Intervención Cognitivo Conductual en Un Caso de Fobia Social

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal
Sistema de Informacin Cientfica
JOS ANTONIO ORTEGA FERNNDEZ, ANA Ma. CLIMENT MS

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social
Clnica y Salud, vol. 15, nm. 2, 2004, pp. 177-214,
Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid
Espaa
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180617822004
Clnica y Salud,
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Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 2 - Pgs. 177-214
ESTUDIO DE CASOS
Intervencin cognitivo conductual en
un caso de fobia social
Cognitive behavioral intervention in a case
of social phobia
JOS ANTONIO ORTEGA FERNNDEZ*
ANA M. CLIMENT MS**
RESUMEN
La fobia social se define como un temor acusado y persistente a una o ms
situaciones sociales o actuaciones en pblico por la posibilidad de una evaluacin negativa de los dems. Es un trastorno que suele provocar notable
sufrimiento a la persona que lo padece, generndole importante interferencia
en su funcionamiento general, especialmente por las numerosas conductas
de evitacin que implica. En el presente artculo se presenta el tratamiento de
un caso de de fobia social (DSM-IV, APA, 1994), llevado a cabo en 16 sesiones. Las tcnicas empleadas fueron la exposicin gradual, el entrenamiento
en relajacin y el entrenamiento en autoinstrucciones. Los resultados muestran diferencias en las medidas empleadas: HAD, SAD, STAI, FNE, EA y CHS.
El caso que se expone resulta de inters por el detalle en la exposicin de la
intervencin realizada.
ABSTRACT
Social Phobia is defined as a strong and persistent fear about one or more
social situations or public appearance where the individual feels confronted
with a likely negative evaluation from others. This disorder usually leads to a
* Psiclogo. Especialista en Psicologa Clnica. Unidad Salud Mental. Hospital de la Ribera de Alzira (Valencia).
** Psicloga. Master en Psicologa Clnica y Salud. Prctica Privada. Algemes (Valencia).
CLNICA Y SALUD
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remarkable individual suffering, producing a relevant interference in his/her

general functioning particularly due to the numerous avoiding behaviors involved. This paper describes the treatment of a case of social phobia (DSM-IV,
APA, 1994) carried out during 16 sessions. Techniques used were gradual
exposure, relaxation training and self-instructions training. Results show differences among assessment protocols used: HAD, SAD, STAI, FNE, EA, and
CHS. The case shown is of special interest because of the detailed intervention.
PALABRAS CLAVE
Fobia social, Conducta de evitacin, Exposicin, Terapia de conducta, Tcnicas cognitivas.
KEY WORDS
Social Phobia, Avoiding Behavior, Exposure, Behavioral Therapy, Cognitive
Strategies, Flooding Technique.
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CLNICA Y SALUD
J. A. Ortega, A. M. Climent
1. INTRODUCCIN
Segn el DSM-IV (APA, 1994) la
fobia social se define como un
temor acusado y persistente a una
o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico por la posibilidad
de una evaluacin negativa de los
dems; en concreto, la persona
teme en esas situaciones mostrar
sntomas de ansiedad y/o actuar de
una forma que sea embarazosa o
humillante para ella.
Este miedo conlleva, en la mayora de ocasiones, que la persona
opte por evitar esas situaciones
sociales comprometidas. Otras
veces (las menos), se enfrenta a
ellas, aunque mostrando gran
malestar y ansiedad.
En la fobia social no slo se ve
afectado el componente motor en
forma de respuestas de evitacin o
escape, sino tambin el componente cognitivo y el fisiolgico. El elemento cognitivo, que juega un
papel importantsimo en el desarrollo del problema, implica un gran
temor o preocupacin por las crticas (y por una evaluacin negativa
de los otros) y una serie de expectativas negativas sobre la propia
ejecucin social. El segundo elemento (el fisiolgico) se manifiesta
principalmente a travs de sntomas tales como taquicardia, temblor, sudoracin y rubor facial, sntomas que pueden llegar a ser lo
CLNICA Y SALUD
suficientemente intensos como

para constituir una crisis de angustia.
En general, este trastorno suele
interferir notablemente en el funcionamiento diario de la persona,
debido a las respuestas de evitacin. El grado de afectacin depende de la intensidad del miedo y de
la cantidad de situaciones sociales
temidas y/o evitadas. Lo ms habitual es que la persona tenga miedo
o evite la mayora de situaciones
sociales, con lo que el grado de
interferencia es importante; pero
tambin puede ocurrir que presente
temor slo a una o dos interacciones sociales puntuales (hablar en
pblico, escribir delante de otros o
comer acompaado), conllevando
una interferencia mucho menor. En
el primer caso hablaramos de fobia
social generalizada y en el segundo, de especfica.
Si bien en los aos 70 y 80 se
consideraba que este trastorno
fbico era poco frecuente, ms
recientemente (tras la ampliacin
del concepto de fobia social recogida en el DSM-III-R y mantenida en
el DSV-IV) se estima que puede llegar a presentarlo un nmero destacable de personas (segn Davinson, Hughes, George y Blazer,
1994, este problema afecta en
mayor o menor medida al 3,8 % de
la poblacin). En este sentido, se
ha convertido en el segundo pro179
blema fbico ms atendido en las

consultas psiquitricas, slo superado por la agorafobia (Marks,
1991).
A diferencia de lo que ocurre con
los otros trastornos fbicos (que
afectan ms a las mujeres) la fobia
social se presenta, en la misma
proporcin para ambos sexos;
incluso se ha detectado que en la
poblacin clnica incide con ms
frecuencia en los hombres (APA,
1994).
existe cierto temor a las situaciones

sociales y a la valoracin negativa
de los dems. Los dos aspectos en
los que se diferencia la fobia social
de estos otros problemas son su
curso ms crnico y la interferencia
grave que supone.
El comienzo de este trastorno

suele situarse al inicio de la edad
adulta. Lo ms comn es que aparezca de forma lenta y progresiva,
previa existencia en la infancia de
timidez o inhibicin social; tambin
puede surgir bruscamente como
resultado de experiencias sociales
desagradables o traumticas. El
curso de este problema es normalmente crnico, aunque a veces
remite parcial o totalmente en el
transcurso de la vida adulta.
En el nivel teraputico, no es
hasta la dcada de los noventa
cuando se han propuesto intervenciones sistemticas y estudios
comparativos sobre la eficacia de
las mismas (Mattick, Peters y Clarke, 1989; Scholing y Emmelkamp,
1993; Hope, Heimberg y Bruch,
1995; Turner, Beidel y Cooley-Quille, 1995; Salaberra y Echebura,
1995). Las terapias aplicadas habitualmente se agrupan en dos tipos:
el entrenamiento en habilidades
sociales y la exposicin sola o
acompaada de tcnicas cognitivas. Los resultados obtenidos con
estos enfoques son en general,
moderados y menores que los conseguidos para otras fobias (Mersch,
1995).
No siempre es fcil identificar la

presencia de una fobia social, ya
que suele entremezclarse con otros
cuadros de ansiedad; existe una
destacable superposicin entre
este problema y el pnico, la agorafobia y la ansiedad generalizada (Di
Nardo y Barlow, 1988). Tambin
resulta difcil distinguir este trastorno de la ansiedad social y de la
timidez, ya que en ellos tambin
Existe acuerdo en considerar la

fobia social un trastorno difcil de
tratar. Algunos autores (Hope, Herbert, y White, 1995; Tran y Chambless, 1995) han postulado varios
factores que pueden explicar su
resistencia al tratamiento: el aprendizaje de la evitacin como forma
de enfrentamiento, el dficit en
habilidades sociales, la presencia
de variables de personalidad (neu-
180
CLNICA Y SALUD
roticismo e introversin) o de un
trastorno asociado de personalidad
(por evitacin). Otro factor podra
ser lo avanzado con que las personas afectadas buscan tratamiento,
ocasionando as que el problema
se consolide mucho en ellas.
El caso que se expone es el de
una paciente con un problema de
fobia social (tipo generalizado), que
le generaba una alteracin importante en su funcionamiento general.
La presentacin de este caso resulta de inters por varias razones: la
primera y ms importante se refiere
a lo detallado con lo que se exponen los diferentes apartados, en
especial el referido al tratamiento;
se desarrollan minuciosamente las
sesiones de terapia, la evolucin de
la paciente en cada una de ellas y
las dificultades encontradas a lo
largo del proceso teraputico. Una
segunda razn estriba en el uso
racional de las tcnicas a partir de
una evaluacin minuciosa, que creemos ha posibilitado la consecucin de un total xito teraputico.
2. DESCRIPCIN DEL CASO

Luisa es una mujer de 25 aos,
soltera, con estudios de peluquera
y actualmente en situacin de paro.
Es la menor de tres hermanas de
una familia de clase baja-media.
Sus padres, que estn separados,
viven en otra localidad diferente a
CLNICA Y SALUD
donde ella reside. La relacin con

su madre y sus hermanas es
buena, aunque a veces se siente
ansiosa cuando tiene que hablar
con ellas de algn tema conflictivo. La relacin con su padre es
muy negativa; de hecho, desde
hace seis meses no se hablan.
Luisa convive desde hace 1 ao
y medio con su novio; ste es albail, y trabaja fuera de la ciudad de
residencia, por lo que no se ven
cuanto ella querra. La relacin con
l es definida por la paciente como
buena en general, aunque en ocasiones este no comprende lo que le
ocurre. Con su novio nunca ha presentado este problema fbico.
Inicia contacto con esta Unidad
de Salud Mental remitida por su
mdico de cabecera por sensaciones de ansiedad, problemas para
relacionarse e insomnio que precisa
tratamiento. Acude sola a las
entrevistas de evaluacin.
Estado actual del problema.
La paciente se queja de sentirse
con gran ansiedad cuando est
con gente, teniendo que irse a
toda prisa. En concreto, suele
notarse inquieta, tensa y asustada
al encontrarse o estar con otras
personas, con mucha preocupacin por si la miran, ya que teme
que los dems la valoren mal o se
den cuenta de lo nerviosa que se
pone.
181
Son muy numerosas las situaciones sociales en las que sufre este
problema; algunas las afronta aunque con cierta ansiedad e incomodidad: hablar con su hermana,
hacer brevemente una gestin
(comprar en tiendas, ir a bancos,
solicitudes en administraciones,
etc.), saludar a conocidos, hablar
ocasionalmente con un vecino, etc.
Sin embargo, otras le resultan
especialmente difciles, por lo que
tiende a evitarlas. Se trata de situaciones en las que debe permanecer
durante cierto tiempo o con
muchas personas desconocidas
(sintindose as observada) o debe
conversar directamente con
alguien: acudir a reuniones, hacer
colas, ir a bares y restaurantes,
hablar con sus antiguos amigos,
visitar su pueblo, salir con los amigos de su novio, hablar con la familia de ste, ir a entrevistas de
empleo,... En ellas se siente muy
ansiosa y temerosa, llegando a
sufrir frecuentes episodios de
angustia que cursan con taquicardia, falta de aliento, sofoco, rubor y
a veces temblor. Igualmente con
bloqueo, dificultades para concentrarse y para continuar la conversacin.
En estos casos de fuerte malestar siente muchas ganas de irse de
la situacin. Algunas veces logra
aguantar, intentando tranquilizarse
y esperando a que disminuyan los
182
sntomas. Pero en la mayora de

ocasiones, suele abandonar el
lugar dando alguna excusa,
pudiendo despus relajarse poco a
poco (y sintiendo as un gran alivio).
Tambin suele ponerse nerviosa
cuando se le plantea alguna de
estas situaciones (y ms si cree
que no podr evitarla); muy preocupada un tiempo antes, anticipando
que tendr problemas, que no
podr controlarse y que los dems
se lo notarn.
El resto del tiempo (mientras est
en casa, o se encuentra sola o con
su novio) se encuentra asintomtica.
Inicio y evolucin. Segn indica,
este problema se remonta a 4 aos
atrs. En ese perodo tuvo muchos
problemas de relacin con los amigos con los que sala habitualmente. En concreto, recuerda varias
experiencias muy desagradables
con ellos: una noche de fiesta ella
se sinti indispuesta debido a que
haba consumido drogas y pidi a
sus amigos que la ayudaran (llevndola a casa); stos se negaron y
tuvo que regresar sola a casa como
pudo. Tambin coincidi que en
estas fechas sali con varios chicos
en poco tiempo, de los que recibi
un trato muy negativo (no acudan a
las citas, la ignoraban; uno de ellos
la insultaba). Aade que estos
hechos le hicieron estar ms susCLNICA Y SALUD
ceptible y desconfiada ante los

dems.
Adems, en esa poca le llegaron
noticias (a travs de su hermana y
una conocida) de que varias personas de su pueblo la estaban criticando, supuestamente por sus conductas de consumo de txicos y por
sus cambios de pareja tan frecuentes. A partir de esto, comenz a preocuparse por si los otros vecinos
compartan la misma opinin sobre
ella, hasta el punto de sentirse muy
ansiosa cuando paseaba por el pueblo o cuando entraba ena algn
establecimiento, temiendo encontrarse con alguien que pudiera
reprocharle directamente esas conductas. Debido a lo aversivo de ello,
empez a salir menos de casa y
cuando lo haca procuraba ir acompaada por alguna persona de confianza. De forma gradual fue sintindose ms ansiosa y evitando mayor
nmero de situaciones, hasta que
finalmente decidi irse a vivir a otra
localidad. Volver al pueblo, aunque
sea unos das, es una de las situaciones que ms malestar le causa
actualmente, al temer ser valorada
negativamente.
Reconoce que antes de la fecha
referida ya tena algunas dificultades
para hacer amigos y para desenvolverse cmodamente con los dems
(como consecuencia de su timidez),
aunque sin llegar en ningn momento a presentar los sntomas de
CLNICA Y SALUD
temor, ansiedad y evitacin apuntados. Aade que estas dificultades

para relacionarse hicieron en gran
medida que comenzase a tomar los
fines de semana alcohol o cocana y
de esta forma no sentirse tan ansiosa e inhibida con la gente.
Segn la paciente, desde entonces el problema ha empeorado, ya
que con el tiempo ha aumentado
su inseguridad y temor ante las
relaciones sociales; adems son
mayores las situaciones que le provocan ansiedad y/o que evita.
Estas conductas de evitacin son
el principal motivo por el que su
ansiedad social le produce en la
actualidad una gran interferencia.
As, aunque est en paro y su situacin econmica no es buena, ha
pospuesto o evitado ir a las pruebas de trabajo (de peluquera) que
le surgen. Incluso ha rechazado
varios empleos de cara al pblico
(camarera y dependienta) que le
han propuesto.
En la exploracin psicopatolgica se aprecia una actitud desconfiada y evasiva por parte de la
paciente, con mnima espontaneidad. Su afecto es ansioso y su conducta inquieta; avanzada la entrevista, mientras habla del comienzo
de sus problemas sufre signos de
ansiedad (falta de aliento, rubor,
habla temblorosa y bloqueo mental), con dificultades para seguir
informando durante unos minutos.
183
En el nivel del contenido del pensamiento, destaca gran autocrtica

por no ser capaz de resolver sus
dificultades sociales. No presenta
alteraciones en la percepcin ni en
el estado de nimo. Indica problemas para concentrarse, especialmente en los momentos de mayor
ansiedad; no alude prdida en su
capacidad mnsica. Refiere prdida
leve de peso, sin alteracin significativa en la ingesta. Presenta
insomnio de conciliacin moderado
desde hace unos 6 meses, con
cierta mejora en las ltimas semanas, tras tratamiento farmacolgico
(loracepan 0-0-1) por su mdico.
Presenta antecedentes psiquitricos de inters: hace 2 aos fue
atendida en esta misma unidad por
un cuadro depresivo, aunque no
recibi tratamiento sistemtico (al
trasladarse a otra ciudad). Historia
de abuso de alcohol y cocana
(desde hace 9 meses no consume).
Como antecedentes familiares destacan los problemas de abuso de
alcohol de su padre y los problemas de ansiedad social de un to
paterno (tambin en tratamiento en
esta unidad). No presenta ni ha presentado problemas fsicos de salud
relevantes.
nes y se realiz a travs de las tcnicas de entrevista, pruebas complementarias de evaluacin y autorregistros.
a) La entrevista ocup toda la
sesin primera y la parte inicial de
la segunda; a travs de ella se
recogieron los datos ms relevantes apuntados arriba.
b) Pruebas psicomtricas. Se
aplicaron en la parte final de la
segunda sesin. Sin embargo,
debido a falta de tiempo, se le pidi
que terminara de cumplimentarlas
como tarea para casa. Estos cuestionarios se recogieron en la tercera
sesin y se analizaron junto con la
paciente. Las pruebas administradas fueron las siguientes:
Escala de Ansiedad y Depresin Hospitalaria (HAD) (Zigmond
y Snaith, 1983). Esta escala se
aplic bsicamente para detectar
la presencia de sntomas depresivos relevantes. Las puntuaciones
obtenidas fueron: A = 11; D = 4
(Los puntos de corte son 10 para
ambas escalas). La prueba apunta
en la direccin de la ausencia de
problemas afectivos, dato congruente con la informacin de
entrevista y con la impresin inicial
del terapeuta.
3. EVALUACIN.
3.1. Evaluacin inicial: La evaluacin se desarroll en tres sesio184
Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1997). Permite

CLNICA Y SALUD
conocer los niveles de ansiedad del

paciente, en el momento actual
(A/E) y como rasgo de personalidad
(A/R). Los datos obtenidos (A/E =
95) reflejan un estado de ansiedad
alto (el test se cumpliment en presencia del terapeuta). Mientras, la
puntuacin de A/R = 60 orienta a
que la paciente presenta una personalidad levemente ansiosa.
Escala de Estrs y Evitacin
Social (SAD) (Watson y Friend,
1969). Este instrumento y los dos
siguientes permiten evaluar ms
detenidamente el problema fbico.
En concreto, el SAD nos permite
conocer el componente fisiolgico
y motor de la fobia social, siendo
su punto de corte 18-20. El resultado que se obtuvo fue de 25, confirmando los datos de entrevista con
respecto a la existencia de una
conducta evitativa relevante.
Cuestionario de Temor a la
Valoracin Negativa (FNE) (Watson
y Friend, 1973). Se emple para
valorar el componente cognitivo de
su ansiedad social; su punto de
corte es 22-24 y el mximo es 30.
La puntuacin en esta prueba fue
de 28, que apunta a que la paciente
tiene gran temor a ser juzgada
negativamente por los dems.
Cuestionario de Habilidades
Sociales (Segura, 1981). Se aplic
para evaluar si la paciente mostraba adems inhabilidad social. Los
CLNICA Y SALUD
resultados conseguidos son: 20 %

(conducta adecuada), 50% (inhibicin de conducta); 25 % (conducta
inadecuada por ansiedad) y 5 %
(conducta inadecuada por inhabilidad). Analizando los datos apreciamos que existe gran evitacin y
que la conducta inadecuada se
debe bsicamente a la presencia
de ansiedad y no a que la paciente
no sepa relacionarse. Esto coincide
plenamente con la impresin del
terapeuta.
Escala de Adaptacin (Echebura y Corral, 1987). Se utiliz
para conocer el grado de interferencia que la paciente estima le
genera su problema en general y en
distintas reas de su vida, pudiendo responder con 0 (nada de interferencia), 1 (casi nada), 2 (poca), 3
(bastante), 4 (mucha) y 5 (muchsima). Los resultados obtenidos son:
a) Laboral = 5; b) Social = 5; c)
Tiempo libre = 4; d) Relacin de
pareja = 1; e) Vida familiar = 2; f)
nivel Global = 4. A partir de estos
datos (puntuacin total = 21) podemos deducir que su vida se est
viendo afectada notablemente.
c) Autorregistros: Se explic su
uso al final de la 2 sesin. Se le
pidi a la paciente que recogiese
por escrito las situaciones sociales
problemticas en las que se viese
envuelta; en concreto que anotara
esta informacin: la situacin concreta en la que estuviera ansiosa,
185
las sensaciones fsicas que notara

en esos momentos y su intensidad,
los pensamientos que tuviera y
finalmente su comportamiento. El
registro se analiz con detalle en la
3 sesin, lo que permiti conocer
con ms profundidad lo que le ocurra. Luisa recogi varias situaciones de ansiedad; estas se relacionaban con el hecho de salir acompaada de compras por una calle
con mucha gente, pedir en una
tienda un paquete de caf ,
hablar con su casera de una cuestin del piso, ir con su novio a
pedir trabajo en su pueblo. En
ellas se reflejaba la intensidad de
su malestar fsico, su tendencia a
anticipar negativamente y a pensar
dramticamente sobre su actuacin
o sobre la opinin de los dems, la
autocrtica que mostraba cuando
no afrontaba bien una situacin y la
presencia tranquilizadora del novio.
3.2. Diagnstico psiquitrico:
Siguiendo el DSM-IV la paciente
presenta un trastorno de fobia
social; cumple con claridad todos
los criterios exigidos para este
diagnstico:
Presenta temor intenso y persistente a mltiples situaciones
sociales; teme particularmente que
los dems noten que est ansiosa y
tambin que la consideren poco
interesante.
Casi todas las veces en las
186
que se ve envuelta en relaciones

sociales se pone muy ansiosa; los
sntomas de ansiedad le resultan
intensos y a veces le incapacitan
para seguir hablando o para centrarse en la conversacin.
La paciente reconoce que en
la mayora de situaciones no tendra por qu ponerse as de nerviosa, aunque no lo puede evitar.
Debido a su miedo evita
muchas situaciones; ha rechazado
dos trabajos cara al pblico, y pospone pruebas laborales para trabajar como peluquera; tambin evita
salir con los amigos de su novio.
El grado de interferencia del
problema es grande, hasta el punto
que le impide hacer vida social
y/o buscar trabajo.
Su temor y ansiedad no tienen
relacin causal con la ingesta de
drogas o frmacos (ya no consume); ni se explica mejor por una
enfermedad mdica (no padece, ni
ha padecido ninguna enfermedad),
ni por otro trastorno mental.
Especificando un poco ms,
podemos decir que se trata de una
fobia social tipo generalizado, ya
que tiene temor y ansiedad a
muchas situaciones sociales (citas,
gestiones, reuniones, conversaciones, entrevistas de empleo y otros
contactos interpersonales).
CLNICA Y SALUD
Siguiendo la CIE-10 tambin es

adecuado el diagnstico de fobia
social; la paciente presenta sntomas de ansiedad de carcter vegetativo cuando se enfrenta a estas
situaciones: taquicardia, tensin y
sensacin de ahogo. Adems presenta habitualmente rubor y ms
puntualmente, temblor.
Trastorno de personalidad por

evitacin: Aunque existen en la
paciente rasgos evitativos (ella
misma reconoce un carcter tmido), no parecen ser lo suficientemente relevantes como para realizar este diagnstico adicional.
4. ANLISIS FUNCIONAL
En relacin al diagnstico diferencial, se descartan otras patologas afines como:
Fobia especfica: La paciente
no refiere otro miedos significativos
ajenos al motivo de consulta.
Trastorno de angustia con
agorafobia: Aunque no siempre es
fcil distinguir ambos trastornos
en este caso los sntomas de
ansiedad (incluso de pnico) solo
se limitan a situaciones sociales,
no apareciendo en otros contextos
diferentes. Adems, la paciente no
solo tiene miedo a ser contemplada en una supuesta crisis de
angustia (con lo que el diagnstico
de angustia sera posible), sino
tambin tiene temor a una pobre
ejecucin social.
Trastorno de ansiedad generalizada: Luisa presenta ansiedad y
preocupacin en relacin slo con
situaciones sociales; adems gran
parte de su tiempo (cuando est
sola en casa o est con su novio)
no se muestra ansiosa.
CLNICA Y SALUD
En la siguiente tabla se detallan

los distintos factores implicados y
las relaciones que se establecen
entre ellos.
El orden de encendido de la conducta problema es siempre la
misma: 1. cognitiva, 2. fisiolgica, y
3. motora. Esta secuencia se aprecia ms claramente en las respuestas de evitacin a las situaciones
sociales; as las rumiaciones anticipatorias de la paciente sobre su
incapacidad de afrontar relajadamente esa situacin y sobre la
posibilidad de que los otros le
noten su ansiedad (elemento cognitivo), genera casi de forma automtica respuestas fsicas de ansiedad
(no tan intensas como cuando se
ve envuelta en la propia situacin),
con lo que opta finalmente por no
enfrentarse a ella (elemento motor).
Igualmente, se sigue el mismo
orden de encendido en las respuestas de escape, aunque no se
aprecie con tanta claridad. Aunque
el componente fisiolgico (rubor,
falta de aliento, taquicardia, etc.)
187
resulta muy importante en este

caso por su intensidad, es tambin
el componente cognitivo el que en
ltima instancia, desencadena la
reaccin escapatoria de la paciente; son los pensamientos me quiero ir; que mal estoy; me ahogo
los que desencadenan que Luisa
interrumpa bruscamente la conversacin y se marche del lugar (respuesta motora).
Hiptesis explicativa:
Si bien la paciente presentaba
cierta vulnerabilidad a padecer
ansiedad social (de hecho ella se
defina como tmida y con algunas
188
dificultades para relacionarse), el

problema se convirti en clnicamente significativo hace 3-4 aos
atrs, fruto de las diferentes experiencias sociales desagradables ya
relatadas y que le generaron cierta
desconfianza en la gente.
A partir de estos sucesos, y
especialmente a raz de conocer
que varias personas del pueblo la
estaban criticando por sus conductas inadecuadas, tuvieron un
papel relevante en el origen del
problema los pensamientos anticipatorios de la paciente respecto a
la mala valoracin que recibira de
todos los vecinos del pueblo:
CLNICA Y SALUD
Que pensaran de mi?, seguro

que creen que soy una colgada;
me considerarn una chica fcil.
Tambin respecto a la posibilidad
de que alguna persona la parase
por la calle y le reprochara sus
comportamientos y, finalmente, en
relacin a la negativa de estar o
salir con ella no desearn ir conmigo, me darn de lado. me mirarn mal. Estas preocupaciones
hicieron que empezara a restringir
notablemente sus contactos sociales en el pueblo.
Con el tiempo, y a travs de un
procedimiento clsico, se fueron
generalizando sus respuestas de
ansiedad a situaciones fuera de su
pueblo; tambin influyeron en ello,
las rumiaciones de la paciente relacionados con la posibilidad de
encontrase a alguien conocido en
esta nueva localidad. De hecho,
uno de los temores importantes
que tiene es encontrarse con
alguien conocido de su pueblo.
Actualmente, la conducta problemtica de ansiedad se mantiene
por un procedimiento de reforzamiento negativo, debido al alivio del
malestar y la desaparicin de los
sntomas de ansiedad/pnico cuando evita o escapa de las situaciones sociales. Tambin por el refuerzo positivo que acompaa a esta
respuesta de evitacin/escape,
como es la atencin por parte de
su novio. Estos dos elementos (aliCLNICA Y SALUD
vio del malestar y atencin) pesan

ms que los autorreproches que la
paciente se hace por la imposibilidad de enfrentarse/ permanecer en
las situaciones sociales.
5. PLAN DE TRATAMIENTO
En funcin de las caractersticas
de su problema y del anlisis funcional realizado, las tcnicas teraputicas empleadas fueron la exposicin gradual (primero en imaginacin y despus en vivo) a las situaciones temidas, acompaada de
respiracin diafragmtica, y de
autoinstrucciones de enfrentamiento.
Con la tcnica de exposicin se
pretenda el descondicionamiento
de la respuesta fbica a travs del
acercamiento de la paciente a las
situaciones temidas, empezando
por aquellas que no le producan
tanta ansiedad para ir paulatinamente exponindose a las ms difciles. Se vio viable la exposicin
previa en imaginacin puesto que
se haba evaluado la capacidad
imaginativa de la paciente con
resultados favorables.
Con la relajacin se pretenda el
control de sus intensas respuestas
fisiolgicas de ansiedad; precisamente la gravedad de estos sntomas corporales aconsej introducir
en primer lugar el entrenamiento en
relajacin (respiracin profunda) y
189
proseguir despus con las autoinstrucciones. En concreto, se decidi

utilizar la respiracin puesto que
sus sntomas de ansiedad (que
constituan incluso sntomas de
pnico) se deban claramente a la
hiperventilacin que mostraba. No
se descart la posibilidad de profundizar en el entrenamiento de
relajacin a travs del mtodo de
Jacobson. Se valorara posteriormente segn la evolucin de la
paciente la necesidad o no de
incluir este procedimiento.
Con el entrenamiento en
autoinstrucciones se trataba de
cambiar sus pensamientos de
temor por otros ms positivos y
realistas que le permitiesen enfrentarse con ms facilidad a esas
situaciones. En este sentido, se
190
hizo necesario introducir, ya iniciada la terapia, la parada del pensamiento, con el objetivo de contrarrestar directamente sus rumiaciones y pensamientos anticipatorios
negativos causantes de sus importantes respuestas de evitacin.
No se consider necesario entrenar en habilidades sociales, porque
la paciente en ausencia de ansiedad, saba relacionarse con los
dems (por Ej.: conoca y aplicaba
las habilidades sociales bsicas
con su familia y su novio: manejo
de conversaciones, de peticiones,
de crticas, de expresiones de agrado y desagrado, etc.).
Estos procedimientos se distribuyeron a lo largo de la terapia de
la siguiente forma (tabla 2):
CLNICA Y SALUD
El tratamiento, sin contar las tres

sesiones de evaluacin, se desarroll durante 16 sesiones, de duracin variable (50-70 minutos), y con
una periodicidad de 10 das (excepto las tres ltimas que se planificaron cada 21 das). Se establecieron
3 seguimientos: a los tres, seis y
doce meses.
6. DESARROLLO DE LAS
SESIONES
A continuacin se presenta una
descripcin detallada del tratamiento, sesin por sesin, que
incluye el estado de la paciente, los
aspectos tericos abordados, los
momentos y maneras de aplicacin
de las tcnicas, las tareas que se
piden para casa, los problemas
detectados durante las sesiones y
la justificacin de los cambios.
SESIN 1
La paciente acudi sola (como
en el resto de vistas); refiri encontrarse con muchos nervios, ya
que la propia situacin de venir a
consulta la alteraba: me impone
bastante venir al psiclogo.
Tras analizar en las entrevistas
previas las expectativas, la motivacin y los recursos de la paciente
en la solucin de su problema, esta
sesin se dedic a la devolucin
diagnstica. Se le expuso que su
CLNICA Y SALUD
problema era un problema de

ansiedad; en concreto, de ansiedad
social. As se le explic la diferencia
entre la ansiedad social normal y la
patolgica. Tambin se le explic
qu sntomas caracterizaban su
ansiedad social en los tres niveles
de respuesta (cognitivo, fisiolgico
y motor), utilizando para ello el
registro de situaciones de ansiedad
social realizado por la paciente
como tarea de casa. Y, finalmente,
se le present la hiptesis explicativa respecto al origen y mantenimiento de su problema fbico.
Despus, en funcin de lo anterior,
se le coment el plan de tratamiento;
se hizo hincapi en que el objetivo
del tratamiento no sera tanto el eliminar totalmente su ansiedad como
el que pudiera manejarla dentro de
unos niveles no interfirientes. Se le
explic que el tratamiento supondra
la exposicin gradual, primero en
imaginacin y despus en vivo a las
situaciones sociales que tema, ayudndose de estrategias de relajacin
(respiracin profunda) y de autoinstrucciones para enfrentar directamente la ansiedad que experimentaba. En esta primera sesin, no se le
nombr la tcnica de la parada de
pensamiento, ya que se introdujo
despus, como forma de combatir
directamente los pensamientos anticipatorios negativos de ansiedad (y
que estaban en la base de las numerosas conductas de evitacin).
191
La paciente indic entender claramente todos los puntos explicados respecto a cul era su problema, el origen/mantenimiento del
mismo y tambin la fundamentacin del tratamiento.
- Como tarea para casa, se le
pidi que siguiera anotando las
situaciones sociales en las tuviera
problemas; igualmente, que realizase una lista de situaciones sociales
temidas y/o evitadas.
SESIN 2
La paciente refiri estar evitando
muchas situaciones sociales, ya
que no poda controlar su ansiedad. Tambin, se quej de que este
problema le estaba impidiendo
hacer una vida normal.
Se revisaron las tareas encomendadas. No realiz el registro de
situaciones de ansiedad, argumentando que estas eran muy frecuentes, con lo que tendra que estar
continuamente anotando. Se le
indic que era preciso que las recogiera, ya que eso nos permitira
saber como evolucionaba su problema una vez iniciado el tratamiento. En cambio, s que trajo la
lista de situaciones temidas pedida.
La elaboracin fue parcialmente
buena debido a que planteaba ciertas situaciones de forma muy global (estar con gente, ir a mi pue192
blo, buscar trabajo). Se recalc

que deba anotar situaciones sociales concretas de su vida (y para
ello, se le recomend apoyarse en
los registros). Se le ayud a especificar sobre el registro una de estas
situaciones.
Despus se inici el entrenamiento en relajacin; en concreto,
se pas a ensear la estrategia de
respiracin profunda. Se le expuso
el papel que juega la hiperventilacin en la aparicin de sus sntomas intensos de ansiedad. Con el
objetivo de que entendiese mejor la
explicacin realizamos un ensayo
conductual de sobrerrespiracin
ligera (para evitar que se le disparasen excesivamente los sntomas). A continuacin, se le explic
los diferentes componentes del
ejercicio de respiracin abdominal y
se le model en posicin acostada;
se hizo especial hincapi en la
necesidad de que lo ensayase
repetidamente en casa. Tambin,
se le ense a anotar esta prctica
en un registro de prctica de respiracin abdominal. Tras acabar, la
paciente indic haber entendido
relativamente bien el procedimiento. No se abord la prctica del
ejercicio por parte de la paciente,
ya que se mostraba excesivamente
nerviosa; se consider que la respiracin no le resultara exitosa dado
su alto nivel de ansiedad. Se decidi posponer la prctica para la
siguiente sesin.
CLNICA Y SALUD
Para casa, se le encomend que

siguiera anotando las situaciones
temidas; tambin que reformulara
la lista de situaciones sociales
ansiosas, concretndola al mximo.
Y, finalmente, que practicase la respiracin como se le haba explicado, al menos dos veces al da
durante 10-12 minutos aproximadamente, registrando dicha prctica.
A lo largo de la entrevista la
paciente indic en varios momentos estar muy nerviosa; incluso, en
dos ocasiones tuvo visibles sntomas de pnico (rubor, ahogo,
sudor, bloqueo verbal y problemas
para centrarse en mis explicaciones) Al final de la sesin, aunque se
senta algo ms calmada, apunt
que le costaba mucho venir a consulta ya que lo pasaba muy mal.
SESIN 3
Luisa indic seguir con gran
ansiedad sobre todo cuando permaneca en una situacin durante
ms tiempo de lo previsto, tenindose que ir en muchos casos;
coment gran frustracin por no
poder superar estas dificultades.
Se revisaron las tareas; respecto
al registro ansiedad haba anotado
varias situaciones: estar en la sala
de espera del mdico, pagar en la
caja de un supermercado, conCLNICA Y SALUD
versar con una prima a la que no

vea de tiempo. Igualmente, se
recogi el registro de prctica de la
respiracin profunda. Lo cumpliment bien: haba ensayado todos
los das. Coment serias dificultades en la prctica a la hora de
introducir el aire hacia su abdomen
y de mantener la atencin en el
ejercicio.
Despus, se le plante la prctica de la respiracin profunda en la
consulta (en posicin acostada). En
ese momento, la paciente refiri
empezar a ponerse nerviosa, con
tensin y ahogo; coment no sentirse cmoda con el hecho de que
se le observase al practicarla. Finalmente cedi, ya que se le explic
la necesidad de observar como
haca el ejercicio, para corregir
posibles errores en su ejecucin.
Solo pudo ensayarla unos pocos
minutos: tena problemas para concentrarse y para respirar con naturalidad (inspiraba con demasiada
profundidad). Al acabar, se elogi
su esfuerzo y se corrigieron los
fallos.
Tras la prctica, se pas a revisar
la lista reformulada de situaciones
temida/evitadas; estaba mejor elaborada. Haba anotado 12 situaciones. Se corrigieron algunos de los
tems de la lista y se incluyeron dos
ms; al final quedaron 14 tems.
A continuacin se le explic el
193
uso del termmetro de miedo con

el objetivo de que pudiera ordenar
despus, de menor a mayor grado
de ansiedad, las situaciones anotadas de la lista. Sin embargo, la elaboracin de la jerarqua de situaciones no se pudo abordar por falta de
tiempo. Por eso, se le pidi que
abordase esta tarea en casa usando el termmetro de miedo. Tambin, que siguiera con el registro de
situaciones ansiosas y con la prctica de la respiracin profunda
acostada (registrndola).
Al final de la sesin, expres su
queja por la gran dificultad que
tena en practicar la respiracin en
consulta.
SESIN 4
Al entrar en consulta, la paciente
refiri estar bastante nerviosa, ya
que haba estado esperando en la
sala 20 minutos (esto le produca
gran ansiedad) y pidi que, en la
medida de lo posible, en prximas
visitas, se le atendiese antes. Indic
haber pasado la semana igual que
la anterior: con miedo a salir sola y
evitando bastantes situaciones.
Se comenz revisando las tareas; haba registrado tres situaciones relevantes de mucha ansiedad:
encuentro en la calle con un conocido de su pueblo, conversacin
con una vecina de poca confianza,
194
comida con la familia de su novio.

Respecto a la respiracin, haba
realizado el ejercicio todos los das,
si bien menos tiempo del recomendado (porque segua con problemas de concentracin). An as,
esta semana haba conseguido
relajarse ligeramente. En la jerarqua de situaciones haba tenido
dificultades, en especial para ordenar las situaciones intermedias
(puntuaciones 5-6-7).
Tras el anlisis de las tareas, la
paciente se sinti ms tranquila y
se aprovech para practicar de
nuevo la respiracin abdominal en
posicin acostada. En esta ocasin
se le permiti que estuviese con los
ojos abiertos para que tuviese una
mayor sensacin de control y no
sentirse as tan observada. Para
evitar su distraccin, la prctica se
desarroll de forma ms directiva
ampliando las instrucciones. Al
finalizar el ejercicio, que se prolong por unos 11 minutos, la paciente
coment haberse sentido menos
tensa, no tan alerta; adems las
instrucciones abundantes le haban
hecho centrarse ms. Se le anim
por su esfuerzo y se le hizo ver
como esta tcnica iba resultndole
eficaz poco a poco segn practicaba. Se grabaron las instrucciones
de respiracin en una cinta magnetofnica para favorecer el ejercicio
en casa.
Despus se retom, junto con la
CLNICA Y SALUD
Cuadro 1. Jerarqua de situaciones de ansiedad social

1.
2.
3.
4.
Conversar con mi hermana directamente de problemas (o temas personales) (1)

Hablar con mi vecina, ms tiempo de lo previsto (2)
Cruzarme por la calle de forma inesperada con algn conocido del pueblo (3)
Estar en la sala de espera de Salud Mental durante poco tiempo, o con poca
gente (4)
5. Hacer una gestin (banco, correos,...) o compra, si estoy ms tiempo del previsto (retrasos o colas) (5)
6. Entrar/estar sola en un bar o cafetera con la sensacin de que me miran (6)
7. Detenerme en la calle a charlar con algn conocido (o antiguo amigo) del pueblo (6,5)
8. Recibir en casa visitas de los amigos/as de mi novio (por ejemplo a tomar caf,
o a cenar) (7)
9. Estar esperando en la sala de espera de Salud Mental, si hay mucha gente o si
estoy mucho rato (7)
10. Conversar con la familia de mi novio, especialmente con su madre (8)
11. Hablar directamente con alguien poco conocido, durante ms tiempo de lo
que supone un saludo o una peticin (Ej.: con el psiclogo) (8)
12. Tener que hablar delante de un grupo de personas no conocidas (9)
13. Acudir a una entrevista o prueba de trabajo (por Ej. de peluquera) (9,5)
14. Desempear cualquier empleo de cara al pblico (camarera, tendera, peluquera,...) (10)
paciente, la reconstruccin de la
jerarqua de situaciones temidas/
evitadas. Previamente se le record el uso del termmetro de
miedo; tambin se le explic que
algunas situaciones podan tener
la misma puntuacin. La situacin
que ms temor le ocasionaba era
el desempeo de un empleo de
cara al pblico; la que menos
hablar a solas con su hermana de
temas personales. As qued
finalmente su jerarqua de situaciones de ansiedad/temor social
(cuadro pg. 195).
Como tarea para casa, se le
pidi que siguiese con los registros,
CLNICA Y SALUD
con la respiracin profunda acostada ayudndose de las instrucciones

grabadas; tambin que desarrollase
por escrito la primera de las escenas de la lista con el fin de empezar
en la prxima sesin a trabajar la
estrategia de autoinstrucciones de
afrontamiento.
SESIN 5
Refiri haber pasado estos das
bastante tranquila, ya que no tuvo
que enfrentarse a ninguna situacin
social especial. Estuvo mucho
tiempo en casa y aqu no mostraba
ansiedad relevante.
195
Se revisaron las tareas de casa:

recogi en el registro de ansiedad
dos situaciones en las que se mostr nerviosa, aunque solo un poco
(gestin en un banco y visita de
su hermana), dado que la gestin
fue corta y que la conversacin con
la hermana fue sobre un tema irrelevante. Tambin se analiz el
registro de respiracin, reflejando
que haba practicado todos los das
(algunos hasta tres veces) al disponer de ms tiempo ya que sali
poco. Tena menos dificultades con
el ejercicio; la cinta grabada con las
instrucciones le estaba ayudando a
conseguir mayor relajacin. Por
otro lado, no realiz la descripcin
escrita de la primera situacin de la
jerarqua, lamentndose de haber
olvidado esta tarea.
Despus se pas a realizar en
consulta la respiracin profunda de
la misma manera que en la sesin
anterior: acostada, con los ojos
abiertos y con gua verbal abundante. Tras la prctica se le dio
feedback, haciendo especial hincapi en los aspectos adecuados (su
respiracin era ms pausada); tambin se elogi su inters por el ejercicio.
Posteriormente, y siguiendo el
plan de tratamiento establecido, se
inici el entrenamiento en autoinstrucciones de enfrentamiento
(Meinchembaum, 1997). En concreto, se le explic, a partir de la revi196
sin de las situaciones registradas,

el papel de los pensamientos en
sus respuestas de ansiedad. As, la
paciente entendi perfectamente el
impacto perjudicial de sus pensamientos negativos en el inicio y
mantenimiento de la conducta problema. Despus, y siguiendo con
los registros, se le present los
diferentes momentos en los que se
divide la exposicin a una situacin
temida (preparacin, confrontacin,
momentos crticos y resolucin); se
analizaron los pensamientos que
tena en cada una de ellos. Y finalmente, se le explic que el objetivo
del procedimiento sera cambiar
sus propias verbalizaciones negativas por otras ms adecuadas en
cada una de las fases vistas, permitindole as poder enfrentarse con
mucha menos ansiedad a las situaciones sociales temidas.
Al inicio de sesin y durante la
respiracin la paciente coment
estar en general bastante tranquila;
sin embargo, mientras abordbamos esta primera parte del entrenamiento autoinstruccional, Luisa
tuvo un episodio breve (1 minuto)
de ansiedad intensa, con rubor, dificultades para respirar, bloqueo verbal y conductual. Este fue el motivo
por el que no se avanz ms en el
entrenamiento de Meichenbaum,
posponiendo la elaboracin de las
autoinstrucciones para la prxima
sesin. Se dedicaron los ltimos
minutos a analizar con la paciente
CLNICA Y SALUD
este hecho; se le sugiri que respirara profundamente.

pidi que siguiera realizando el
registro de ansiedad, fijndose bien
en los pensamientos que tena en
esas situaciones y la respiracin
profunda acostada. Tambin se le
record que deba retomar la tarea
de narrar por escrito el primer tem
de la lista (que ya se haba pedido
para esta misma entrevista).
SESIN 6
Coment haber pasado la semana no tan nerviosa a nivel de sntomas fsicos, como muy preocupada
porque su novio le haba planteado
ir a ver a su familia unos das.
Tema pasarlo mal y no soportarlo. De hecho esta situacin estaba
recogida en la lista de situaciones
de ansiedad elaborada previamente.
Se revisaron las tareas. No anot
ninguna situacin de temor social,
justificndolo con que no haba
tenido momentos de ansiedad relevantes (solo las situaciones diarias
de siempre). Se le coment que a
pesar de que estas situaciones
ansiosas fueran leves o se repitieran, tendra de momento que seguir
anotndolas. En cuanto a la descripcin de la primera situacin, fue
corta, pero vlida, ya que se apreCLNICA Y SALUD
ciaban con claridad las fases del

afrontamiento (se utilizara en la
sesin siguiente para ensear la
aplicacin de las autoinstrucciones). Tambin se revis el registro
de respiracin; haba practicado
todos los das dos veces. Inform
que le iba bien; que lograba relajarse ya bastante y que los problemas
iniciales de concentracin se haban reducido mucho.
Despus, y debido a que la
paciente dominaba bien el ejercicio
de respiracin abdominal, se le instruy para que lo practicara ahora
en la variante de sentado. Sin contar el modelado previo, el ensayo
dur aproximadamente 12 minutos,
tras el cual, se le dio a la paciente
feedback y refuerzo. La paciente
inform que durante la presentacin de esta nueva prctica se sinti algo nerviosa, achacndolo a
que los cambios no le gustaban
nada y la alteraban.
Seguidamente, se retom el
entrenamiento en autoverbalizaciones de afrontamiento: tras repasar
los aspectos vistos en la sesin
pasada, se prosigui con la elaboracin de las autoinstrucciones. Se
le explic que en cada una de las
fases, los objetivos a conseguir son
diferentes, y por ello, las frases de
autoayuda sern igualmente distintas. Tras concretarle cuales eran
esos objetivos, que la paciente
entendi bien, se le ayud a crear
197
sus propias afirmaciones de enfrentamiento en cada una las etapas.

Nos apoyamos para ello en las
autoinstrucciones de ejemplo recogidas por Meichembaun (1987).
Como tarea para casa se le
pidi que siguiera con el registro de
situaciones temidas. Tambin que
practicara la respiracin sentada y
que lo anotara en el registro. Y
finalmente que revisara la lista de
autoinstrucciones creadas en la
sesin y la ampliara; se le aclar
que si bien poda apoyarse en las
autoinstrucciones de ejemplo, lo
ms adecuado era que ella generara sus propias frases ya que se pretenda que las interiorizase y las utilizase en un futuro con naturalidad.
SESIN 7
Indic seguir preocupada por su
futuro viaje a la casa de su suegra
dentro de unas semanas; incluso
ms que la semana anterior. Durante esos das si que not sntomas
fsicos, sobre todo tensin muscular y temblor interior.
Se revisaron las tareas. Registr
una sola situacin de ansiedad
moderada (mientras preguntaba
por unos cursos en el Ayuntamiento de su pueblo). La respiracin
sentada la ensay con regularidad,
consiguiendo relajarse bastante, sin
notar diferencias respecto a la posi198
cin acostada. En cuanto a la lista

de autoinstrucciones, la paciente
aadi alguna ms, sobre todo en
la fase de momentos crticos. Las
frases de enfrentamiento definitivas
pueden verse en el siguiente cuadro.
Se pas a practicar la respiracin
sentada durante 10 minutos; no
tuvo problemas especiales, refiriendo tras el ejercicio un nivel de relajacin bueno. Se le dio refuerzo y
feedback.
En esta sesin se le ense a
aplicar las autoverbalizaciones positivas a travs de instrucciones y
modelado. Para ello, se aprovech
la situacin (conversacin con su
hermana) que haba trado por
escrito en las sesiones anteriores.
Previamente, y aunque ya se hubo
comprobado en las sesiones iniciales que la paciente saba imaginar
bien, se le present varias escenas
neutras para refrescarle su capacidad imaginativa. Tras eso se pas
a narrarle la situacin referida arriba
para que ella la imaginase; y se le
fue incitando a que aplicase las frases positivas para reducir su
malestar. Este ensayo de prueba, si
bien fue poco exitoso, sirvi para
que la paciente supiese como se
iba a trabajar en adelante.
As, se le explic que la tarea a
realizar en esta sesin y en las
siguientes sera la de presentarle en
CLNICA Y SALUD
Cuadro 2. Pensamientos de afrontamiento elaborados por la paciente

FASE DE PREPARACION:
_ Es bueno para mi enfrentarme a eso
_ Ahora no es momento de pensar en el miedo
_ Si me pongo un poco nerviosa es normal; es el primer da
_ No voy a preocuparme; no sirve para nada
_ Voy a planificar lo que har
FASE DE CONFRONTACION:
_ Ir poco a poco
_ Pensar en el presente; no en lo que pueda pasar
_ Tengo fuerzas para superarlo
_ S que puedo manejar mi ansiedad
_ No exagerar; la cosa no es tan grave
_ Empezar a respirar relajadamente
FASE DE MOMENTOS DIFICILES:
_ Si lo necesito, puedo distraerme
_ No pasa nada; slo es ansiedad
_ Respirar lentamente y me relajar
_ Me centrar en la conversacin
_ Esta ansiedad me durar poco tiempo
_ Voy a tranquilizarme
FASE DE RESOLUCION:
_ Me ha ido bastante bien esta tcnica
_ Me puse nerviosa, pero pude controlarme
_ Ha ido mejor de lo yo esperaba
_ Bien, he podido con eso
_ Con el tiempo, s que cada vez estar mejor
imaginacin las diferentes situaciones de la lista, con el objetivo de

que lograse reducir/eliminar su
ansiedad aplicando las estrategias
enseadas. Tambin se le expuso
cul iba a ser su trabajo en casa:
tendra que enfrentarse en vivo a
las situaciones sociales superadas
en imaginacin, aplicando las tcnicas aprendidas, y anotar esta prctica en un registro que se le explic
en ese momento. Igualmente se le
dieron por escrito las pautas habiCLNICA Y SALUD
tuales de exposicin (recogidas de

Echebura, 1995) que deba seguir
en las tareas de enfrentamiento. La
paciente coment entender perfectamente todo este procedimiento.
En la exposicin de este primer
tem, la paciente necesit 5 ensayos de presentacin para sentirse
totalmente tranquila, a pesar de
que puntuaba con ansiedad mnima
(1). En la discusin del ejercicio, ella
justific este aspecto en el hecho
199
de que las nuevas tareas la ponan

nerviosa.
pidi que siguiera con el registro de
ansiedad, que practicase la respiracin en posicin sentada, tambin
que trajese narradas por escrito la
2 situacin (hablar con mi vecina
ms tiempo de lo previsto) y la 3
situacin de la lista (cruzarme por
la calle de forma inesperada con
alguien conocido de mi pueblo).
Finalmente que se enfrentara en
vivo de forma programada a la
situacin trabajada ya en la sesin.
SESIN 8
Coment haber pasado la primera semana bastante tranquila pero
no as los dos ltimos das a raz de
enterarse de una prueba de trabajo
en una perfumera comenz a tener
muchas dudas sobre si presentarse
y ciertos temores (me sentir muy
nerviosa; no ser capaz). Incluso, estos das tuvo un episodio de
ansiedad moderado con taquicardia, ahogo y mareo que dur unos
minutos. Esta situacin era uno de
los tems de la jerarqua que ms
ansiedad le provocaba.
Se revisaron las tareas; la respiracin sentada la haba practicado
regularmente y le iba muy bien. La
exposicin a la situacin prescrita
slo la realiz dos veces (de 30 y
200
25 minutos de duracin respectivamente), mostrndose sin ansiedad

al acabar; se le reforz la prctica.
Las situaciones 2 y 3 las describi
bien, pero se reformaron ligeramente para adaptarlas a la exposicin
en imaginacin. En el cuadro
siguiente se presenta, a modo de
ejemplo, estas escenas elaboradas
definitivamente.
Ya que la paciente se relajaba
bien en posicin sentada, se pas
a modelar e instruir la prctica de la
respiracin abdominal de pie. Se
ensay durante 9 minutos; tuvo
algn problema para introducir el
aire al estmago. Se le corrigi este
aspecto comentndole que con la
prctica lo hara bien (como ocurri
con las otras variantes).
Despus se pas a la exposicin
en imaginacin: As se le pidi a la
paciente que se centrara en la
narracin de las escenas intentando imaginrselas con detalle, tras
lo cual deba de procurar relajarse
empleando las autoinstrucciones y
la respiracin abdominal. Logr eliminar su ansiedad eficazmente en
el 2 tem con tres presentaciones y
en el 3 con cuatro. Se mostr contenta con los logros, sealando que
la respiracin le ayudaba mucho a
la hora de reducir su nerviosismo.
Para casa, se prescribieron el
registro de situaciones de ansiedad
(pero ahora solo de aquellas en las
CLNICA Y SALUD
Cuadro 3. Escenas elaboradas para su presentacin en imaginacin

Situacin 2: Hablar con la vecina ms tiempo del previsto.
Debo salir a hacer un recado. Mientras bajo a la calle, por las escaleras veo a mi
vecina de abajo la cual me aborda y me pregunta cuando es la reunin de la comunidad; se queja de varios problemas en este sentido. Intento acortar la conversacin, porque no me interesa lo que me dice. Ella insiste en sus quejas y empiezo a
sentirme nerviosa; me noto que estoy algo temblorosa. Temo que me note que
estoy mal, y crea que es por lo que ella me esta diciendo. Intento seguir escaleras
abajo; ella me acompaa al rellano y pide mi opinin sobre los hechos que me relata. Pero yo apenas si le contesto; me preocupa parecer brusca con ella y quedar
mal. Salgo a la calle; me noto ya realmente alterada, el corazn me late deprisa y
me cuesta respirar. Pienso que slo deseo estar tranquila.
Situacin 3: Cruzarse por la calle de forma inesperada con conocidos del
pueblo
Voy por la calle, camino del supermercado, y al doblar la esquina me encuentro
con un conocido (lo conozco de vista y de haber hablado ocasionalmente con l);
se para y me pregunta a modo de cumplido como me encuentro. Yo no s que
decirle: las cosas no me van muy bien, pero al l no le interesa. Me sube una acalorada y me sonrojo; las piernas me tiemblan; me noto asustada. Casi sin pararme, le
digo que estoy bien y me despido dndole la excusa de que llego tarde. Temo
haber sido demasiado antiptica y que haya pensado mal de mi.
que se notara muy ansiosa), la

prctica del ejercicio de respiracin
de pie y su anotacin, la descripcin de las escenas 4 y 5 de la
lista, y finalmente el enfrentamiento
en vivo a las situaciones superadas
en imaginacin.
SESIN 9
Se mostr desanimada y bastante preocupada por una dificultad
que estaba teniendo desde haca
varias sesiones: no era capaz de
manejar totalmente sus pensamien-
CLNICA Y SALUD
tos negativos anticipatorios, a

pesar de aplicar regularmente las
autoinstrucciones en la fase de preparacin. Si bien se senta ms
relajada fsicamente, segua con
rumiaciones ansiosas.
Se recogieron las tareas. El registro de exposicin reflejaba que se
haba enfrentado con xito a las
situaciones 2 y 3 prescritas, por lo
que se elogi su esfuerzo. En cuanto a la respiracin, la practic slo
5 das, ya que estuvo enferma.
Refiri no tener problemas con la
respiracin de pie, logrando relajar-
201
se con facilidad. Trajo narradas las

escenas 4 (estar en la sala de
espera de la U. De Salud Mental
durante poco tiempo o con poca
gente) y 5 (hacer una gestin o
comprar, si est ms tiempo del
esperado), aunque estaban poco
desarrolladas; se le dijo que las
ampliara unas lneas ms.
Despus se practic la respiracin de pie durante 10 minutos; no
tuvo dificultades especiales (solo
que se haba cansado un poco). Ya
que el ejercicio lo dominaba notablemente, se acord no practicarlo
ms en la consulta.
En funcin de las quejas repetidas
de Luisa respecto a sus problemas
para controlar sus anticipaciones
negativas, se crey conveniente no
avanzar en la exposicin y entrenarla, en esta sesin en la tcnica de la
detencin del pensamiento (Labrador, 1992). Se introdujo el procedimiento a travs de un ensayo conductual. As, aprovechando que eran
muy frecuentes las ideas negativas
sobre su visita a casa de su suegra,
se decidi usarlas para el entrenamiento; en concreto, se le pidi que
cerrase los ojos y empezara a traer a
su cabeza de forma voluntaria esas
ideas y las expresara en voz alta.
Unos segundos despus se le interrumpi bruscamente a travs de
una palmada y la verbalizacin en
alto de la palabra basta. Inmediatamente la paciente se detuvo, mos202
trndose bastante sorprendida de

mi actuacin; incluso refiri cierto
susto.
A continuacin se le present la
estrategia de forma explcita, explicndole tambin que no bastaba
con interrumpir sus pensamientos a
travs de una seal (una palmada y
la palabra basta), sino que tambin era necesario seguidamente
centrarse en una tarea o en el
recuerdo de una situacin agradable con el objetivo de que esos
pensamientos no reaparecieran de
nuevo a la mente. Ella decidi utilizar el recuerdo de un momento
agradable vivido con su novio en
un viaje reciente. La paciente repiti
el ejercicio anterior en cinco ocasiones hasta que le result fcil
cortar esas ideas.
Despus se le plante el mismo
ejercicio, pero ahora pidindole que
evocara esos pensamientos sin
expresarlos verbalmente, y que los
interrumpiera dicindose un
basta en voz baja. Y despus que
pensara en ese recuerdo agradable. Tuvo cierta dificultad (necesitando muchos ms ensayos), si
bien al final logr aplicarlo bien.
Finalmente se le propuso lo
mismo pero esta vez la seal de
interrupcin tendra que aplicarla
mentalmente; en esta variante la
paciente indic ms problemas, no
llegando a dominarla. An as, no
se sigui practicando por falta de
CLNICA Y SALUD
tiempo. Por el mismo motivo se

pospuso la exposicin en imaginacin para la cita siguiente.
Como tarea se le propuso que
registrara solo aquellas situaciones
de ansiedad relevantes, que ensayase la respiracin de pie y anotase
la prctica, que se enfrentara todas
las veces posibles a las situaciones
ya superadas en imaginacin, que
ampliara las escenas 4 y 5, y describiera la 6; y que practicase la
parada de pensamiento al menos 5
veces al da y siempre que tuviese
pensamientos anticipatorios negativos.
SESIN 10
Aunque iba progresando en las
exposiciones, se encontraba un
poco nerviosa ya que el viaje a
casa de su suegra era definitivamente dentro de 15 das.
En cuanto a la tarea de exposicin estos das solo haba podido
enfrentarse en dos ocasiones a la
situacin de cruzarse con conocidos del pueblo, al no tener ms
oportunidad para ello: en la primera
se puso ligeramente nerviosa (ya
que esa persona no le caa bien),
pero en la segunda no. Igualmente
tuvo tres contactos con su vecina
sin ansiedad. Se le reforz la prctica. Despus se recogieron las
escenas de los tems 4, 5 y 6, las
cuales estaban bastante bien desCLNICA Y SALUD
critas. Posteriormente se pregunt

a la paciente por la prctica de la
parada de pensamiento, comentando que en ocasiones le daba resultado, pero en otras no.
Se aprovech para ensayar de
nuevo esta tcnica en la ltima
variante (decirse basta mentalmente) ya que era donde tena dificultades. Se realizaron 6 ensayos,
hasta que la paciente inform que
ya lograba detener mejor sus pensamientos.
La exposicin en imaginacin al
4 tem no se crey necesaria,
puesto que al analizar con la
paciente esta situacin confes
que realmente ya no le tena miedo.
Llevaba dos visitas en las que
haba esperado en la sala de espera de la unidad con poca gente, sin
apenas ansiedad. Se pas pues a
la exposicin del 5 y 6 tem. La
paciente requiri seis exposiciones
para superar el tem 5 y cuatro
para el 6. En la discusin se quej
de algunas dificultades para centrarse y para imaginar.
Se le pidi como tarea para casa
que practicara la respiracin; que
aplicara la parada de pensamiento
ante sus ideas negativas anticipatorias, que se enfrentase en vivo a
las situaciones ya trabajadas, y
finalmente que describiese las
escenas 7, 8 y 10 (conversar con
la familia de su novio), ya que al
203
final de la sesin Luisa coment su

preocupacin sobre la siguiente
visita a su suegra, plantendose as
trabajar esta situacin para la prxima sesin (aunque no era la que
corresponda).
cin ya que slo deba acabar el

enfrentamiento cuando su ansiedad
fuese ligera o nula en el segundo
caso tambin se le explic que ella
deba forzar la situacin (por Ej. ir
a comprar en horas punta, cuando
hay ms gente).
SESIN 11
Trajo los tems 7 y 8 descritos.

Las situacion 7 (detenerse en la
calle a charlar con algn conocido
de su pueblo) y 8 (recibir en casa
visitas de los amigos de su novio)
estaban bien narradas, sin embargo
la 10 era excesivamente ambigua
y corta, por lo que se tuvo que
detallar ms. Tras ello, se pas a la
exposicin de los mismos. El
nmero de exposiciones en imaginacin requeridas para superar los
tems sptimo, octavo y dcimo
fueron respectivamente 4, 3 y 3. En
la discusin, la paciente se sorprendi de que le hubiera resultado
relativamente fcil superar la escena de la visita a su suegra. Se analizaron con ella las razones hipotetizando que poda deberse a su
mayor dominio de las fases de
afrontamiento.
En esta ocasin acudi con su

novio por deseo de la propia
paciente. Luisa quiso que se le
explicara a l cual era su problema
de ansiedad y como lo estbamos
trabajando, tambin que se le informase de sus avances y sus esfuerzos por superar este problema. El
novio reconoci su impaciencia por
la tardanza en la solucin del problema.
En la revisin de tareas inform
que manejaba ms fcilmente los
pensamientos ansiosos; la parada
de pensamiento le estaba funcionando y segua practicando la respiracin profunda. En cuanto a las
exposiciones encomendadas se
enfrent en cinco ocasiones a la
situacin 6 (estar/entrar sola en un
bar o cafetera), la repiti ms
veces porque en las primeras exposiciones no pudo reducir su ansiedad. Con respecto a la situacin 5
(hacer gestiones o compras) refiri no haber tenido ocasin de
enfrentarse a ella en las condiciones anotadas. En el primer caso, se
le recordaron las pautas de exposi204
Se prescribieron las mismas tareas para casa que la consulta anterior. Adems de la exposicin en
vivo a las situaciones superadas en
esta sesin, se hizo especial hincapi en la situacin de su suegra
recordndole las pautas de exposicin. Se march de la consulta
optimista y confiada en afrontar
CLNICA Y SALUD
En la exposicin a esta situacin

anot momentos de ansiedad
importantes en las primeras 2-3
horas tras la llegada (los recibimientos y la acomodacin), sin
embargo, despus estuvo en varias
reuniones familiares solo con ansiedad ligera. Segn refiere Luisa, en
el viaje practic mucho la respiracin profunda y las autoinstrucciones. En cuanto al enfrentamiento
de las otras situaciones realiz dos
exposiciones a la 8 y ninguna a la
7 puesto que no tuvo la oportunidad.
sala de espera, se sentase e intentase hablar con las personas all

presentes y que cuando empezara
a ponerse nerviosa practicase las
estrategias de respiracin y
autoinstrucciones. No deba irse de
all hasta que se sintiese totalmente
relajada. Se le iban haciendo visitas
peridicas para conocer su estado.
Super la escena despus de 35
minutos de enfrentamiento. Segn
refiri empez con ansiedad moderada (puntuacin 6-7), despus le
aument ms (8-9) coincidiendo
con el hecho de empezar a conversar y finalmente fue reducindose
hasta llegar a 1. Tras el ensayo real
pas a la consulta y se discuti con
ella la prctica. Reconoci que al
principio se asust y que en un
momento estuvo a punto de levantarse e irse, sin embargo resisti y
comenz poco a poco a tranquilizarse respirando y hablndose
positivamente. Se le reforz notablemente el gran esfuerzo que hizo
en esta ocasin.
En esta sesin se abord el tem

9 (esperar en la sala de espera de
Salud Mental, si hay mucha gente o
si est mucho rato) el cual se
haba saltado en la visita anterior, y
el 11 (hablar directamente con
alguien poco conocido, durante
ms tiempo del previsto). Se decidi con la paciente trabajar las dos
situaciones conjuntamente exponindola en vivo a ellas. Se le sugiri directamente que saliese a la
Como tareas se le pidieron las

mismas de la sesin anterior, ms
la descripcin de las situaciones
12 -13 y la exposicin a las situaciones ya trabajadas. Se le reconoci la dificultad que haba en
exponerse a este tipo de situacin
(hablar con un desconocido
durante tiempo) puesto que era
difcil de planificar y controlar. De
cualquier forma se le pidi que utilizase su imaginacin para progra-
con xito la referida visita. As se lo

indic a su novio.
SESIN 12
Se mostr muy contenta por
estar enfrentndose a muchas
situaciones sociales, aunque no las
anotase adems, el haber estado
de viaje bastante tranquila haba
sido para ella un gran logro.
CLNICA Y SALUD
205
mar los enfrentamientos. Adems,

para la siguiente sesin con el fin
de que volviese a exponerse se le
dio una hora de visita concurrida y
se le solicit que acudiese intencionadamente temprano y que
esperase en la sala.
SESIN 13
Refiri haber pasado esos das
un poco agobiada. Su novio llevaba 3 semanas sin trabajar y sus
ahorros eran escasos, adems ste
la presionaba para que ella buscara
trabajo. Coment sentirse confundida, ya que ahora que estaba
solucionando su problema (enfrentndose a muchas situaciones con
xito) la relacin con su novio iba
peor.
Se revisaron las tareas. Haba
anotado dos exposiciones al tem
11 aprovechando un viaje que hizo
en tren a Valencia en el que logr
establecer una conversacin con la
compaera de asiento y responder
con soltura tras ser preguntada
por una direccin. En ambos casos
apenas sinti ansiedad.
La paciente lleg siguiendo
nuestras instrucciones bastante
tiempo antes a la visita. Permaneci esperando en la sala en las mismas condiciones que en la sesin
anterior. Redujo a 0-1 su ansiedad
en unos 20 minutos. Aunque no
haba tanta gente como en la oca206
sin anterior estuvo conversando

durante un buen rato.
Se la expuso en imaginacin las
situaciones 12 (hablar delante de
un grupo de personas no
conocidas) y 13 (acudir a una
entrevista o prueba de trabajo).
Necesit dos y tres exposiciones
respectivamente para superarlas.
Como tareas se le pidieron las
mismas que en la sesin anterior,
adems de las de enfrentarse a
estas dos situaciones trabajadas,
y tambin la descripcin de la ltima situacin de la lista (tem 14).
Se le recomend como forma de
practicar estas exposiciones (y a la
vez, como forma de encontrar trabajo) que revisara diariamente el
peridico para ver las ofertas de
empleo y las entrevistas/pruebas
de trabajo. Se le record que en
estas exposiciones el objetivo no
era tanto que no tuviese ansiedad
en estas situaciones, sino que
pudiera manejarla en unos niveles
bajos y tolerables. Se le dio una
cita ms espaciada (3 semanas)
con el fin de que la paciente tuviera la oportunidad de enfrentarse a
estas situaciones.
SESIN 14
Inform encontrarse muy bien de
su problema de ansiedad aunque
estaba algo estresada buscando
empleo. La situacin de su novio
CLNICA Y SALUD
era la misma y necesitaba trabajar

con urgencia.
Slo se haba enfrentado a una
prueba de peluquera celebrada
dos das antes. Refiri gran satisfaccin puesto que si bien, se puso
bastante nerviosa al principio, pudo
al poco tiempo controlarse (y pudo
realizar los peinados sin obstculos). Se le reforz este esfuerzo y
se le insisti en la necesidad de
que siguiese exponindose.
No trajo la narracin del ltimo
tem (desempear un trabajo de
cara al pblico) justificando no
haber tenido tiempo para hacerla
por lo que se hizo en la propia consulta (la escena concreta elaborada
se refiri al empleo de peluquera).
Despus se pas a la exposicin
imaginada. Necesit 3 presentaciones para no tener ninguna ansiedad. Al terminar la paciente dijo
haber imaginado con claridad la
escena y haberse visto sin ansiedad mientras trabajaba.
Como tareas se le indic la
exposicin en vivo a esta situacin
abordada y al resto de situaciones.
Se recordaron las pautas de exposicin en vivo.
SESIN 15
Estaba muy optimista porque se
haba presentado a dos entrevistas
(para cuidar a un anciano y para
CLNICA Y SALUD
estar en una tienda) y a una prueba

de empleo (de peluquera) sin
ansiedad importante. Estaba convencida de que en alguno de estos
empleos la llamaran. Inform que
no se puso ms nerviosa de lo que
sera esperable. Se reforzaron estos
logros y se le record de nuevo que
el objetivo era que su ansiedad no
se le disparase hasta unos niveles
interfirientes.
Se volvi a exponer a la paciente
la ltima escena en imaginacin
para consolidar los avances. Con
dos exposiciones fue suficiente
para eliminar su ansiedad. Al acabar la sesin la paciente coment
creer tener superado su problema,
puesto que ya no estaba evitando
ninguna situacin y las situaciones
difciles las manejaba bien.
Se recordaron todas las tareas
para casa y se le explic que se le
dara otra vez una cita espaciada
de 21 das para ver si en este perodo tena suerte de encontrar trabajo
y as comprobar como se senta
ejecutando ese empleo.
SESIN 16
Se present a una nueva entrevista de empleo del INEM, a partir
de la cual haba conseguido un
trabajo de prueba (de dependienta). Llevaba varios das trabajando, y aunque no le gustaba mucho
no estaba mostrando sntomas de
207
ansiedad importantes. Tampoco

haba tenido en este per odo
momentos de ansiedad relevantes
ni haba evitado situaciones.
En esta sesin se hizo un resumen de las estrategias trabajadas y
se dieron pautas de actuacin en
caso de recadas (incluida la posibilidad de contactar de nuevo con la
Unidad). Se hizo especial hincapi
en que aprovechase cualquier ocasin para exponerse a las situaciones sociales evitando as conformarse con los logros conseguidos
(aunque fuesen muchos). Igualmente, se analizaron con ella los factores que haban influido en el xito
de su tratamiento. Posteriormente
se le felicit por el enorme esfuerzo
que haba hecho para solucionar su
problema y se acord con ella terminar la terapia.
Finalmente se hizo la evaluacin
postratamiento y se le dio cita para
3 meses despus (primer seguimiento).
SEGUIMIENTOS
En este primer seguimiento la
paciente acudi sola. Su aspecto
era bueno, estaba sonriente. Asimismo refiri estar muy contenta y
orgullosa porque haba resuelto su
problema. No estaba evitando ninguna situacin social es ms, estaba ya trabajando en una peluquera
208
de su pueblo al que se haba trasladado a vivir con su novio. Reconoci haber tenido en el trabajo algunos ratos de ansiedad leves -ms
por estrs de la faena- pero los
resolva bien en pocos segundos.
As pues, mantuvo la mejora y fue
felicitada por ello. Se emple la
sesin para realizar la evaluacin
correspondiente.
El segundo seguimiento fue a los
6 meses de acabar el tratamiento.
Luisa acudi sola. Refiri seguir sin
ansiedad ni miedo relevante a las
situaciones sociales. Segua trabajando de peluquera sin problemas.
Se volvieron a aplicar de nuevo las
pruebas evaluativas.
El tercer y ltimo seguimiento
se realiz al ao. En esta ocasin
acudi con su pareja. Coment
sentirse algo ms nerviosa que
estos meses atrs debido a la
crianza de su hijo de dos meses
de edad. A pesar de ello, la
paciente reconoci seguir manteniendo la mejora conseguida respecto a su problema de miedo y
ansiedad social. Su esposo ratific sus palabras. Se realiz una
ltima evaluacin y se decidi
darle el alta definitivamente.
7. RESULTADOS.
A continuacin se presentan los
resultados conseguidos (tabla 3).
CLNICA Y SALUD
A partir de los datos aportados

en la tabla respecto a las pruebas
de evaluacin complementaria y
de los informes verbales de la
paciente de las ltimas sesiones,
es posible concluir que su problema de ansiedad esta resuelto.
Luisa ha mejorado significativamente en los diferentes componentes de su conducta problema.
Ahora puede controlar fcilmente
los pensamientos ansiosos.
Igualmente est manejando con
eficacia sus sntomas fisiolgicos
(de hecho desde mediados de la
terapia, no ha tenido ningn episodio de ansiedad intenso) y est
enfrentndose sin apenas ansiedad a todas las situaciones
sociales temidas antes. Su funCLNICA Y SALUD
cionamiento general es normalizado.
8. DISCUSIN
El abordaje teraputico elegido
en este caso fue muy exitoso como
se ha comprobado al revisar los
resultados. Este aspecto es especialmente destacable si consideramos que los niveles de xito alcanzados por otros autores en el tratamiento de este problema no pasan
en general de moderados (Mersch,
1995).
Las estrategias teraputicas (la
exposicin en imaginacin y en
vivo, la respiracin diafragmtica,
209
las autoinstrucciones de enfrentamiento y la parada de pensamiento)

se seleccionaron en funcin de un
anlisis detallado del problema, y
coinciden en gran medida con las
empleadas por la mayora de autores en el tratamiento de otros casos
de fobia social (por Ej. Echebura,
1993; Labrador, 1993; y Espada,
2002).
No se incluy el entrenamiento
en habilidades sociales puesto que
no se apreci inhabilidad social en
la paciente. Este dato no es acorde
con lo que postulan ciertos autores
que utilizan el entrenamiento en
habilidades interpersonales en la
fobia social (Caballo y al. 1997;
Merch, Emmelkamp, Bgels y Van
der Sleen, 1989).
Dentro del enfoque cognitivo han
sido la terapia racional emotiva y
las autoinstrucciones las tcnicas
ms empleadas. Los estudios que
comparan diferencialmente la eficacia de estos procedimientos reflejan resultados contradictorios. Lo
que si se acepta es que por s solos
son ineficaces, teniendo que acompaarse de la exposicin.
Por ello parece til realizar una
revisin detallada de los posibles
factores responsables de este
xito. Muy importante fue la elevada motivacin que la paciente tuvo
durante todo el proceso teraputico
que se reflej en varios aspectos:
210
no falt a ninguna de las citas, a

pesar de que las primeras entrevistas le resultaron muy aversivas por
la propia situacin de conversar
con una persona desconocida.
Practic regularmente todas las
tareas encomendadas y en especial
la respiracin profunda y las exposiciones programadas.
A continuacin sealaremos elementos ms concretos que pudieron influir en el xito del tratamiento, como son los siguientes:
a) Una adecuada conceptualizacin del problema que favoreci
que la paciente lo comprendiese
bien. Esto permiti adems justificarle el plan teraputico sin perder
de vista los objetivos a conseguir.
b) La prctica repetida en consulta de la respiracin profunda
(durante 7 sesiones). En este sentido result clave la prctica del
ejercicio con variaciones (con los
ojos abiertos y con abundantes
instrucciones de relajacin). De
esta manera la paciente aprendi
un primer mtodo para hacer frente a los intensos sntomas de
ansiedad que presentaba, con lo
que sus expectativas de autoeficacia aumentaron.
c) De la misma forma, la introduccin de la detencin del pensamiento le permiti controlar directamente sus ideas negativas anticipaCLNICA Y SALUD
torias, con lo que su ansiedad anticipatoria tambin se redujo.
repercusin en el resultado final,

cabe mencionarlas:
d) La elaboracin de una jerarqua tan pormenorizada permiti

seguir un trabajo sistemtico de
exposicin (aunque en ocasiones
se tuvo que adaptar a las necesidades y requerimientos de la paciente).
1. La principal fue la de adaptar

las sesiones (sobre todo las iniciales) al estado de la paciente, puesto que se haca muy complicado
trabajar con ella, por la ansiedad
tan alta que presentaba (sufriendo
incluso crisis de angustia).
e) Igualmente fue decisivo el

hecho de que la paciente supiera
imaginar fcilmente y de que captase pronto el procedimiento de
exposicin en imagen.
2. La laboriosidad que supuso la

realizacin de la jerarqua, ya que
slo se anot aquellas situaciones
sociales ms representativas de
entre las muchas que tema o evitaba (hay que recordar que su fobia
social era generalizada).
f) Tambin favoreci el xito

teraputico la exposicin repetida
que le supuso a la paciente las propias visitas a la Unidad (por Ej. en
la sala de espera o dentro del despacho con el terapeuta). Esta exposicin no programada, si bien al inicio le produca gran ansiedad, despus cuando aprendi las tcnicas
le permiti poder aplicarlas repetidamente.
g) Un ltimo factor pondra ser el
hecho afortunado de que la paciente encontrase empleo en poco
tiempo, permitindole enfrentarse
en vivo a la situacin ms difcil de
todas y comprobar as su buena
ejecucin.
Sin embargo, en el transcurso
de la terapia tambin surgieron dificultades que, si bien no tuvieron
CLNICA Y SALUD
3. Tambin se presentaron problemas a la hora de la exposicin

en vivo a las situaciones de la lista;
se haca difcil que la paciente planificase los enfrentamientos debido
a lo incontrolable de las situaciones
sociales (por Ej., hablar en la calle
con conocidos del pueblo). De
hecho, esta es una de las dificultades ms nombradas en la bibliografa (Echebura y Salaberra,
1996).
En resumen, este caso pone de
manifiesto que una fobia social
puede mejorar significativamente si
se realizan sistemticas exposiciones a las diferentes situaciones
sociales, aunque esto nos lleve
bastante tiempo (incluso meses),
por la dificultad de programar en la
211
realidad dicha exposicin. Pero

tambin apunta a que es necesario
incluir tcnicas cognitivas (en este
caso autoinstrucciones y parada de
pensamiento), como forma de disminuir o eliminar directamente los
pensamientos desajustados (reconocidos por otro lado, como bsicos en el origen y/o mantenimiento
de este trastorno). Adems, la adicin de procedimientos cognitivos
al tratamiento de exposicin contri-
212
buye a dotar al paciente de mayores recursos para hacer frente a las

situaciones de estrs y, desde este
punto de vista, a reducir la probabilidad de recadas.
Esto est en la lnea apuntada
inicialmente ya por Butler (1985,
1989): la exposicin es una condicin necesaria, pero puede ser por
s sola insuficiente, en el tratamiento de la fobia social.
CLNICA Y SALUD
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Intervención Cognitivo Conductual en Un Caso de Fobia Social

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Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Sistema de Informacin Cientfica

JOS ANTONIO ORTEGA FERNNDEZ, ANA Ma. CLIMENT MS

Ms informacin del artculo

Clnica y Salud, 2004, vol. 15 n. 2 - Pgs. 177-214

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

remarkable individual suffering, producing a relevant interference in his/her

suficientemente intensos como

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

blema fbico ms atendido en las

existe cierto temor a las situaciones

El comienzo de este trastorno

No siempre es fcil identificar la

Existe acuerdo en considerar la

2. DESCRIPCIN DEL CASO

donde ella reside. La relacin con

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

sntomas. Pero en la mayora de

ceptible y desconfiada ante los

temor, ansiedad y evitacin apuntados. Aade que estas dificultades

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

En el nivel del contenido del pensamiento, destaca gran autocrtica

Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1997). Permite

conocer los niveles de ansiedad del

resultados conseguidos son: 20 %

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

las sensaciones fsicas que notara

que se ve envuelta en relaciones

Siguiendo la CIE-10 tambin es

Trastorno de personalidad por

En la siguiente tabla se detallan

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

resulta muy importante en este

dificultades para relacionarse), el

Que pensaran de mi?, seguro

vio del malestar y atencin) pesan

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

proseguir despus con las autoinstrucciones. En concreto, se decidi

El tratamiento, sin contar las tres

problema era un problema de

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

blo, buscar trabajo). Se recalc

Para casa, se le encomend que

versar con una prima a la que no

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

uso del termmetro de miedo con

comida con la familia de su novio.

Cuadro 1. Jerarqua de situaciones de ansiedad social

Conversar con mi hermana directamente de problemas (o temas personales) (1)

con la respiracin profunda acostada ayudndose de las instrucciones

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

Se revisaron las tareas de casa:

sin de las situaciones registradas,

este hecho; se le sugiri que respirara profundamente.

ciaban con claridad las fases del

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

sus propias afirmaciones de enfrentamiento en cada una las etapas.

cin acostada. En cuanto a la lista

Cuadro 2. Pensamientos de afrontamiento elaborados por la paciente

imaginacin las diferentes situaciones de la lista, con el objetivo de

tuales de exposicin (recogidas de

Intervencin cognitivo conductual en un caso de fobia social

de que las nuevas tareas la ponan