ALTERACIONESDELACONCIENCIA

Conciencia: Es el proceso fisiolgico en el cual el individuo mantiene un estado de alerta, con

plenoconocimientodesmismoydesuentorno.

Estructurasanatmicasinvolucradas
Paramantenerunniveldeconciencianormal,esnecesariolaintegridaddedosestructuras,la
cortezacerebralyelsistemareticularactivador,queatraviesaeltroncoencfalo,yquetiene
unaparticipacinfundamentaleneldespertar.

Sistemadealerta
A) La funcin normal de la corteza cerebral requiere un adecuado funcionamiento de
estructurassubcorticales:sustanciareticularactivadoraascedente(SRAA).
B) SRAA est formada por grupos celulares se hallan distribuidos en: mesencfalo,
protuberancia, hipotlamo y tlamo, desde ah se proyecta de forma difusa a la
cortezaapartirdeestoesactivada.
C) ExistendosvaanatmicasdelSRAA:
1.VaDirecta:seoriginaendiencfaloyseproyectaalacorteza(intervienenvarios
neurotransmisores).
2. Va Indirecta: Se origina en el mesencfalo, releva al tlamo y se proyecta a la
corteza.

Porlotantolaintegridadfuncionalyanatmicadeestesistemapermitemantenernosalerta,
despiertoyconadecuadoniveldeatencin.

Sistemadeatencin
Su correcto funcionamiento requiere de la integridad del sistema de alertamiento, su
disfuncinselellamaSndromeConfusionalAgudo(SCA).
-

CortezaPrefrontal:Atencinmotora.

CortezaCingulada:Aspectosemocionalesdelaatencin.

CortezaParietal:Atencinsensorial.

Gradosdetrastornodelaconciencia
Letargia: Consiste en un compromiso incompleto de conocimiento y vigilia El paciente est
desorientadoysomnolientoperosemantienedespierto.
Obnubilacin: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertadoconestmulosleves.
Estupor: Es un estado de depresin completa de la vigilia, del que el paciente puede ser
despertado pero slo con estmulos intensos. Los estmulos son generalmente de tipo doloroso
(compresindelarazungueal)conunasuperficieroma.
Coma: Constituye la depresin completa de la vigilia de la cual el paciente no puede ser
despertadoconningnestmulo.

Tiposdetrastornodeconciencia
Comprendenelcoma,estadovegetativo,mutismoaquinticoyelestadodeconcienciamnimo.
Coma(yadefinidopreviamente)
Estado vegetativo (coma vigil, estado aplico): El paciente mantiene la vigilia pero hay un
trastornoseverodelconocimiento.Cuandoseprolongapormsdeunmessehabladeunestado
vegetativopersistente.

CRITERIOSPARAELDIAGNSTICODELESTADOVEGETATIVO
-

Preservacindelavigiliaconausenciadeconocimiento

Preservacindelciclosueovigilia

Ausenciadeexpresinocomprensindellenguaje,peromantienevocalizacionesoquejidos

Losojospuedenestarabiertosocerrados,perosuelenestarabiertos

Fuera de apertura ocular, hay ausencia de respuesta a estmulos externos auditivos, visuales, tctiles o
nociceptivos.

Preservacindefuncionestroncales(reflejospupilares,oculoceflicosyoculovestibulares)

Preservacindefuncionesvegetativas(respiracin,circulacin),exceptoporincontinenciaesfinteriana.

Mutismo aquintico: Similar al estado vegetativo, pero el paciente est inmvil con ausencia
absoluta de expresin oral sin movimientos oculares espontneos. Sin lesin de vas motores
descendentes
Sedebealesionesseptalesquecomprometenlaintegridadfrontopontinaoreticulocorticalanivel
deldiencfaloventral,conpreservacindelasvasmotoras.

Estado de conciencia mnima: Existe un grave trastorno de conciencia, pero puede demostrarse
unamnimacapacidaddeconcienciaautoyalopsquica.Sediferenciadelestadovegetativoporla
presenciadelasconductasquetraducencontenidodelaconciencia,sostenidas,reproducibles,y
diferenciables de conductas reflejas, se efectan en respuestas a estmulos especficos, por
ejemplo, obedecer rdenes simples, responder s o no verbal o gestualmente, comunicarse o
responder verbalmente en forma inteligible. Los hallazgos no deben ser atribuibles a afasia,
apraxia,agnosiaotrastornossensitivomotoresvinculables.

El sndrome de cautiverio (enclaustramiento locked in sndrome): Se debe a infartos

bulbprotuberanciales ventrales, que causan dipleja facial, parlisis de los nervios craneales
inferioresycuadriparesia,elpacientenosemueve,slomovilizalosojos.

Gradosdecoma
La escala de Glasgow permite no slo la valoracin inicial de la profundidad del coma, sino
tambin el seguimiento del paciente comatoso, permitiendo detectar con facilidad cambios
evolutivos. Consiste en asignar puntuaciones a 3 apartados: apertura ocular, respuesta verbal y
respuesta motora. La Escala de Glasgow no pretende realizar una exploracin neurolgica
completa,nicamentevalorarelniveldeconciencia.SiseutilizalaescaladeGlasgow,engeneral,
puedeafirmarsequecuandoelpacientetienepuntajede8omenosestenestadodecoma.

Etiologa
Infeccionesoinflamatorio
A. Infecciones
Meningitisbacteriana
Encefalitisviral
Infeccionesporricketsias
Infeccionespor
protozoarios
Infestacinposhelmintos
B. Inflamatorio
Sepsisasociadoa
encefalopata
Vasculitis,alteracionesdel
colgenovascular
Desmielinizacin
Encefalomielitisaguda
diseminada
Esclerosismltiple

Estructural
A. Traumtico
Concusin
Contusincerebral
Hematomaepidural
Hematonaintracerebral
Daoaxonaldifuso
SindromedeShaken
baby
B. Neoplasmas
C. Alteracinvascular
Infartocerebral
Trombosis
Embolismo
Trombosisdelseno
venoso
Hemorragiacerebral
Hemorragia
subaracnoidea
Malformacin
arteriovenosa
Aneurismas
D. Infeccinfocal

Metablico,Nutricionalotxico
A. Encefalopatahipxico
isqumica
Shock
Fallacardiacaopulmonar
Intoxicacinpormonxidode
carbono
Estrangulacin
B. Alteracionesmetablicas
Sarcoidosis
Hipoglicemia
Desequilibriohidroelectroltico
Alteracionesendocrinolgicas
Conacidosis
Cetoacidosisdiabtica
Aminoacidemias
Acidemiasorgnicas
Conhiperamonemia
Encefalopatiaheptica
Alteracindelciclodelarea
Alteracindeloscidos
grasos
SindromedeReye

E.

Abceso
Cerebritis
Hidrocefalia

EncefalopataposAVP
Uremia
Porfiria
Alteracionesmitocondriales
SindromedeLeighs
C. Nutricional
DeficienciadeTiamina
Deficienciadecidoniacinicoo
nicotnico
DependenciaaPiridoxima
DeficienciadefolatosyB12
D. Txicosendgenosyvenenos
Intoxicacinporalcohol
Tratamientosherbales
Envenenamientopormetales
pesados
Drogas
Agentesindustriales
E. Encefalopatiahipertensiva

Porafectacindelosmecanismosactivadoresdeltallocerebral.
CausasSupratentoriales:
-

HerniadelCngulooSubfacial

HerniaCentraloTranstentorial

HerniaUncaloTemporal

CausasInfratentoriales:
-

Herniahaciaabajoatravsdelagujerooccipital(herniadelasamgdalascerebelosas)

HerniaTranstentorialhaciaarriba

Diagnsticoyevaluacin
1. HISTORIACLINICACOMPLETA
Enfermedadactual.
Antecedentespersonalesyfamiliares.
Factoresderiesgo

2. EXPLORACIONGENERAL
a.
b.
c.

Signosvitales.
Vaarea.
Estadocirculatorio.

d.
e.
f.
g.
h.

Temperaturacorporal.
Piel.
Cabezaycuello.
Boca.
Trax,abdomenypelvis.

3. EXPLORACIONNEUROLOGICA
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Niveldeconciencia.
Patrnrespiratorio.
Examenpupilar.
Movimientosoculares.
Exploracinmotora.
Posturacorporal.

A.Elpatrnrespiratorio:Nosorientahacialalocalizacindelalesin,teniendoencuentasiempre
quelasmedidasdesoportesuelenenmascararlasformasmscaractersticas:
Respiracin de CheyneStokes: ciclos de taquipnea con progresiva amplitud, hasta un pico
mximo, y descenso gradual hasta llegar a un breve perodo de apnea. Reflejan afectacin
hemisfricabilateral.
Hiperventilacin: hiperapnea rpida y mantenida. Aparece en las lesiones de mesencfalo.
Tambincomocompensacindeunaacidosismetablicaointoxicacingraveporsalicilatos.
Respiracinapnustica:faseinspiratoriamuylargaseguidaporapneaprolongada.Lesionesdela
protuberancia.
Respiracin atxica: completamente irregular, sin ritmo. Se observa en lesiones de bulbo
raqudeo.

B.Examenpupilar:exploracinfundamentalenunpacientecomatoso
Las pupilas pequeas y reactivas indican lesiones metablicas que afectan a hemisferios
cerebrales,oelbulboraqudeo.
Las pupilas puntiformes no reactivas pueden depender de una alteracin metablica o una
lesinenlapartebajaprotuberancial.
Laspupilasenposicinmediayfijasindicanunalesinenmesencfaloolapartesuperiordela
protuberancia.Laspupilasfijasbilateralespuedenindicarherniacindeltechodelmesencfaloy
observarseenlahipotermiagrave.
Enpresenciadeuncoma,unapupiladilatadaunilateralpuedeorientarhaciaunacompresindel
IIIparporherniacindeluncus.

Reactividadpupilarenlospacientesencoma

C. Movimientos oculares: incluyen los reflejos oculoceflico (ROC, ojos de mueca) y

oculovestibular(ROV),siendoambosequivalentes.
Se realiza el ROV cuando no se obtiene respuesta con el ROC y cuando est contraindicada la
movilizacincervical.

Estosreflejosnoaparecenenelniodespierto,ysiseobtienenenelcoma,indicanintegridaddel
mesencfalo,delaprotuberanciaydelosnerviosoculomotores.
ElROCseexploramediantelamaniobradeojosdemueca,queconsisteenunarotacinlateral
brusca de la cabeza y la flexinextensin del cuello, buscando una desviacin conjugada de la
miradaensentidocontrarioalamovilizacin.Debevalorarselarespuestaindividualyconjugada
tanto en el sentido vertical como horizontal. La normalidad de la exploracin indica un tronco
cerebralintactomientrasqueenlesionesbajasdelmismoestausente.
El ROV se valora al irrigar un conducto auditivo, o ambos, con agua fra, estando el paciente
semiincorporado (30), asegurndose previamente de la integridad de la membrana timpnica.
Una respuesta normal se traduce en desviacin de los ojos hacia el odo irrigado, con nistagmo
compensador,indicandountroncoencfalointacto.
El reflejo corneal valora los pares III (mesencfalo) y VII (protuberancia), resultado til para la
valoracindeltronco.
Enlesionesmedularesaltasybulbares,elreflejocilioespinal(pinzamientodelapartelateral
delcuelloyaparicindemidriasishomolateral,atravsdelsimpticocervical)quedaabolido.
Ensituacindeestuporconafectacindifusaexistenmovimientoslentosyerrticosdeambos
ojos; en afectacin de tronco, los ojos quedan en posicin fija; en lesiones hemisfricas suele
existirdesviacinconjugadahaciaelladodelalesin.

Maniobrasdeprovocacindereflejosoculoceflicosyoculovestibulares

D. Exploracin motora: refleja la funcin cortical, el sistema piramidal y de algunos ncleos

talmicos.
Permitedetectarfocalidadalvalorarlascuatroextremidades,yencasoderespuestasasimtricas
se considerar siempre el lado de mejor respuesta con vistas a la puntuacin en la Escala de
Glasgow.Laposturadedecorticacin (hiperextensindemiembrosinferiores,conflexin delos
superiores),indicaafectacindienceflica,ylaposturadedescerebracin(hiperextensindelos
cuatromiembrosconrotacininternadelasEESS)expresaunnivellesionalmesenceflico.
Una vez realizado este examen, junto con las constantes vitales, el pediatra debe ser capaz de
decidir si el nio precisa: intubacin orotraqueal inmediata, tratamiento inmediato de
hipertensin intracraneal, la realizacin de un TAC y la consulta inmediata al neurocirujano,
tratamientoanticomicialoelinicioinmediatodeantibioterapia.

Indicacionesdeintubacinorotraqueal
De ser necesaria esta maniobra se realizar siguiendo una secuencia rpida de intubacin,
evitandofrmacosquepuedenincrementarlaPICcomoketaminaysuccinilcolina.Lasindicaciones
deintubacinenunnioencomason:

Apneaorespiracinagnica.
Glasgow<9.
Sospechadecomaprimarioosecundariodeorigeneneltroncocerebral.
ComaconevidenciadeincrementodelaPICyherniacintranstentorial.
Coma con evidencia de hipoventilacin alveolar que no es rpidamente corregible con
ventilacinmediantemascarillaybolsa.
Comayausenciadereflejodenusea,sielestadocomatosoespersistente.
Sisejuzgaqueesprecisoprotegerlavaareadeunaltoriesgodeaspiracin,siladuracindel
coma se estima que va a ser prolongada y es preciso realizar un lavado gstrico o si el paciente
precisasertrasladadoauncentroterciario.

Pruebascomplementarias

Hemograma, pruebas de coagulacin, PCR, bioqumica general (glucosa, iones,

urea,gasometra,funcinheptica,amonio).

Determinacindetxicosensangreyorina(cidoacetilsaliclico,

benzodiacepinas,antidepresivos,neurolpticos,alcohol,etc.).

Estudiodemetabolopatasensangre,orinayLCR.

Microbiologa(cultivos,serologas,etc.).

EEG.

Fondodeojo.

Neuroimagen.

Puncionlumbar.

Evaluacindelnioencoma

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