CAPTULO XIX: ARTRITIS SPTICA

CAPTULO XIX

Artritis sptica
Jaime Pedraza, MD
Departamento de Ortopedia
Fundacin Santa Fe de Bogot

GENERALIDADES

a artritis sptica es una verdadera urgencia ortopdica. Existen tres posibles rutas
de invasin bacteriana al espacio articular:
1. Siembra hematgena.
2. Diseminacin local de una infeccin vecina.
3. Trauma o infeccin quirrgica.
La duracin de los sntomas antes del tratamiento constituye el factor pronstico ms importante. La artritis sptica puede ser diagnosticada y tratada a tiempo. Una falla en el diagnstico produce alteracin permanente de la
funcin por destruccin del cartlago articular.
El diagnstico diferencial incluye sinovitis transitoria, fiebre reumtica, hemartrosis, artritis juvenil, celulitis, osteomielitis, hemofilia, condrolisis,
leucemia, sinovitis villonodular y artritis reactiva.

Las artritis reactivas han sido relacionadas con

una variedad de bacterias infecciosas incluyendo Borrelia burgdorferi, Chlamydia sp, Yersinia sp, Salmonella sp, Shigella sp, Micoplasma sp y Campylobacter sp, as como virus,
que incluyen el de la hepatitis A y B, rubeolla,
HIV, parvovirus B19, enterovirus y herpesvirus.
La artritis reactiva puede ser difcil de diferenciar de la infecciosa, aun en presencia de una
adecuada historia clnica y un buen examen
fsico. Si la cadera se halla comprometida

debe considerarse la enfermedad de LeggCalve-Perthes.

La aparicin de sntomas iniciales en una articulacin debe alertar acerca de una artritis
sptica. Al diagnstico debe llegarse por descarte. El mayor problema surge al realizar el
diagnstico diferencial entre la artritis sptica
y la sinovitis transitoria, ya que el cuadro clnico puede tener presentacin similar, pero el
tratamiento de estas dos entidades es diferente. Un nio irritable agudamente enfermo, con
signos y sntomas progresivos como fiebre,
cojera, imposibilidad para el apoyo, limitacin
de los arcos de movimiento y hallazgos anormales de laboratorio, tiene artritis sptica hasta que se demuestre lo contrario.
Existen cuatro factores clnicos de prediccin
que ayudan a diferenciar la artritis sptica de
la sinovitis transitoria:
1. Historia de fiebre,
2. Imposibilidad para el apoyo,
3. Velocidad de sedimentacin globular mayor de 40mm/h,
4. Recuento leucocitario mayor de 12,000 mm3.
Si tres factores son positivos, la posibilidad
de artritis sptica es de 93,1%, y si los cuatro
estn presentes, la posibilidad es de 99,6%.

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

MICROBIOLOGA
El Staphylococcus aureus es el agente causal ms frecuente, seguido del Estreptococo
del grupo A y el Streptococcus pneumoniae.
La terapia emprica recomendada actualmente
es una cefalosporina de tercera generacin
hasta que se documente la susceptibilidad del
germen causal.
El Estreptococo beta hemoltico del grupo B
es el agente ms frecuente en neonatos.
La Neisseria gonorrhoeae puede aislarse de
articulaciones spticas en neonatos y en adolescentes sexualmente activos. Los abusadores de drogas intravenosas tienen riesgo de
ser colonizados por Gram negativos. En pacientes con artritis sptica crnica las micobacterias
y los hongos son las causas mas frecuentes.

PRESENTACIN
La artritis sptica es ms comn en nios que
en nias y ocurre ms frecuentemente en nios menores de dos aos. El paciente puede
tener una historia reciente de infeccin del
tracto respiratorio superior o una infeccin local de tejidos blandos. Los pacientes con artritis sptica generalmente parecen ms enfermos que los que tienen osteomielitis, y presentan fiebre entre 38C y 40C. Los signos fsicos
incluyen eritema, limitacin funcional, dolor a
la palpacin, efusin intraarticular. La movilidad pasiva distiende la cpsula y genera mayor dolor. En orden de frecuencia, la rodilla, la
cadera, el tobillo y el codo son las articulaciones usualmente comprometidas.

EXMENES DE LABORATORIO
El recuento leucocitario se encuentra elevado
en 30-60% de los pacientes, con desviacin

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a la izquierda en 60%. La elevacin de la velocidad de sedimentacin globular constituye

una de las pruebas ms sensibles en los pacientes con artritis sptica; sin embargo, es
irrelevante en neonatos o en pacientes en tratamiento con corticoides. El retorno a cifras
normales ocurre ms lentamente que la remisin de los signos clnicos.
La protena C reactiva puede ser til en la identificacin de nios que tienen osteomielitis y
en los cuales se sospecha artritis sptica asociada. La disminucin en el valor de la protena C reactiva constituye un parmetro para el
seguimiento de la patologa.

IMGENES DIAGNSTICAS
Las radiografas simples usualmente son normales. Los cambios son sutiles y pueden incluir aumento del espacio articular, que sugiere
mayor presencia de lquido intraarticular que
puede generar subluxacin, luxacin, necrosis
isqumica del cartlago articular, inflamacin
de los tejidos blandos y despus de 14 das
destruccin sea. Las radiografas simples
ayudan a descartar patologas frecuentes como fracturas o tumores.
El papel de la ecografa es controvertido; sin
embargo, es ms sensible que la radiografa
en determinar la presencia de lquido articular,
aunque no proporciona datos confiables en
cuanto a las caractersticas del lquido sinovial.
La gamagrafa sea es menos efectiva en la
artritis sptica que en la osteomielitis. El
trazador evidencia una captacin focal y menor que en el caso de osteomielitis, especialmente en el neonato, en quien la respuesta
inflamatoria es limitada. La gamagrafa es til
en reas donde la localizacin es difcil, y puede mostrar mltiples sitios de infeccin en
neonatos.

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La tomografa axial computadorizada y la resonancia magntica nuclear no diferencian la

artritis sptica de la artritis no infecciosa. Proporcionan informacin acerca de la localizacin topogrfica exacta de la lesin y la presencia de osteomielitis concomitante.

ASPIRACIN
El examen de eleccin para confirmar el diagnstico es la aspiracin de la articulacin con
aguja, procedimiento que no debe ser diferido
si existe sospecha clnica de artritis sptica.
Si no se obtiene lquido durante una puncin
de la articulacin como la cadera, se debe
ordenar una artrografa para verificar la posicin de la aguja dentro de la articulacin. Tambin existe el recurso de hacer la puncin con
ayuda ecogrfica.
Todo lquido aspirado debe enviarse al laboratorio para anlisis, el cual debe incluir coloracin de Gram, cultivo, recuento de leucocitos
con conteo diferencial, glucosa con determinacin de glucosa srica, y la prueba del cogulo de mucina. El aspirado de articulaciones
infectadas es positivo en 54-68% de los casos.
La tincin de Gram demuestra grmenes hasta en 30-40% de los pacientes. Si la infeccin
est presente, el lquido usualmente es turbio, el recuento celular de glbulos blancos
es mayor de 50.000/mm3 con 90% de polimorfonucleares; adicionalmente la relacin de glucosa sinovial/glucosa srica es menor de 0,5
y la prueba para el cogulo de mucina es positiva. Esta prueba demuestra la integridad del
cido hialurnico del fludo articular y es realizada colocando una gota de cido actico
en el fludo mientras se extiende la muestra
sobre el portaobjetos. Si la bacteria est presente, el cido hialurnico se degrada y la consistencia del lquido semeja la de leche cortada. Una prueba positiva de mucina puede verse tambin en la fiebre reumtica.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la artritis sptica no debe
comenzar antes de que se hayan tomado las
muestras pertinentes para cultivo porque los
antibiticos disminuyen la posibilidad de obtener grmenes en los hemocultivos y aspiraciones. Es necesario el lavado y aspiracin de la
articulacin para remover los microorganismos, las enzimas bacterianas y las partculas
y detritos libres en la articulacin. El desbridamiento abierto se requiere en pacientes con
compromiso articular de la cadera, excepto en
los pacientes con artritis gonocccica, porque
en estos casos la aspiracin es suficiente.
El uso de la artroscopia es controvertido; sin
embargo, el lavado y desbridamiento articular
se puede realizar adecuadamente por va
artroscpica.
El tratamiento con agentes antimicrobianos
intravenosos debe iniciarse tan pronto como
las muestras para hemocultivos, el anlisis del
fluido sinovial y los cultivos sean informados.
Los resultados del Gram son la mejor gua para la toma de decisiones. Si el Gram no identifica grmenes, el antibitico debe ser escogido con base en la edad del paciente, la inmunocompetencia, la articulacin comprometida
y la epidemiologa local.
El tratamiento emprico inicial deber incluir un
antibitico que cubra el estafilococo, como
oxacilina o una cefalosporina de primera generacin. Estos medicamentes tambin cubren
neumococo y estreptococo beta-hemoltico del
grupo B. Debe darse cubrimiento contra microorganismos Gram negativos, especialmente
en recin nacidos y en adolescentes para asegurar proteccin contra el gonococo. En pacientes inmunocomprometidos o en nios en
los cuales se aslan microorganismos infrecuentes puede usarse oxacilina y ceftriaxona.
La antibioticoterapia se mantiene por tres a

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GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

cuatro semanas. La gran mayora de los pacientes responden adecuadamente al tratamiento.

Los factores que afectan el resultado son la
demora en instaurar el tratamiento apropiado,
pacientes menores de seis meses, prematuros y osteomielitis concomitante.

3.

4.

5.

LECTURAS RECOMENDADAS
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