratamiento:
El objetivo es lograr una articulacin estable, el alineamiento y movilidad correctas, la mnima irregularidad
articular, la cicatrizacin de partes blandas y la prevencin de artrosis futura
1) Conservador: indicado en lesiones de baja energa con fractura incompleta o poco desplazada
(menor 5mm). Inmovilizacin 4 semanas y descarga hasta que aparezcan signos radiogrficos de
consolidacin, carga parcial entre 8 y 12 semanas y total a partir de 12 semanas. No se recomienda
2)
Quirrgico
Una maniobra muy caracterstica es levantar el hundimiento con un clavo, esto dejara un
agujero que rellenaramos con el injerto.
La exploracin vasculonerviosa es imperativa ante la posibilidad de lesionar la arteria popltea sobre todo
por hiperextensin.
Son lesiones inestables por la dbil contencin de las partes blandas
Diagnostico
Por radiografa, TAC o RM
Tratamiento
Est indicada la reduccin y artrotoma exploratoria en las lesiones desplazadas tipo III de Salter y
Harris. Los resultados son buenos, pero pueden presentarse alteraciones del crecimiento con
desviaciones en valgo. Por eso los pacientes deben ser controlados al menos durante los 2 3 aos
siguientes a la lesin.
Conservador (sin desviacin o reduccin correcta)
Agujas percutneas en fracturas inestables
Ciruga abierta: Tornillos (S-H III)
Tratamiento
Cuando existe poco desplazamiento (Meyers-Mc Keevers tipos I y II) basta con la evacuacin del hemartros y
la inmovilizacin de la rodilla en extensin.
Tratamiento quirrgico en IIIA y IIIB: abierto (osteosntesis con tornillo) o artroscpico (tornillo o sutura
transfixiante a tibia por tneles seos).
Clasificacin de Ogden: aade tres subtipos ante la posibilidad de fracturarse el fragmento desprendido.
Tratamiento: cuando no existe desplazamiento el tratamiento consistir en la colocacin de una calza con la
rodilla en extensin durante 4 6 semanas. La reduccin y reinsercin quirrgica con tornillos es el
procedimiento de eleccin en el resto de lesiones.
La arteria nutricia entra a nivel de la unin del tercio superior con los dos
tercios inferiores, prximo a la membrana intersea.
Anastomosis con arterias metafisarias superiores e inferiores, as como las
arterias peristicas.
Son frecuentes y graves, asociadas o no al peron. La no fractura del peron impide la buena consolidacin
de la tibia complicando su consolidacin.
Lmites de la difisis poco precisos, ms los distales
Con mucha frecuencia son fracturas abiertas, primarias o secundarias (fractura contusa que se abre
posteriormente).
Extensin articular a rodilla o tobillo
Frecuentemente aparece en el contexto de un politraumatizado
Mecanismo de produccin
Directo
Indirecto
Estrs o fatiga
Patolgicas
Suelen producirse sobre un hueso lesionado previamente, generalmente son tumorales, ya sean
primitivas o metastsicas de tipo osteoltico.
Metstasis
Tambin pueden deberse a metabolopatas (raquitismo, osteomalacia).
Clasificacin
Grupo A de la AO
Grupo B de la AO
Grupo C de la AO
Diagnostico
Clnica
Es bastante clara, tendremos que tener muy presente la anamnesis para ver las circunstancias en las que se
ha dado la fractura, debemos valorar la afectacin vascular o nerviosa y descartar u posible sndrome
compartimental. Debemos conocer si hay impotencia funcional absoluta, dolor, deformidad.
En la inspeccin es importante determinar si existen lesiones cutneas asociadas, afectacin de partes
blandas, valorar afectacin vascular o nerviosa. Debemos descartar un sndrome compartimental.
Es importante constatar si existen pulsos perifricos, adems de valorar sensibilidad y movilidad de los
dedos.
Hay muchas veces que este tipo de fracturas se dan en politraumatizado o polifracturado, lo que es un dato
a valorar.
Radiolgico
El estudio debe realizarse con la pierna sobre frula radiotransparente
Proyecciones frontal y lateral, incluyendo rodilla y tobillo.
La integridad del peron dificulta la compresin de fragmentos de la tibia y favorece la pseudoartrosis.
Tratamiento ortopdico
1. Reduccin
Se hace si se precisa. Se realiza bajo anestesia general o raquianestesia, bajo sedacin en casos de mnimo
desplazamiento. Para una buena manipulacin y reduccin, mantendremos la rodilla en flexin sobre un
soporte. Usaremos dispositivos de traccin: aguja transcalcnea, aguja transtibial o estribo con clavo
trascalcneo
2. Inmovilizacin
La inmovilizacin inicial debe ser siempre inguinopdica, manteniendo la rodilla en 20-30 de flexin y el
tobillo en posicin funcional.
Cuando la situacin del paciente no lo permite se puede realizar durante un tiempo traccin continua en
cama.
Pasada la fase inflamatoria (aprox. 7 das) se podr poner yeso cerrado. A las 3 semanas se puede sustituir el
yeso inguinopdico por yeso funcional tipo Sarmiento. Los yesos funcionales se basan en la traccin entre
cargas del tendn rotuliano con ello tensamos el hueso entre tibia y peron, como comprimimos desde el
exterior contenemos la tibia.
Tratamiento quirrgico
Placas atornilladas de compresin AO: en desuso. Se emplean en fracturas de la
parte ms distal de la tibia que comprometen el piln tibial prximo al tobillo, o en
casos en que no se puede emplear clavos.
Tratamiento de eleccin: clavos endomedulares simples o encerrojados fresados o no. Los mejores
resultados (segn el libro) son con enclavados simples sin fresado.
Fijadores externos: en fracturas abiertas, en lesiones con gran prdida de partes blandas y en
politraumatizados. Permiten control de la lesin cutnea y de la infeccin. Pueden ser sustituidos por
sistema centromedular cuando desaparezca el riesgo de infeccin.
Fijador monolateral
Fijador de Hoffmann
Fijador externo de Ilizarov
Fijador de Roger Anderson: permiten curas e injertos.
Complicaciones inmediatas
Locales
o Apertura del foco: fractura abierta
o Necrosis cutnea
o Infeccin: no es preciso la retirada del material de osteosntesis de entrada en estas
infecciones iniciales.
o Lesin vascular: generalmente por compresin del tronco vascular.
o Lesin nerviosa
o Sndrome compartimental: dolor, hipoestesia, disminucin de la fuerza.
Generales
o TVP y embolismo pulmonar son las ms frecuentes de las generales.
o Embolia grasa
Complicaciones tardas