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Intubación y Extubación Endotraqueales
Intubación y Extubación Endotraqueales
1, Febbraio-Marzo 2010
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Intubacin y extubacin
endotraqueales
DRA. MARA E. LVAREZ LVAREZ
DRA. ILEANA O. SOTOLONGO PANEQUE
Introduccin
La intubacin y la extubacin endotraqueales generan siempre un desafo para el anestesilogo
por ser los perodos ms crticos de aparicin de posibles complicaciones.
La va area constituye una de las partes fundamentales del pulmn y est formada por
siete conductos, a travs de los cuales el aire entra desde el exterior hasta los sacos alveolares
en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre. Est formada por: la trquea,
los bronquios principales, los bronquios segmentarios, los bronquiolos y los conductos
alveolares en los que se establece el intercambio gaseoso con la sangre.
El recin nacido a trmino tiene 21 generaciones bronquiales, mientras que el adulto
tiene 23, por lo que en el momento de nacer el desarrollo anatmico del pulmn es incompleto. Las primeras ramificaciones de la va area hasta los bronquiolos estn sometidas a las
variaciones de las presiones intratorcicas, mientras que las generaciones ms distales dependen del propio volumen pulmonar, variando de acuerdo con el mismo, no afectndole
directamente los cambios que experimenten las presiones intratorcicas.
Hasta los bronquiolos terminales no aparecen las estructuras alveolares. Todos los tramos de la va area hasta ese nivel constituyen las vas areas de conduccin, formando el
espacio muerto anatmico por no intervenir en el intercambio gaseoso.
La zona respiratoria la integran los tramos ms distales de la va area, ya que participan
en el intercambio gaseoso.
El componente de volumen ms importante del pulmn es el lbulo secundario o acini
que se forma a partir del bronquiolo terminal y es donde se establece el intercambio gaseoso.
Los alvolos son la unidad terminal de la va area donde se establece el intercambio
gaseoso entre el gas alveolar y los capilares sanguneos. Adems representan una superficie de
intercambio gaseoso que oscila entre los 4 m al nacimiento, 12,2 m al ao de vida y 75 m
en el adulto.
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Intubacin endotraqueal
Esta tcnica se debe realizar siempre que se anticipe algn problema para conservar
la permeabilidad de las vas respiratorias, se puede hacer de forma electiva o de urgencia
y por vas orotraqueal, nasotraqueal o por traqueotoma.
La eleccin de la va est en dependencia de la habilidad del operador y de las condiciones de base del paciente que motivaron la realizacin de la tcnica. Esta se puede hacer
por tres mtodos:
1. Por visin directa con laringoscopio.
2. Por mtodos tctiles, con insercin de la sonda por el tacto.
3. A ciegas (Magill) regularmente por las vas nasales.
En las edades peditricas se deben tener en cuenta las caractersticas anatmicas
que diferencian al nio del adulto, las que son ms evidentes en los recin nacidos:
1. La cabeza es relativamente grande y el cuello corto.
2. La lengua es relativamente grande.
3. Los conductos nasales son estrechos y se obstruyen con facilidad por secreciones o
edema.
4. En nios menores de cinco aos, la laringe tiene una localizacin ms anterior y ceflica
y su eje longitudinal se dirige hacia atrs y ceflico.
5. El anillo cricoideo es la porcin ms estrecha de las vas areas, lo que la hace ms
vulnerable a la estenosis subgltica.
6. La epiglotis es relativamente larga y rgida. Tiene forma de (omega) y forma
una protrusin con ngulo de 45.
7. La trquea es corta (aproximadamente 4 cm).
8. El hioides est ntimamente adherido al cartlago tiroides, por lo que la base de la lengua
tiende a deprimir la epiglotis y empujarla a la cavidad larngea.
9. La apfisis vocal del cartlago aritenoides representa aproximadamente la mitad de la
longitud de la cuerda vocal.
Indicaciones
1. Permeabilidad de la va area.
2. Asegurar ventilacin y oxigenacin.
3. Proteger la va area de la aspiracin del contenido gstrico, sangre o pus (ausencia de
reflejos protectores de la deglucin).
4. Ayuda en la limpieza pulmonar.
5. Ventilacin electiva como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral (hiperventilacin).
6. En las operaciones que requieran anestesia general.
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7. Para asegurar va area cuando se vayan a adoptar malas posturas como la posicin en
decbito prono o una posicin sentada.
8. En operaciones de cabeza, cuello, boca y faringe.
Criterios hemogasomtricos
1. PaO2 < 50 mmHg
2. PCO2 > 60 mmHg
3. pH < 7,25
Mediciones clnicas
1.
2.
3.
4.
5.
Contraindicaciones relativas
1. Aneurisma del arco artico: el trauma de las paredes traqueales puede causar su rotura.
2. Laringitis aguda: el trauma puede empeorar o producir edemas, pero la intubacin puede ser providencial.
3. Tuberculosis pulmonar abierta: el trauma puede conducir a una laringitis tuberculosa.
Coadyuvantes
La intubacin puede conseguirse:
1. Bajo hipnosis.
2. Con la ayuda de relajantes musculares.
Va orotraqueal
Solo se usar cuando se prev que la intubacin durar menos de 48 h.
Ventajas
Desventajas
Gran movilidad del tubo con peligro de lesin del paladar duro y mayor riesgo de
laringitis traumtica.
Mayor riesgo de extubacin accidental.
Mayores molestias en pacientes conscientes.
Los pacientes pueden morder el tubo.
Hace ms difcil la higiene bucal.
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Va nasotraqueal
Se usa cuando se prev que la intubacin durar ms de 48 h y para intervenciones
quirrgicas que prioricen esta va.
Ventajas
Menor riesgo de extubacin accidental.
Mejor fijacin y posibilidad de higiene bucal.
Anestesia
Pediatrica e Neonatale, Vol. 8, N. 1, Febbraio-Marzo 2010
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Desventajas
Difcil insercin del tubo.
Posibilidad de traumatismo de las narinas y septo nasal.
Bloqueo de los senos nasales y trompas de Eustaquio.
Contraindicaciones
Tumor nasofarngeo.
Fractura de la base del crneo.
Alteraciones hemorrgicas.
Uso de anticoagulantes.
Deformidades de la nariz.
Plipos nasales.
Absceso retrofarngeo.
Equipamiento
1. Laringoscopio con esptulas rectas y curvas de acuerdo con la edad del paciente.
2. Cnulas orofarngeas (calibres Guedel: 00, 0, 1, 2, 3 y 4).
3. Tubos endotraqueales de todos los calibres, disponiendo de un calibre por encima y uno
por debajo del calculado por edad del paciente.
4. Sondas de aspiracin de diferentes calibres.
5. Pinza de Magill.
6. Bolsa de ventilacin manual y mscaras adecuadas a la edad del paciente.
7. Fuente de oxgeno.
8. Conexiones de tramos de goma para aspiracin y para circuito de ventilacin.
9. Aspirador de secreciones.
10. Monitor (ECG, frecuencia cardaca , frecuencia respiratoria).
11. Oxmetro de pulso y capnografa.
12. Medicamentos:
Tubos endotraqueales
El tamao de los tubos debe ser suficientemente largo para permitir una ventilacin
adecuada con resistencia mnima al flujo de los gases y evitar la prdida excesiva de presin.
Deben adems permitir una fuga de cerca de 10-15 cmH2O de presin de la va area.
El tamao se puede calcular por la frmula:
Dimetro int. (mm) = Edad (aos) + 16
4
Es aproximadamente igual al dimetro de la falange distal del 5to. dedo de la mano.
Pueden tener o no baln, que debe ser de baja presin (+ 0 20 mmH2O), para
reducir la incidencia de lesiones traqueales.
En pediatra se usan generalmente sin baln hasta los 12 aos, permitiendo un espacio
entre aquellos y la pared traqueal para compensar un eventual edema y permitir fuga de
aire, cuando dichos tubos alcanzan una presin superior a 25 cmH2O.
Los tubos deben ser de material no txico, flexible a temperatura corporal, con indicacin a lo largo del tubo de la longitud y dimetro radiopaco y equipado con adaptador
universal de 15 mm para adaptacin, tanto del ambu, como del ventilador.
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Tabla 8.1
Edad
Peso
(kg)
Tubo
(mm)
RN pretrmino
RN pretrmino
RN trmino
12 meses
2 aos
4 aos
6 aos
8 aos
10 aos
12 aos
14 aos
16 aos
< 2,5
> 2,5
3,5
10
12
16
20
25
30
40
45
50
2,5
2,5-3,5
3,0-3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
6,5-7,0
7,5
7,5-8,0
Longitud (cm)
Nasal
Oral
10
11
12
13
14
15
17
19
20
21
22
23
12
13,5
14
15
16
17
19
21
22
22
23
24
Complicaciones de la intubacin
Las complicaciones de la intubacin traqueal son ligeramente ms frecuentes en el nio
que en el adulto y se dividen en precoces y tardas.
Precoces
Avulsin de dientes.
Hemorragia nasal.
Perforacin o laceracin de la faringe, la laringe y el esfago (formacin de absceso,
enfisema subcutneo y mediastinitis).
Hematoma de las cuerdas vocales y luxacin-dislocacin del cartlago aritenoides.
Aspiracin pulmonar.
Intubacin bronquial o esofgica.
Arritmia cardaca.
Edema, ulceracin y estenosis traqueal.
Laringospasmo y broncospasmo.
Alimentacin inadecuada.
Dificultades de comunicaciones.
Tardas
Inflamacin mandibular.
Inflamacin de orofaringe, disfagia.
Traqueotoma
Consiste en abrir un orificio (traqueostoma) y crear una fstula traqueal por medios
quirrgicos (traqueostoma) en la pared anterior de la trquea para evitar que pase aire por
las vas areas superiores. Generalmente la tcnica se realiza de urgencia para tratar la obstruccin aguda de la va area superior, pero tambin cuando el paciente va a ser ventilado
por ms de 7 das o cuando por las caractersticas de una intervencin quirrgica electiva es
necesario hacerla antes de la misma.
Indicaciones
Se indica en obstruccin mecnica de la va area a nivel de laringe o por encima de ella.
Por ejemplo:
Ventajas
Tcnica
La anestesia local solo es justificada cuando es imposible introducir previamente un
tubo endotraqueal o cuando no se dispone de un anestesilogo experto.
La intervencin debe ser programada.
Enfermo intubado con la cabeza hiperextendida.
Complicaciones
1. Intraoperatorias:
Hemorragias.
Infecciones.
Estenosis traqueal (subgltica o baja).
Fstula traqueoesofgica.
Extubacin endotraqueal
La evaluacin de los riesgos potenciales de cualquier procedimiento nos permite anticiparnos a las complicaciones y evitarlas.
No existen secuencias ordenadas de procedimientos diseados para la extubacin, sin
embargo hay gran cantidad de pacientes que sufren morbilidad y mortalidad asociada
directamente a este perodo de la anestesia.
La extubacin conforma una etapa muy importante en la recuperacin del paciente
peditrico. Est ntimamente relacionada con la administracin de los agentes anestsicos, la
edad del paciente, el calibre del tubo endotraqueal, las infecciones respiratorias, el plan
anestsico y el estado de conciencia.
Podemos desarrollar una estrategia de extubacin que consiste en permitir el aporte e
intercambio de O2, mantener permeable y proteger la va area, aun cuando la extubacin
haya sido fallida.
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La mayora de los autores prefieren la extubacin con el paciente despierto, sobre todo
en los menores de tres aos. En nios mayores de tres aos que no presentaron dificultades
en la intubacin y sin riesgos de regurgitacin y vmitos, se prefiere la extubacin con el
paciente dormido, ya que estos nios completaron el descenso de las estructuras larngeas y
la lengua es de menor tamao relativo.
En cualquier caso, para realizar una extubacin con el paciente dormido se deben cumplir
algunas condiciones y en especial la reversin completa del bloqueo neuromuscular.
Adems, debemos contar con una sala de recuperacin con personal altamente capacitado y adiestrado para el caso de una reintubacin urgente.
Plan de extubacin
1. Debemos tener preparado el equipo de aspiracin de la va respiratoria, la bolsa de
ventilacin manual, las mscaras faciales, la nebulizacin, el tubo endotraqueal de calibre igual o menor del que el paciente tena y los medicamentos necesarios para tratar las
complicaciones.
2. Si est bajo anestesia, cerrar la administracin de los anestsicos inhalatorios.
3. Oxigenar al paciente de 1-2 min previo a la extubacin con una concentracin de O2 de
aproximadamente 10 % del que tena previamente.
4. Revertir el bloqueo neuromuscular (el paciente debe tener la capacidad de sacar la lengua y levantar la cabeza por ms de 5 s, en los lactantes hay flexin de las rodillas).
5. Percutir y vibrar la caja torcica para liberar los tapones mucosos que puedan existir en
los bronquios.
6. Aspirar secreciones orofarngeas y estmago para evitar la broncoaspiracin en el momento de la retirada.
7. Aspirar las secreciones de la va respiratoria baja a travs del tubo endotraqueal, introduciendo la sonda sin aspirar y comenzndolo a hacer despus que estn el lugar que
queremos.
8. Ventilar con O2 aplicando presin positiva despus de cada aspiracin para evitar la
hipoxia provocada por el cortocircuito intrapulmonar derecha-izquierda (atelectasia).
9. El paciente debe tener un patrn respiratorio similar al inicio de la anestesia (debe ventilar espontneamente, con una frecuencia y volumen normal para su edad). Observar
que no tenga aleteo nasal.
10. Si existieran abundantes secreciones bronquiales se debe realizar lavado bronquial.
11. Oximetra mayor de 97 % de saturacin de hemoglobina.
12. Capnografa de 35-40 mmHg.
13. Desinsuflar el manguito si lo tuviera.
14. Al primer reflejo tusgeno extubar en nios intubados con tubo superior a 6 mm de
dimetro sin manguito o 5 mm de dimetro con manguito.
15. En nios intubados con tubo inferior a 6 mm de dimetro sin manguito y 5 mm de
dimetro con manguito, asistir la ventilacin, si tose, se sigue asistiendo la respiracin
acompaando con leve presin en la bolsa al final de la espiracin.
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Criterios de extubacin
1. Parmetros clnicos.
a) Generales:
Estado general, temperatura (la fiebre aumenta el consumo de O2), nutricin.
b) Respiratorios:
Respiracin controlada: inicio de esfuerzos de respiracin espontnea.
Respiracin asistida o A/C: respiracin sin esfuerzo aparente ante trigger o sensibilidad
al mximo.
Respiracin espontnea momentnea: ausencia de signos de dificultad respiratoria.
Espirometra: volumen tidal espontneo de 3-5 mL/kg (espirmetro de Wright).
Capacidad inspiratoria mxima de 6-10 mL/kg.
Presin inspiratoria negativa de (-)20 cmH2O o mayor.
Compliance eficaz de 25 mL/cmH2O.
c) Hemodinmicos:
Frecuencia cardaca estabilizada y ritmo adecuado.
Tensin arterial estabilizada.
Presin venosa central normal (si est monitorizada).
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d) Neurolgicos:
Sensorio despejado (en casos de edema cerebral debe intentarse la retirada aunque
el paciente no est an totalmente despejado).
2. Bioqumicos.
a) Gasometra:
PO2 mayor que 60.
PCO2 menor que 45.
b) Otras determinaciones:
Hto mayor que 35 % y Hb mayor que 10 g%.
Glicemia de lmites normales.
Equilibrio hidroelectroltico normal.
3. Radiolgicos.
Curarizacin residual.
Obstruccin de la va area.
Fatiga muscular.
Opioides y anestsicos inhalatorios (deprimen la respuesta ventilatoria al CO2 o a la
hipoxia).
Benzodiazepina.
Broncospasmo:
Se debe a:
Liberacin de histamina.
Reacciones de hipersensibilidad.
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Se trata adecuando la posicin de la va area, administrando O2 humidificado, calentando y nebulizando con adrenalina a dosis de 0,5-5 g/kg. Si los sntomas no se corrigen
con nebulizaciones cada 30 min o aparece hipoventilacin y/o hipercapnia se debe reintubar
con tubos que permiten escape con presiones inspiratorias de 20-30 cmH2O.
Aunque el uso de esteroides en la prevencin y tratamiento del edema subgltico
posextubacin sigue siendo controvertido, se utilizn con ms frecuencia la dexametazona
a dosis de 0,5-1 mg/kg y la hidrocortizona de 10-20 mg/kg.
Trauma larngeo y traqueal: Se observa en las intubaciones difciles o cuando
usamos un tubo mayor al que lleva el paciente de acuerdo con su glotis y puede
producir en ocasiones luxacin de los aritenoides, edema supragltico con desplazamiento hacia atrs de la epiglotis, lo que disminuye la luz de la glotis y se instala un
estridor inspiratorio.
Existen algunas situaciones que constituyen un alto riesgo de extubacin:
1. Falta de prdida de aire peritubo: por inflamacin de la va area, que no permite la prdida
de aire por fuera del tubo endotraqueal (epiglotitis, crup viral, epidermlisis bullosa,
edema angioneurtico, etctera).
El manejo de esta situacin va desde la traquetoma electiva, la extubacin controlada
bajo anestesia, el uso de intercambiadores de tubo o la ventilacin jet transtraqueal en
pacientes mayores.
2. Ciruga del tiroides: puede ocasionar la parlisis bilateral de las cuerdas vocales que es rara,
pero se puede producir al ser lesionado el ramo externo del nervio larngeo superior que
inerva el msculo cricotiroideo y que es responsable de la movilidad de las cuerdas
vocales; lo ms frecuente es que se produzca una lesin unilateral transitoria que no
requiere traqueotoma.
Por este motivo se debe visualizar la movilidad de las cuerdas vocales en este tipo de
ciruga, antes de la extubacin. Si existe hemorragia o hematoma del cuello se drena la
herida y puede ser necesaria la reintubacin.
Los tumores avanzados pueden asociarse con malasia traqueal que puede ocasionar colapso
inspiratorio ante el esfuerzo, lo que se previene con una extubacin en plano profundo.
3. Endoscopia respiratoria: los pacientes que se someten a la ringoscopia y endoscopia respiratorias tienen un alto riesgo de sufrir una obstruccin ventilatoria y requerir reintubacin
despus del procedimiento.
Las complicaciones se relacionan con la patologa pulmonar asociada y la estimulacin
de la va area. Los pacientes de mayor riesgo son los que requieran biopsia o
instrumentacin de las cuerdas vocales, como los papilomas larngeos.
4. Trauma maxilofacial: la obstruccin de la va area es la causa principal de morbilidad y
mortalidad en estos pacientes. Muchos se asocian con traumas enceflico, de cuello o
fractura larngea.
El tratamiento puede conllevar fijacin del maxilar que requiere intubacin nasal o
traqueotoma, por lo que el momento de la extubacin puede ser complejo y se debe
hacer una evaluacin completa que incluya el compromiso de otras estructuras y rganos, la magnitud del trauma enceflico, la funcionalidad del trax y del sistema ventilatorio.
En caso de fijacin del maxilar con alambres se debe tener un alicate para cortarlos si
necesitamos intubacin de urgencia.
En el momento de la extubacin debe estar presente el cirujano. Se deben valorar las
estructuras faringolarngeas con fibrobroncoscopio, debemos tener el equipo para realizar
abordaje percutneo de la trquea y el sistema de ventilacin jet.
5. Movimientos paradjicos de las cuerdas vocales: es poco comn y se confunde con bronquitis
espasmdica o hiperreactivadad bronquial. Las cuerdas vocales se cierran en inspiracin
y en espiracin. Produce estridor, cianosis y obstruccin de la va area pequea. Se
confirma con laringoscopia directa o fibrobroncoscopia y se extuba con planos profundos de anestesia.
Puede ser necesaria la reintubacin o la traqueotoma. La extubacin genera siempre un
desafo para el anestesilogo sabiendo las posibles complicaciones que de ella pueden
derivarse, es por eso que la extubacin ideal debe realizarse cuando el paciente finaliza el
sueo y comienza la vigilia.
Bibliografa
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