Herpes Zoster

Dra. Claudia Vujacich

Simposio Infectologa en la Prctica Diaria

Miami Beach Florida

Septiembre 2003

Herpes zoster
Patognesis
Lesiones de
varicela

Lesiones de
zoster

Ganglio anexo a
la raz dorsal
(virus latente)

Neuronas
sensitivas

Epidemiologa
Incidencia
2 (1,5-3) casos cada 1.000 personas/ao en HIV (-)
[500.000 casos/anuales en EE.UU.].
>75 aos: incidencia >10 casos cada 1.000 personas/ao.
Riesgo / vida: 10-20%.
>>> riesgo en personas con alteraciones de inmunidad
celular (neoplsicos, transplantados, HIV).
No se justifica buscar la neoplasia oculta en
personas >60 aos sanos que desarrollan herpes
zoster.
En inmunocompetentes la posibilidad de zoster
recurrente es <5%.

Epidemiologa

Incidencia de Herpes zoster en HIV (+)

La incidencia es de 29,4 cada 1.000 personas/ao vs 2 cada 1.000
personas/ao; en HIV (-) controles.
Se justifica pedir HIV en pacientes <50 aos con herpes
zoster.
El H. zoster en HIV (+):
es una infeccin satlite, no marcadora, que no implica
progresin de la infeccin por HIV;
la incidencia de neuralgia posherptica ajustada a la edad no
difiere de los HIV (-).

Herpes zoster en HIV

Recurrencias frecuentes.
Tratamiento ms prolongado hasta
resolucin de las lesiones.
Aciclovir (Val Fam sin estudios
controlados).
Enfermedad ocular: Necrosis Retiniana
Aguda (ARN).
Cepas resistentes (raro): trat. foscarnet.

Diagnstico

Clnico.
Laboratorio:
IFD VZD (>sensibilidad, <costo, <tiempo
que el cultivo viral, permite diferenciacin de
HSV).
PCR detecta VZV DNA en fluidos y tejidos.

Complicaciones del H. Zoster (I)

Sobreinfeccin bacteriana. Gangrena

superficial.
Complicaciones oculares (zoster oftlmico).
Herpes oticus.
Diseminacin cutnea y visceral en HIC
(pneumonitis, encefalitis y hepatitis).

Herpes zoster oftlmico

Herpes zoster oticus

Complicaciones del H. Zoster (II)

Complicaciones neurolgicas
Neuralgia posherptica.
Parlisis motoras de nervios adyacentes.
Mielitis transversa.
Sme. Guillain-Barr
Angeitis cerebral granulomatosa (vasculitis).

Tratamiento antiviral aniherptico (I)

Fundamentos
Acelera evolucin de las lesiones.
Disminuye la intensidad y duracin del dolor
agudo y del dolor crnico.
En HIC, disminuye el riesgo de diseminacin
visceral del VZV.

Tratamiento antiviral aniherptico (II)

A quines tratar?
Preferentemente dentro de las 72 horas del rash,
tratar a:

Inmunocompetentes >50 aos.

Pacientes con herpes oftlmico.
Pacientes con herpes oticus.
Todos los inmunocomprometidos.

Tratamiento antiviral antiherptico (III)

Aciclovir

Valaciclovir

Famciclovir

+++

+++

+++

Reduccin del dolor agudo

++

+++

+++

Reduccin del dolor crnico

+/?

++

++

Curacin de lesiones

Tratamiento tpico sin evidencias cientficas.

Aciclovir

Herpes virus

IC50 de aciclovir

HSV tipo I

0,1 M

HSV tipo II

0,4 M

VZV

2,6 M

CMV

47,1 M

Aciclovir
Farmacocintica
Absorcin oral incompleta (aprox. 20%).
Vida media plasmtica corta (2 a 3 horas).
Vida media de su metabolito intracelular corta
(<3 horas).
Baja unin a protenas plasmticas.
Pasaje a barrera hematoenceflica del 50%.

Excrecin renal inalterada en un 80%

(requiere ajuste de dosis en insuficiencia
renal).

Valaciclovir

30

1000 mg VACV 3x/da (dosis recomendada)

800 mg ACV 5x/da

25

VZV Ic50

20
15
10
5
0
0

12
Tiempo (horas)

16

20

24

Valaciclovir

Dosis diaria de aciclovir en gramos

Famciclovir - Penciclovir
FAMCICLOVIR
PENCICLOVIR

Clula infectada
Penciclovir
Timidinkinasa viral

Clula no infectada

Penciclovir
(permanece sin
cambios y apto para
difundir afuera de la
clula)

Penciclovir-monofasto

Precursores

Enzimas celulares
Penciclovir-difosfato
Enzimas celulares

Nuclesidos
trifosfato

Penciclovir-trifosfato
Polimerasa de ADN viral
Inhibicin competitiva
con el trifosfato de
deoxiguanosina
Sntesis de ADN viral
inhibido por penciclovir

Famciclovir / Penciclovir
Farmacologa

Diacetil - 6 - deoxiderivado de Penciclovir.

Primer paso heptico (no citocromo P450).
Disponibilidad oral de Penciclovir: 77% ( no
afectado por comidas).
Excrecin renal (inalterada en su mayor parte).
Sin interacciones farmacolgicas significativas.
Similar farmacocintica en ancianos.

Famciclovir / Penciclovir
Mecanismo de accin y actividad antiviral

Alta estabilidad intracelular

Vida media intracelular PC-TP 10 h (ACV-TP <1 h).

Altas concentraciones intracelulares
(PCV-TP) intracelular 30 veces >> que extracelular.
No depende de altas concentraciones
plasmticas
Aciclovir depende de la mantencin de niveles
plasmticos mediante dosis frecuentes.

Estabilidad intracelular del Penciclovir-Trifosfato

comparado con aciclovir en clulas MRC

La alta estabilidad intracelular de Penciclovir-Trifosfato asociado a las

altas concentraciones intracelulares hace que su actividad antiviral
persista an cuando descienden las concentraciones plasmticas.

Duracin del dolor asociado a Zoster

con Famciclovir y Aciclovir

El tratamiento con famciclovir dentro de las 48 horas del comienzo

del rash acort significativamente la duracin del dolor asociado a
Zoster comparado con aciclovir.

Herpes Zoster
Tratamiento recomendado

Droga

Tipo de
paciente

Valaciclovir

Normal

Dosis

Va

Intervalo

Duracin
(das)

1.000 mg

Oral

3/da

(2 compr.
c/8 h)

Famciclovir

Normal

500 mg (FDA)

Oral

3/da

(1 compr.
c/8 h)

Aciclovir

-Normal
-HIC

800 mg

Oral

5/da

10 mg/kg

EV

3/da

Tratamiento: cul es la realidad? (I)

1. Tratamiento subptimo en el 50% de los casos de

Herpes zoster - Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30.
Errores de observacin frecuente:
Terapias alternativas de eficacia no demostrada.
Uso inapropiado de antiherpticos (tratamiento
tpico, dosis inadecuadas, tratamiento tardo).

Tratamiento: cul es la realidad? (II)

2. Los nuevos antiherpticos Valaciclovir y

Famciclovir ofrecen ventajas farmacocinticas y
de eficacia sobre el aciclovir en herpes zoster.
Sin embargo, son poco indicados comparados
con el aciclovir (desinformacin mdica?).
3. La mayor diferencia en cuanto a incidencia de
dolor crnico (NPH) se objetiva en aquellos
pacientes que NO recibieron ningn
antiherptico.

Neuralgia posherptica (NPH)

La complicacin ms importante / temida en

inmunocompetentes.
Incidencia global: 8% a los 30 das; 4,5% a
los 60 das, se incrementa con la edad.
Dolor de caractersticas neuropticas ms
alteraciones sensoriales (allodinia).

Factores que correlacionan con mayor intensidad

y duracin de NPH en estudios clnicos

Mayor edad.

Dolor agudo severo.

Mayor rea de lesiones.
Viremia (ADN-VZV presente en 66% de los casos
de zoster agudo, correlacion positivamente con
persistencia del dolor a 6 meses) Scott FT, et al. J Med
Virol May 2003;70:S24-S30.

Ausencia de tratamiento antiviral antiherptico

durante el rash agudo.

Puede ser prevenida la NPH?

Tratamiento antiviral precoz.

En investigacin: trat. temprano del
dolor agudo en pacientes de riesgo de
NPH (pre-emptive antineuritic
treatment).
Corticoides: slo alivio en la etapa
aguda.

Puede ser prevenido el Herpes zoster?

Lnea de investigacin: Vacuna de VZV para

incrementar respuesta inmunolgica especfica.

Huspedes normales >55 aos.

Evaluacin a 6 aos increment significativamente
la respuesta celular in vitro a VZV.
Levin M, et al. J Infect Dis 1998;178:S109-12.

En nios HIV (+) que tuvieron varicela, estudio prospectivo

NIH.
CD4 >15%; estables en HAART.
Varicela por lo menos 6 meses antes.

Dos dosis semana 0 y semana 8.

Monitoreo de Ac y respuesta celular in vitro.
http://clinicaltrials.gov

Herpes en la Web

Sitios Web para mdicos:

International Herpes Management Forum:
www.ihmf.org

Sitios Web para pacientes:

International Herpes Management Forum:
www.ihmf.org

Herpes Alliance: www.herpesalliance.org

Muchas gracias
cvujacich@funcei.org.ar

USA