SIS-SS-18-P

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIN DEL NIO

D. G. I. S.

UNIDAD

LOCALIDAD

MUNICIPIO

JURISDICCIN SANITARIA

DATOS DE IDENTIFICACIN

INTEGRANTE DE FAMILIA OPORTUNIDADES

EXPEDIENTE _________________________________________________

Abreviaturas del diagnstico nutricional

NOMBRE ____________________________________________________

Peso para Edad, Peso para la Talla e

ndice de masa corporal (IMC)

apellido materno,

nombre(s)

Obesidad ________________ OB
Sobrepeso_______________ SBP
Normal__________________ N
Desnutricin leve_________ DL
Desnutricin moderada____ DM
Desnutricin grave________ DG

CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
FECHA DE NACIMIENTO:

|___|___||___|___||___|___|
ao

AL NACER: Peso: _________ gr.

mes

da

Talla __________ cm.

EDAD: _____________ semanas de gestacin

SEXO: | M |

|F|

Talla para la Edad

NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________

DOMICILIO: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
FECHA DE INGRESO:
|___|___||___|___||___|___|
ao

mes

da

Talla alta_________________TA
Talla ligeramente alta______ TLA
Talla normal______________ TN
Talla ligeramente baja______TLB
Talla baja________________ TB

CONTROL
FECHA

ANVERSO

PESO
gramos

TALLA
centmetros

EDAD
aos/ meses

DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Menores de 5 aos
Peso para
la Edad

Peso para
la Talla

Talla para
la Edad

De 5 a 9
aos
IMC

EN VAS DE
RECUPERACIN

DE

No. Tarjeta
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

FECHA DE INGRESO:
|___|___||___|___||___|___|
ao

mes

da

LA FAMILIA DECLARA PERTENECER

A UNA ETNIA INDGENA
SI |__|
NO |__|

NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO

C I T AS

RECUPERADO

Menores de 5 aos De 5 a 9 Menores de 5 aos De 5 a 9

aos
aos
Peso
Peso
Peso
Peso
IMC
IMC
para la para la
para la
para la
Edad
Talla
Edad
Talla

REFERIDO

Apellido paterno,

ENTIDAD

ORIENTACIN ALIMENTARIA

VISITA
AYUDA
DOMICI LACTANCIA ALIMENTACIN INTEGRACIN ALIMENTACIN ALIMEN
COMPLE MENTARIA DIETA
CORRECTA
TARIA
LIARIA MATERNA
FAMILIAR

OBSERVACIONES

SIS-2009

SIS-SS-18-P

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIN DEL NIO

D. G. I. S.

UNIDAD

LOCALIDAD

EXPEDIENTE ______________________________

MUNICIPIO

JURISDICCIN SANITARIA

NOMBRE ______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO:

ENTIDAD
|___|___||___|___||___|___|

Apellido paterno, apellido materno, nombre(s)

FECHA

PESO
gramos

TALLA
centmetros

EDAD
aos/ meses

DIAGNSTICO NUTRICIONAL
Menores de 5 aos
Peso para
la Edad

Peso para
la Talla

Talla para
la Edad

De 5 a 9
aos
IMC

EN VAS DE
RECUPERACIN

DE
RECUPERADO

Menores de 5 aos De 5 a 9 Menores de 5 aos De 5 a 9

aos
aos
Peso
Peso
Peso
Peso
IMC
IMC
para la para la
para la
para la
Edad
Talla
Edad
Talla

BAJA: MOTIVO Y FECHA

___________________________________________________________________________________
REVERSO

mes

da

C I T AS
REFERIDO

CONTROL

ao

ORIENTACIN ALIMENTARIA

VISITA
AYUDA
DOMICI LACTANCIA ALIMENTACIN INTEGRACIN ALIMENTACIN ALIMEN
COMPLE MENTARIA DIETA
CORRECTA
TARIA
LIARIA MATERNA
FAMILIAR

OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DEL MDICO

SIS-2009