GUAS CLNICAS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

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19.- PROLAPSO DE ORGANOS PELVICOS
El prolapso uterino y los cuadros relacionados as como su tratamiento constituyen un objetivo
fundamental en ginecologa. Especialmente en su etapa avanzada, el prolapso uterino es una causa de
grave discapacidad en las mujeres y constituye un desafo a la habilidad de cualquier cirujano
ginecolgico que intenta corregirlo. La capacidad de proporcionar un alivio permanente a esta
enfermedad clsica y lograr el mantenimiento o reestablecimiento de las funciones normales es
fundamental.
DEFINICIN.
De acuerdo con el reporte del Sub-comit de Estandarizacin de la Sociedad Internacional de
Continencia (ICS), es el descenso de uno o ms de: pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, el
pex de la vagina (crvix/tero) o la cpula vaginal posterior a histerectoma. El prolapso puede
estatificarse del I al IV de acuerdo al sistema de cuantificacin de prolapso de rganos plvicos (CPOP).
El prolapso de rganos plvico puede ocurrir con asociacin de incontinencia urinaria y otras disfunciones
del tracto urinario inferior y en ocasiones puede enmascarar la incontinencia.
Podemos observar prolapsos de las paredes vaginales anteriores, apicales y posteriores. Lo ms habitual
es encontrar una combinacin de descenso en los tres compartimientos.
El nombre especfico que se le da a cada representacin clnica de los prolapsos depende del rgano
prolapsado por encima de la pared vaginal correspondiente. As, podemos observar colpouretrocele,
colpocistocele, colpouretrocistocele, colporectocele, prolapso uterino y colpoenterocele.
EPIDEMIOLOGA.
Casi 60 millones de mujeres en el mundo padecen algn factor de riesgo para desarrollar un prolapso de
rganos plvicos. Ms de 1 billn de mujeres se encuentra en periodo posmenopusico sin atencin en el
mundo. El prolapso no se ha catalogado como una enfermedad sino como una alteracin propia del tejido
de sostn de los rganos.
FACTORES DE RIESGO.
Son muchos los factores de riesgo presentes para desarrollar el estado del prolapso de rganos plvicos.
Sin duda el parto vaginal es el ms slido factor de riesgo en esta entidad ocasionado por lesin
muscular y nerviosa as como por ruptura de los tejidos. Los partos traumticos (maniobras de Kristeller o
uso

de

frceps,

periodo

expulsivo

prolongado,

productos

macrosmicos,

etc.)

aumentan

considerablemente el riesgo. Existen adems factores promotores como el estreimiento y el pujo

excesivo, labores cotidianas o deporte rutinario con exceso de presin intra-abdominal, obesidad, la
realizacin de procedimientos quirrgicos previos como la histerectoma (an mayor en totales con
tcnicas extrafasciales y radicales), radiacin plvica, enfermedades propias de la colgena, bronquitis,
enfisema, etc., asociadas a tabaquismo, dficit estrognico y envejecimiento.
Las modificaciones fisiolgicas del aparato genitourinario despus de la menopausia son histolgicas,
morfolgicas y funcionales:
a).- Reduccin del ndice de colgeno
b).- Involucin de fascias y ligamentos

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c).- Involucin de msculos estriados plvicos
d).- Prdida del tono y la disminucin de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrognica.
SINTOMATOLOGA.
La sintomatologa es variable. En relacin directa con el prolapso genital, se encuentra una sensacin
frecuente de peso o la exteriorizacin de una tumefaccin vulvar que puede acompaarse de sensacin
de roce o dolor con la marcha y exigen la reintegracin de la masa cuando la paciente debe sentarse.
Pueden existir ulceraciones mucosas con metrorragias o leucorreas.
El enterocele suele ser asintomtico, pero puede causar una sensacin de hiperpresin plvica agravada
con al bipedestacin.
La incontinencia urinaria es frecuente, sobre todo en caso de debilidad de los soportes de la uretra, en
caso hipermovilidad uretral. En caso de cistocele, la paciente puede describir una disminucin secundaria
de las perdidas urinarias asociada con el desarrollo del cistocele, que enmascara la incontinencia; as
tambin acompaado de disuria, y polarquuria diurna o nocturna.
El rectocele sobre todo cuando es voluminoso, puede acompaarse de una dificultad para expulsar
materias slidas, proporcional al volumen del saco herniario.

CLASIFICACIN.
Depende de la severidad del prolapso de los diferentes rganos plvicos. La clasificacin ms usada
hasta el momento data de 1972-1976 ideada por Baden y cols., llamado sistema de media distancia
tomando en cuenta como punto de medicin estndar al introito vaginal quedando como sigue:
Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito.
Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito.
Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito.
Este sistema de clasificacin, usado por ms de 20 aos y hasta la actualidad por muchos clnicos, ha
probado no ser del todo eficaz ya que conlleva, sobre todo, diferencias importantes cuando se es usado
en la misma paciente por diversos observadores. Se ha propuesto y aceptado recientemente (1996 por la
FIGO) el sistema de Cuantificacin del Prolapso de rganos Plvicos.
Sistema CPOP:
Emplea referencias anatmicas definidas como puntos fijos de referencia y desalienta el empleo de
trminos imprecisos. El himen se considera el punto 0 de medicin. Requiere medir 8 sitios para crear un
perfil vaginal antes de asignar etapas ordinales. Todas las mediciones son en centmetros, las
mediciones proximales (por arriba del himen) o superiores son consideradas negativas. Las mediciones
distales (por abajo del himen) o inferiores son consideradas positivas. Se realiza bajo maniobras de
esfuerzo mximo, semi-sentada en mesa de exploracin ginecolgica (45) y realizando traccin de
rganos (crvix).

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Aa

Ba

3 cm del meato uretral sobre

Porcin ms distal o inclinada

Borde ms distal del cuello

la lnea media (-3 cm es

de la pared vaginal anterior

uterino o manguito vaginal

Hg

Cp

LVT

De la mitad del meato

Distancia entre la lnea media

Distancia desde el himen

ureteral externo a la lnea

posterior himeneal al centro

hasta el fondo de saco

media posterior del himen.

de la abertura anal.

vaginal posterior

Ap

Bp

3 cm del himen sobre la lnea

Porcin ms distal o inclinada

Fondo de saco posterior o de

media de la pared posterior

de la pared posterior vaginal

Douglas.

normal) (unin uretrovesical

vaginal

Debe otorgarse una Etapa Ordinal al prolapso de acuerdo con la gua del prolapso (punto de mximo
descenso) como sigue:
x Etapa 0: No se demuestra prolapso, los puntos A y B anteriores (a) y posteriores (p) estn a -3 cm.

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x Etapa I: La porcin ms distal del prolapso o gua del prolapso est a 1 cm por

arriba del himen

(-1).
x Etapa II: La porcin ms distal del prolapso se encuentra a no ms de 1 cm. por

afuera o debajo

del himen (+1).

x Etapa III: La porcin ms distal del prolapso es mayor de +1 cm pero no mayor a

+(LTV-2) cm.

x Etapa IV: La porcin ms distal del prolapso est a +(LTV-2cm).

TRATAMIENTO:
El cistocele amerita tratamiento cuando es sintomtico y si se asocia con incontinencia urinaria se realiza
tratamiento conjunto. Se puede realizar con colpoperineoplasta anterior en casos de defecto central o
mediante reparacin paravaginal a la lnea iliopectnea en casos de defectos laterales con la operacin
de Richardson (va vaginal o abdominal). La operacin de Burch resuelve parcialmente cistoceles I y II.
En descensos uterinos grado II se puede realizar operacin de Manchester o Histerectoma vaginal. En
los grados mayores se realizar histerectoma vaginal o elegir cirugas ms conservadoras en caso de
riesgo alto quirrgico, pacientes de edad avanzada, o sin deseo de funcin copuladota como la
histerocolpectoma o colpoclisis.
En los prolapsos de cpula, cuando la paciente mantiene vida sexual activa la operacin de Nichols es la
eleccin. Si se corrige el defecto va abdominal est indicada la colposacropexia con fascia antloga o
material sinttico. En pacientes con edad avanzada sin deseo de vida sexual la colpoclesis y colpectoma
son la opcin.
En los casos de enterocele sintomtico su tratamiento se prefiere por va vaginal, la tcnica depende de
otros trastornos de la esttica pelvi genital encontrados. Por va abdominal se puede realizar tcnica de
Moschowitz o la obliteracin total del fondo de saco de Douglas.
En casos de rectocele se realizar colpoperineorrafia, con defectos moderados debe adems realizarse
plasta de la cua perineal con miorrafia de los msculos transversos superficiales del perin.
BIBLIOGRAFIA
1.- Prolapso Genital. Actualidades de Dx y Tx. Rev Mex de Gin y Obst2005; 73(10).
2.- Morkved S. Bo K.Effect of pospartumpelvic floor muscle training in prevention and treatment of urinari
incontinenece. Br J Obstet Gynecol;107:1022-1028.
3.- The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 187(1):116-126.
4.- Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life
questionnaire: the OAB-q. Qual Life Res 11(6):563-574.
5.- National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. NIH Publication No. 035104 June
2003
6.- Paul Abrahams. Incontinente and pelvic floor disease. Int Cont Soiciety- Edic 2005

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DIAGRAMA DE FLUJO DEL MOVIMIENTO DE PACIENTES
CLINICA DE UROGINECOLOGIA

Paciente con Dx
Uroginecolgico.
Interconsulta con:
-Dx presuntivo
Enviar con:
-EGO
-Urocultivo
-Diario miccional

Historia clinica general y

exploracin ginecolgica
general

Glucemia en
pacientes con
sospecha de DM.

Clinica de
Uroginecologa.

-Peso y Talla
-Regin Abdominal
-Valsalva/Marshall/Bonney
-Prueba de Q-tip.
-Sistema POPQ
-Valoracin Neurolgica.
-Cistomanometria simple.

Anexar dx de otras
especialidades
relacionados con la
patologa uro ginecolgica

Historia Clinica y
Exploracin
Uroginecolgicas

Realizar
Diagnstico
Interconsulta a servicios
especiales

Incontinencia
Urinaria

Prolapso de Organos
Plvicos

Otras patologas
Uroginecolgicas.

Ver algoritmo
especfico

81

Otras patologas no
uroginecolgicas
relacionadas

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CISTOCELES.

Compartimiento
anterior.
CISTOCELES

Etapa Clnica I-II

Asintomtico

Etapa Clnica III-IV

Sntomas leves

Sntomas graves
Contraindicacin
quirrgica

Valorar defecto
especfico
Sin
Incontienecia
Urinaria
Lateral

Reparacin
Paravaginal va
vaginal o
abdominal

Tratamiento Mdico.
Control de Peso
Estrogenoterapia
Control de factores
predisponentes
Ejercicios Kegel
Conos Vaginales
Electroestimulacin
Biorretroalimentacin

Medial

Colpoplastia
anterior

Con
Incontinencia
urinaria
Valorar uso de Pesario
en EC III y IV
Algoritmo de
Incontinencia

Tratamiento
especfico

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PROLAPSO
DE
CUPULA

GRADO I

GRADO II

GRADO III

SINTOMATICO

ASINTOMATICO
PROLAPSO SIN
OTRO TEPG

COEXISTE
CON TEPG

NO REQUIERE
QX
PESARIO SI
RECHAZA TX
QX

COLPOPEXIA AL
SACRO O A LIGS.
SACROCIATICO
MENORES

TRATAR
CISTOURETROCELE,
ENTEROCELE Y/O
RECTOCELE

ABORDAJE
VAGINAL

O. DE
NICHOLS

COLPOCLESIS

COLPOTOMIA

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ABORGAJE
ABDOMINAL

CON FASCIA

COLPOSACROPEXIA

CON MALLA
SINTETICA

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DESCENSO
UTERINO

GRADO I

GRADO II

ASINTOMATICO

GRADO
III Y IV

SINTOMATICO

SIN VIDA SEXUAL

ACTIVA

NO AMERITA
TX QX.

TX QX

HISTERECTOMIA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISIS

TX NO QX

ESTROGENOTERAPIA.
PESARIO

CON VIDA
SEXUAL ACTIVA

PARIDAD
INSATISFECHA

PARIDAD
SATISFECHA

OP.
MANCHESTER
HISTERECTOMIA
VAGINAL

OP
HAENY

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W. CASTILLEJOS

HVR + o.
NICHOLS