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24011941
Avalada por:
Gua de actuacin:
Soporte nutricional en el paciente quirrgico
Gua de actuacin:
Soporte nutricional en el paciente quirrgico
Coordinadores
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
ndice
Presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NUTRICIN EN CIRUGA
Importancia de la desnutricin en el paciente quirrgico . . . . . . . .
11
27
45
Nutricin enteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Nutricin parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
65
93
99
ASPECTOS PRCTICOS
Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin . . . . . . . . . 113
Presentacin
En las ltimas dcadas la nutricin clnica ha adquirido una importancia creciente y cada vez son ms los profesionales que, desde un punto de vista
multidisciplinario, se aplican en conseguir un adecuado estado nutricional
de sus pacientes. Este planteamiento resulta especialmente importante en
el paciente quirrgico, ya que un correcto soporte nutricional est directamente implicado en la reduccin de infecciones, disminucin de las complicaciones quirrgicas y mejora de la cicatrizacin, lo que a su vez supone
una reduccin en su estancia hospitalaria.
El objetivo de esta primera obra, titulada Gua de actuacin: soporte nutricional en el paciente quirrgico, es facilitar la labor del cirujano en la aproximacin al soporte nutricional de sus pacientes y favorecer la coordinacin
con los especialistas en nutricin, asegurando una mayor calidad en el tratamiento global de stos.
La presente es la primera gua publicada sobre nutricin en el paciente quirrgico. Avalada por la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral
(SENPE) y la Asociacin Espaola de Cirujanos (AEC), la gua va dirigida tanto a los especialistas en nutricin como al colectivo de ciruga.
Las temticas incluidas cubren un amplio espectro de necesidades nutricionales del paciente quirrgico, que van desde los aspectos ms generales de nutricin en ciruga hasta el desarrollo de necesidades en diferentes patologas.
Su formato dinmico, claro y visual, con ilustraciones, tablas, protocolos,
casos reales y algoritmos, la convierte en una gua sencilla y prctica que
favorece la comprensin de todos los conceptos desarrollados.
Si conseguimos interesar a los equipos quirrgicos sobre la nutricin de
sus pacientes y ayudarles a evitar la desnutricin y abordar adecuadamente
el soporte nutricional especializado, se habrn cumplido los objetivos finales de esta gua.
NUTRICIN EN CIRUGA
Importancia de la desnutricin
en el paciente quirrgico
Jos Snchez Fernndez
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
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Importancia de la desnutricin
en el paciente quirrgico
CONCEPTO Y DEFINICIONES
De modo simplista puede decirse que la desnutricin es la consecuencia
de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto bioqumico hace mucho ms comprensible la definicin de desnutricin.
En la figura 1 se expone de manera esquemtica la composicin corporal,
en la que se basa Sitges Serra para definir la desnutricin como un trastorno de la composicin corporal, caracterizado por exceso de agua extracelular, dficit de potasio y de masa muscular, asociado frecuentemente
a disminucin de tejido graso e hipoproteinemia, que interfiere en la respuesta del husped a la enfermedad y su tratamiento.
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
14
Agua
corporal
total
60%
Agua intracelular
Ke
40%
Agua
extracelular
Nae
(20%)
Lquido intersticial
15%
Plasma 5%
Masa
magra
corporal
20%
Esqueleto-tejidos de sostn 5%
Masa
celular
corporal
Tejido adiposo
20%
Tipos de desnutricin
Bsicamente, hay tres tipos de desnutricin: desnutricin energtica o marasmo, habitualmente crnico; desnutricin proteica o kwashiorkor, identificado muchas veces como agudo y desnutricin mixta.
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
16
Ao
Desnutricin (%)
Tipo de pacientes
Adri
1980
30
Ciruga general
Celaya
1983
31
Ciruga mayor
Cainzos
1983
50
Neoplasias digestivas
Ortega
1986
46
Ciruga
Serrano
1993
30
Ciruga
Roldn
1995
53
Guzmn
1995
43,5
Ciruga
Prieto
1996
54
Ciruga
Pareja
2000
56,7
Ulibarri
2002
42
Cereceda
2003
23,7
Ciruga
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
17
Los pacientes quirrgicos son especialmente propensos a presentar alteraciones debido a la patologa que motiva su ingreso, el perodo de ayuno
condicionado por la tcnica quirrgica, especialmente en ciruga digestiva, y las posibles complicaciones posoperatorias que producen una persistencia del estado catablico.
Tabla 2. Causas de desnutricin hospitalaria
Autor
Causa
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NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
CONSECUENCIAS DE LA DESNUTRICIN
Las consecuencias de la desnutricin en el paciente quirrgico se relacionan con la edad, la enfermedad de base, la intensidad de la desnutricin,
la duracin de la misma y el grado de agresin. La desnutricin afecta a
todo el organismo
Efectos sobre el peso y la composicin corporal. Como se deduce de la definicin de la desnutricin, la disminucin de masa magra y de protenas vis-
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Sistema endocrino. Durante el ayuno, se activa el eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo. Hay aumento de la
hormona del crecimiento e hipercortisolismo provocado por el aumento de
la hormona adrenocorticotropa (ACTH). Los niveles de T3 y T4 estn disminuidos y, por lo tanto, se reducen el ndice metablico basal y el catabolismo muscular. Tambin hay disminucin de testosterona y estrgenos,
siendo la amenorrea un sntoma frecuente.
Sistema inmunolgico. La desnutricin se considera una de las causas ms
importantes de la alteracin del sistema inmunolgico, facilitando la infeccin y, por lo tanto, el aumento del ndice de complicaciones y la mortalidad. El sistema inmunolgico se ve afectado levemente en la desnutricin marasmtica, siendo en el kwashiorkor donde se producen alteraciones
ms notables, sobre todo en cuanto a la inmunidad mediada por clulas.
Piel. La piel se adelgaza y pierde elasticidad y, a medida que persiste la
desnutricin, aparecen zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. Las lceras por presin son ms frecuentes y las heridas tardan ms tiempo en cicatrizar.
Funcin mental. La desnutricin en el adulto puede dar origen a depresin,
trastornos cognitivos y otras alteraciones, en par te por la falta de algn
nutriente especfico.
MECANISMOS DE DESNUTRICIN
La desnutricin precede a la enfermedad y es al mismo tiempo consecuencia
de sta. En el sujeto sano el ayuno prolongado puede provocar la muerte.
Si esta falta de ingesta se da en un paciente grave, se suma a los cambios
metablicos asociados a la enfermedad.
La respuesta metablica al estrs agudo engloba cambios en el metabolismo de los principios inmediatos dirigidos a aumentar la disponibilidad de
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IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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stos. Esta respuesta, a diferencia del ayuno, tiene lugar aunque contine el aporte de nutrientes.
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NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
La mayor parte de esta glucosa est destinada a nutrir al cerebro. El resto del organismo se nutre de cidos grasos libres que, procedentes de la
hidrlisis de los triglicridos, son transpor tados por la albmina a los
diferentes tejidos y aprovechados en ellos debido al bajo nivel de insulinemia que acompaa a esta situacin. En este caso, los cidos grasos se oxidan y se transforman en cuerpos cetnicos, nutrientes principales de los
tejidos, salvo aquellos glucosa-dependientes.
Desde el punto de vista hormonal, la hipoglucemia se acompaa de hipoinsulinemia con escaso aumento de glucagn y otras hormonas contrarreguladoras, lo que permite disminuir el gasto calrico y, por lo tanto, ahorrar
energa.
Transcurridos 5-7 das, la prdida proteica, alrededor de 75 g diarios, cuya
metabolizacin proporciona la glucosa necesaria, se hace insostenible,
puesto que afecta a protenas que son imprescindibles para otras funciones y la energa tiene que ser proporcionada por otros mecanismos.
Progresivamente, la glucemia disminuye y la glucosa comienza a ser sintetizada por el rin. La reduccin del metabolismo de hidratos de carbono
produce dficit de oxalacetato, que es necesario para introducir los cuerpos cetnicos en el ciclo de Krebs y, como consecuencia, la utilizacin de
los mencionados cuerpos cetnicos disminuye, lo que aumenta su concentracin en plasma. La elevacin de esta concentracin permite a los
cuerpos cetnicos traspasar la barrera hematoenceflica, pudiendo ser
empleados por el cerebro como fuente de energa. As pues, en esta situacin, los nutrientes requeridos estn asegurados mientras haya reserva de
materia grasa, lo cual, evidentemente, depende de las reservas iniciales;
en condiciones normales, se estima que los nutrientes pueden durar alrededor de un mes.
Todo ello se acompaa de alteraciones bioqumicas, que se mencionan a
continuacin. La glucemia disminuye bruscamente a partir del tercer da y
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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luego se estabiliza en una cifra de alrededor de 50 mg/dl. Los cidos grasos estn elevados y los cuerpos cetnicos experimentan un aumento a
par tir del quinto da. Los aminocidos, los glucognicos, la glutamina y,
especialmente, la alanina estn elevados; los ramificados aumentan en los
3 a 5 primeros das, para luego decrecer progresivamente; la glicina aumenta de manera progresiva durante todo el proceso.
Merece la pena destacar algunas alteraciones que se producen en el intestino delgado, hasta hace poco considerado en cuanto a su funcin absortiva y, ahora, muy especialmente en cuanto a la defensa inmunolgica y de
barrera y como procesador de algunos nutrientes, de forma que se lo considera un rgano inmunolgico con entidad propia. La captacin de glutamina y el envo al hgado para producir alanina en el proceso de gluconeognesis constituyen la faceta ms importante del papel que desempea el
intestino delgado.
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NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA DESNUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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y se favorece la termognesis; estos efectos son contrarios a los del ayuno, en el cual hay disminucin tanto del gasto metablico de reposo como
de la temperatura corporal.
En esta fase nos encontramos con una hiperglucemia debido al aumento
de la produccin de glucosa y con niveles elevados de insulina debido a
la hiperglucemia y a la resistencia de los tejidos a sta.
Persisten la formacin de reactantes de fase aguda y el catabolismo proteico con liberacin de aminocidos glucognicos, alanina y glutamina, especialmente el primero de ellos. Si la situacin previa era de desnutricin o
ayuno prolongado, hay una afectacin importante de la masa magra.
Con respecto a los lpidos, prosigue la produccin de cidos grasos libres
utilizados en la cetognesis que contina aunque se administre glucosa por
va oral o parenteral.
Como se ha mencionado al definir la situacin de estrs, hay una respuesta
neuroendocrina que afecta a la insulina, a los ejes somatotropo, hipotlamo-hipfiso-suprarrenal, lactotropo, tirotropo y gonadotropo y a las citocinas y que regula todo el proceso metablico tras la agresin.
BIBLIOGRAFA
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CRIBADO
Es muy conveniente realizar un cribado de desnutricin a los pacientes en
el momento del ingreso hospitalario y tambin durante su estancia, ya que
muchos se desnutren en el hospital. El mtodo ideal que, desgraciadamente, no existe debera ser fcil de realizar, barato, rpido, reproducible y validado, as como muy sensible y muy especfico.
Existen varios mtodos a nuestro alcance, que pueden consultarse en cualquier manual de nutricin y que a continuacin se resumen: Valoracin Global
Subjetiva (VGS), con versiones para enfermos oncolgicos y otra generada por el paciente (VGS-GP); Control de Nutricin (CONUT); Nutritional
Screening Tool (NST); Nutritional Risk Screening (NRS); Malnutrition Universal
Screening Tool (MUST), y Mini Nutritional Assessment (MNA).
En este captulo se describe en detalle la VGS-GP (tablas 1 y 2), valoracin
recomendada por la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral y Enteral
(ASPEN). En el captulo de Aspectos prcticos. Manejo del soporte nutricional. Protocolo de actuacin se describir el mtodo MUST.
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
30
Edad
aos
Fecha
Peso actual
kg
kg
Como ms
NO
Como igual
Como menos
Tipos de alimentos
Dieta normal
Vmitos
Pocos slidos
Estreimiento
Slo lquidos
Diarrea
Olores desagradables
Muy pocos
Problemas dentales
Depresin
Normal
Menor de lo habitual
Problemas econmicos
Dolor, dnde?
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
31
Exploracin fsica
Prdida de tejido adiposo:
S. Grado
NO
Tratamiento oncolgico
Prdida de masa muscular
S. Grado
NO
Edemas y/o ascitis
S. Grado
Otros tratamientos
NO
lceras por presin
S
NO
Fiebre
S
NO
g/dl
mg/dl
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NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
< 5%
5-10%
> 10%
No
Leves/moderados
Graves
Deterioro de la actividad
No
Leve/moderado
Grave
< 65
> 65
> 65
Edad
lceras por presin
No
No
Fiebre/corticosteroides
No
Leves/moderados
Elevados
Bajo riesgo
Medio riesgo
Alto riesgo
Prdida adiposa
No
Leve/moderada
Elevada
Prdida muscular
No
Leve/moderada
Elevada
Edemas/ascitis
No
Leves/moderados
Importantes
> 3,5
3-3,5
<3
> 18
15-18
< 15
Tratamiento antineoplsico
EVALUACIN NUTRICIONAL
Para los cirujanos es muy importante valorar el estado de nutricin de sus
pacientes, pues, si bien en general el paciente normonutrido no es tributario de alimentacin artificial preoperatoria, en el paciente desnutrido el
suplemento nutricional parenteral o enteral durante un perodo ms o menos
largo dependiendo del grado de desnutricin y de las circunstancias personales hace que disminuyan el ndice de complicaciones posoperatorias, la estancia hospitalaria y el tiempo necesario para la restauracin de
la normalidad despus de la agresin quirrgica.
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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Tipo de
valoracin
Mtodo
utilizado
Utilizacin
sistemtica
IMC
Anatmica
Bscula y tallmetro
Anatmica
Impedanciometra
Densitometra
Ke
No
No
No
Masa grasa
Anatmica
Calibrador graso/TC/RM
Densitometra
S/No/No
No
Protena muscular
Anatmica
S
S
Protena visceral
Anatmica
Albmina, prealbmina,
transferrina, colesterol,
protena de unin al retinol
Masa celular
Anatmica
Impedanciometra
multifrecuencia
No
Masa sea
Anatmica
DEXA, ultrasonidos
No
Funcin inmunolgica
Funcional
Nmero de linfocitos/
prueba de sensibilidad
retardada
S/No
Global
Funcional
Historia clnica
VGS
MNA
S
S
S
CMB: circunferencia muscular del brazo; DEXA: absorciometra dual de rayos X; IMC: ndice de
masa corporal; Ke: potasio corporal total; MNA: Mini Nutritional Assessment; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; VSG: Valoracin Global Subjetiva.
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NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
monutrido y normalizarse en el paso de hiponutrido a normonutrido, adems de no verse afectado por otras situaciones. Hoy en da, no hay ninguna prueba o marcador que cumpla estrictamente estas condiciones, por lo
que hay que valerse de varios de ellos.
La composicin corporal, de la cual ya se ha expuesto un esquema (v. pg.
14), puede explicarse segn diferentes modelos o niveles que pueden resultar tiles para conocerla mejor.
Si se considera un modelo bicompartimental, el organismo puede dividirse
en compar timento graso y compar timento libre de grasa. Ambos tienen
unas caractersticas especiales. El primero es anhidro, libre de potasio y
su densidad a 37 C es de 0,9 g/ml. El segundo tiene una densidad de 1,1
g/ml, un 72-7% de agua y la cantidad total de potasio es bastante estable (60-70 mmol/kg en hombres y 50-60 mmol/kg en mujeres; y, segn
otros autores, 2,66 g/kg en hombres y 2,50 g/kg en mujeres).
Pero tambin puede considerarse la composicin del cuerpo humano en
otros niveles. Si se atiende al nivel atmico, la composicin es, en un 99%,
a base de nitrgeno, carbono, oxgeno, hidrgeno, calcio y fsforo. Si el
nivel considerado es el molecular, la composicin es agua, lpidos y protenas, principalmente. Si se consideran las clulas, la composicin es masa
celular, fluido extracelular y slidos extracelulares. A nivel tisular hay msculo, tejido adiposo, hueso, sangre y otros. Y, por ltimo, puede considerarse el cuerpo humano en su conjunto.
Segn el nivel que se considere, pueden realizarse unas pruebas u otras,
las cuales indicarn las posibles alteraciones de la composicin normal del
organismo. A continuacin, se describen las pruebas ms habituales.
Antropometra
La prdida de peso, sobre todo si es reciente, debe poner en alerta para
identificar una posible desnutricin.
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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CMB2
4 3,14
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NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
Determinaciones bioqumicas
Albmina. Marcador de protena visceral, tiene una semivida de 20 das.
Valores entre 2,8 y 3,5 g/dl indican deplecin leve; entre 2,1 y 2,7 g/dl,
deplecin moderada, y por debajo de 2,1 g/dl, deplecin grave. Junto con la
albmina se determinan otras protenas de semivida ms corta y, por lo tanto, con rpida respuesta a la desnutricin, como la transferrina (7-8 das),
la prealbmina (2 das) y la protena ligada a retinol (0,5-1 das). Tambin el
colesterol puede ser un buen marcador de protena visceral.
Algunas cifras proteicas pueden afectarse por circunstancias ajenas al estado nutricional. En este sentido, la albmina est afectada en hepatopata
crnica, redistribucin (paso de albmina presente en el espacio intersticial al espacio intravascular), hemodilucin o hemoconcentracin, o tratamiento con seroalbmina. La protena de unin al retinol puede tener cifras
artificialmente elevadas en la enfermedad renal, al ser metabolizada por el
rin. El colesterol tiene cifras anormalmente altas en los casos de hipercolesterolemia previa e ictericia obstructiva.
La funcin inmunolgica, afectada en la desnutricin, se valora mediante
el recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. Cifras de linfocitos de 1.200-2.000
cel/mm3 indican deplecin leve; de 800-1.200 cel/mm3, deplecin moderada, y menos de 800 cel/mm3, deplecin grave.
Densitometra o hidrodensitometra
En base a las caractersticas del modelo bicompartimental, es posible averiguar la composicin corporal con densitometra, si bien tiene el inconveniente de que es necesario sumergir al paciente en agua.
Dilucin isotpica
Se realiza con dilucin de diversos istopos (hidrgeno, deuterio, tritio, 40K
o 42K). Mediante los tres primeros se calcula el agua corporal total; con los
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VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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dos ltimos, junto con la medicin en una gammacmara, se obtiene la cantidad de potasio corporal total.
Impedancia bioelctrica
Este mtodo se basa en que el agua corporal, debido a la presencia de electrolitos disueltos, transmite la corriente elctrica, mientras que la grasa y
el tejido seo son relativamente no conductores. La tcnica consiste en
aplicar al organismo una corriente de baja intensidad y medir su conductividad. Los electrodos son colocados normalmente en el dorso de la mano
y el dorso del pie y, segn la composicin corporal (agua buen conductor,
grasa mal conductor), pueden estimarse los porcentajes de los compartimentos grasos, libres de grasa y agua corporal total. La impedanciometra multifrecuencia permite determinar la composicin de los espacios intracelular y extracelular. Es una tcnica sencilla de realizar, pero no todos
los hospitales disponen de los aparatos necesarios.
Absorciometra
Mediante esta tcnica se verifica la cuantificacin de la atenuacin de una
radiacin gamma o de rayos X al atravesar el cuerpo humano. Se utiliza
habitualmente para medir la densidad sea y el contenido mineral del hueso. Puede usarse radiacin de una sola energa (125I), de fuente dual (153Gd)
y la absorciometra dual de rayos X (DEXA; dual energy X-ray absorciometry),
que permite estimar el compartimento graso y el compartimento libre de
grasa.
Pruebas de imagen
Los ultrasonidos, la tomografa computarizada y la resonancia magntica se
emplean, a veces, para valorar la composicin corporal, basndose en la distinta densidad radiolgica o magntica de los diversos tejidos.
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NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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Carcter
Incremento
del
GMR (en %)
N (g)/
Relacin
kg peso/ N/kcal
da
proteicas
Indicaciones
recomendadas en
lneas generales
Leve
20
0,176
1/150
Ayuno
Moderado
(leve)
30
0,208
1/140
Ciruga mayor
programada
Moderado
(grave)
40
0,240
1/130
Ciruga mayor
programada con
complicaciones
Grave
50
0,272
1/110
Sepsis.
politraumatismo.
Ciruga mayor
programada con
gran complicacin
Muy grave
70
0,320-0,4 1/90
Gran quemado
En la mayora de captulos y en el CD que acompaa a la Gua, los clculos de N se han realizado teniendo en cuenta la tabla 4.
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NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
1
1,2
1,3
0,7
1,1-1,2
1,2-1,3
1,2
1,4-1,5
1,6
1,79
1,5-2,31
0,9-1,3
1
1,2-1,3
0,85
1,05-1,15
1,2-1,4
1,3
1,4
1,5
2,0
El grado de estrs, que refleja la situacin catablica, puede ser estimado con la prdida diaria de nitrgeno, que no es habitual en todas las unidades, al menos de forma diaria. El balance nitrogenado y la correccin de
ste si es negativo es importante si el desfase es grande.
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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Aporte proteico
(g/kg/da)
Kcal de nitrgeno
por g de nitrgeno
1-1,2
150/1
1,3-1,4
130/1
1,5-1,6
110/1
> 1,6
80-100/1
Tomada de: Blesa AL, Nez R. Necesidades nutrometablicas y clculo de los requerimientos.
En: Garca de Lorenzo y Mateos A. Soporte nutricional especializado en el paciente grave. Barcelona:
Edikamed; 2007. p. 25-34
2
En los captulos Nutricin en ciruga. Tipos de soporte nutricional en ciruga. Nutricin parenteral y
Sopor te nutricional en condiciones especiales. Paciente crtico los clculos de requerimientos, se
han realizado siguiendo las tablas 5 y 6.
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NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
ximada de prdida de nitrgeno por el resto de los componentes de la orina, y otros 2 g por prdidas fecales, tegumentarias y otras, que comprenden la miscelnea antes aludida.
As pues la frmula queda establecida como sigue:
Balance nitrogenado: N ingresado (en g) N perdido (N ureico en g + 4 g)
Ejemplo: Paciente con una diuresis de 1.800 cc en 24 horas, con una cifra
de urea de 14 g/l. La urea total es por tanto de 25,2 g (14 1,8). El N
correspondiente a esa urea es 11,76 g (25,2 0,467). Luego las prdidas
totales de N son 15,76 g (11,76 + 4). Si le estamos administrando 13 g
de N diarios, el balance nitrogenado es: 13 15,76 = 2,76 g, es decir,
un balance negativo.
Cantidades comprendidas entre 10 y 15 g diarios de prdidas nitrogenadas corresponden a catabolismo moderado y, a partir de 15 g diarios, el
estado catablico es progresivamente ms grave cuanto mayor es la prdida.
A continuacin, se presentan dos ejemplos de clculo de requerimientos
enrgeticos y de N:
1. Paciente mujer de 68 kg de peso, 165 cm de altura y 39 aos de edad
a la que se ha practicado una gastrectoma total, sin complicaciones. Su
GMR, segn la frmula de H-B:
655,0955 + (9,5634 68) + (1,8496 165) (4,6756 39) =
1.428 kcal/24 horas
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
43
BIBLIOGRAFA
44
NUTRICIN EN CIRUGA
VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CLCULO DE REQUERIMIENTOS
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
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Nutricin parenteral
lvaro Garca-Manzanares y Vzquez de Agredos
Servicio de Endocrinologa y Nutricin
Hospital Universitario Prncipe de Asturias
Alcal de Henares (Madrid)
47
Nutricin enteral
QU ES LA NUTRICIN ENTERAL?
Es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por va oral mediante frmulas
lquidas qumicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas especficas.
Los objetivos de la nutricin enteral son los siguientes:
Evitar o corregir la desnutricin en pacientes que no pueden satisfacer
ms del 60% de las necesidades nutricionales por ms de 10 das con
alimentos naturales elaborados, habituales de la cocina (grado C de recomendacin para la toma de decisiones).
Influir teraputicamente en el curso de la enfermedad por medio de la
combinacin de distintos nutrientes.
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
48
Valoracin
nutricional
Decisin de iniciar
soporte nutricional
Tubo digestivo
funcionante
NO
Nutricin
enteral
Nutricin
parenteral
Funcin
gastrointestinal
Larga duracin
Gastrotoma
Yeyunostoma
Corta duracin
Nasogstrica
Nasoyeyunal
Normal
Afectada
Nutrientes
enteros
(polimricos)
Largo
plazo
Corto
plazo
NP
central
NP
perifrica
Funcin
gastrointestinal
Frmula
definida
S
Nutricin
adecuada
Nutricin
adecuada
Nutricin
inadecuada
Suplemento
con NP
Progresar a
dieta completa
oral y nutricin
oral
NO
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
49
50
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
Indicaciones perioperatorias
Siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral
y Parenteral (ESPEN) publicadas en 2006, debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de desnutricin grave durante 10-14 das
antes de la ciruga mayor, que debe retrasarse si es preciso y continuarse
en el posoperatorio hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral (grado A). En el preoperatorio, hay que administrar nutricin enteral preferiblemente antes del ingreso hospitalario (grado C).
Es recomendable no esperar a que se desarrolle ningn grado de desnutricin; por ello, se aconseja iniciar soporte nutricional (por va enteral, si
es posible) sin retraso en pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta de 7 das en el perioperatorio (grado C).
El ayuno preoperatorio desde la medianoche es innecesario en la mayora
de los pacientes (grado A). Los pacientes que no tienen riesgos especficos de aspiracin pueden beber lquidos claros hasta 2 horas antes de la
anestesia e ingerir slidos hasta 6 horas antes (grado A).
La interrupcin de la ingesta nutricional es innecesaria despus de la
ciruga en la mayora de los enfermos (grado A). Hay que considerar la nutricin mixta (nutriciones enteral y parenteral) en los pacientes que no pueden satisfacer el 60% de sus necesidades nutricionales por va enteral (grado C).
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
51
Vmitos intratables.
Hemorragia digestiva aguda grave activa.
Inestabilidad hemodinmica grave.
Malabsorcin grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber
nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o
> 30 cm con colon).
Contraindicaciones relativas
Diarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas (> 1.500
ml/da).
Fstulas enterocutneas de alto dbito (> 500 ml/da).
Enteritis aguda grave por radiacin o infeccin.
VAS DE ACCESO
La eleccin de la va de acceso al tubo digestivo debe realizarse tras una
valoracin de la enfermedad de base y del tiempo previsto de duracin de
la nutricin enteral (fig. 2). Si se considera que sta va a ser superior a
6 semanas, debe procederse a un acceso definitivo, en cuyo caso estn
indicadas las sondas de enterostoma en alguno de los tramos del aparato gastrointestinal. Si la nutricin enteral se plantea para perodos inferiores a 4-6 semanas, las sondas nasogstricas o nasoentricas son los procedimientos de eleccin.
Las tcnicas utilizadas actualmente para el acceso a los distintos tramos
del tubo digestivo se clasifican en dos grandes grupos: tcnicas no invasivas y tcnicas invasivas.
En el primer grupo se incluyen las sondas nasogstricas y nasoyeyunales,
para cuya colocacin se utiliza el paso espontneo, o las tcnicas endoscpica, fluoroscpica y ecogrfica.
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
52
Intestino
No
NPT
< 6 semanas
Sonda nasoentrica
Intraoperatoria en
ciruga mayor
NE
> 6 semanas
PEG/J
Rx/PIG
No
Laparoscopia
No
Tubo de alimentacin
por va abierta
NE: nutricin enteral; NPT: nutricin parenteral total; PEG/J: gastrostoma/yeyunostoma endoscpica percutnea; Rx/PIG: gastrostoma radiolgica peroral guiada por imagen.
El segundo grupo se compone de los diferentes tipos de ostomas, gastrostoma y yeyunostoma, endoscpicas, radiolgicas o quirrgicas. Si la
decisin se toma durante la ciruga mayor gastrointestinal, es preferible
la tcnica de yeyunostoma con catter fino (como complemento al procedimiento quirrgico).
Las vas de administracin al aparato digestivo son las siguientes:
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
53
54
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
Por catter. La yeyunostoma se aplica de forma complementaria en la ciruga del aparato gastrointestinal superior. Presenta un menor reflujo gastroesofgico y, por lo tanto, menor riesgo de broncoaspiracin. Las vas de
administracin por catter bsicas son la yeyunostoma tipo Witzel y la yeyunostoma con catter fino (7-9 Fr).
Regmenes de administracin
Es fundamental la administracin de forma paulatina y progresiva de la nutricin enteral para conseguir la adaptacin del aparato gastrointestinal y evitar el fracaso de aqulla. El rgimen de administracin puede ser continuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en las sondas
yeyunales y transpilricas, en pacientes con alteracin de la digestin y la
absorcin y en la infusin de dietas hiperosmolares; semicontinuo (perodos de 12-16 h durante la noche); cclico (perodo de 8-12 h/da), administracin utilizada en la nutricin enteral domiciliaria, o intermitente (en
bolos), muy til en la alimentacin domiciliaria y en pacientes crnicos,
administrada exclusivamente en el estmago y en pacientes sin reflujo gastroesofgico. En la administracin intermitente se efecta la infusin de forma rpida en un volumen de 200-400 ml a inter valos de 4-7 horas a lo
largo del da. Puede realizarse en bolo rpido mediante jeringa con alto
flujo o goteo rpido e intermitente durante 30 minutos, o bien en bolo lento cada 20-30 minutos, como pauta de transicin de la nutricin enteral a
dbito continuo.
La velocidad de infusin depende de los requerimientos del paciente y de
la concentracin calrica de la dieta. Hay que iniciar siempre de forma progresiva, con un ritmo bajo de 10-20 ml/h, para conseguir la adaptacin
intestinal (grado C).
Tipos de regmenes
Primer rgimen. Inicio progresivo (1.er da: 1.000 ml/24 h; 2. da:
1.500ml/24 h; 3.er da: volumen final [2.500-3.000 ml]).
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
55
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
56
Ordinarios
REQUERIMIENTOS
Dieta completa
Restriccin
Lquidos
Electrolitos
Extraordinarios
Intolerancia
a fuentes
calricas
Requerimientos
alterados
de AA
Insuficiencia
absortiva
Normal
Insuficiencia
digestiva
Dieta
polimrica
Protenas
intactas
Dieta
hipercalrica
Funcin
pulmonar
> LIP
< HC
Dieta oligomrica
Dieta polimrica,
dieta pptica
Dietas
oligomricas
especiales
Estrs
Funcin
renal
Funcin
heptica
> AAR
AAE
> AAR
< Arom.
AA: aminocidos; AAE: aminocidos esenciales; AAR: aminocidos ramificados; Arom.: aromticos; HC: hidratos de carbono; LIP: lpidos.
Tomada de: Garca de Lorenzo A.
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
57
Frmulas polimricas
Aportan protena intacta, en mezclas de nutrientes, en forma macromolecular, lo que implica una funcin digestiva conservada para su absorcin. Por
su composicin se subdividen en: normoproteicas (con un aporte mximo proteico de < 18% del valor calrico total [VCT]) e hiperproteicas (el aporte oscila entre 18 y 30% del VCT; estn indicadas en estados hipercatablicos). Con
fibra aadida o sin ella. Las frmulas con protenas completas son apropiadas en la mayora de los pacientes (grado C).
Frmulas elementales
Pueden ser oligomricas (molculas de tamao intermedio) o monomricas
(molculas pequeas). Dietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten,
compuestas por aminocidos libres o dipptidos con elevado contenido en
carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas; se absorben en tramos digestivos altos. Adems pueden ser normocalricas (con una densidad calrica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg (osmolaridad de 300 mOsm/l); se consideran estndar) o bien hipercalricas (si
apor tan ms de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350
mOsm/kg).
58
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
sos de cadena corta que son metabolizados por las clulas epiteliales del
colon, el hgado y otros tejidos perifricos. Estos cidos grasos de cadena corta son utilizados como sustratos energticos por el enterocito y el
colonocito, estimulan el trofismo intestinal y del colon, aumentan la tolerancia a la glucosa, retrasan el vaciado gstrico y el trnsito intestinal,
reducen la inflamacin del colon y favorecen la absorcin de agua y sodio
en el colon derecho, fundamentalmente (efecto antidiarreico). La fibra
insoluble o no fermentable (polisacrido de soja, avena) aumenta el bolo
fecal, acelera el trnsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce el estreimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 2035 g/da (10-13 g/1.000 kcal).
Dietas especiales
Estn indicadas en situaciones patolgicas graves. Las frmulas rganoespecficas son las siguientes:
Frmulas para la insuficiencia renal. Composicin variable de protenas
(6-10% de las caloras totales) y elevado apor te calrico (2 kcal/ml) y
de minerales especficos (potasio, sodio y fsforo), con reduccin en sus
aportes. En los pacientes en dilisis, no hay restriccin en el aporte de
protenas (14% de las caloras totales).
Frmulas para la insuficiencia respiratoria. Se recomiendan aportes calricos restringidos en hidratos de carbono, para evitar la produccin excesiva de dixido de carbono (CO2) e incrementos de grasas (MCT/LCT). Hay
que evitar la sobrecarga hdrica con dietas que no superen los aportes
calricos totales ( 1,3-1,5 kcal/ml).
Frmulas para la insuficiencia heptica. Ricas en hidratos de carbono y
bajo aporte proteico con frmulas enriquecidas en aminocidos de cadena ramificada, hiposdicas y con grasa en forma de MCT. Se administran
dietas hipercalricas (1,3-1,5 kcal/ml).
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
59
Frmulas para la hiperglucemia. Estas frmulas presentan modificaciones en la relacin entre hidratos de carbono y lpidos. Unas presentan
proporciones que oscilan entre el 33% de hidratos de carbono y el 50%
de lpidos, con aumento de los hidratos de carbono complejos de bajo
ndice glucmico y bajos en proporcin de grasas (efectos cardiometablicos); otras tienen incrementadas las grasas y disminuido el contenido de hidratos de carbono para disminuir la resistencia a la insulina asociada al estrs, y otras contienen proporciones 40%/40% y con adicin
de fibra fermentable, que contribuye a disminuir las necesidades de insulina.
Frmulas nutricionales en el paciente neoplsico. Pretenden prevenir
y/o frenar la malnutricin y la anorexia caquectizante sin contribuir a la
progresin de la enfermedad, favoreciendo las modificaciones de la
composicin corporal (ganancia de masa grasa y masa libre de grasa), la respuesta al tratamiento y sus complicaciones, as como la calidad de vida y la super vivencia. Apor te calrico: protenas (12-20% del
VCT); hidratos de carbono (60-70%) y grasas (25-30%), enriquecidos en
cido eicosapentanoico, implicado en la modulacin de las citocinas
responsables de la caquexia asociada. Frmulas con fibra y saborizadas, si se apor tan como suplemento o va oral (nutricin enteral-oral).
Habitualmente, los pacientes requerirn una dieta estndar (polimrica, normocalrica y normoproteica); nicamente en los pacientes con
requerimientos energticos elevados o con malnutricin grave se aportarn frmulas hiperproteicas e hipercalricas. Los suplementos nutricionales, como complemento de la dieta habitual, deben ser de elevada densidad energtica, hiperproteicos y administrados entre las comidas
y al acostarse.
Frmulas de estrs e farmaconutricin. Tienen como objetivo mejorar la
sntesis proteica y estn diseadas para nutrir y utilizar las propiedades
teraputicas de algunos componentes (glutamina, arginina, cidos gra-
60
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
sos de la serie omega-3, antioxidantes). Segn su composicin e indicacin, se clasifican en: estrs metablico (para modular la respuesta
inflamatoria) y distrs respiratorio. Las frmulas inmunomoduladoras son
superiores a las frmulas estndar en ciruga mayor por cncer gastrointestinal, ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello y en pacientes
con politraumatismo grave (grado A).
Suplementos
Se trata de preparados nutricionales que complementan una dieta oral insuficiente. Segn el tipo de nutriente pueden ser: energticos, hiperproteicos
y con fibra o sin ella; tambin pueden ser especficos (diabetes, lceras por
presin, etc.).
COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden ser:
1. Mecnicas. Se disminuyen al mnimo posible con una tcnica de colocacin muy rigurosa y buena vigilancia posterior. Lesiones por presin,
obstruccin, (una de las complicaciones ms frecuentes: 30-40% de
todas las sondas), salida accidental o desplazamiento de la sonda,
prdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido.
2. Infecciosas. Infeccin de la herida o del estoma, otitis, sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocacin
errnea de la sonda.
3. Gastrointestinales. Son las complicaciones ms frecuentes (afectan a
alrededor del 50% de los pacientes con nutricin enteral). La mayora de
estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la interrupcin del aporte nutricional.
a) Nuseas, vmitos y regurgitacin.
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
61
b) Aumento del residuo gstrico, es decir, presencia de un volumen superior a 200 ml en cada valoracin del contenido gstrico; su principal
causa es la gastroparesia.
c) Distensin abdominal: refleja un aporte de nutricin superior a la capacidad absortiva del aparato digestivo.
d) Estreimiento: ste se disminuye al mnimo posible con dietas con
fibra, procinticos (si no estn contraindicados) y enemas.
e) Diarrea: la responsabilidad de la nutricin enteral en esta complicacin debe ser un diagnstico de exclusin. Se produce como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de secrecin y reabsorcin hdrica en el tubo digestivo (fig. 4).
4. Metablicas.
a) Alteraciones electrolticas: la ms frecuente es la hipopotasemia. La
hipofosforemia es una complicacin grave y se relaciona con la terapia y el estado nutricional previo del paciente.
b) Alteraciones hdricas: pueden ser por exceso o por defecto.
c) Alteracin del metabolismo glucdico: en el paciente diabtico inestable por una enfermedad intercurrente o en los pacientes con elevado
estrs metablico y cierto grado de resistencia perifrica a la insulina
que diabticos o no tienen una inadecuada metabolizacin de
los hidratos de carbono con intensa hiperglucemia. Se recomienda administrar frmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cualitativamente, as como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl.
d) Sndrome de realimentacin.
CASO CLNICO
Paciente varn de 76 aos con neoplasia de la unin gstrica sometido a
gastrectoma total con antecedentes personales: prdida de 5 kg en 1 mes,
enfermedad pulmonar obstructiva crnica y prtesis bilateral de rodilla.
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
62
DIARREA
Valoracin clnica,
existencia de otros
problemas
Distensin
S
NO
Suspensin
transitoria de
la nutricin enteral y
valoracin clnica
Tipo de diarrea
Inicial
(das 1-4)
Tarda
(post 4. da)
Disminuir un 50% el
ritmo de perfusin
Aumentar la fibra
soluble en la dieta
Persiste la diarrea
tras 8 horas
Persiste la diarrea
tras 8 horas
S
NO
NO
Cambiar el tipo
de dieta
Persiste
la diarrea
S
S
Reducir el volumen
de infusin
NO
NO
Mantener pauta
12 horas
Volver a pauta
Persiste la diarrea
S
Suspender la dieta
Medicacin
Coprocultivo
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN ENTERAL
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65
Nutricin parenteral
INTRODUCCIN
La nutricin parenteral se define como la administracin de nutrientes al
torrente circulatorio directamente (es decir, sin pasar por el aparato gastrointestinal), lo cual precisa la canalizacin de un acceso venoso (central, perifrico o central a travs de va perifrica o Drum). Se encuadra dentro del soporte nutricional especializado. Por ser una terapia agresiva, su
indicacin tiene cabida nicamente en aquellas situaciones en las que el
aparato gastrointestinal no funciona o no puede ser utilizado.
A lo largo del siglo pasado se fueron sucediendo toda una serie de avances en el campo de la nutricin parenteral: desde la infusin de una emulsin grasa, con protenas y dextrosa por va perifrica por McKibbin en 1945,
hasta despus de la depuracin de la canalizacin de las vas centrales
de Seldinger la infusin de la primera nutricin parenteral por Dudrick, en
1967, muy alejada de lo que hoy en da se entiende por nutricin parenteral. El progreso en los conocimientos fisiopatolgicos y las mejoras tecnolgicas relacionadas, poco antes de 1970, permitieron un desarrollo de
gran inters de esta modalidad de soporte nutricional.
Este avance ha permitido la supervivencia de numerosos pacientes con nutricin parenteral domiciliaria. En Espaa, el registro NADYA (Grupo de trabajo
66
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
INDICACIONES
El ayuno teraputico practicado en el pasado se ha demostrado carente de
beneficio en todos los enfermos; por otra parte, numerosos estudios demuestran que la desnutricin se asocia a aumento de la morbilidad y la mortalidad.
As, en las situaciones en las que el tubo digestivo no pueda o no deba ser utilizado, tiene cabida la nutricin parenteral. Esta modalidad de soporte nutricional se emplea en aquellas situaciones en las que hay una imposibilidad de
administrar nutrientes por va oral o enteral en un perodo superior a 7-10 das,
o 5-7 das si se parte de una situacin de desnutricin (tabla 1). La nutricin
parenteral no est exenta de riesgos (tanto inmediatos como diferidos), precisa una prescripcin correcta de nutrientes y una evaluacin clnica peridica
y produce atrofia intestinal y toda una serie de efectos deletreos sobre el sistema inmunolgico, si se compara con la nutricin enteral, adems de tener
un precio sensiblemente superior al de esta ltima.
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
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NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
tes, que se mezclan poco antes de su uso, lo que permite un mayor perodo desde su preparacin hasta su uso (bolsas multicompartimentadas bicamerales o tricamerales). Se denominan productos listos para su uso y
disminuyen el nmero de errores en su formulacin.
Las frmulas elaboradas en los ser vicios de farmacia hospitalarios son
prescritas individualmente por el mdico responsable segn las necesidades del paciente; se modifican segn los controles analticos o pueden estar
estandarizadas. La elaboracin de estas frmulas en las farmacias hospitalarias debe seguir normas de asepsia rigurosas en la campana de flujo
laminar especfica para tal fin.
3. Segn la va de administracin
Perifrica. La nutricin parenteral perifrica se define como la administracin
de macronutrientes y micronutrientes a travs de un acceso venoso perifrico subcutneo accesible. Est indicada en aquellas situaciones en las que
se prev el uso de la nutricin parenteral por un perodo inferior a 2 semanas.
Se trata de una nutricin parenteral total con una condicin fundamental: la
osmolaridad de la frmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (se recomienda
no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis); para lograr esto, no slo
se considera la composicin de macronutrientes, sino que es necesario administrar volmenes elevados (2.500-3.500 ml), lo cual, en personas con restriccin de volumen (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal o descompensacin hidrpica), resulta complicado. Existen frmulas comerciales
preparadas para tal fin, algunas completas (con aminocidos, glucosa y grasas en distintas proporciones), y otras con una composicin parcial con aminocidos y glucosa. Esta modalidad de soporte nutricional especfico resulta
de gran ayuda como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente.
Central. Se denomina nutricin parenteral total a la mezcla tres en uno de
macronutrientes, junto con micronutrientes, que se administra al torrente
circulatorio por un acceso venoso central (fig. 1). Por definicin, esta mez-
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
69
Punto de
salida
del catter
Ventrculo
derecho
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
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Catter
Reservorio
CATTER TOTALMENTE
IMPLANTADO
Anillo
de expansin
Llave de seguridad
Conector
Catter
Tomada de: Puiggrs C. Particularidades de los accesos venosos en la nutricin parenteral domicialiaria. El Farmacutico Hospitales. 2006;176:23-9. Reproducida con permiso.
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
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NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
Clculo de requerimientos
De un modo prctico, el clculo energtico se realiza por las ecuaciones de
regresin (Harris-Benedict, Owen, OMS, etc.), expuestas en el captulo
Valoracin del estado nutricional y clculo de requerimientos de esta obra,
al que se remite al lector.
Necesidades macronutrientes
Protenas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0,8 g/kg peso/da.
Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrgeno (1 g de nitrgeno
= 6,25 g de protenas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrs y pueden calcularse segn la excrecin urinaria
de nitrgeno en 24 horas. De forma prctica, puede decirse que las necesidades proticas son:
Estrs leve: 1 g/kg peso/da.
Estrs moderado: 1,3 g/kg peso/da.
Estrs grave: 1,5 g/kg peso/da.
Estrs muy grave: 2 g/kg peso/da.
Existe una serie de situaciones especiales patolgicas en las que los aportes
de nitrgeno deben ser considerados muy especialmente: pacientes con hepatopatas y antecedentes de encefalopata heptica, en los que los aportes
deben reducirse a 0,8 g/kg peso/da, aportando frmulas especficas con una
proporcin mayor de aminocidos de cadena ramificada, y pacientes con insuficiencia renal que se encuentran en un programa de dilisis (1,2-1,7 g/kg
peso/da) o no (0,5-0,6 g/kg peso/da); tambin en este caso debe considerarse la calidad de las frmulas: en el caso de la restriccin, se valorar una
frmula con mayor proporcin de aminocidos esenciales ms histidina.
Durante algunos aos se disearon frmulas especficas enriquecidas con
aminocidos ramificados, para su uso en pacientes crticos, cuya eficacia
no ha sido probada. En la actualidad se asiste al debate establecido sobre
NUTRICIN EN CIRUGA
TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
73
el uso de soluciones con dipptidos de glutamina o soluciones de aminocidos complejas enriquecidas con glutamina. Los estudios son muy heterogneos, incluyen un nmero pequeo de pacientes y se basan en un posible dficit relativo de la glutamina. sta ha sido indicada en pacientes crticos
que no reciben nutricin enteral, en pacientes quirrgicos y en pacientes
sometidos a trasplante de mdula. Estas soluciones producen gran cantidad de amonio, por lo que estn indicadas en situaciones de insuficiencia renal, hepticas o que cursan con acidosis metablica.
Lpidos. Son nutrientes que se caracterizan por su elevado valor calrico y
su baja osmolaridad en la nutricin parenteral total. La administracin
habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/da, y con ajuste si existe hiper trigliceridemia
(> 400 mg/dl). Es muy importante considerar otras causas de hipertrigliceridemia concomitantes, entre ellas: sepsis, insuficiencia renal, pancreatitis y corticosteroides. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos
para disminuir al mnimo posible este hecho a 30-50 mg/kg peso/h
o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da. Deben considerarse las medicaciones que
utilizan lpidos en su emulsin (p. ej., Propofol).
Existen distintas emulsiones grasas. Las primeras en utilizarse fueron
las compuestas por triglicridos de cadena larga (LCT) derivadas del aceite de soja. Se conocen a tres concentraciones (10, 20 y 30%). En la dcada de 1980 surgieron mezclas fsicas al 50% de LCT y triglicridos de cadena media (MCT). En los ltimos aos, el desarrollo tecnolgico ha permitido
establecer mezclas qumicas denominadas lpidos estructurados. Se han
obtenido emulsiones lipdicas que reemplazan parcialmente a los cidos
grasos poliinsaturados omega 6 por aceite de oliva, rico en cidos grasos
monoinsaturados, u otras, que los sustituyen por aceite de pescado, rico
en cidos grasos omega-3.
Hidratos de carbono. Su aporte supone un 60-70% de las caloras no proteicas (50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). El aporte de hidratos de carbono se realiza en forma
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de glucosa a distintas concentraciones (10, 20, 40 y 70%). No deben superarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da, ya que por
encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hgado.
Electrolitos. En el aporte de electrolitos influyen diversos factores, que pueden variar segn la situacin de los pacientes que precisan nutricin parenteral. Por ello, se precisa un control analtico estrecho. Los requerimientos
estndar se exponen en la tabla 2.
Tabla 2. Necesidades estndar de electrolitos
Oligoelementos
CDR
Condicionantes
Sodio
70-140 mEq
Potasio
60 mEq
Calcio
10-15 mEq
Pancreatitis
Fsforo
20-40 mEq
Magnesio
8-20 mEq
Sndrome de realimentacin
Cloro
100 mEq
Equilibrio cido-bsico
Cinc
3-9 mEq
Vitaminas y oligoelementos. stos se aaden en forma de viales multivitamnicos, segn las recomendaciones publicadas por la FDA en el ao 2000 o
bien por la American Society Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) en 2002,
que aade selenio. La vitamina K es la nica que no se aporta habitualmente en los preparados multivitamnicos, por lo que debe administrarse por va
intramuscular (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica. La
prolongacin del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.
Agua. Las necesidades de agua estn determinadas por el estado del paciente y su balance hdrico. El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo
que equivale a 2.000-3.000 ml.
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bien dilatarse a 48-72 horas. En cualquier caso, el control de los electrolitos aporta la informacin necesaria para elaborar la nutricin parenteral.
Una vez por semana hay que monitorizar la coagulacin, la funcin heptica, los triglicridos, el colesterol y las protenas viscerales. Otros niveles
especficos, como los niveles vitamnicos, por lo general se programan para
los pacientes con nutricin parenteral domiciliaria.
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
Definicin
Manejoa
Colonizacin
del catter
Cuidados locales y
antibioterapia oral
Infeccin del
orificio de salida
Antibioterapia por va
intravenosa y retirada del
catter si la evolucin es
desfavorable
Infeccin del
tnel
Eritema e induracin ms
all de los 2 cm de igual
modo, sin bacteriemia
Antibioterapia por va
intravenosa y retirada del
catter
Infeccin del
bolsillo reservorio
Eritema y necrosis de la
superficie del reservorio o
exudado purulento en la
bolsa subcutnea
Antibioterapia parenteral y
retirada del reservorio si la
evolucin es desfavorable
Bacteriemia asociada
Crecimiento de
a la nutricin parenteral microorganismos
Hemocultivo con clnica
de infeccin y sin otro foco
aparente
Con coincidencia cultivo
con la punta del catter y
gradiente > 5:1 de sangre
central a perifrica, sin otra
focalidad y con mejora
ante la retirada del catter
Sellado, antibioterapia
parenteral
Retirada del catter en
caso de infeccin por
Staphylococcus aureus,
polimicrobiana o fngica,
inestabilidad
hemodinmica, metstasis
spticas, infecciones de
repeticin (v. texto)
En los accesos no tunelizados, se recomienda retirar stos ante la sospecha o bien retirar la
nutricin parenteral hasta su confirmacin, si el estado del paciente lo permite, e iniciar tratamiento antibitico por va intravenosa.
Contina
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
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Manejo
Trombosis venosa
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
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Descartar otros
focos de fiebre
Descartar otras
causas de fiebre
Sospecha de infeccin
asociada al catter
Extraccin de cultivos
Suspender NPT
Sueroterapia por va perifrica
Valorar criterios de retirada de catter
Tratamiento antibitico
convencional
Cultivos
Cultivos +
Evolucin
favorable
Suspender
Ab
Evolucin
desfavorable
Completar
tto. Ab
Retirar
catter
Cultivos +
Evolucin
favorable
Suspender
Ab
Evolucin
desfavorable
Completar
tto. Ab
Retirar
catter
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
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za un efecto local con menos efectos sistmicos. Se aconseja hacer hemocultivos cuantitativos a travs del catter durante el tratamiento, para ver
si ste se ha esterilizado. El sellado del catter con antimicrobianos se
prepara en una solucin con un volumen de 2-3 ml, con heparina al 5% y
con los siguientes antibiticos, en funcin de la sensibilidad del microorganismo:
Vancomicina: 2,5-5 mg/ml.
Gentamicina: 5 mg/ml.
Amikacina: 1,5-3 mg/ml.
Ciprofloxacino: 1 mg/ml.
Anfotericina B: 2,5 mg/ml.
No debe realizarse la tcnica de sellado del catter en los siguientes casos:
Infecciones del tnel.
Infeccin por S. aureus o Candida spp.
Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metstasis sptica).
Reaparicin de la fiebre tras iniciar el sellado.
Cultivos positivos a los 7 das de tratamiento con el sellado del catter.
Obstruccin del catter.
No infecciosas. En este amplio grupo se incluyen las complicaciones relacionadas con la implantacin o el uso del catter de carcter mecnico,
como obstruccin, trombosis, etc. Estas complicaciones se resumen en la
tabla 3.
En pacientes con nutricin parenteral domiciliaria, el manejo de estas complicaciones est siempre condicionado por la necesidad de conser var el
acceso venoso. No existe acuerdo unnime sobre este tema; distintos grupos han publicado sus protocolos, algunos de los cuales se exponen en
la tabla 4.
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
Etiologa
Manejo
Hiperglucemia
Velocidad excesiva de
perfusin
Aporte excesivo
Estrs
Disminuir aporte
Monitorizar glucemias
capilares
Administrar insulina en
bolsa y/o subcutnea
Dficit de electrolitos
Escaso aporte
Prdidas
Suplementar
Alteraciones del
equilibrio cido-base
Hipopotasemia/
hiperpotasemia
Excesivo aporte aninico
Sndrome de
realimentacin
Estmulo de secrecin de
insulina ante un elevado
aporte de hidratos de
carbono que provoca
desviacin intracelular de
electrolitos, en general en
pacientes gravemente
desnutridos (fsforo,
magnesio y potasio)
Identificacin de pacientes
en riesgo de este sndrome
Reposicin electroltica
antes de iniciar la
alimentacin
Alcanzar objetivos de forma
gradual y lenta (no ms
de 20 kcal/kg peso actual,
ni ms de 1 g/kg peso de
protenas)
Suplementacin de
vitaminas y oligoelementos
al 100% (tiamina)
Si est instaurado, reponer
y tratamiento segn
consecuencia
Contina
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TIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL EN CIRUGA. NUTRICIN PARENTERAL
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Etiologa
Enfermedad
metablica sea
Malabsorcin,
hipercortisolismo,
frmacos, acidosis
metablica, exceso de
vitamina D
Manejo
Utilizar va digestiva
Disminuir aporte calrico
Evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono
Administrar la nutricin
de forma cclica
Utilizar emulsiones
lipdicas MCT-LCT al 50%;
lpidos estructurados o
emulsiones con aceite de
oliva
Vigilar la colelitiasis
Monitorizacin y
tratamiento especfico
Prevencin con calcio
y vitamina D
Metablicas. Las complicaciones metablicas son fciles de evitar, si se realiza una evaluacin precoz del paciente en situacin basal. Los cambios en
los niveles de glucemia (con el consiguiente riesgo de sndrome hiperosmolar), los trastornos hidroelectrolticos y el riesgo de sndrome de realimentacin constituyen las prioridades en el manejo de estas complicaciones.
Como se ha mencionado antes, tambin es importante controlar la hipertrigliceridemia. Valores superiores a 400 mg aconsejan la reduccin o, incluso, la retirada de los apor tes grasos, y siempre evitar la sobrecarga de
hidratos de carbono.
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CASO CLNICO
Varn de 72 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo,
dislipidemia y cardiopata isqumica tipo infarto agudo de miocardio inferoposterior y realizacin de triple bypass 12 aos antes, que mantiene una
buena funcin ventricular residual en la actualidad. Siete aos antes se
le haba practicado una colectoma subtotal por carcinoma de colon. En la
actualidad segua tratamiento habitual con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospecha diagnstica, de isquemia mesentrica. El paciente no refera prdida
de peso ni cambios recientes en la alimentacin, y su vida era activa, haca
ejercicio diariamente de forma reglada al menos durante una hora.
Su peso habitual era de 68 kg para una talla de 170 cm, su ndice de masa
corporal de 23,5 kg/m2, la presin arterial de 100/50 mmHg, la frecuencia cardaca de 98 lpm, y estaba afebril. El hemograma mostraba un hematocrito del 35%, con hemoglobina glucosilada de 11,9 g/dl, volumen corpuscular medio de 89, leucocitos de 12.000 cel./mm3 con 60% de neutrfilos
y una coagulacin normal. La glucosa era de 91 mg/dl, la creatinina de
1,2 mg/dl, el sodio de 138 mEq/l, el potasio de 4,1 mEq/l, el cloro de
109 mE/l, la albumina de 3,9 g/dl y el calcio de 9,2 mg/dl.
El paciente es intervenido, con lo que se confirma el diagnstico de sospecha, y es preciso la reseccin amplia del intestino delgado, dejando una
yeyunostoma terminal. La longitud estimada de intestino remanente
era de 54 cm.
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La nutricin artificial est indicada en cualquier paciente grave que no puede recibir una dieta por va oral durante un perodo prolongado o que tiene desnutricin preexistente.
El cirujano debe dilucidar, ante cada caso concreto, la manera ms segura y adecuada de nutrir al paciente, basndose en su enfermedad y a
las semanas que prev que el individuo pueda nutrirse adecuadamente por s mismo.
Siguiendo las recomendaciones de las publicaciones de las guas clnicas
actuales, en las que se afirma que hay que mejorar la recuperacin de
los pacientes despus de la ciruga, la nutricin artificial constituye un objetivo importante en el tratamiento perioperatorio.
Los aspectos que debe incluir la nutricin artificial son los siguientes:
Evitar largos perodos de ayuno preoperatorio.
Restablecer la nutricin oral tan pronto como sea posible, despus de la
ciruga.
Integrar la nutricin enteral en el conjunto del tratamiento del paciente.
Control metablico (p. ej., glucemia).
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tivo no puede abordarse adecuadamente, y cuando los pacientes presentan intolerancia a la nutricin enteral.
La nutricin parenteral no est indicada en los pacientes bien nutridos,
leves o menos graves que conservan intacta la funcin absortiva del aparato gastrointestinal o bien en aquellos pacientes que, a pesar de la agresin, van a reiniciar la ingesta oral o enteral en 7 das.
Se recomiendan las siguientes estrategias, a fin de aumentar los beneficios de la nutricin parenteral: administrar grasas en bajas dosis, complementar la nutricin parenteral con glutamina y usar insulina para el control de las glucemias.
Las ventajas de la nutricin enteral son las siguientes: es ms fisiolgica y
segura, mantiene la integridad de la barrera mucosa intestinal, mejora la evolucin del paciente y es ms econmica.
En cuanto a los inconvenientes, la nutricin enteral precisa ms tiempo
para completar el apoyo nutricional total y depende del estado hemodinmico y funcional del tubo digestivo.
La inestabilidad hemodinmica, el empleo de frmacos vasoactivos y la
hipotensin arterial consiguiente originan una hipoper fusin intestinal o
sndrome de bajo gasto esplcnico con baja tolerancia a la nutricin enteral.
Con frecuencia, la nutricin enteral tiene que asociarse a la nutricin parenteral en los primeros das del posoperatorio, para conseguir el aporte nutricional adecuado. Tan pronto como sea posible, debe aumentarse la nutricin enteral (para administrar los nutrientes adecuados) e interrumpirse la
nutricin parenteral. El empleo de ambas vas, denominado a veces nutricin mixta o complementaria, implica el uso de la nutricin enteral para mantener la integridad intestinal y estimular su funcin, mientras que la nutricin parenteral se emplea para cubrir las restantes necesidades nutricionales
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A NUTRICIN PARENTERAL
del paciente, por ejemplo, el sndrome del intestino corto, en el que este
tipo de nutricin es particularmente ventajosa.
La nutricin parenteral tambin est indicada cuando existen claras contraindicaciones para el empleo de la nutricin enteral o bien cuando no puede obtenerse una va de acceso enteral. Es una recomendacin de grado B
que la nutricin parenteral reduce la mortalidad en pacientes que no pueden ser nutridos por va enteral en las 24 horas posteriores a su ingreso
en una unidad de cuidados intensivos.
CASO CLNICO
Mujer de 73 aos de edad diagnosticada de adenocarcinoma de la unin
gastroesofgica (T3N2M0) que fue sometida a quimioterapia complementaria con buena respuesta. Se realiz una esofagectoma subtotal con gastroplastia transhiatal y anastomosis gastroesofgica cervical e insercin
de catter de yeyunostoma 9 Fr. para nutricin enteral precoz.
Peso: 78,80 kg; talla: 165 cm; edad: 73 aos; ndice de masa corporal:
28,5.
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A NUTRICIN PARENTERAL
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Importancia de la farmaconutricin
en el perioperatorio
Aomar Abdel-lah Mohamed
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Hospital Clnico Universitario de Salamanca
101
Importancia de la farmaconutricin
en el perioperatorio
La nutricin y el sistema inmunitario estn relacionados. En el paciente desnutrido, la respuesta inmunolgica est disminuida y, ante un cuadro de
inflamacin, el metabolismo y el gasto energtico estn alterados. Los
pacientes desnutridos sometidos a intervenciones quirrgicas presentan
mayor incidencia tanto de complicaciones infecciosas como de mortalidad.
La inmunodepresin secundaria a la desnutricin puede corregirse con una
adecuada nutricin.
En la dcada de los noventa aparecieron dietas con distintos sustratos
inmunoestimuladores con el objetivo principal de incrementar la defensa
inmunolgica. El empleo de estas dietas se denomin farmaconutricin.
La farmaconutricin se define como el soporte nutricional que, adems de
suministrar la cobertura de los requerimientos nutricionales, modula la respuesta inflamatoria y mejora los mecanismos de defensa y la capacidad de
recuperacin de los pacientes. Con la farmaconutricin, adems de obtenerse energa, se intenta mejorar el sistema inmunitario. La aplicacin clnica con inmunonutrientes se denomina tambin inmunonutricin.
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
102
Farmaconutricin perioperatoria
Preoperatoria
Posoperatoria
enteral precoz
< 24 h
Posoperatoria
artificial
Previene
Reduce/evita
Respuesta
inflamatoria
Estimula el
trofismo intestinal
Desnutricin
posoperatoria
Inmunodepresin
Mejora el estado
nutricional
Inmunodepresin
Infecciones
Disminuye las
complicaciones
Complicaciones
de las heridas
Complicaciones
secundarias
a la agresin
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IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
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IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
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IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
pacientes que van a someterse a ciruga abdominal por cncer y, especialmente, en los pacientes malnutridos en el preoperatorio y el posoperatorio, en pacientes en la unidad de cuidados intensivos con APACHE de
10-20 y en pacientes con traumatismos mltiples.
El beneficio de la farmaconutricin en los pacientes que van a ser intervenidos de cncer del aparato gastrointestinal superior y de cncer farngeo ha sido publicado en diferentes estudios. Braga et al., en 2002, publicaron un estudio sobre 150 pacientes con desnutricin importante a los
que se administr 1 l de frmula oral, enriquecida con inmunonutrientes, en su domicilio durante 7 das. Hubo tres grupos: a) grupo de control, que recibi nutricin convencional (grupo 1); b) grupo que recibi
suplementacin oral de 1 l de frmula enriquecida con inmunonutrientes
en el preoperatorio y nutricin convencional en el posoperatorio (grupo 2),
y c) grupo que recibi farmaconutricin oral en el preoperatorio y el posoperatorio (grupo 3). El nmero de complicaciones disminuy en el grupo
2, y la disminucin fue ms significativa en el grupo 3. Las complicaciones totales disminuyeron del 42 al 28% en el grupo 2, y al 18% en el grupo 3. Gianotti et al., en un estudio publicado en 2002 sobre pacientes
normonutridos, con farmaconutricin en el preoperatorio durante 5 das y
pre- y posoperatoria, encontraron beneficios significativos de la farmaconutricin con disminucin de las infecciones posoperatorias y de la estancia hospitalaria.
INDICACIONES DE LA FARMACONUTRICIN
Segn indican las Guas de la Asociacin Americana de Nutricin Parenteral
y Enteral (ASPEN) de 2002, las dietas con farmaconutrientes deben utilizarse en los siguientes casos (grado de recomendacin A): a) pacientes
sometidos a ciruga del tubo digestivo (esfago, estmago, pncreas y rbol
biliar) con desnutricin moderada o grave (albmina < 3,5 g/dl); b) pacientes gravemente desnutridos (albmina < 2,8 g/dl) sometidos a ciruga del
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
107
tubo digestivo bajo; c) pacientes con traumatismo penetrante con un ndice de gravedad > 18, con lesiones en ms de un sistema (abdomen, trax,
cabeza, extremidades y columna), y d) pacientes con traumatismo abdominal con un ndice de gravedad > 20, es decir, con lesiones graves en el
colon, el pncreas, el duodeno, el hgado y el estmago. Ciruga de cncer de cuello (faringectoma, laringectoma).
La farmaconutricin no est indicada en los siguientes casos: a) pacientes
que recuperarn la nutricin oral en < 5 das; b) obstruccin intestinal inferior distal; c) hipoperfusin esplcnica, y d) hemorragia digestiva alta con
vaso visible por endoscopia.
Las recientes Guas de la Sociedad Europea de Nutricin Enteral y Parenteral
(ESPEN, 2006) presentan las siguientes recomendaciones:
Se recomienda el uso de nutricin enteral en el perioperatorio, preferentemente con sustratos inmunomoduladores, independientemente del riesgo nutricional, en pacientes que van a ser sometidos a:
Ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello (laringectoma, faringectoma) (A),
Ciruga mayor por cncer gastrointestinal (esofagectoma, gastrectoma
y duodenopancreatectoma) (A),
Despus de trauma grave (A).
Si es posible, iniciar el aporte de estas formulas inmunomoduladoras de
5 a 7 das antes de la ciruga y continuar posoperatoriamente de 5 a 7
das despus de la ciruga no complicada (C).
Las frmulas inmunomoduladoras son superiores a las formulas estndar en ciruga mayor por cncer gastrointestinal y ciruga mayor por cncer de cabeza y cuello y en pacientes politraumatizados (A).
Las formulas inmunomoduladoras tambin son superiores a las estndar
en los pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y sndrome de
distrs respiratorio del adulto (ARDS) (B).
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IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
CASO CLNICO
Paciente varn; edad: 74 aos; talla: 160 cm; peso en el momento del ingreso hospitalario: 55 kg; prdida de peso: 10 kg en 1 mes; albmina: 2,5.
Intervenido de adenocarcinoma del cardias, al que se le ha realizado gastrectoma total con reconstruccin en Y de Roux ms yeyunostoma de alimentacin.
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IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
109
3. Iniciar la nutricin enteral por yeyunostoma en el posoperatorio inmediato (250-500 ml/24 h) y aumentar progresivamente la dieta.
4. Necesidades lquidas (30-35 ml/kg/da): 1.925 ml.
5. Necesidades calricas: si se aplica la ecuacin de Harris-Benedict con
un grado de estrs 3, las necesidades calricas son de 1.580 kcal/da.
Con una relacin N:kcal de 1:130, necesita 12 g de N que corresponde
a 0,20-0,24 g/kg de peso.
6. Se aconseja una dieta farmaconutriente de 1.500 ml/da en el posoperatorio, por yeyunostoma, durante 7-10 das.
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110
NUTRICIN EN CIRUGA
IMPORTANCIA DE LA FARMACONUTRICIN EN EL PERIOPERATORIO
ASPECTOS PRCTICOS
115
DETECCIN DE LA DESNUTRICIN
Existe un elevado porcentaje de desnutricin hospitalaria del 30-50%, y
sta constituye la enfermedad ms prevalente en el hospital, con unas consecuencias deletreas para el enfermo en todos los niveles y en el mbito en el que nos movemos para el resultado de la propia ciruga, lo que
genera una morbimortalidad y una estancia media mayores.
La solucin a este problema debe llegar desde la coordinacin de un equipo multidisciplinario. En todos los pacientes ingresados ha de tenerse en
cuenta su estado nutricional en el momento del ingreso de ah el inters
de los mtodos de cribado ya comentados y el tipo de intervencin al que
va a ser sometido, estableciendo de este modo un esquema teraputico
nutricional en el momento del ingreso que ha de revaluarse peridicamente para asegurarse de que el paciente recibe el aporte necesario para su
enfermedad, con el fin de garantizar el mejor estado nutricional, tanto antes
como despus de la ciruga.
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
116
Leve (%)
Moderada (%)
Grave (%)
1 semana
1-2
>2
1 mes
<5
>5
2 meses
5-10
> 10
3 meses
< 10
10-15
> 15
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
117
IMC kg/m2
20
18,5 20
18,5
Puntos
=0
=1
=2
Puntuacin IMC:
Paso 2
Puntuacin por prdida
de peso
PP** involuntaria los ltimos
3-6 meses
%
5
5 10
10
Puntos
=0
=1
=2
Paso 3
Efecto de la
enfermedad aguda
Paciente con enfermedad
aguda*** y que ha estado o
es probable que est sin
aporte nutricional por ms de
5 das
2 puntos
peso
peso
Puntuacin:
Puntuacin % PP:
Observar
Tratar
Repetir screening
Hospital: semanalmente
Cuidados domiciliarios:
mensualmente
Ambulatorio: anualmente
para grupos especiales,
p. ej.: > 75 aos
Comunidad
Repetir screening cada 2-3 meses con
consejo diettico si es necesario
*Si es imposible tallar y/o pesar al paciente vea el reverso para medidas alternativas o utilice criterios subjetivos.
**Es un factor de riesgo nutricional ms importante que el IMC.
***Incluye condiciones agudas, fisiopatolgicas o psicolgicas: pacientes crticos, dificultad para tragar (accidente vascular cerebral), traumatismo craneoenceflico, ciruga gastrointestinal, etc.
IMC: ndice de masa corporal; PP: prdida de peso; UNCYD: unidad de nutricin clnica y diettica.
Tomado y modificado de: BAPEN, Advancing Clinical Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool
[Internet]. 2006 [fecha de consulta 24 de marzo de 2009]. Disponible en: http://www.bapen.org.uk
118
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
recomendaciones culinarias a travs de la dieta oral, o bien soporte nutricional especializado. Las modalidades del soporte nutricional especializado son las siguientes: suplementacin oral, nutricin enteral y nutricin
parenteral o la combinacin de ambas. Existe una amplia evidencia cientfica de los beneficios de la nutricin enteral sobre la nutricin parenteral,
siempre que se conserve la capacidad de absorcin y de digestin del tubo
digestivo, puesto que:
1. Es ms fisiolgica, al ser la puer ta de entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en marcha la sntesis y la secrecin de una serie
de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, as como sobre la utilizacin de los nutrientes absorbidos.
2. Mantiene la integridad anatmica y la actividad secretora del aparato
digestivo, impidiendo la atrofia de las microvellosidades intestinales.
3. Presenta menor nmero de complicaciones tcnicas, metablicas e infecciosas.
4. Es ms fcil de preparar y de administrar. La nutricin enteral requiere
un menor nmero de medios tcnicos y de personal, en comparacin con
la nutricin parenteral.
5. El coste de la frmula enteral y del equipo necesario para su administracin es mucho menor.
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
119
Soporte nutricional
Aparato gastrointestinal
funcionante
Modificaciones
dietticas
Nutricin enteral
No
Nutricin parenteral
Menos de 7 das
Ms de 7 das
Nutricin parenteral
perifrica
Nutricin parenteral
total
Revaluacin peridica
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL
PREOPERATORIO
La aparicin de complicaciones en el posoperatorio se relaciona con la agresin quirrgica y el estado nutricional previo del paciente. Con el soporte
nutricional preoperatorio se ha demostrado una mejora en la cicatrizacin
y en la resistencia a la infeccin. Por lo tanto, el fin primordial es mejorar
el estado nutricional. En pacientes desnutridos debe iniciarse unos 7-10
120
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
121
122
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
123
124
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
evitar el riesgo de broncoaspiracin. Para el tipo de alimento, ha de tenerse en cuenta el tipo de disfagia:
Dificultad para tragar lquidos: lquidos de consistencia semislida (yogur,
fruta en pur, cremas, etc.), evitando los lquidos de consistencia ligera
(agua, caldo, t, etc.). Una buena solucin para tomar lquidos es utilizar
espesantes o bien utilizar productos de alimentacin bsica modificada
de venta en farmacias.
Dificultad para tragar slidos: deben evitarse los alimentos que se desmenuzan y forman pequeas bolas en la boca, ya que, al toser, pueden
broncoaspirarse (arroz, granos de smola, fideos, etc).
Dieta de proteccin gstrica. Poco elaborada, con alimentos de fcil digestin (indicada en pacientes con lcera).
Dieta astringente. Alto contenido en fibra soluble o fermentable, y pobre en
insoluble no fermentable.
Dieta para la insuficiencia heptica. Limitacin del contenido proteico y de
sodio.
Dieta de proteccin renal. Nutricionalmente incompleta. Montona con limitaciones en el contenido de calcio, fsforo, potasio y sodio.
Dieta para diabetes. Dieta baja en azcares solubles. Puede establecerse
mediante el sistema de raciones y, en algunos centros, adaptan su horario
a la administracin de las pautas insulnicas.
Dietas hipocalricas, bajas en colesterol, purinas u oxalatos. Se trata de diferentes pautas alimentarias completas que restringen caloras, o grasas
saturadas y colesterol de la alimentacin, o apor tes de alimentos ricos
en purinas o en oxalato clcico. Estn indicadas en pacientes obesos o con
sobrepeso, con dislipemia, hiperuricemia o productores de litiasis de oxalato clcico, respectivamente.
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
125
Dietas personalizadas. Para aquellas enfermedades que no pueden adaptarse a las dietas anteriores, existen dietas teraputicas no codificadas o
especiales, que suelen requerir una valoracin especfica del profesional a
cargo de stas. Por razones obvias de aplicabilidad, deben ser casos muy
seleccionados.
126
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
blemas mdicos, sino temas relacionados con la restauracin o la palatabilidad del alimento (temperatura de ste, horarios, falta de eleccin del
men, hbitos previos).
Monitorizacin de las complicaciones. stas se reducen al mnimo posible
si existe una monitorizacin continua del paciente. Las complicaciones son
las propias del soporte empleado (remitimos al lector al apartado especfico).
A continuacin se exponen los cuidados especficos del soporte nutricional
empleado.
Nutricin enteral
Durante el ingreso hospitalario, debe realizarse una evaluacin peridica
del tratamiento del paciente, sobre todo ante cualquier cambio que altere
sus requerimientos. La enfermera encargada del paciente ha de evaluar diariamente la colocacin de la sonda, el lugar de insercin en el caso de ostomas, la cantidad diaria aportada de nutricin enteral, la ingesta oral (si la
hay), el estado de hidratacin y los balances hdricos, si es necesario.
Por otra parte, la frecuencia y la intensidad de la vigilancia analtica dependern fundamentalmente de la situacin clnica del paciente. Es importante, en los pacientes en los que se prev la necesidad de una nutricin
domiciliaria (fstulas enterocutneas, yeyunostomas posquirrgicas en desnutridos graves, etc.), instruir e implicar durante el ingreso, tanto al paciente como a la familia, en los cuidados y el manejo de la nutricin enteral.
El programa de entrenamiento bsico debe incluir:
Conocimiento del motivo de la indicacin.
Manejo y reconstruccin de frmulas.
Cuidados de la va de acceso.
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
127
Manejo de la sonda de abordaje enteral: lavado y normas de infusin individualizadas de administracin de frmulas (conexin a bomba de infusin, cada libre o administracin de bolo).
Manipulacin y almacenaje de la frmula y mantenimiento del equipo
de administracin.
Reconocimiento de las complicaciones ms frecuentes: mecnicas, gastrointestinales e infecciosas.
Descripcin de la estructura sanitaria de apoyo.
Revaluacin y reentrenamiento peridicos.
Controles clnicos
Diarios: estado general, temperatura, presin arterial, diuresis y balance
hdrico, ingesta/apor te de nutricin enteral y control de apor tes suplementarios por va oral.
Semanales: peso y datos antropomtricos bsicos, como pliegue cutneo
del trceps y circunferencia del brazo.
Controles analticos
Frecuencia segn la situacin clnica: hemograma, glucemia, iones, creatinina, bioqumica heptica, colesterol y triglicridos, albmina, prealbmina, transferrina, protena unida a retinol y anlisis de orina.
128
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Nutricin parenteral
Debe seleccionarse, entre los familiares del paciente, aquel que, por razones de convivencia, capacidad y nivel intelectual, es el ms apropiado para
hacerse cargo de los cuidados, ya que el nmero de complicaciones se relaciona con esta seleccin. El alta del paciente no se dar hasta asegurarse del ptimo nivel de entrenamiento. Debe existir una cuidadosa tcnica
de uso de la nutricin parenteral, para evitar potenciales complicaciones
que, como se ha mencionado antes, pueden ser de gravedad; por ello, la
nutricin parenteral debe ser administrada por el personal de enfermera
del centro hospitalario y supervisada por un equipo entrenado para tal fin.
De manera detallada, en pacientes hospitalizados, podemos esquematizarlo del modo siguiente.
Cuidados de la va
Hay que colocar la va con el menor nmero de luces posible, para disminuir el riesgo de infeccin.
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
129
Controles
Diarios: temperatura, presin arterial, balance de fluidos, diuresis, signos
de deshidratacin o de sobrecarga hdrica, frmacos, tolerancia digestiva,
ritmo intestinal. Se trata de los mismos controles nutricionales que en la
nutricin enteral.
Semanales/quincenales: peso, pliegue tricipital, capacidad funcional.
Analticos: dependen de la situacin clnica del paciente, como se ha expuesto en el apartado correspondiente. Los primeros das, deben realizarse glucemias capilares a diario. En pacientes ingresados, una buena tcnica es
la protocolizacin, por ejemplo, lunes: protenas viscerales, funcin heptica, glucosa e iones; mircoles y viernes: evaluacin de glucosa e iones.
130
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
Control de catteres y vas de acceso: toma de cultivos del orificio de entrada, si existe sospecha de infeccin. Vigilancia de la permeabilidad del catter. Valoracin del punto de entrada para descartar erosiones, inflamaciones o supuraciones del punto de entrada.
Control de la tolerancia psicolgica.
Registro de posibles complicaciones: infecciosas, metablicas, mecnicas
del catter, sistmicas y seas.
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
131
132
ASPECTOS PRCTICOS
MANEJO DEL SOPORTE NUTRICIONAL
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Paciente crtico
Paciente sometido a ciruga oncolgica gastrointestinal
Paciente sometido a ciruga baritrica
Paciente sometido a trasplante
Paciente sometido a ciruga maxilofacial
Paciente crtico
Elena Martn Prez
Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
137
Paciente crtico
138
139
140
cin enteral sola (en cuanto a mortalidad, complicaciones infecciosas, estancia hospitalaria o das de ventilacin mecnica), parece resultar sta una
prctica cada vez ms extendida, siempre con la reserva de evitar la sobrecarga nutricional.
141
Requerimientos energticos
En el paciente crtico, se recomienda que los requerimientos de energa
total sean los siguientes (tabla 2):
Fase aguda e inicial de la enfermedad:
Fase de recuperacin/anablica:
25-30 kcal/kg/da.
142
Factor de estrs
Traumatismos, pancreatitis
1,3-1,5
Sepsis
1,5
Quemados
1,5-2,0
Requerimientos proteicos
Los requerimientos proteicos de un paciente grave son elevados, dependen del grado de estrs y suelen doblar las necesidades de una persona
normal. En la mayora de los casos, es suficiente administrar 1-1,5 g de
protenas/kg/da, aunque pueden aumentarse hasta 2 g/kg/da, y deben
ajustarse individualmente segn el grado de agresin y el balance nitrogenado. En cuanto al tipo de frmula, las frmulas estndar son apropiadas
en la mayora de los pacientes y no se ha obser vado ninguna ventaja en
emplear frmulas peptdicas.
Requerimientos lipdicos
En el paciente crtico, los lpidos contribuyen en un 20-35% del aporte calrico no proteico con una relacin hidratos de carbono/lpidos de 60/40.
Los requerimientos tericos son de 0,8-1,0 g/kg/da, sin sobrepasar
1 g/kg/da y monitorizando las concentraciones sricas de triglicridos para
mantenerlas en cifras inferiores a 400 mg/dl. Se aconseja administrar cidos grasos de cadena media, junto a un pequeo porcentaje de cidos grasos de cadena larga, que aportan cidos grasos esenciales y vehiculizan
las vitaminas liposolubles.
143
Micronutrientes y vitaminas
El suplemento con antioxidantes (vitaminas A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre), en una dosis mayor que la estndar, ha demostrado una
144
mejora de la capacidad antioxidante y el estmulo del sistema inmunolgico, favoreciendo la cicatrizacin y reduciendo la mortalidad.
Un estudio aleatorizado y controlado (Heyland, 2005) mostr que el suplemento con oligoelementos en una dosis diaria de 40,4 mmol de cobre, 2,9
mmol de selenio y 406 mmol de cinc durante 30 das, en pacientes quemados, reduce el nmero de infecciones pulmonares y la estancia hospitalaria. Estudios aislados (Berger, 1998) tambin han demostrado el beneficio del suplemento con antioxidantes en pacientes con SDRA. No hay datos
para recomendar el empleo de oligoelementos en el paciente traumatizado.
En la tabla 3 se muestran las recomendaciones del SNE en el paciente crtico.
145
Prebiticos/probiticos/simbiticos
Una revisin sistemtica reciente ha sido incapaz de determinar el beneficio del empleo de probiticos en los pacientes en la UCI. Hoy en da, no
deben administrarse probiticos en los pacientes crticos graves. Sin embargo, se ha sugerido que su empleo puede prevenir la recurrencia de infeccin por Clostridium difficile, disminuir los das de diarrea y recolonizar el
intestino tras tratamientos largos con antibiticos de amplio espectro.
146
Arginina
AG omega-3
Antioxidantes
Sptico
Posible
Sepsis
moderada*
Sepsis
moderada*
Posible
Politraumatizado
No hay datos
Quemado
Posible
No hay datos
Posible
Pancreatitis grave
Pocos datos
Pocos datos
Pocos datos
Pocos datos
SDRA
Pocos datos
No hay datos
147
148
149
Va de acceso
Intentar inicialmente la alimentacin gstrica y reser var la va yeyunal en casos
de intolerancia a la NE (distensin abdominal, vmitos) o con alto riesgo de sta
(sedantes, opiceos, volumen de residuo gstrico mayor de 250 ml)
Recomendaciones del soporte nutricional en el paciente crtico
Evitar la sobrecarga calrica: 25-35 kcal/kg/da o 1,3-1,5 Harris-Benedict
Protenas:
15-20% de las caloras totales
Dosis de aminocidos: 1,5-2 g/kg/da
Nitrgeno: 0,20-0,35 g N/kg/da
Hidratos de carbono:
60-70% de las caloras totales
Evitar la sobrecarga de glucosa: 5 g/kg/da
Control estricto de glucemia: < 150 mg/dl
Lpidos:
20-35% del aporte calrico no proteico
0,8-1,0 g/kg/da
Evitar la sobrecarga grasa: no ms de 1,5 g/kg/da
Suplementos de vitaminas (A, E y C) y oligoelementos (selenio, cinc, cobre)
Glutamina en pacientes quemados y politraumatizados
Dieta enriquecida con arginina, nucletidos y cidos grasos omega-3 en pacientes con sepsis moderada (APACHE II < 15) y politraumatizados
Dieta enriquecida con cidos grasos omega-3 y antioxidantes en pacientes con
SDRA
NE: nutricin enteral; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto.
150
151
152
153
tracin. Se aconsejan controles glucmicos peridicos para evitar la hiperglucemia, reduciendo el aporte de hidratos de carbono o aadiendo suplementos de insulina.
Requerimientos de minerales, electrolitos y micronutrientes: la hipocalcemia es la deficiencia ms frecuente, pero no se acompaa de sntomas, por lo que no requiere tratamiento. En alcohlicos debe suplementarse con tiamina y folato. Tambin deben administrarse los suplementos
diarios recomendados de vitaminas y oligoelementos (vitaminas A, C y
E y selenio). Las frmulas enterales cubren las necesidades recomendadas de micronutrientes cuando se aportan 2.000 kcal. Se ha sugerido
el empleo de dietas enriquecidas con glutamina, con el objetivo de disminuir la frecuencia de infeccin.
154
155
156
inhalacin y la presencia de infeccin, y suponen entre 1,2 y 2 veces el ndice metablico basal, lo que equivale habitualmente a 35-40 kcal/kg/da.
El mtodo de eleccin es la calorimetra indirecta. En ausencia de sta,
existen varias ecuaciones para el clculo de los requerimientos energticos en el paciente quemado.
Ecuacin de Harris-Benedict factor de estrs
Hombre = 66,5 + (13,75 peso en kg) + (5 altura en cm) (6,76 edad
en aos) 1,2-2, segn la SCT
= 66,5 + (13,75 75) + (5 170) (6,76 40) 2 = 3.355 kcal/da
Frmula de Curreri = 25 peso en kg + 40 porcentaje de la superficie
corporal quemada
= 25 75 + 40 45 = 3.675 kcal/da
Requerimientos proteicos: los pacientes quemados deben recibir dietas
hiperproteicas. Hay que administrar el 20-25% del aporte calrico en forma de protenas, lo que equivale a una relacin kilocaloras: gramos de
nitrgeno de 80-100:1 o de 2 g de protenas/kg/da.
157
teicas, sin sobrepasar 5 mg/kg/min, para evitar la hiperglucemia. Un control estricto de la glucemia contribuye a mejorar la cicatrizacin de las
heridas y a disminuir el riesgo de infeccin y la mortalidad.
Micronutrientes: se recomienda un incremento de las dosis diarias recomendadas de vitaminas (A, C y E) y oligoelementos (cobre, selenio y cinc)
en una dosis mayor a la estndar.
Farmaconutricin: las frmulas polimricas estndar constituyen la prctica comn en quemados graves, son bien toleradas y es probable que
sean suficientes para la curacin de las heridas y el mantenimiento de la
masa corporal cuando el apor te de energa y protenas es suficiente.
No obstante, se recomienda la administracin de glutamina (0,3 g/kg/da),
la cual parece mejorar la cicatrizacin de las heridas y reducir la tasa de
infeccin.
158
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La desnutricin se presenta con una alta incidencia en los pacientes neoplsicos y se incrementa con el progreso de la propia enfermedad. Su
difcil manejo y las graves consecuencias que tiene sobre la morbimortalidad del paciente y su calidad de vida hacen que sea necesario tener en
cuenta la desnutricin en el contexto general de la enfermedad y las distintas opciones de tratamiento. El grado de desnutricin depende del tipo
de tumor, su localizacin, la fase de la enfermedad y los tratamientos antineoplsicos, generalmente agresivos y que resultan por s mismos causa
de alteraciones nutricionales. La incidencia de la desnutricin oscila entre
el 15 y el 40%, en el momento del diagnstico de cncer, y aumenta hasta el 80% en los casos de enfermedad avanzada. Los tumores esofagogstricos arrojan ndices de desnutricin en torno al 80-90%, y los de colon,
de alrededor del 50%. En los tumores que no afectan al tubo digestivo
(mama, prstata, linfoma, etc.), la desnutricin desciende al 30-40%.
Las causas de desnutricin neoplsica son mltiples y con frecuencia estn
asociadas. stas pueden deberse al propio tumor, a los tratamientos antitumorales o al propio paciente.
164
1. Causas dependientes del tumor. La propia presencia fsica del tumor puede ser causa de desnutricin. Son los tumores que afectan al tubo digestivo, especialmente los de los tramos altos (faringe, esfago, estmago,
pncreas), los que inter fieren de forma mecnica en la alimentacin y la
nutricin del paciente. Lo mismo ocurre en los tumores de la esfera ORL
(otorrinolaringologa). Un efecto similar se obser va en los tumores prximos al tubo digestivo, que terminan comprimindolo.
Existen unas sustancias denominadas caquectizantes, que el organismo
desarrolla frente al tumor y que van desde hormonas catablicas (como cortisol, catecolaminas y glucagn) a citocinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa [TFN-], interleucinas 1 y 6 e interfern); estas sustancias
son incapaces de impedir el desarrollo del tumor y acaban convirtindose
en lesivas para el organismo. El propio tumor puede segregar citocinas y
otras sustancias que estimulan el catabolismo en el msculo y los depsitos de grasa (factor inductor de la protelisis y factor lipomovilizador) o
sustancias que producen anorexia (como la serotonina o la bombesina).
El tumor altera el metabolismo del paciente, produce un descenso de la
respuesta de la insulina, un incremento del consumo de glucosa debido a la gluclisis anaerobia (Ciclo de Cori) y un incremento del consumo energtico. Se produce un aumento de la liplisis y una disminucin de
la lipognesis, as como un incremento de la prdida de nitrgeno, del recambio proteico y del catabolismo en los msculos, junto con un descenso de
la sntesis proteica.
2. Causas dependientes de los tratamientos antineoplsicos. La ciruga se
comporta tambin como un factor de desnutricin, debido a la situacin
hipercatablica que genera la respuesta a la agresin. El grado de desnutricin que puede provocar est en relacin con la localizacin del tumor,
el grado de agresin de la ciruga, el perodo de ayuno preoperatorio y posoperatorio, las posibles complicaciones y las secuelas a largo plazo.
165
166
167
168
Valoracin nutricional
Estado nutricional previo, requerimientos en curso, enfermedad
primaria, pronstico, tratamiento, duracin estimada del soporte
nutricional, etc.
Aporte inadecuado
Indicacin de soporte nutricional
> 75%
de las
necesidades
50-75% de
las necesidades, dieta
y ejercicio
NE no es posible
o suficiente
Dieta y
consejos
NE oral
suplementos
NE sonda
NP
> 4-6
semanas
<7
das
>7
das
Gastrostoma
Yeyunostoma
NP
perifrica
NP
central
< 4-6
semanas
Nasogstrica
Nasoenteral
169
tacto con algunos olores que limitan su ingesta porque le resultan desagradables. No hay alimentos prohibidos. Los alimentos fros se toleran
mejor. Los preparados sencillos se toleran mejor que los ms elaborados
(fritos, rebozados, guisos), que producen saciedad precoz.
Se tendrn en consideracin actuaciones especficas para el control de los
sntomas especficos. (Se recomienda al lector la lectura de la Gua clnica multidisciplinar sobre el manejo de la nutricin en el paciente con cncer,
consenso establecido entre la Sociedad Espaola de Oncologa Mdica,
la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral y la Sociedad Espaola
de Oncologa Radioterpica.)
Alimentacin bsica adaptada. En ocasiones, por la razn que sea, la alimentacin tradicional no es suficiente para alcanzar los requerimientos del
paciente; en estos casos se recurre a productos comerciales con aspecto
de alimentacin casera, que es posible adaptar fundamentalmente, las
texturas y la composicin a las necesidades del paciente (alimentacin
bsica adaptada). Este concepto incluye dietas trituradas de alto valor nutricional y seguras microbiolgicamente, as como modificadores de textura
(como espesantes para adaptar la consistencia de lquidos y purs a las
necesidades del paciente, lquidos gelificados, etc.). Por ltimo pueden
incluir enriquecedores de la dieta mediante la adicin de mdulos. Los mdulos son productos que aportan un nutriente especfico que, aadido a la alimentacin, permite mejorar las caractersticas nutricionales de sta, como
son protenas, hidratos de carbono, grasa (aceite de triglicridos de cadena media [MCT] y triglicridos de cadena larga [LCT]) y fibra, cidos grasos
omega-3, glutamina o arginina, vitaminas, minerales, oligoelementos, etc.,
incluyndose en este punto todas las posibilidades de los famaconutrientes.
Suplementacin. Existen situaciones en las que todas estas recomendaciones dietticas no logran cubrir el 50-75% de los requerimientos, lo que
obliga a utilizar suplementos. Los suplementos nutricionales son aquellos
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172
de la dopamina y la serotonina que es efectiva en dosis altas combinadas con dexametasona. Otros antiemticos menos eficaces son las benzodiacepinas, como lorazepam y diazepam. Otros vmitos secundarios a la
enfermedad (obstruccin), a la radioterapia o a ciertos frmacos requerirn un tratamiento especfico, dependiendo de la causa que los origine.
El ambiente tranquilo, mantenerse incorporado despus de comer, el fraccionamiento de la dieta, la textura blanda y la condimentacin suave, la presentacin apetecible y la ingesta de lquidos entre las comidas (como las
bebidas carbonatadas de cola y los caldos) son consejos tiles.
2. Anorexia-caquexia. Se trata de los sntomas ms angustiantes para estos
pacientes. El mejor tratamiento es erradicar la enfermedad neoplsica, pero
esto no siempre es posible. Se ha evaluado un importante nmero de frmacos, considerando sus mecanismos de accin:
Estimulantes del apetito:
Progestgenos (medroxiprogestrona y acetato de megestrol)
Costicosteroides (dexametasona, metilprednisolona, prednisolona)
Cannabinoides (dronabinol)
Ciproheptadina
Antidepresivos (mirtazipina)
Antimictico atpico (olanzapina)
Anticitocinas:
Melatonina
cido eicosapentanoico o docosahexanoico
Pentoxifilina
Talidomida
Anabolizantes (derivados de la testosterona)
Fluoximesterona
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Nandrolona decanoato
Oxandrolona
Inhibidores metablicos
Sulfato de hidracina
Los corticosteroides y los progestgenos son los ms utilizados, con buenos resultados en relacin con la ganancia de peso de los pacientes,
aumento del apetito y mejora de la calidad de vida. Las dosis habituales
son las siguientes: acetato de megestrol (400-800 mg/da) y, para los corticosteroides, prednisolona (5 mg/8 h) y dexametasona (3-6 mg/da),
por va oral. Se recomienda administrar una sola dosis por la maana y, si
es cada 12 horas, despus del desayuno y la comida, ya que disminuye
el eje hipotlamo-hipfiso-suprarrenal y, al mismo tiempo, puede evitarse el
insomnio.
En los casos de anorexia y caquexia, se plantea la posibilidad de utilizar
suplementos nutricionales hiperproteicos e hipercalricos que aseguran
el aporte adecuado de nutrientes. Tambin existen suplementos oncolgicos especficos enriquecidos en cido eicosapentanoico, implicado en
la modulacin de las citocinas responsables de la caquexia asociada.
3. Disfagia. Es uno de los sntomas frecuentes en los pacientes oncolgicos. Puede deberse directamente a la presencia del tumor (cncer de
esfago), a mucositis secundarias a quimioterapia o radioterapia o bien a
infecciones micticas o vricas o ser producto de secuelas del tratamiento quirrgico o de la radioterapia, como ocurre en el cncer de cabeza y cuello. En el caso de estenosis, como en el cncer de esfago, la colocacin
de una prtesis expansible tipo wall-stent ofrece buenos resultados hasta
en el 90% de los casos. Las estenosis mayores o completas exigen la colocacin de una sonda nasogstrica o una gastrostoma para la alimentacin.
En los casos de mucositis o infecciones, el tratamiento ser etiolgico con
corticosteroides, antifngicos o antimicticos.
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CASO CLNICO
Un paciente de 58 aos de edad acude al mdico por un cuadro de ictericia obstructiva indolora de 7 das de evolucin. La analtica destaca: leve
anemia (hemates, 3.800.000 mm3; hematocrito, 37,2%; hemoglobina,
12,9 g/dl); bilirrubina total, 7,2 mg/dl, siendo la directa de 5,4; FA 215 U/l,
GPT 83 U/l y GOT 99 U/l; protenas totales, 6,6 g/dl; albmina, 3,4 g/dl;
prealbmina, 17 mg/dl. El paciente no cree que haya perdido peso, no presenta astenia, pero ha perdido algo de apetito. La tomografa computarizada confirma dilatacin de las vas biliares intrahepticas y extrahepticas. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) confirma
tumor de la papila duodenal que se biopsia (adenocarcinoma de papila) y
dilatacin de la va biliar (se deja un catter para drenaje). Once das despus del diagnstico se interviene quirrgicamente: se realiza una duodenopancreatectoma ceflica tipo Whipple y se coloca adems, como es habitual, una sonda de gastroyeyunostoma de alimentacin.
177
BIBLIOGRAFA
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181
Obesidad de tipo I
Obesidad de tipo II
182
El sobrepeso requiere valoracin mdica, consejos dietticos sobre alimentacin equilibrada, educacin nutricional y actividad fsica.
La obesidad tipo I exige control mdico, dietas hipocalricas, atencin a
posibles comorbilidades, terapia conductual y ejercicio fsico. Debe valorarse la utilizacin de frmacos.
La obesidad tipo II requiere mantener las mismas pautas que en el grado
anterior, pero de forma ms estricta, especialmente en las medidas teraputicas. De forma excepcional, en caso de comorbilidades importantes
y/o riesgo para la salud, puede valorarse la ciruga baritrica.
La obesidad tipo III y obesidad tipo IV constituye un problema grave de salud,
afecta de forma notable a la calidad de vida y suele asociarse a comorbilidades. Todas las medidas expresadas para los anteriores grados son vlidas, pero suelen fracasar, por lo que puede ser necesario, incluso de entrada, recurrir a la ciruga baritrica.
Cuando se decide recurrir a la ciruga baritrica, el paciente debe someterse a una evaluacin preoperatoria rigurosa que incluya una valoracin
mdica global, psicolgica, anestsica y de las posibles comorbilidades,
as como una evaluacin nutricional. Aunque parezca un contrasentido, no
es infrecuente encontrar obesos con algn tipo de desnutricin. Las carencias que con ms frecuencia se detectan son las de algunos oligoelementos, como hierro, calcio y fsforo, y algunas vitaminas, como vitamina D, cobalamina y folatos, etc. Tras la evaluacin clnica mencionada
antes, es necesario incluir al paciente en un programa de educacin nutricional que asegure la rentabilidad del esfuerzo quirrgico. Los pacientes
debidamente educados en nutricin y cuyos hbitos dietticos han sido
corregidos deben demostrar que son capaces de mantener la adherencia al tratamiento nutricional, antes de ser sometidos a la intervencin quirrgica.
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184
Tcnicas restrictivas
Tubulizacin gstrica
Gastroplastia
vertical anillada
Gastroplastia
vertical + banda
Bypass gstrico
Derivacin
biliopancretica (Larrad)
Cruce duodenal
Tomada de: Bretn Lesmes I, Burguera Gonzlez B, Fernndez-Escalante Moreno JC, Formiguera
Sala X, Lacy Fortuny A, Martnez Valls JF, et al. Gua prctica de la ciruga de la obesidad:
una visin interdisciplinar. Barcelona: Editorial Glosa; 2007
185
seguimiento a medio y largo plazo de las alteraciones nutricionales que puedan producirse como consecuencia de las limitaciones nutritivas que la ciruga ha generado.
Aunque el inicio de la ingesta y su tolerancia dependen, en gran medida,
de la tcnica realizada, en trminos generales puede afirmarse que la reinstauracin de la alimentacin tras la ciruga debe realizarse siempre en forma progresiva, establecindose tres fases diferenciadas, en relacin al
volumen, la textura y la composicin de los alimentos:
1. Fase lquida. Esta fase dura de 2 a 4 semanas y est constituida por alimentos lquidos, pudindose enriquecer el aporte mediante suplementos nutricionales lquidos de alto aporte proteico y controlando el aporte calrico o mdulos de protena, o bien de dietas de muy bajo contenido
calrico. El aporte vitamnico es aconsejable en el bypass gstrico, y obligado en el bypass biliopancretico.
2. Fase de purs. Los alimentos estn triturados y elaborados de una forma sencilla y poseen la consistencia del pur. El perodo dura de 1 a 3
semanas, aunque puede ser ms breve (5 das, en el bypass biliopancretico) o ms largo (hasta 1 mes, en las tcnicas restrictivas). Los preparados pueden ser culinarios puros (debe vigilarse el riesgo de bajo
aporte nutricional o de contaminacin) o alternarse o complementarse
con preparados industriales.
3. Fase de dieta slida. Esta fase se inicia superadas las fases 1 y 2. Consiste
en un avance progresivo hacia una dieta lo ms normal posible. Se recomienda que la adecuacin de las distintas fases de la dieta sea controlada por personal entrenado para tal fin, que sepa dar respuesta a las cuestiones planteadas por los pacientes y que evite el riesgo de desnutricin.
Una vez asegurada la tolerancia a la alimentacin, el segundo objetivo se
centra en el seguimiento de los posibles desrdenes y alteraciones nutricionales a medio y largo plazo.
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junto con 1.200 mg de calcio, en una dosis o bien repartidos en dos dosis
diarias, con monitorizacin rigurosa de los niveles plasmticos del paciente. Si se detectan valores diagnsticos de hiperparatiroidismo secundario, deben administrarse regularmente dosis elevadas de hidroxicolecalciferol (180.000 UI con frecuencia variable, segn monitorizacin de los niveles
de vitamina D, PTH-i, calcemia y calciuria).
Frente a las posibles deficiencias asociadas de vitaminas, minerales y oligoelementos, especialmente cobre y cinc, se aconseja la administracin
sistemtica de un suplemento vitamnico y mineral de amplia cobertura.
Por todo lo expuesto antes, es necesario un seguimiento tardo de estos
pacientes por parte de un equipo multidisciplinario (endocrinlogo, dietista, enfermera educadora, psiclogo, cirujano), que vigile la evolucin del
paciente, las posibles complicaciones, la adaptacin de la dieta, la correccin de sus hbitos, la adherencia al tratamiento, etc.
Una visin global de las complicaciones y las ventajas de los distintos
procedimientos quirrgicos para el tratamiento de la obesidad, en relacin
con la tcnica quirrgica y el objetivo perseguido, puede apreciarse en la
tabla 1, tomada de Bretn Lesmes (2007).
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Mecanismo
Ventajas
Inconvenientes/complicaciones
Gastroplastia vertical
anillada
Restrictivo
No precisa
anastomosis
Riesgo
perioperatorio
bajo
No altera la
fisiologa
digestiva
Banda
gstrica
ajustable
Restrictivo
No precisa
anastomosis
Riesgo
perioperatorio
bajo
Ajustable
Reversible
Laparoscpica
No altera la
fisiologa
digestiva
Gastrectoma tubular
Restrictivo
No se usan
materiales
extraos
(bandas o
anillas)
Tcnica sencilla,
bajo riesgo
perioperatorio
Contina
190
Mecanismo
Ventajas
Inconvenientes/complicaciones
Bypass
gstrico
en Y de
Roux
Mixto
Buena prdida
ponderal
Buena calidad
de vida
Raramente
malnutricin
Si se producen
sntomas de
dumping, favorece
que no se consuman dulces y bebidas hipercalricas
Derivacin
biliopancretica
Mixto
Excelente prdida
ponderal a largo
plazo
Buena calidad
de vida
No precisa
restricciones
de ingesta
Cruce
duodenal
Mixto
Fstula
Potencial ulcergeno
Dificultad de acceso al
estmago excluido
Obstruccin intestinal
Sndrome de dumping
Posible dficit de hierro
y vitamina B12
Esteatorrea
lcera de boca anastomtica
Colelitiasis
Complicaciones nutricionales
secundarias a malabsorcin
y maldigestin: malnutricin
proteica, afectacin sea,
anemia, dficit de vitamina B12
y de otros micronutrientes
Sndrome de dumping
191
CASO CLNICO
Mujer de 55 aos, diagnosticada de obesidad mrbida con comorbilidades
(diabetes mellitus, dislipidemia, sndrome de apnea del sueo e hipertensin
arterial, en tratamiento con metformina, estatinas, combinacin de antagonistas de los receptores de la angiotensina II e hidroclorotiazida, y CEPAP
durante la noche) que acude a consulta de ciruga remitida por su endocrinlogo para valoracin prequirrgica. La paciente presentaba un ndice de
masa corporal de 43,9 kg/m2 (talla, 165 cm; peso, 119,5 kg), ndice de cintura de 120 cm, sin otros signos de inters en la exploracin. Perfil bioqumico previo al ingreso sin alteraciones, excepto glucemia: 116 mg/dl, triglicridos: 244 mg/dl y GPT: 67 U/l. Perfil bioqumico nutricional normal. Ecografa
abdominal: riones, pncreas, vescula y va biliar sin alteraciones. En el hgado se observan signos ecogrficos de esteatosis heptica. El servicio de
psiquiatra haba descartado algn tipo de trastorno del comportamiento alimentario, evidenciado, adems, que la paciente conoca el procedimiento quirrgico al que iba a ser sometida, sus posibles complicaciones y riesgos, as
como las pautas teraputicas relacionadas con su alimentacin y estilo de
vida posteriores a la intervencin. La paciente es valorada por su cirujano, y
se programa la intervencin 4 semanas despus de la visita. La tcnica elegida es el bypass gstrico.
192
alimentacin natural. Existen evidencias en la bibliografa de que la prctica de esta medida facilita el abordaje quirrgico y mejora el control
metablico.
Durante las 4 semanas previas a la intervencin, la paciente tom 4 sobres
al da de Optisource (dieta completa hipocalrica y de bajo volumen, rica
en omega-3, arginina, carnitina y taurina, exenta de fibra y con un aporte
proteico del 29% del valor calrico total), con los que alcanz un peso antes
de entrar en quirfano de 108 kg, manteniendo un perfil nutricional y metablico ptimo. A las 48 horas de la intervencin y cuando la paciente iniciaba dieta de tolerancia oral con lquidos, se le diagnostica una neumona
basal izquierda, para la que se le prescribe pauta antibitica.
193
sos, observndose una mayor prdida de nitrgeno, tanto de manera absoluta como en relacin a la masa magra, que se traduce en una disminucin
de la sntesis proteica. Por lo tanto, en situacin de estrs, los obesos no
se beneficiarn de sus reservas grasas, por el contrario, el exceso de utilizacin de hidratos de carbono puede empeorar el cociente respiratorio y
agravar los procesos respiratorios del paciente.
194
195
En resumen, en el paciente obeso debemos instituir el sopor te nutricional con idntica rapidez que en una persona no obesa. Sera inadecuado
adoptar una actitud expectante, asumiendo que el paciente tiene exceso
de reservas energticas. Si el paciente obeso no puede consumir al menos
el 50% de sus requerimientos en 4-5 das, en presencia de enfermedad
catablica, habr que planificar sopor te nutricional enteral o parenteral
segn la capacidad funcional de su tubo digestivo.
BIBLIOGRAFA
Rubio MA, Martnez C, Vidal O, Lardo A. Documento de consenso sobre ciruga baritrica. Rev Esp Obes. 2004; 4:223-49.
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200
mayor abdominal. Despus del trasplante de corazn, pulmn, hgado, pncreas y rin, debe iniciarse el soporte nutricional especializado (SNE) precoz (grado de recomendacin C). Debe procederse de la misma manera en
el caso del trasplante intestinal, con aumentos de aportes de forma progresiva y cuidadosa. No existen pruebas suficientes para recomendar el
uso de frmulas con inmunonutrientes. Al parecer, los estudios llevados
a cabo con simbiticos presentan resultados positivos, aunque los datos
son escasos para poder recomendar su uso de forma sistemtica. El estado nutricional de los pacientes sometidos a trasplante de rgano slido
debe ser monitorizado durante un perodo de tiempo prolongado (grado
de recomendacin C).
Trasplante heptico. En el paciente con insuficiencia heptica terminal, la
evaluacin nutricional es difcil, ya que puede haber desnutricin con ganancia de peso (ascitis, edemas), en la que el descenso de las protenas plasmticas se deba, en parte, a una menor sntesis heptica, alteraciones en
el metabolismo de la creatinina, etc. Las causas de desnutricin son, principalmente, las siguientes: disminucin de la ingesta, afectacin de la digestin/absorcin, medicacin concomitante (neomicina, diurticos, colesteramina, etc.), alteraciones metablicas y alteraciones de la sntesis de
protenas hepticas. Debe mantenerse el SNE individualizado en el preoperatorio y el posoperatorio, segn la situacin clinicometablica del paciente. Este soporte, que debe mantenerse hasta que el paciente asegure el
ingreso de sus requerimientos por va oral, en general se realiza siguiendo las mismas recomendaciones que en el caso de los pacientes con ciruga mayor abdominal y cirrosis heptica. No se recomienda la colocacin
de gastrostoma endoscpica percutnea por el elevado riesgo de complicaciones relacionadas con la ascitis o las varices esofgicas que, habitualmente, tienen estos pacientes. As, siempre se aconseja una frmula
con protena completa y alta densidad calrica en los pacientes con ascitis, para disminuir al mnimo posible la sobrecarga hdrica (grado de recomendacin C). Las frmulas enriquecidas con aminocidos ramificados
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203
CASO CLNICO
Varn de 39 aos, que ingres en el Servicio de Hematologa de nuestro
hospital con el diagnstico de leucocitosis aguda. En su evaluacin inicial, ni el test de NRS 2002 ni la valoracin subjetiva global ni la nutricional completa mostraron datos indicativos de desnutricin. En los estudios
complementarios se realiz aspirado medular con estudio de citogentica
e inmunofenotipo, con los que se lleg al diagnstico de leucemia aguda
bifenotpica mieloide.
El paciente entr en situacin de agranulocitosis por infiltracin, por lo que
se inici tratamiento con idarubicina, arabinsido de citosina y etopsido.
Desde el primer da de tratamiento aparecieron nuseas, vmitos, diarreas y
febrcula, que le hicieron perder al menos una comida al da.
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205
206
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BIBLIOGRAFA
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211
212
Disfagia
Disminucin de la ingesta
Malabsorcin
Desnutricin
PREOPERATORIO
En este grupo de pacientes con disfagia, disminucin de la ingesta y malabsorcin, debe restaurarse y mantenerse el estado nutricional en el preoperatorio con modificacin de la textura y composicin de los alimentos o
bien mediante alimentacin bsica adaptada. Si esto no es suficiente, pueden administrarse suplementos nutricionales.
Debe utilizarse soporte nutricional en los pacientes con riesgo de malnutricin grave durante 10-14 das antes de la ciruga la cual debe retrasarse, si es preciso y continuar con el soporte nutricional en el posoperatorio inmediato, hasta la reanudacin satisfactoria de la ingesta oral
(grado de recomendacin A).
En los pacientes sin desnutricin, si se estima una demora en la ingesta
de 7 das en el posoperatorio, est indicado iniciar soporte nutricional (por
va enteral, si es posible) en el preoperatorio sin retraso (grado de reco-
213
Dieta oral
Insuficiente
No
Suplementos
hipercalricos/
hiperproteicos
Potenciar
la dieta
Nutricin artificial
NPT (tubo
digestivo no
funcionante)
NE (tubo
digestivo
funcionante)
Nutricin
mixta
(NP + NE)
214
POSOPERATORIO
La ingesta oral debe adaptarse a la tolerancia individual y al tipo de ciruga realizada (grado de recomendacin C). Debe instaurarse nutricin enteral por sonda, si la va oral no puede utilizarse, mediante sonda nasogstrica, gastrostoma o yeyunostoma, con especial consideracin en la ciruga
de cabeza y cuello (grado de recomendacin A), faringolaringectoma,
glosectoma parcial o total, laringectoma, traumatismo maxilofacial, etc.
La nutricin por sonda, en los casos indicados, debe iniciarse a las 24
horas del posoperatorio, si el paciente est hemodinmicamente estable
(grado de recomendacin A) y, luego, progresar hacia la nutricin oral. Debe
iniciarse la tolerancia oral con alimentos cremosos y agua gelificada. Por
lo general, el paciente requiere una nutricin mixta por enterostoma y
en forma lquida oral, para alcanzar los requerimientos necesarios. Debe
mantenerse la nutricin enteral nocturna en una cantidad aproximada
del 50% de las necesidades calricas del paciente, hasta alcanzar la tolerancia oral completa.
215
TIPOS DE SONDAS
Catter de yeyunostoma o sonda nasoyeyunal. Se recomienda en todos los
candidatos de ciruga mayor gastrointestinal alta (esofagofaringolaringectoma) (grado de recomendacin A).
Gastrostoma endoscpica percutnea. Debe considerarse, si se prev que
la nutricin enteral durar ms de 4 semanas en caso de lesiones craneales graves (grado de recomendacin C).
TIPO DE FRMULAS
Debe emplearse nutricin enteral con inmunomoduladores en el perioperatorio, con independencia del riesgo nutricional (grado de recomendacin A), cuando el paciente va a ser inter venido de enfermedad oncolgica del cuello (laringectoma, faringectoma o ambas). Siempre que sea
posible, deben iniciarse las frmulas estndar 5-7 das antes de la ciruga y continuarse 5-7 das durante el posoperatorio, en los casos de ciruga no complicada (grado de recomendacin C) (tabla 1).
Ciruga radical
Otras cirugas
En la mayora de los pacientes, las frmulas estndar (con protenas completas) son las apropiadas (grado de recomendacin C).
216
CASOS CLNICOS
Primer caso clnico
Paciente de 32 aos que sufri un traumatismo facial con fracturas mltiples de los maxilares inferior y superior con edema y contusin de la lengua, que precisaron ciruga estabilizadora de urgencias. Altura: 175 cm;
peso: 70 kg; ndice de masa corporal (IMC): 22. El enfermo precisa un reposo obligado de la cavidad bucal, lo que conlleva una demora en la ingesta
oral superior a 2 semanas.
Se coloc una sonda nasogstrica de 8 Fr para nutricin enteral. Con el
paciente estabilizado, deben completarse los estudios antes de la intervencin definitiva. Se indic nutricin con dieta polimrica estndar. En cuanto al clculo de requerimientos, el GMR es de 1.694 kcal/24 horas. Se
incrementa en un 20% por un grado de estrs 1, con lo cual hay que aportar 2.033 kcal no proteicas. Con una relacin N: kcal de 1:150, el paciente necesita 13,6 g de N (85 g de protenas/da), que corresponde a
0,19 g/kg de peso. La perfusin de la nutricin es continua y se inici a un
ritmo de 20 ml/h/da, aumentndose el ritmo a 20 ml/h/da, hasta conseguir un volumen total de 2.033 ml (83 ml/h/da) al tercer o cuarto da.
Despus de la intervencin, se reinici la nutricin enteral precoz por sonda en las primeras 24 horas, con la misma pauta hasta iniciar la dieta
por va oral y se mantuvo la nutricin enteral nocturna con el 50% de
los requerimientos (1.000 ml en 8-10 h).
217
218
BIBLIOGRAFA
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