ANAMNESIS ACTIVIDAD FSICA

FECHA:

NOMBRE:
EDAD:
HORAS:

APELLIDOS:
OCUPACIN:

PRCTICA DE ACTIVIDAD FSICA (tipo, frecuencia):

DOLENCIAS ACTUALES RECIENTES (desde hace menos de 3 meses):

LOCALIZACIN

TIPO (muscular,
articular)

INTENSIDA
D
(0-10)

IMPORTAN
CIA
(0-10)

DOLENCIAS ACTUALES CRNICAS (desde hace ms de 3 meses):

LOCALIZACIN

TIPO (muscular,
articular)

INTENSIDA
D
(0-10)

IMPORTAN
CIA
(0-10)

OTRAS PATOLOGAS (hernias, suelo plvico, enfermedades,) (descripcin y

antigedad)

INTERVENCIONES QUIRRGICAS (descripcin y antigedad)

PASADO OBSTTRICO
N de embarazos:

N de partos:

N de hijos:

Sealar de entre los siguientes los que correspondan a su(s) parto(s)

N

Cesrea

Episiotom
a

Desgarro

Frceps

De nalgas

Epidural

1
2
3
4
5

ESTADO EMOCIONAL
EMOCIN (alguna de ellas)

FRECUENCIA

INTENSIDAD
(0-10)

Ira, Rabia, Frustracin

Pena, Tristeza, Melancola
Miedo, Inseguridad, Ansiedad
Dudas, Envidia
Baja autoconfianza-autoestima, Odio
Felicidad, armona, paz

Doy mi consentimiento para la toma de datos con el fin de utilizarlos para la valoracin
tcnica

Doy mi consentimiento para tomar fotografas posturales con el fin de utilizarlos para la
valoracin tcnica

Doy mi consentimiento para utilizar estas fotografas y datos de manera totalmente

annima en artculos y estudios

FECHA:

NOMBRE:
ALTURA:

APELLIDOS:
cm

PESO:

Kg

Tensin Arterial:

COMPETENCIA ABDOMINAL

Ascenso (+) / descenso (-) (cm)

COMPETENCIA PERINEAL

Ascenso (+) / descenso (-) (cm)

EDAD:

Infraumbilical (cm)
DISTASIS

Supraumbilical (cm)
Expulsin de dedos

Si

En reposo (0-3)
TONO FAJA ABDOMINAL

Inspiracin Abdominal (0-3)

Diferencia (Insp.-Reposo)
Cpula izquierda (0-3)

TEST DEL DIAFRAGMA

Cpula derecha (0-3)

MEDICIN DE CINTURA
TEST ICIQ-SF

En reposo (cm)
Ejercicio hipopresivo (cm)
Puntuacin total

FRONT

BACK

SIDE 1

TOE TOUCH

OPEN RIBS HIPO

FRONT

OPEN RIBS HIPO

SIDE

SIDE 2

No