NECROSIS PULPAR

Definicin: Es la muerte de la pulpa. Puede ser total o parcial dependiendo

de que sea toda la pulpa o una parte la que est involucrada. Aunque la
necrosis es una secuela de la inflamacin, puede tambin ocurrir por
traumatismos, donde la pulpa es destruida antes de que se desarrolle una
reaccin inflamatoria. Como resultado se produce un infarto isqumico y
causar una pulpa necrtica gangrenosa seca.
Las pulpitis agudas, as como los estados degenerativos, dependiendo de
algunos factores intrnsecos, pueden avanzar rpida o lentamente hacia la
muerte pulpar, lo que implicara el cese de los procesos metablicos de este
rgano.
Por coagulacin. La porcin soluble del tejido se precipita o se convierte en
material slido. La caseificacin es una forma de necrosis por coagulacin
en la que el tejido se convierte en una masa de aspecto de queso
consistente de protenas coaguladas, grasas y agua.
Por licuefaccin. Las enzimas proteolticas convierten el tejido en lquido. Ya
que la pulpa est encerrada en paredes rgidas, no tiene circulacin
sangunea colateral y sus vnulas y linfticos se colapsan si la presin
tisular aumenta. As es que la pulpitis irreversible lleva a la necrosis por
licuefaccin. Cuando el exudado que se produce puede drenar por alguna
lugar, ya sea la exposicin en cavidad oral o por la caries, la pulpa puede
permanecer intacta mayor tiempo, pero si la pulpa esta inflamada y cerrada
se llega mas rpido y totalmente a la necrosis pulpar. Tambin puede haber
necrosis por isquemia.
Causas: Cualquier dao a la pulpa, tal como bacterias o sus toxinas, trauma
o irritacin qumica. Clnicamente no importa el tipo de necrosis.
Sntomas: Asintomtico, puede presentarse decoloracin del diente. El
aspecto opaco de la corona puede deberse a falta de transparencia. Otras
veces el diente presenta francamente un color grisceo o caf y perder el
brillo normal. Si la necrosis es parcial puede responder ligeramente a los
estmulos trmicos, debido a la presencia de terminaciones nerviosas vitales
de tejidos vecinos inflamados. El acceso a cmara es indoloro y es
reconocible la fetidez.
Diagnstico: historia de dolor severo que ces despus. No responde a
pruebas trmicas o elctricas o tallado dentinario. La radiografa
generalmente muestra una cavidad amplia o restauraciones, y aumento en
el grosor del ligamento periodontal.
Los dientes necrticos son casi siempre asintomticos, no responden al fro
ni a las pruebas elctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto
se le atribuye a la expansin del aire contenido en el conducto.
Histopatologa: el tejido pulpar necrtico tiene debris celular y bacterias en
la cavidad pulpar. Puede empezar la inflamacin periapical.
La descomposicin de las protenas por las bacterias anaerbicas es
denominada putrefaccin. Algunos de los productos nocivos intermedios o
terminales encontrados en estas protenas descompuestas (necrticas) e
infectadas, son :

Productos proteolticos intermedios, que emiten un hedor desagradable

Indol y escatol, producidos por las des-aminacin de triptofano (esto es, la
prdida de molculas de amina de un aminocido)
Putrecina y cadaverina (tambin conocidos como ptomainos), de la descarboxilacin (prdida de molculas carboxilos de un aminocido)
Indican, derivado del indol (sulfato de indoxil-potsico)
Productos terminales, tales como sulfato hidrogenado, amoniaco, agua,
dixido de carbono y cidos grasos
Exotoxinas, que son secreciones bacterianas
Endotoxinas, que son liberadas cuando las bacterias son destruidas
Protenas bacterias extraas
Microbiologa: en alto porcentaje el conducto radicular necrtico contiene
una flora bacteriana mixta, tanto anaerobios como aerobios. La accin de
las bacterias sobre el tejido pulpar necrtico provoca la gangrena, por
descomposicin de las protenas y su putrefaccin , en la que intervienen
productos intermedios que, como el indol, escatol, cadaverina y putrecina,
son responsables del penetrante y desagradable olor de muchas gangrenas
pulpares.
Tratamiento: pulpectoma no vital y obturacin de los conductos radiculares.
No se cuenta con ningn preparado que disuelva con seguridad el tejido
necrtico, pero de todos los disponibles, los agentes oxidantes han
demostrado ser eficaces y seguros como auxiliares de la instrumentacin. El
hipoclorito de sodio, el peroxido de hidrogeno, urea al 30%, glioxido y urea
en 50-50, han demostrado resultados clnicos excelentes.
Pronstico: favorable para el diente, si se aplica la terapia endodntica
adecuada.

ETIOLOGA DE LA ENFERMEDAD PULPAR (CAUSAS) (Grossman, 11th.ed.

pg.59)
I. Fsicas
Mecnicas
Trauma
Accidental (deportes de contacto)
Iatrogenia (procedimientos dentales)
Desgaste patolgico (atricin, abrasin)
Grietas en el cuerpo dentinario (fracturas incompletas)
Cambios baromtricos (barodontalgia o aerodontalgia)
Trmicas
Calor por preparacin de cavidades
Calor exotrmico por endurecimiento de materiales dentales
Conduccin de fro o calor a travs de restauraciones profundas
sin base protectora.
Calor friccional por el pulido de restauraciones

Elctricas (corrientes galvnicas por restauraciones disimilares)

Radiacin
Lser
Cobalto
Qumicas
cido fosfrico, monmero del acrlico, etc.
Erosin (por cidos)
Bacterianas
Toxinas asociadas a caries
Invasin directa por caries o trauma
Colonizacin bacteriana por microorganismos sanguneos (anacoresis)
Importancia de las causas de la inflamacin pulpar:
1 Bacteriana (bacterias y sus productos)
2 Iatrogenia (calor y/o resequedad; tcnicas de impresin; materiales y
sustancias qumicas)
3 Traumticos (bruxismo, golpes sobre el diente)
4 Idiopticos (resorcin interna, envejecimiento, degeneraciones)
Caminos de la invasin bacteriana a la pulpa:
Invasin directa a travs de la dentina como por caries, fractura coronaria o
radicular, exposicin durante la preparacin cavitaria, atricin, abrasin,
erosin o fisuras en la corona.
Invasin a travs de vasos sanguneos o linfticos asociados a enfermedad
periodontal, conductos accesorios en furca, infecciones gingivales o curetaje
de los dientes.
Invasin a travs de la sangre, como durante enfermedades infecciosas o
bacteremias transitorias (anacoresis)

La degeneracin pulpar es rara vez reconocida clnicamente. Generalmente

est presente en viejos o como resultado de irritacin ligera y persistente,
en dientes jvenes. No est necesariamente ligada a caries o infeccin
aunque el diente afectado pueda tener una cavidad cariosa o restauracin.
En etapas iniciales no tiene sntomas precisos; el diente no se decolora y la
pulpa puede reaccionar normalmente o ligeramente disminuido a estmulos
elctricos o trmicos. A medida que la degeneracin avanza, el diente
puede decolorarse y su sensibilidad casi desaparecer.
Degeneracin clcica. Parte de la pulpa es reemplazada por material clcico
como pulpolitos (piedras pulpares o dentculos). El dentculo puede ser tan
grande que de la impresin de la cavidad pulpar cuando se le remueve. En
otro tipo de calcificacin, el material clcico est difusamente adherido a la
pared del conducto formando parte integral de ella.
Se estima que el 60% de los dientes permanente tienen alguna calcificacin.
Se consideran que su presencia no es daina aunque algunos pacientes han
reportado dolor referido que se ha asociado a la calcificacin. No se ha
comprobado alguna relacin entre las calcificaciones y pacientes con
artritis.
Degeneracin atrfica: Pulpas observadas histopatolgicamente en
pacientes senectos donde se encuentra un nmero menor de clulas
fibrosas y aumento del lquido intercelular. La pulpa es menos sensible a los
estmulos.
Degeneracin fibrosa: En esta forma de degeneracin los elementos
celulares de la pulpa estn reemplazados por fibras de tejido conectivo. Al
ser removida, esta pulpa tiene una apariencia como de piel seca. No
presenta ningn signo diagnstico para ser distinguible clnicamente.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES PULPARES

Existe una gran cantidad de clasificaciones y terminologas publicadas por
investigadores, muy razonadas y de gran valor cientfico, pero que han
provocado controversias y disidencias. En lo que todos los autores estn de
acuerdo es que no existe correlacin entre los hallazgos histopatolgicos y
los sntomas clnicos. Generalmente en los trabajos de investigacin se
hacan cortes insuficientes y se cometan errores en su interpretacin.

Se acepta que las clasificaciones netamente histopatolgicas son

importantes en la investigacin cientfica y con fines acadmicos para
entender los procesos reaccionales pulpares; por otra parte debe preferirse
una clasificacin clnica para ayudar al profesional a decidir con precisin el
mejor tratamiento.
La mayora de los autores clasifican las enfermedades pulpares en procesos
inflamatorios o pulpitis, procesos regresivos y degenerativos o pulposis y
muerte pulpar o necrosis.

CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA DE LAS INFLAMACIONES PULPARES

(Rebel) (Villasana, 2002)
Hyperaemia praestatica
Pulpitis acuta Pulpitis chronica
Pulpitis serosa

Pulpitis clausa

a. Partialis circumscripta

a. Chronica serosa progrediens

b. Totalis difusa

b. Chronica purulenta

Pulpitis purulenta

Pulpitis aperta

a. Partialis absedens circumscripta

a. Ulcerosa

b. Totalis phegmonosa difusa

b. Granulomatosa externa

Necrobiosis infecciosa
Necrobiosis gangrenosa
Necrosis
Periodontitis apicalis

Seltzer y Bender (1957) establecieron la siguiente clasificacin anatmica

de los estados pulpares (Villasana, 2002):
I. Pulpa intacta sin inflamacin
II. Pulpa atrfica (pulposis)
III. Pulpitis aguda
IV. Pulpa intacta con clulas inflamatorias crnicas (etapa transitoria)

V. Pulpitis crnica Parcial

a) Con necrosis parcial por licuefaccin
b) Con necrosis parcial por coagulacin
VI. Pulpitis Crnica total
VII. Necrosis pulpar total

CLASIFICACIN PATOGNICA DE INFLAMACIONES PULPARES (Baume, Flore

Donno y Pheulpin y colaboradores) (Villasana, 2002)

Inflamacin aguda (pulpitis incipiente): Vasodilatacin, estasis circulatoria,

hemorragia intersticial, edema movilizacin intravascular de leucocitos.
Inflamacin aguda (pulpitis aguda): Diapedesis localizada de neutrfilos y
eosinfilos, exudacin serosa, microabscesos, fagocitosis.
Inflamacin crnica (pulpitis crnica): Infiltracin difusa de linfocitos y
plasmocitos, movilizacin de histiocitos y macrfagos, degeneracin clcica
y fibrosa, formacin de lcera en el lugar de la exposicin.
Inflamacin por abscesos (pulpitis supurada): Microabsceso, encapsulacin
fibrosa, mltiples abscesos con necrosis por licuefaccin, edema
generalizado y exudacin serosa, trombosis.
Necrobiosis aguda: Inflamacin flemonosa difusa total, infeccin total,
infeccin secundaria, gangrena.
Necrobiosis crnica: Infiltracin plasmocitaria general, lisis hstica con
necrosis por licuefaccin, vacuolas.

Baume y Fiore-Donno en 1962 , considerando a la Organizacin Mundial de

la Salud (1957), de adoptar la clasificacin sintomtica para propsitos de
tratamiento clnico, establecieron una clasificacin de las enfermedades
pulpares basado nicamente en los datos clnicos obtenidos para aplicacin
teraputica, segn esta clasificacin es que se basa la clasificacin
impartida por la facultad de odontologa de la Universidad Central de
Venezuela (Villasana, 2002)
Clase I
Llamada Pulpa Vital Asintomtica o Grado I segn la Facultad de odontologa
en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas
asintomticas, lesionadas o expuestas accidentalmente o cercanas a una

caries profunda o cavidad profunda, pero susceptibles de ser protegidas por

recubrimiento pulpar.
Clase II
Llamada Pulpitis Reversible o Grado II segn la Facultad de Odontologa en
la cual se encuentran: Pulpas con sntomas clnicos dolorosos, pero
susceptibles de una teraputica conservadora por frmacos, recubrimiento
pulpar o pulpotoma vital.
Clase III
Llamada Pulpitis Irreversible o Grado III segn la Facultad de odontologa en
la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de este estadio a: Pulpas con
sntomas clnicos, en los que no est indicada una teraputica
conservadora, y debe hacerse la extirpacin pulpar y la correspondiente
obturacin de conductos.
Clase IV
Llamada Pulpa necrtica sin periodontitis apical crnica o Grado IV segn la
Facultad de odontologa en la cual Baume y Fiore Donno incluyen dentro de
este estadio a: Pulpas necrticas con infeccin de la dentina radicular, que
exigen una teraputica antisptica de conductos.
Y en la Facultad de Odontologa de la Universidad Central de Venezuela
adems de estas cuatro clases se incluye la Clase V o Grado V Facultad de
odontologa la cual se incluyen dentro de esta a las pulpas necrticas con
lesin periapical o periodontitis apical crnica
Pumarola S y Canalda S (2001)(11)establecen una clasificacin basada en
Walton y Torabinejad (Villasana, 2002)
I. Pulpitis Reversible
a) Sntomtica (Hiperemia Pulpar)
b) Asintomtica
II. Pulpitis Irreversible
a) Sintomtica : Serosa o Purulenta
b) Asintomtica : Ulcerosa o Hiperplsica
III. Necrosis Pulpar

CLASIFICACIN CLNICA DE LAS ENFERMEDADES PULPARES.

Pulpitis:

Reversible (tratable)
Irreversible (no tratable)
CLASIFICACIN CLNICA DE GROSSMAN (Hasta la 9 edicin) (Grossman,
9ed. pg. 60)
Hiperemia
activa
pasiva
Pulpitis
aguda
ulcerativa crnica
crnica hiperplsica
Degeneracin pulpar
clcica
atrfica
fibrosa
resorcin interna
Necrosis
por licuefaccin
por coagulacin
CLASIFICACIN CLNICA DE GROSSMAN (11 edicin)(Grossman, 11th.ed.
pg.65)
(Por acuerdo de la Academia de Endodoncia de la FES Iztacala, UNAM, sta
ser la clasificacin sobre la cual se impartir la patologa pulpar)
Inflamacin pulpar (pulpitis)
Pulpitis reversible
Sintomtica (aguda)
Asintomtica (crnica)
Pulpitis irreversible
Aguda
anormalmente sensible al fro
anormalmente sensible al calor
Crnica
asintomtica con exposicin pulpar
pulpitis hiperplsica
resorcin interna
Degeneracin pulpar
Clcica (diagnstico radiogrfico)
Otras (diagnstico histopatolgico)
Necrosis
La inflamacin de la pulpa puede ser aguda o crnica, parcial o total, y la
pulpa puede estar estril o infectada. Debido a que la extensin de la
inflamacin, ya sea parcial o total, en ocasiones no puede ser determinada
ni siquiera histolgicamente, y puesto que el estado bacteriolgico,
infectado o estril, no puede ser determinado excepto con cultivos o frotis,
la nica diferenciacin clnica posible en la pulpitis es en aguda y crnica.
La clasificacin clnica de la enfermedad pulpar se basa primordialmente en
sntomas. No existe correlacin clnica entre los encuentros histopatolgicos
y los sntomas existentes. El valor de la clasificacin clnica reside en su uso

en la clnica para determinar el cuidado adecuado y tratamiento, el

pronstico endodntico y hasta las necesidades protsicas del diente.