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PERFUSIONES I.V.
Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio 2006
pp S131-S136
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Revista
Anestesiologa
Mexicana de
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Dos hechos han permitido que hoy en da se haya incrementado la prctica de la anestesia total intravenosa (ATIV). El
primero, ha sido el desarrollo de nuevos agentes intravenosos con perfiles farmacocinticos y farmacodinmicos tpicos, de duracin breve, rpido inicio y rpida desaparicin
de sus efectos; el otro hecho significativo ha sido la introduccin de nuevos sistemas de perfusin para la realizacin
de la ATIV.
Sin embargo, en muchos hospitales en Mxico los
anestesilogos an no cuentan con sistemas de infusin
volumtricos inteligentes, y menos con los automatizados con control de concentraciones por objetivo (TCI);
esto se debe a la actitud indiferente ante todo tipo de
dispositivos electrnicos que permiten un control fcil y
preciso para ofrecer un estado anestsico adecuado y una
mayor estabilidad hemodinmica. Hasta el momento actual se han descrito una variedad de equipos con modelos farmacocinticos con sistemas apropiados para el control de TCI con propofol y uno especfico para el
remifentanilo(1) (Diprifusor y Remifusor(2)). Hay estudios
que reportan acerca del beneficio de la TCI sobre la MCI
con propofol (3) y remifentanilo (4) incluyendo la estabilidad hemodinmica, prdida y recuperacin del estado de
la conciencia, tiempos de apertura ocular, orientacin,
mejor control sobre la profundidad anestsica y el ahorro
en el consumo de los frmacos. Russell y cols.(5) utilizaron el sistema TCI con propofol, y Sneyd (6) con remifentanilo, y compararon MCI versus TCI, en ambos estudios
los resultados fueron similares en cuanto a condiciones
anestsicas y a tiempos de recuperacin. Sin embargo, el
consumo de propofol y remifentanilo fue significativamente ms alto en el grupo de TCI que en el grupo de
infusin manualmente controlada (MCI). Sneyd, concluye que el remifentanilo es un frmaco fcil de utilizar y
que la TCI puede aumentar significativamente los costos
por el uso de equipo especializado sin que haya un beneficio demostrable para el paciente.
Con estos resultados que contrastan y ante la imposibilidad, por ahora, de contar con estos dispositivos de vanguardia en la prctica cotidiana de la Anestesiologa en nuestro
pas, nosotros hemos optado en nuestro hospital por el uso
de los sistemas de infusin controlados manualmente (MCI).
A diferencia del sistema TCI, con el MCI el control del
flujo es menos preciso, de difcil control, se necesita hacer
clculos, y segn ciertos estudios, disminuye discretamente
el consumo de frmacos; por lo que el mantenimiento de
una perfusin regular exige una intensa y constante vigilancia del anestesilogo para realizar los ajustes que necesita cada paciente en particular.
El control del estado anestsico incluye regular la profundidad de los planos que la componen. La tcnica de la
anestesia intravenosa total brinda la posibilidad de adaptar
dosis concretas para lograr componentes individuales especficos como hipnosis, amnesia, analgesia, supresin de reflejos del sistema autnomo y la relajacin muscular, cuando sta sea necesaria.
En 1665, Johann Sigmund describi por primera vez la
administracin intravenosa de opio para inducir inconsciencia y fue el predecesor de la anestesia por inhalacin. La
inyeccin directa y rpida con una jeringa es el mtodo ms
sencillo para lograr concentraciones teraputicas de los
agentes intravenosos. Sin embargo, dichas concentraciones
de los frmacos intravenosos ms recientes y evanescentes
se conservan dentro de lmites teraputicos a travs de goteo continuo con ritmo ajustable manual. Cuando se utiliza
la tradicional administracin directa intermitente, se producen fluctuaciones notables en la concentracin del frmaco,
y las concentraciones del anestsico son ms altas o ms
bajas de los lmites teraputicos deseados. El goteo continuo en sistemas de infusin (TCI o MCI) disminuye la cantidad total del frmaco administrado, hecho que facilita la
recuperacin ms rpida de la conciencia(7).
Los sistemas de infusin que contienen controladores de
goteo cada vez se utilizan con menos frecuencia desde que
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uso del propofol solo(12), lo que demuestra sinergia importante entre hipntico-opioide. De esa manera, la recuperacin rpida del sensorio y un mejor control anestsico son
facilitados si se usan opioides en combinacin con otros
anestsicos y no como agentes nicos.
Las combinaciones de remifentanilo-propofol disminuyen las dosis individuales necesarias y facilitan una recuperacin ms rpida de la conciencia, mayor estabilidad hemodinmica y una reduccin en el consumo total de
frmacos. Mertens et al(13), encontraron que el propofol reduce los requerimientos de remifentanilo para la supresin
de la respuesta hiperdinmica a la laringoscopa, intubacin y estimulacin quirrgica intraabdominal de una manera sinrgica, y que el remifentanilo disminuye las concentraciones de propofol asociadas con la recuperacin de
la conciencia, tambin de manera sinrgica.
Por otra parte, la ausencia de reacciones hemodinmicas
a los estmulos nocivos que caracteriza a la anestesia general intravenosa con opioides, puede dificultar la identificacin clnica del estado anestsico, y ello quiz predisponga
a que el paciente est consciente durante la intervencin o
recuerde los hechos que se sucedieron en el transoperatorio(14).
Cuando se utiliza una combinacin de propofol y remifentanilo existe la posibilidad de que durante la operacin
el individuo est consciente o recuerde los hechos acaecidos en ese lapso, particularmente si se ajust la dosis del
agente hipntico intravenoso (propofol) en sentido descendente en forma excesiva, y se utiliz la falta de reaccin
hemodinmica como indicador de la profundidad adecuada
de la anestesia. Existe la posibilidad de recordar los hechos
transoperatorios o de conservar la conciencia durante la ciruga ya que esto est en funcin de la profundidad farmacolgica de la anestesia y el grado de estimulacin nociva.
Esto debe evitarse, debido a que puede ser causal de demandas legales, ya que los pacientes pueden alegar trastornos
neuropsiquitricos englobados en el sndrome de estrs postraumtico (SSPT), cuyos componentes derivados de la memoria explcita e implcita durante el evento anestsico deben ser prevenidos, y en caso de ser detectados se requiere
de un manejo multidisciplinario oportuno para evitar secuelas permanentes en el paciente(15).
Se ha utilizado el ndice Biespectral para evaluar la respuesta electroencefalogrfica relacionada con la estimulacin del SNC y su interaccin con los medicamentos que
proveen hipnosis y prdida de la conciencia(16). Hoy en da
no todas las estaciones de anestesia en nuestro pas cuentan
con esta tecnologa y aunque es recomendable su uso cotidiano, no es impedimento para llevar a cabo las tcnicas de
anestesia total intravenosa. Debido a que el mejor parmetro clnico para evaluar la tcnica de la anestesia total intravenosa es la informacin que se ofrezca al paciente durante
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MANTENIMIENTO
Se inician las infusiones de mantenimiento de propofol a
velocidades de infusin de 150 g kg-1 min-1 y de remifentanilo 0.240-0.4 g kg-1 min-1.
Se ajustan las velocidades de infusin del remifentanilo
o del propofol para evitar la respuesta hiperdinmica transanestsica definida como un incremento en la PAM > 15%
por encima de los valores basales o una FC > 90 lpm.
En casos de ciruga mayor, la analgesia durante el transoperatorio se maneja con 3 dosis de ketamina: 0.2 mg kg-1
en el momento de la induccin, 0.5 mg kg-1 durante el
mayor estmulo doloroso y 0.2 mg kg-1 al iniciar el cierre
de los tejidos(18,19). Adems, se administra sulfato de morfina a 0.150 mg kg-1, y ketorolaco 60 mg IV, 45-60 minutos
antes del cese de las infusiones de propofol y remifentanilo.
PREMEDICACIN
Los pacientes se premedican con 10 mg de metoclopramida
IV, 50 mg de ranitidina IV, y metamizol sdico 30 mg kg-1,
una hora antes de la induccin de la anestesia. El control de
la nusea y el vmito se maneja con dexametasona a razn
de 0.120 mg kg-1(17).
INDUCCIN
Para obtener la dosis de mantenimiento del remifentanilo se
multiplica la concentracin plasmtica por el aclaramiento.
Cp (g ml-1)
Cl (ml kg-1 hora-1)
0.001-0.050
40
Dosis de mantenimiento: Cp x Cl
0.006 x 40 = 0.240 g kg-1 Min-1
El nmero de gotas medido por unidad de tiempo es transformado en volumen y se consultan diferentes tablas en funcin del producto utilizado (propofol o remifentanilo).
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(ml/h)
Ejemplo: Si la concentracin plasmtica efectiva en biofase para el remifentanilo es de 6 ng y el paciente pesa 60 kg,
iniciaremos con una velocidad de infusin de 0.240 g kg-1 min-1 (Tiempo). Al transformarlo en volumen, nos da un
volumen a pasar de 43.2 ml hora-1. Es decir, pasaremos 43.2 microgotas por minuto por el controlador de goteo.
(0.240 g kg min x 60 min x 60 kg = 864 g 20 g = 43.2 ml/hora)
Velocidades de Infusin de propofol (ml/h) para una solucin de 10 mg/ml.
Peso del paciente (kg)
Vel. Inf.
g kg min
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144.0
162.0
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(ml/h)
Ejemplo: Si la concentracin plasmtica efectiva en biofase para el propofol es de 5 g ml-1 y el paciente pesa 60 kg,
iniciaremos con una velocidad de infusin de 0.150 g kg-1 min-1 (Tiempo). Al transformarlo en volumen, nos da un
volumen a pasar de 54 ml hora-1. Es decir, pasaremos 54 microgotas por minuto por el controlador de goteo.
150 g kg min x 60 min x 60 kg = 540,000 g = 540 mg 10 mg = 54 ml/hora
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