Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-275-D-10

E 26-275-D-10

Rehabilitacin en el nio quemado

H Descamps
C Baze Delecroix
E Jauffret

Resumen. Las quemaduras en el nio son ms frecuentes y son fuente de secuelas ms graves que en el adulto, en la medida en que la reconstitucin de los tejidos conduce, a menudo,
a una cicatriz patolgica. En lo posible, debe evitarse la evolucin de las quemaduras profundas hacia la cicatrizacin dirigida. Durante la fase inflamatoria, el equipo teraputico de rehabilitacin debe intervenir en mayor medida que en el adulto. La utilizacin de dispositivos
desempea un papel importante: bien dirigida por un equipo entrenado, bien explicada al nio
y a su familia y bien controlada permite evitar las secuelas funcionales y estticas as como las
alteraciones del crecimiento. La asociacin de actividades ldicas a las tcnicas ms rigurosas,
el hecho de considerar el dolor y el apoyo continuado al nio y a su familia posibilitan limitar
las consecuencias psicolgicas. Las tcnicas nuevas de recubrimiento plantean problemas especficos de rehabilitacin que muestran la absoluta necesidad de una buena colaboracin entre
las diferentes personas que intervienen a todos los niveles de atencin.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: nio, quemaduras, rehabilitacin, secuelas, ortesis, crecimiento, niveles de atencin, dermis artificial, cultivo de epidermis.

Introduccin
Todo nio gravemente quemado necesita un proyecto de rehabilitacin individualizado que comienza desde la fase
inicial de la quemadura hasta la maduracin cicatricial con el fin de obtener,
como en el adulto, un resultado esttico
y funcional ptimo [28] pero tambin con
el fin de prevenir los riesgos de repercusin sobre el crecimiento [4, 14]. El procedimiento, aunque se basa en los mismos
principios que el del adulto, debe tener
en cuenta el hecho de que la reaccin inflamatoria y por lo tanto el riesgo de
evolucin hacia una cicatriz patolgica es ms importante en el nio. Debe
tener en cuenta tambin las repercusiones psicolgicas y ambientales de un
ser en proceso de formacin.

Hauviette Descamps : Praticien hospitalier.

Christine Baze Delecroix : Masseur-kinsithrapeute cadre.
tienne Jauffret : Mdecin de rducation.
Mdecine physique et radaptation, centre de pdiatrie et de
rducation de Bullion, 78830 Bullion, France.

Generalidades
EPIDEMIOLOGA

El nio entre 0 y 4 aos se quema con

una frecuencia tres veces superior a la
de todas las dems edades consideradas conjuntamente.
Un estudio epidemiolgico realizado en
1995 da una idea de las particularidades
de aparicin de las quemaduras en el
nio [1]. Seis veces sobre diez, se trata de
varones de una edad media de dos aos,
con un pico de frecuencia en las horas
de las comidas. Las quemaduras superficiales (61 %) son mayoritarias, causadas
principalmente por lquidos calientes
(73 %) y en la cocina. Las quemaduras
por llama son menos frecuentes (8,7 %)
pero ms graves: en el 60 % de los casos
son profundas y requieren injerto. Los
encendedores y los lquidos inflamables
para encender barbacoas y lumbres de
lea son generalmente los responsables
y deben ser objeto de campaas de prevencin. Las quemaduras elctricas conciernen al 6,4 % de los casos. El nio
pequeo se quema los dedos en las
tomas de corriente. En el adolescente, se
contabilizan varios casos de quemaduras elctricas a partir de catenarias
que generan arcos elctricos de 15 000 a
25 000 voltios, por ejemplo, cuando el

joven sube para jugar al techo de un

vagn de tren. Estas quemaduras son
entonces frecuentemente profundas y
responsables a veces de amputaciones o
de lesiones neurolgicas.
Detrs del accidente por quemadura, se
esconde a veces un problema de malos
tratos: el 8 % de las quemaduras est
causado por sevicia y el 11 % de los
nios maltratados es vctima de quemaduras. Se debe pensar en ello cuando
las circunstancias de aparicin no sean
claras y cuando exista retraso en la consulta despus del accidente.
EVOLUCIN FISIOPATOLGICA

Depende de la integridad de la membrana basal que separa la dermis y la

epidermis (fig. 1). Las quemaduras superficiales, que respetan la membrana
basal, evolucionan rpidamente hacia
la restitutio ad integrum. Las quemaduras profundas, con destruccin completa de la membrana basal, son tonas o
carbonizadas (segundo grado profundo
y tercer grado); pueden cicatrizar
espontneamente pero son clsicamente objeto de una escisin-injerto precoz
(dcimo da). Entre ambas, las quemaduras de segundo grado intermedio
pueden evolucionar favorablemente
como un segundo grado superficial o

Rehabilitacin en el nio quemado

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Kinesiterapia
Brida
hipertrfica

Piel
normal

1
2

EPIDERMIS
PIDERME

3
4
5

20

DERMIS
DERME
PAPILLAIRE
PAPILAR

MEMBRANA
MEMBRANE
BASAL
BASALE

Colgeno desorganizado
Miofibroblastos

Colgeno regular
Fibroblastos normales

19
18
8

2 Esquema de las modificaciones histolgicas de

una quemadura profunda.

17
16

10
11

15

DERMIS
DERME
RETICULAR
RTICULAIRE

HIPODERMIS
HYPODERME

D.HORVTH

14

13
12

3 Queloides en un individuo de piel blanca.

1 Esquema de la piel. 1. Poro; 2. lminas de queratina; 3. capa crnea; 4. capa granulosa; 5. cuerpos
mucosos de Malpighi; 6. capa basal germinativa (queratinocitos + melanocitos); 7. corpsculo de
Meissner; 8. plexo nervioso subepidrmico; 9. glndula sebcea; 10. corpsculo de Pacini; 11. pelo; 12.
plexo nervioso profundo; 13. lbulos grasos; 14. vasos; 15. glndulas sudorparas; 16. fibras de colgeno; 17. fibras de reticulina; 18. fibras de elastina; 19. fibroblastos; 20. clulas de Langerhans.

desfavorablemente como un segundo

grado profundo, sobre todo en caso de
complicacin infecciosa.
La reconstitucin del tejido tras una
quemadura profunda es un fenmeno
complejo que lleva a veces a una cicatriz patolgica hipertrfica y retrctil [8],
ms a menudo en el nio que en el
adulto, cuya comprensin, favorecida
por numerosos estudios recientes, es
indispensable para encarar la prevencin y el tratamiento de las secuelas.
Existe, en un primer tiempo, la formacin de una escara constituida por
tejido necrtico cuya detersin es interna, espontnea, o externa, qumica y
mecnica, constituyndose finalmente
un plano de laminacin entre tejido
sano y tejido muerto. La prdida de
sustancia se restituye al constituirse un
tejido de granulacin hipervascularizado. Los fibroblastos se multiplican y
son responsables de una produccin
muy abundante de fibras colgenas
gruesas y desorganizadas. Estos fibroblastos pueden transformarse en miofibroblastos (fig. 2) que poseen caractersticas morfolgicas y bioqumicas com2

parables a las de las clulas musculares

lisas y, por lo tanto, propiedades contrctiles generadas por los microfilamentos de actina. El resultado es una
cicatriz inflamatoria, hipertrfica y
retrctil, que evoluciona durante toda la
maduracin cicatricial [13]. Estos fenmenos inflamatorios son mximos entre el
tercer y el sexto mes en promedio, disminuyendo a continuacin progresivamente hasta el 12 o 24 mes, con una
gran variabilidad individual. El tejido
de granulacin se elimina progresivamente por apoptosis (o muerte celular);
la vascularizacin se normaliza y la
trama de colgeno se reorganiza en
lneas de tensin paralelas. La cicatriz
estabilizada que se forma posee un
buen revestimiento epidrmico, a veces
alterado por cambios definitivos de la
pigmentacin. El tejido subyacente es
ms fibroso y denso, lo que determina
una cicatriz menos elstica, no siempre
plana y a menudo irregular.
Las cicatrices queloides se encuentran
sobre todo, pero no exclusivamente, en
el nio de piel negra o intensamente
pigmentada (fig. 3). Presentan un aspec-

to seudotumoral, con persistencia de

una distribucin desorganizada del
colgeno. Sus condiciones de aparicin
son desconocidas. El diagnstico es evolutivo y se sospecha ante la ausencia de
regresin de una cicatriz hipertrfica.
FACTORES DE GRAVEDAD

Adems de la edad y la profundidad,

que hacen del nio quemado gravemente un candidato potencial a las
secuelas importantes de quemadura,
los dems factores que condicionan la
evolucin son la superficie cutnea quemada (regla de los nueves, tabla de
Lund y Browder), la localizacin (gravedad de la lesin de la cabeza, del cuello y de las manos), el tipo y la precocidad del recubrimiento, la voluntad de
seguir el tratamiento y los factores psicolgicos y ambientales del nio.

Niveles de atencin
La rehabilitacin se integra en un programa de atencin pluridisciplinar
durante toda la evolucin de la quemadura, hasta la maduracin cicatricial
(fig. 4).
El tratamiento se inicia en un centro para
agudos. No debe dificultar la reanimacin y debe respetar el estado local (de-

Rehabilitacin en el nio quemado

Kinesiterapia
Centro de quemados agudos

3 meses

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6 meses
12 meses
18 meses

5 Esquema teraputico de
una cicatriz hipertrfica y
retrctil.

Volumen cicatricial

Centro de
rehabilitacin

Ambulatorio

Compresin flexible
(vestimenta compresiva)
Compresin rgida
(mascarilla)
Ortesis permanente

Cura termal
Ciruga reparadora

4 Esquema de los niveles de atencin.

tersin de las cicatrices, injertos, sobreinfecciones). Se trata sobre todo de una
actitud mental que consiste en considerar, desde el principio, la prevencin
de las secuelas (instalacin, apsitos adecuados, ortesis simplificadas) y que debe
ser compartida por el conjunto del equipo (reanimadores, cirujanos, enfermeros,
rehabilitadores). Cuando el nio sale del
centro para agudos, puede:
volver a su domicilio con atencin
ambulatoria (atencin de enfermera,
kinesiterapia);
ser trasladado a un centro de rehabilitacin. La especificidad del tratamiento requiere entonces, como en el centro
para agudos, la especializacin del conjunto del equipo. El traslado a otro centro de rehabilitacin no especializado
ms cercano al domicilio, cuando es
deseable, es secundario y es objeto de
un trabajo preparatorio.
Tras la estancia en rehabilitacin, el
nio regresa habitualmente a su domicilio, con tratamiento ambulatorio y seguimiento en consulta externa.
Este seguimiento es asegurado a nivel
del centro para agudos o del centro de
rehabilitacin por el mdico de medicina fsica y de rehabilitacin o por el cirujano o por ambos conjuntamente en el
mejor de los casos. Las prescripciones
de curas termales o las indicaciones de
ciruga reparadora se establecen con
ocasin de las consultas de seguimiento.
Para el nio y su familia, recorrer estos
niveles de atencin es una verdadera
carrera de obstculos que incluye inquietudes y actos dolorosos; es fundamental que el conjunto de personas que
intervengan colabore para actuar de
forma coordinada y coherente. El
kinesiterapeuta ambulatorio, a menudo
poco habituado a este tipo de patologa,
puede ser contactado por telfono o,
mejor an, invitado a desplazarse al centro de rehabilitacin para una mejor transmisin de las tcnicas de rehabilitacin.
En un momento en que la calidad se
integra en cualquier procedimiento
teraputico, los centros para agudos y
los centros de rehabilitacin especializados deben poder considerarse como
polos de referencia en cada mbito
territorial concernido.

Ortesis nocturna
Engrasado
Masaje
Primera ducha filiforme

Primera vacuoterapia

Ciruga reparadora

Objetivos y tcnicas
de rehabilitacin
El proyecto teraputico individualizado
de cada nio se basa en una buena
observacin del estado local reevaluado
sin cesar por un personal competente,
as como en el estado general y psicolgico del nio y de su familia; la
participacin en los cuidados y la educacin son los mejores garantes del
xito (fig. 5).
APRECIACIN DEL ESTADO
CICATRICIAL

La evaluacin empieza mediante un

esquema de las quemaduras iniciales,
con estimacin de la profundidad de
cada zona y, a continuacin, a partir de
cartografas precisas que delimitan las
zonas injertadas, las extracciones de
injertos, las ulceraciones, las zonas
sobreinfectadas y las bridas. Todos
estos datos se recogen regularmente
durante los baos con el fin de adaptar
las tcnicas de rehabilitacin en funcin
del revestimiento cutneo. Es posible
ayudarse con los estudios fotogrficos
repetidos, que deberan alcanzar un
inters particular con la llegada de las
cmaras digitales.
Durante la maduracin cicatricial, la
calidad de la piel puede apreciarse
mediante parmetros agrupados en
una escala de evaluacin:
coloracin ms o menos roja en funcin de la importancia de la neovascularizacin;
relieve secundario al desarrollo del
tejido de granulacin y proliferacin de
colgeno; despus de la fase inflamatoria, se habla de relieve residual que
puede ir desde la cicatriz queloide hasta
la cicatriz plana ms o menos irregular
y arrugada;
consistencia, variable en funcin de
la importancia de la fibrosis, apreciada
mediante la palpacin;

6 Discroma.
defecto de elasticidad o retraccin
debido a la disminucin de las fibras
elsticas y a la transformacin de los
fibroblastos en miofibroblastos. La
retraccin puede ser responsable de la
limitacin de amplitudes articulares y
de la desviacin de estructuras anatmicas (pezones, orificios, etc.);
pigmentacin apreciada en relacin
con la de la piel sana prxima. Puede
ser normal, estar disminuida (vitligo) o
estar exagerada (hiperpigmentacin)
(fig. 6);
fragilidad cutnea: presencia de llagas, ulceraciones (fig. 7);
sequedad cutnea e hiperqueratosis
por hiperproduccin de queratinocitos;
prurito;
dolor al contacto;
trastornos residuales de la sensibilidad (hipoestesia, disestesia).
La evaluacin repetida de estos parmetros permite tener una visin evolutiva
de la maduracin cicatricial hasta el estadio de secuelas. Es frecuente ver cmo
coexisten en el mismo momento cicatrices en un estadio evolutivo diferente
segn la localizacin. De este modo, las
3

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Rehabilitacin en el nio quemado

Kinesiterapia

7 Ulceracin persistente
en el codo.

9 Compresin mediante venda elstica cohesiva

y mediante guante con aadidura de silicona a
nivel de la cuarta comisura.

cicatrices de la cara, zona de gran movilidad, son clsicamente inflamatorias

durante ms tiempo que las dems.
No existen en la actualidad escalas de
evaluacin satisfactorias. La escala de
Vancouver es la ms utilizada [2, 31], aunque es imprecisa y demasiado restrictiva. Se est elaborando un proyecto de
escala ms adaptada.
LA LUCHA CONTRA
LA HIPERTROFIA

La hipertrofia es ms habitual y ms
pronunciada en el nio que en el adulto,
sobre todo en las zonas de cicatrizacin
dirigida (espontnea), los rebordes de
los injertos (fig. 8) y entre las mallas de la
red de los autoinjertos expandidos.
De forma general, cualquier quemadura que no cicatrice en una decena de
das se considera como profunda y, por
lo tanto, de riesgo, particularmente en
el nio. La indicacin de injerto dermoepidrmico est casi siempre indicada
para limitar al mximo la cicatrizacin
espontnea y su habitual evolucin
hipertrfica.
Para prevenir y tratar la hipertrofia, la
presoterapia es el mtodo de eleccin
durante toda la fase inflamatoria. Su
accin est probada histolgicamente:
tras compresin, se crea una hipoxia
local y se observa la desaparicin parcial de los miofibroblastos por aumento
del proceso de apoptosis y una reorganizacin de las fibras de colgeno. Para
ser eficaz, la presin debe ser continua,
23 horas sobre 24 y variar alrededor de
20 mmHg, lo que no siempre es fcil de
conseguir [16]. La presoterapia debe
empezar precozmente, incluso antes del
estadio de epidermizacin, para disminuir el edema y ser proseguida hasta la
maduracin cicatricial, es decir, entre 12
y 18 meses en promedio.
El propio apsito desempea un papel
compresivo y debe ser controlado con
el fin de evitar cualquier isquemia que
podra agravar la herida. La eficacia de
la compresin y de la lucha contra el
4

8 Cicatrizacin dirigida en el reborde del injerto.

edema mediante los apsitos mejora
mediante la aadidura de vendas tubulares elsticas de algodn, recortadas
para confeccionar vestimentas compresivas transitorias a medida, y mediante vendas elsticas cohesivas, particularmente interesantes para comprimir los dedos individualmente y las
manos de los nios mientras las cicatrices sean frgiles (fig. 9).
A nivel de las extremidades inferiores,
en caso de quemaduras circulares, las
vendas de contencin son indispensables para evitar el edema en el momento de la reverticalizacin.
Tras epidermizacin, se confeccionan
vestimentas compresivas definitivas
a medida en tejido sinttico ms resistente al desgaste. Debido a las modificaciones morfolgicas y al crecimiento,
sobre todo en el nio pequeo, las vestimentas se renuevan cada tres meses.
A nivel de la cara y del cuello, se asegura la compresin mediante ortesis
rgidas termoplsticas transparentes,
mejor aceptadas psicolgicamente que
las capuchas de tejido y ms eficaces [18].
La tcnica de realizacin incluye la
toma de un molde (fig. 10) mediante
vendas con yeso y, a continuacin, la

10 Toma de molde.

11 Positivo en yeso fino lquido de solidificacin

rpida.

confeccin de un positivo en yeso fino

lquido de solidificacin rpida (fig. 11),
cuidadosamente vaciado para respetar
los relieves seos. Luego se pule a nivel
de las zonas de hipertrofia antes del
moldeado de la placa termoformable
(fig. 12). La transparencia de la ortesis
permite, una vez colocada, verificar la

Rehabilitacin en el nio quemado

Kinesiterapia

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Cuadro I. Tratamiento postural de una cicatriz en zona articular.

12 Moldeado de la placa termoformable sobre el

Estado cicatricial

Postura

Injerto reciente

Instalacin de apsitos adaptados

Cicatriz inflamatoria con presencia

de brida
No retrctil
Retraccin limitada
Retraccin importante
Cadena articular
Bridas antagonistas

Ulceracin sobre brida

Postura permanente

Cicatriz madura, retrctil

Ciruga reparadora

Postura nocturna
Postura permanente
Yesos sucesivos
Postura simultnea del conjunto de articulaciones concernidas
Posturas alternadas

positivo.

13

Blanqueamiento de las zonas hipertrficas

bajo mascarilla.

eficacia de la compresin mediante el

emblanquecimiento de las zonas
hipertrficas y efectuar eventuales
adaptaciones (fig. 13).
Las aadiduras se colocan bajo las compresiones flexibles (vendas cohesivas,
tejido) a nivel de ciertas zonas cncavas
(comisuras de los dedos, regin subclavicular, etc.) para repartir mejor los apoyos, pero tambin a nivel de placas particularmente inflamatorias para reforzar la compresin. Se utilizan esponjas
de ltex expandido de diferentes grosores, grapas de cuero a nivel de las comisuras y siliconas (geles, pastas moldeables). La eficacia de la accin de las placas de silicona dependera ms de la
creacin de un ambiente anaerobio de
la cicatriz que de la propia compresin.
LUCHA CONTRA LA RETRACCIN

(cuadro I)

La compresin es un primer medio de

prevencin contra la retraccin ya que
disminuye la proliferacin de miofibroblastos, clulas dotadas de propiedades retrctiles. Es preciso asociarle la
puesta en tensin cutnea mxima
mediante postura manual o mediante
ortesis para conservar, a nivel de las
articulaciones, un capital de piel lo
ms extenso posible.

El tratamiento de la retraccin mediante ortesis en el nio difiere del adulto en

la medida en que:
toda quemadura articular induce un
riesgo de retraccin ms frecuente y
ms pronunciado;
una cicatriz retrada puede alterar el
crecimiento cutneo;
la ausencia de evolucin hacia la
rigidez articular, la baja incidencia de
los osteomas, tras inmovilizacin, autorizan a llevar la ortesis durante un perodo de tiempo ms prolongado.
Resulta de ello una actitud ms intervencionista que en el adulto. El beneficio obtenido por inmovilizaciones rigurosas debe permitir superar la prdida
funcional transitoria que resulta, sin
abusar de la constriccin cuando no es
indispensable.
Se puede esquematizar la direccin del
tratamiento, pero debe ser adaptada
para cada individuo por un equipo
experimentado, en funcin de criterios
de eficacia y de tolerancia fsica y psicolgica.
Puede diferenciarse el perodo inicial
que enmarca el injerto cutneo y el perodo secundario que se inicia cuando
la epidermizacin se produce correctamente.

Tratamiento postural inicial

Debe ponerse en prctica rpidamente

sin entorpecer la reanimacin y consiste
en instalar al nio teniendo en cuenta la
localizacin de las quemaduras y la
necesidad del mantenimiento de la tensin cutnea mxima. Clsicamente, el
cuello est en extensin, los hombros en
abduccin a 120, los codos en extensin, los antebrazos en supinacin, las
caderas en extensin y ligera abduccin,
las rodillas en extensin, los pies en
ngulo recto, las muecas y las manos
mantenidos en una ortesis de extensin
esttica, con los dedos separados.
El apsito desempea un papel importante de mantenimiento de la postura,
sobre todo a nivel de la mano y de los
pies: se individualizan los dedos y se

cubren las comisuras mediante fronda

con apsitos grasos.
En este estadio, el tratamiento es preventivo aunque las tensiones de carcter local o general no siempre permiten
evitar la aparicin de retracciones que
pueden limitar la amplitud articular.

Tratamiento postural secundario

Se basa en el mantenimiento de las posturas durante la fase inflamatoria. La

instalacin simple es progresivamente
reemplazada por la colocacin de ortesis [25, 26]. La eleccin del tipo y el tiempo
durante el que se debe llevar las ortesis
en la jornada se evalan en funcin de
la localizacin y de la importancia de
las bridas [27].
En caso de limitacin importante de las
amplitudes articulares se rehacen yesos
sucesivos cada 2-3 das en funcin del
estado cutneo, hasta la obtencin de
una amplitud normal (fig. 14). Si las retracciones son ms limitadas, se confeccionan ortesis amovibles de resina que
se llevan nicamente por la noche o de
forma permanente 23 horas sobre 24,
habitualmente con una disminucin
progresiva del tiempo diario hasta llevarlas nicamente por la noche.
Adems, la observacin precisa de las
cicatrices permite distinguir:
bridas monoarticulares;
bridas o placas extensas, pluriarticulares, que requieren la postura simultnea de las diferentes articulaciones concernidas;
bridas antagonistas para las que se
alternan diferentes ortesis.
El restablecimiento de la funcin puede
tambin llevar a alternar las ortesis, por
ejemplo: ortesis toracobraquiales derecha e izquierda alternadas durante el
da para permitir la utilizacin de una
extremidad superior (figs. 15, 16 y 17) y,
a nivel de las manos, alternancia de
ortesis de funcin y de postura.
Las ortesis se confeccionan en diversos
materiales: yeso, resina o termoformable. Se citan las ms comnmente realizadas en la prctica diaria:
5

E 26-275-D-10

14 Yesos sucesivos de codo.

15 Frula toracobraquial derecha.

16 Frula toracobraquial izquierda.

Rehabilitacin en el nio quemado

los conformadores faciales y cervicales que desempean un papel tanto
compresivo como postural, asociados
con un reborde de gomaespuma o una
minerva para las bridas cervicales;
las ortesis toracobraquiales o toracobibraquiales, a menudo relevadas a lo
largo de la jornada por un dispositivo
que permite enderezar la espalda cuando la placa torcica anterior provoca
rotacin de los hombros, frecuente en el
nio;
diferentes tipos de ortesis de manos,
estticas o funcionales (figs. 18 y 19), a
menudo alternadas y siempre asociadas
a una compresin mediante vendas
cohesivas (su colocacin se estudia
entonces de forma que desempee un
papel de mantenimiento de postura) o
mediante guantes compresivos [3];
las ortesis de extensin de rodilla y
las ortesis de pie en ngulo recto o en
equino con apoyo sobre los dedos para
evitar los dedos en garra frecuentes en
los nios (fig. 20);
un lecho en yeso posterior nocturno
(fig. 21) que conserva la instalacin descrita en fase inicial, cuando la retraccin
concierne simultneamente a la parte
superior del trax y a las regiones axilares e inguinales.
Cada ortesis debe ser objeto de un seguimiento regular y minucioso. Debe
tenerse en cuenta cualquier incidente
(conflicto, ulceracin, dolor, molestia,
ineficacia) y requiere la adaptacin o la
retirada temporal de la ortesis. Ello concierne particularmente al conformador
facial: los conflictos a nivel del mentn,
debido a la movilidad maxilar, son habituales y la mascarilla debe ser agujereada, inflada o rehecha en caso de lesin.
El tiempo durante el que se debe llevar
la ortesis vara desde pocos das hasta
tres meses para las ortesis permanentes
y gira alrededor de seis meses para las
ortesis nocturnas. La decisin de interrupcin se basa en un buen conocimiento de la evaluacin del estadio
evolutivo de la inflamacin.
Las posturas manuales (fig. 22) constituyen un complemento indispensable
para las posturas mediante ortesis y
preceden sistemticamente a la confeccin de stas para ganar la amplitud
articular mxima. Consisten en llevar
progresivamente el movimiento articular deseado a la amplitud mxima y, a
continuacin, en mantener la postura
durante una quincena de minutos. La
brida o la placa deben ser estiradas
hasta el blanqueamiento en su globalidad y, para ello, es a menudo necesaria
la colaboracin de dos rehabilitadores.
HIDRATACIN Y FLEXIBILIDAD
DE LA PIEL

17 Frula toracobibraquial.
6

La hidratacin y la lubrificacin deben

iniciarse precozmente, desde que se

Kinesiterapia

18 Quemadura de la cara dorsal de la mano:

frula intrnseca +.

19

Quemadura de la cara palmar de la mano:

frula de abertura de la palma.

20 Dedos en garra.

21 Lecho en yeso posterior.

obtiene la epidermizacin, y deben proseguirse durante varios aos. Permiten
la restitucin de la pelcula hidrolipdi-

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el nio quemado

E 26-275-D-10
RESTABLECIMIENTO
DE LA AUTONOMA

22 Postura manual.
ca y mejoran el bienestar del nio reduciendo la sequedad cutnea, la hiperqueratosis y el prurito.
Las cremas hidratantes y lubrificantes
se aplican mediante simple frotacin en
fase inicial cuando el revestimiento cutneo es frgil y, a continuacin, se asocian a la movilizacin cutnea cuando
la cicatriz es ms slida.
Las tcnicas de masaje manual, en funcin del estado cutneo, son ms o
menos intensas, extensas y profundas:
palpacin simple, estiramiento cutneo
limitado o maniobras de desprendimiento y de flexibilizacin que permiten crear y mejorar los diferentes planos
de deslizamiento [19, 23, 24].
Los masajes mecnicos se efectan en el
nio en forma de curas de 15 a 21 das.
Las duchas filiformes (fig. 23) consisten
en la proyeccin de chorros a travs de
finos orificios a presin de 5-15 bars y
con una distancia con respecto al nio
variable en funcin de la tolerancia.
La vacuoterapia (fig. 24) permite desprender la piel mediante aspiracin sin
pinzamiento ni frotamiento. Es una
tcnica poco traumtica, no dolorosa,
bien tolerada y eficaz sobre la flexibilizacin de las zonas fibrosas.
Las duchas filiformes y la vacuoterapia
se preconizan cuando la cicatriz es lo
suficientemente slida, despus de tres
meses de evolucin, y pueden renovarse cada seis meses durante uno o dos
aos. Lo ms frecuente es que una o dos
curas sean suficientes.
Algunos equipos utilizan el aire comprimido precozmente, incluso si algunas zonas no estn totalmente cicatrizadas. Esta tcnica permite el drenaje de
los edemas mediante el aumento progresivo de la presin.
En los cuidados de la piel cicatricial, la
proteccin contra el sol es una preocupacin constante que debe ser objeto de
medidas preventivas eficaces: vestimenta, sombrero, pantalla total.
TRATAMIENTO DEL DOLOR

En reanimacin, habitualmente se trata

el dolor con los derivados morfnicos
que aseguran una sedacin continua y

23 Ducha filiforme.

24 Vacuoterapia.

La marcha con vendas de contencin

para evitar el edema es a menudo precedida por un perodo de verticalizacin
progresiva en mesa (fig. 25).
La deambulacin, las actividades de la
vida diaria, las actividades manuales,
escolares y deportivas se reanudan progresivamente y constituyen etapas psicolgicas importantes hacia la reintegracin a una vida normal.
Las ortesis permanentes se retiran
para dispensar los cuidados y para
diversas rehabilitaciones centradas en
la recuperacin del movimiento, de la
autonoma y del esquema corporal.
Las sesiones de kinesiterapia, ergoterapia (fig. 26) y psicomotricidad (fig. 27)
dan prioridad siempre a las actividades
ldicas (fig. 28) y la eleccin de estas
actividades debe tener en cuenta el
hecho de que, muy a menudo, el nio
no est todava lateralizado y de que
est dotado de capacidades muy grandes de compensacin. Es preciso estimular la utilizacin de la extremidad
lesionada por la quemadura y en corregir las actitudes viciadas en las manipulaciones y la marcha.
APOYO Y EDUCACIN DEL NIO
Y SU FAMILIA

la anestesia general para las curas. Los

morfnicos se interrumpen progresivamente en funcin del estado local, a
menudo antes del traslado al centro de
rehabilitacin pero, a veces, despus. Si
las curas resultan dolorosas, se llevan a
cabo tras premedicacin (nalbufina,
midazolam, etc.) o bajo protxido de
nitrgeno, en presencia del mdico. Las
premedicaciones y los analgsicos permiten tambin cubrir otras intervenciones que pueden ser mal toleradas, como
determinadas sesiones de postura, el
moldeado, la confeccin de ortesis, etc.
Una sedacin eficaz permite luchar contra el dolor pero tambin contra la
angustia y la aprensin a veces favorecida por el recuerdo de intervenciones
dolorosas anteriores para las que el tratamiento anlgesico fue insuficiente.
Debe instalarse una relacin de confianza con los terapeutas. El nio debe poder
hablar sobre su sufrimiento, sin minimizarlo, sin que el discurso de los adultos
referido a su valenta lo fije en una
actitud de oposicin o encerrada sobre s
mismo. La ausencia total de reaccin
frente a gestos dolorosos debe inquietar
al terapeuta ya que esta actitud autstica puede reflejar un gran sufrimiento.
La evaluacin del dolor utiliza las escalas clsicas: escala visual analgica
(EVA), escala del dolor del nio de
Gustave Roussy.

Apoyar

La quemadura constituye un traumatismo fsico y psquico para el nio y su

familia. Es conveniente que se disponga
el apoyo a la familia desde el tratamiento inicial en el centro para agudos.
La llegada al centro de rehabilitacin es
una etapa hacia la reintegracin, vivida
favorablemente. Sin embargo, es en esta
fase cuando la realidad se torna tangible: procesos de cicatrizacin a veces
incompletos, cuidados de enfermera y
de rehabilitacin muy penosos, perspectiva del camino a recorrer con un
resultado que no ir hacia la restitutio ad
integrum del nio de antes, etc. Todo
ello contribuye a reforzar un sentimiento de culpabilidad de la familia, sobre
todo si existe un contexto de accidente
domstico o, para el nio, la nocin de
desobediencia.
La acogida del nio y de su familia por
un equipo experimentado permitir
liberar una parte de esta angustia. Sin ir
hacia la negacin de la realidad del riesgo de secuelas (como mnimo estticas,
como mximo funcionales, sobre todo si
ha existido prdida de sustancia o
amputacin), el equipo deber esforzarse en tranquilizar mediante un tratamiento organizado en el tiempo. La
seguridad proporcionada respecto al
hecho de que el dolor ser tenido en
cuenta y tratado, sea de manera continua, sea antes de cada sesin de cuida7

E 26-275-D-10

Rehabilitacin en el nio quemado

25 Deambulacin con vendas de contencin.

28 Actividades ldicas.
mas, a veces financieros (transportes,
absentismo de los padres) y puede considerarse un seguimiento social.

26 Ergoterapia.

27 Psicomotricidad.

dos o de rehabilitacin, ayudar a la

colaboracin del nio y a la confianza de
la familia.
El sufrimiento debe ser tratado mediante la verbalizacin: las explicaciones
acerca del desarrollo del tratamiento, de
los objetivos y de los medios utilizados
permitirn convertir en colegas al nio
y a su familia. Los encuentros con un
psiclogo dejarn un espacio de palabra
al margen del tiempo teraputico para
expresarse acerca de este tiempo de
hospitalizacin y acerca de las repercusiones en el conjunto de la familia
(padres y hermanos principalmente).
La separacin y la desorganizacin de
la vida familiar son fuente de proble8

Educacin

El nio, incluso muy joven, puede participar en sus cuidados. Si se sabe escuchado, l da su opinin sobre lo que se le
propone como tratamiento. Ortesis rigurosas, cuyo objetivo es explicado y comprendido, son aceptadas y el nio es
capaz de comunicar las molestias ocasionadas al llevarlas. El acondicionamiento del entorno y la adaptacin de
las ayudas tcnicas para las actividades
de la vida diaria se investigan con el
nio y las dems personas que intervienen. Es preciso favorecer la reanudacin
de actividades en grupo, educativas o de
ocio. El hecho de que el nio regrese
muy deprisa a las actividades escolares
le ayuda a reintegrarse y a proyectarse
de modo diferente al de nio enfermo;
los maestros (en unin con la escuela de
origen) tienen frente a ellos escolares e,
incluso, si el nio no puede escribir o
desplazarse, el regreso a la escuela y al
trabajo intelectual le permite normalizarse en relacin con su entorno.
Desde el momento en que es posible se
proponen permisos de salida. Con el fin
de que stos se desarrollen de la mejor
manera, es conveniente que vayan precedidos por una educacin de los
padres respecto a la colocacin de las
ortesis y a su control. Ello permite tambin al equipo evaluar la adhesin al
tratamiento del nio en su medio familiar ya que puede intentar probar la
capacidad de resistencia de sus padres
respecto al rechazo a llevar ortesis perfectamente aceptadas en el centro. Estos
permisos constituyen tambin la ocasin de renovar el vnculo corporal, a
veces difcilmente, ya que los padres
deben asumir solos, sin la presencia

Kinesiterapia
contenedora de terceros, cuidados sobre la piel cicatricial e inflamatoria, tales
como la hidratacin o la colocacin de
vestimentas compresivas. Tambin en
este caso, es preciso estar atento, en el
retorno del permiso de salida, al discurso del nio y de los padres y evaluar las
dificultades halladas con el fin de preparar la salida definitiva. Puede considerarse la ayuda por una enfermera a
domicilio para los primeros permisos.
Las informaciones proporcionadas y la
asociacin de los padres a algunas
sesiones de rehabilitacin, tales como la
ergoterapia y la psicomotricidad, permiten al nio y a sus padres evidenciar
todo lo que el nio puede hacer solo. Es
preciso estar atento para evitar una actitud de sobreproteccin perjudicial,
tanto desde el punto de vista del
desarrollo psicomotor del nio como
desde el punto de vista psicoafectivo y
del equilibrio familiar.

Caso particular del adolescente

El accidente en el adolescente es a menudo la consecuencia de una conducta

de riesgo [1]. Es preciso, por lo tanto,
explorar las circunstancias de aparicin
con el fin de evaluar las medidas de
acompaamiento del tratamiento de las
quemaduras. Se propone sistemticamente una entrevista psicolgica, seguida de un tratamiento si es necesario.
La quemadura ocurre en un momento
en que el adolescente ya tiene dificultades para identificarse con sus transformaciones fsicas. La cicatriz, sobre todo
si es visible (cara, manos) pero tambin
en el cuerpo, incluso siendo poco extensa, es difcilmente tolerable. Los signos
de depresin (desmotivacin escolar,
conductas de riesgo y adictivas, familias con poca catexis, etc.) piden un
mayor seguimiento por parte de las
personas que intervienen.
Se debe evaluar la eventualidad de secuelas graves y comprometedoras para
un proyecto escolar y/o profesional,
para trabajar con el joven y su familia
una orientacin diferente del proyecto
inicial.
La participacin del adolescente en su
tratamiento es una condicin sine qua
non para su xito; la ayuda de una familia cariosa y contenedora es valiosa,
aunque el adolescente, en el proceso de
autonomizacin, rechaza la influencia
paterna sobre su cuerpo, a veces despus de un primer tiempo de regresin.
Esta fase de la vida se caracteriza por
una preocupacin centrada en el presente, con pocas proyecciones hacia el
futuro. La perspectiva de una tratamiento penoso, largo y que implica
obligaciones y lmites para su autonoma es difcilmente considerable. Llevar
vestimentas compresivas, ortesis o un
conformador facial es vivido social-

Kinesiterapia
mente como una marginacin en relacin con sus iguales.
En este contexto, es a veces difcil de
obtener la adhesin al tratamiento. La
concertacin entre los miembros de los
equipos para un tratamiento coherente
es indispensable con el fin de que el
joven se sienta a la vez contenido, alentado y entendido respecto a sus dificultades. Sin aceptar los rechazos al tratamiento, es preciso poder manejar los
momentos de menor adhesin, y explicar de nuevo al adolescente qu es lo que
se juega en relacin con el respeto al tratamiento y las consecuencias posibles.
Se debe asociar y ayudar a la familia,
poniendo en perspectiva simultneamente el problema del tratamiento a
proseguir, el apoyo que se debe aportar
a su hijo y el necesario distanciamiento
provocado por la evolucin normal de
un adolescente.

Problemas
de rehabilitacin
planteados
por las tcnicas nuevas
de recubrimiento
La calidad del recubrimiento desempea
un papel importante en la evolucin de
la cicatriz y, por lo tanto, en las necesidades teraputicas de rehabilitacin
(cuadro II). Las investigaciones en el
mbito de las nuevas tcnicas de recubrimiento progresan rpidamente [20, 30]. El
objetivo consiste en recubrir a las personas con grandes quemaduras a quienes
solamente queda un caudal demasiado
pequeo de piel intacta, utilizable para
los autoinjertos y obtener sin embargo
una calidad de piel suficiente para reducir las secuelas funcionales y estticas.
Los cultivos de epidermis [9, 10] permiten
el recubrimiento pero, utilizados aisladamente, son responsables de cicatrices
frgiles, muy retrctiles, caracterizadas
por la hiperqueratosis y la persistencia
de ulceraciones crnicas [29] (figs. 29 y 30).
Sobre todo, en el nio, las cicatrices pueden formar un collar que altera gravemente el crecimiento cutneo y musculotendinoso, provocando actitudes viciadas que es preciso combatir mediante
una rehabilitacin difcil y prolongada,
por medio de ortesis y con intervenciones quirrgicas reparadoras repetidas [6,
12]
. El perjuicio funcional y esttico provoca trastornos psicolgicos serios.
La dermis artificial, por el contrario,
ofrece resultados ms alentadores:
cobertura precoz de las quemaduras
profundas y extensas, regeneracin de
una dermis aparentemente normal, cierre final de la herida utilizando nicamente un autoinjerto epidrmico delgado. La evolucin hacia la retraccin en

Rehabilitacin en el nio quemado

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Cuadro II. Secuelas en funcin del tipo de recubrimiento en el nio.

Hipertrofia

Hiperqueratosis Alteraciones
ulceracin
del crecimiento

Retraccin
Precoces
< 6 meses

Tardas
> 6 meses

+++

+++

+++

+++

+++

/+++

/+++

Dermis con colgeno

bovino recubierta por
siliconas

+++

Cultivo de epidermis

+++

+++

+++

+++

Cicatrizacin dirigida
Autoinjertos de piel
delgada

29 Nio tratado mediante cultivo de epidermis.

31

Nio tratado mediante dermis artificial con

colgeno bovino cubierta por siliconas: retraccin torcica y axilar anterior precoz.

30

Mismo nio dos aos ms tarde. Retraccin

de la cicatriz anterior del tronco.

los 6-12 primeros meses es sin embargo

constante (fig. 31) y resulta indispensable una rehabilitacin bien dirigida que
asocie posturas manuales y el uso prolongado de ortesis. El resultado consiste entonces en una cicatriz no hipertrfica, flexible y de buena calidad [11]
(fig. 32).
Existe una dermis artificial que contiene
un colgeno bovino recubierto por una
hoja siliconada, retirada secundariamente [7]. Existen otras dermis artificiales desepidermizadas y liofilizadas.
Estudios recientes muestran que, en las
personas con grandes quemaduras
(ms del 60 % de quemadura profunda), la asociacin de dermis artificial de
colgeno bovino recubierta por siliconas y el cultivo de epidermis permite

32

Mismo nio despus de 11 meses de llevar

frula toracobraquial: flexibilidad de las cicatrices
y ausencia de limitacin en la amplitud articular.

un recubrimiento rpido, con un resultado aceptable sobre la cicatriz [5, 22].

Secuelas y crecimiento
Se distinguen tres tipos principales de
secuelas de quemaduras en el nio, ms
o menos relacionadas unas con otras.
SECUELAS FUNCIONALES

Son secundarias a las bridas o placas

retrctiles o a las amputaciones (fig. 33).
9

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Rehabilitacin en el nio quemado

Kinesiterapia

34 Alteraciones de crecimiento y actitud viciada en un nio tratado

mediante cultivo de epidermis, a pesar de un
seguimiento regular.

33 Secuelas de quemadura grave en un nio no

tratado en Vietnam.

Las zonas cicatriciales fibrosas y retrctiles pueden oponerse al eje normal del
crecimiento, particularmente a nivel de
los huesos cortos: deformacin de las
manos y muecas, dedos de los pies en
garra.
Las cicatrices que afectan a la parte
inferior de la cara y del cuello provocan
repercusiones sobre el crecimiento
mandibular inferior debido a las retracciones pero tambin al tratamiento
compresivo mediante ortesis transparente, sin que sea siempre posible evaluar la responsabilidad respectiva [15].
Una reeducacin precoz del lenguaje,
masajes y ejercicios bucales adaptados
deben limitar este riesgo. Es importante
efectuar exmenes ortodncicos regulares para apreciar la normalizacin de la
oclusin dentaria o bien emprender un
tratamiento ortodncico especfico.
A nivel del trax, las cicatrices circulares
retrctiles pueden inducir en determinados casos (recubrimiento mediante cultivo de epidermis) un sndrome restrictivo que requiera una rehabilitacin respiratoria especfica (relajador de presin
de tipo Bird). Aunque lo ms frecuente
es que el pezn se desarrolle, con excepcin de los casos de carbonizacin muy
grave, puede producirse una desviacin
del pezn y del seno en el sentido de la
retraccin cutnea. La mejor edad para
recurrir a una ciruga de liberacin de
brida se sita al inicio de la pubertad.
Para limitar las secuelas funcionales y
las alteraciones del crecimiento, es preciso seguir insistiendo acerca de la importancia de la eleccin de la tcnica de
recubrimiento (riesgo mximo con las
cicatrizaciones dirigidas y los cultivos
de epidermis) (fig. 34) y acerca de la
necesidad de una rehabilitacin adecuadamente dirigida durante toda la
fase inflamatoria. La rehabilitacin no
evita forzosamente el recurso a la ciruga reparadora (fig. 35) pero debe permitir reducir la importancia de la intervencin quirrgica y mejorar el resultado [17]. Una rehabilitacin postoperatoria
es a menudo necesaria para evitar las
recidivas.
10

36 Secuelas estticas: discroma, persistencia de

35 Plastia en Z.

las mallas, aspecto de las mallas, aspecto irregular del relieve.

Por ltimo, son frecuentes las amputaciones en el nio a nivel de los dedos de
las manos y de los pies. La asociacin
brida retrctil-amputacin a nivel de las
manos agrava el pronstico funcional,
tanto ms cuanto que la postura mediante ortesis es ms difcil de obtener
(dbil brazo de palanca, actitud viciada
de la mueca, crecimiento seo, etc.). A
nivel de las extremidades inferiores, la
fragilidad cutnea de las cicatrices plantea problemas de adaptacin de las prtesis y retrasa su colocacin.

estticos y funcionales, pueden ser

fuente de trastornos psicopatolgicos
duraderos.
Los fenmenos dolorosos son tratados
especficamente (frmacos antipruriginosos, hidratacin regular de la piel,
curas termales especializadas). Los
trastornos psicolgicos pueden requerir un seguimiento prolongado. Se
reactivan cuando se realizan intervenciones repetidas que haran revivir en
el nio ciertas experiencias: circunstancias en las que produjeron las quemaduras y angustias de la primera
hospitalizacin y de la separacin de
la familia.
Se debe proponer una terapia familiar si
las causas de sobrevenida de las quemaduras han provocado tensiones culpabilizantes sobre la supuesta negligencia de
alguno de los padres. La afectacin de la
integridad corporal es ms o menos
bien aceptada por los padres en cuanto
a la prdida de un nio perfecto y la
herida narcicista es reavivada en cada
confrontacin (miradas de los dems,
integracin escolar, culpabilidad remanente de no haber sido un buen padre
en un determinado momento). Es preciso anticiparse al momento de la adolescencia mediante este apoyo psicolgico y poniendo en perspectiva las posibilidades de ciruga plstica y reconstructora que pueden ponerse en prctica
al final del crecimiento.
Cuando las secuelas funcionales obligan a prever un recorrido escolar y

SECUELAS ESTTICAS

Son la consecuencia de modificaciones

morfolgicas, en particular de la cara
(amputacin nasal o articular), del aspecto en mosaico de los injertos, de la
irregularidad del relieve, de la discroma (vitligo o hiperpigmentacin favorecidos por exposiciones intempestivas
al sol) (fig. 36).
Para las cicatrices de la cara, aunque es
costosa, puede proponerse al nio y a
su familia la utilizacin de una amplia
variedad de productos de carcter cosmetolgico, para mejorar su aspecto y,
por lo tanto, sus posibilidades de
integracin social.
La ciruga esttica slo se propone al
final del crecimiento y a demanda del
propio nio.
SECUELAS PSICOLGICAS
Y DOLOROSAS

El prurito, la sequedad cutnea, el eccema a veces, aadidos a los perjuicios

Kinesiterapia

Rehabilitacin en el nio quemado

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profesional adaptado a la discapacidad (sobre todo amputaciones a nivel

de las manos), es preciso buscar un
mbito escolar que responda de la
mejor manera a las aspiraciones del
nio, lo que puede ser difcil en enseanzas clsicas. Deben alentarse todas
las actividades, culturales, deportivas
y ldicas, ya que favorecen la socializacin del nio y un desarrollo psicomotor armonioso.

No debe despreciarse la ayuda de las

asociaciones de quemados tanto desde
el punto de vista material como psicolgico.

ridades conductuales del nio, tanto ms

cuanto que el riesgo de cicatriz patolgica
y, por lo tanto, de secuelas es ms importante que en el adulto. Los distintos niveles de atencin (centro de cuidados agudos-centro de rehabilitacin especializadoseguimiento ambulatorio), si estn bien
coordinados, permiten asegurar un tratamiento de calidad adaptado a cada estadio
de evolucin y el apoyo al nio y a su
familia en cada etapa de la reintegracin.

Conclusin
Hacerse cargo del tratamiento de un nio
quemado supone un buen conocimiento de
la evolucin cicatricial y de las particula-

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rducation de lenfant brl. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-275-D-10, 2001, 10 p.

Bibliografa

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