Seccin 28

CIRUGIA
TORACICA
Y MAMA

Autor
Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO
Cirujano Torcico
Facultativo Especialista de Area
Hospital Clnico Universitario San Carlos
Madrid
Jefe de Servicio: Prof. J. L. Balibrea Cantero

INDICE
CIRUGIA T ORACICA Y
MAMA
Captulo I. TRAQUEA
Consideraciones anatmicas
Malformaciones congnitas
Neoplasias primarias
Traumatismos
Captulo II. PARED TORACICA
Malformaciones congnitas
Tumores
Sndrome del estrecho torcico superior
Diafragma
Captulo III. PLEURA
Neumotrax
Hemotrax
Quilotrax
Derrame pleural neoplsico
Empiema
Tumores

Captulo VI. TRAUMATISMOS TORACICOS

Introduccin
Lesiones de la pared torcica
Lesiones del pulmn
Lesiones de la trquea y bronquios
Lesiones de corazn y grandes vasos
Lesiones del diafragma
Lesiones del esfago
Captulo VII. TRASPLANTE PULMONAR
Trasplante pulmonar
Captulo VIII. CIRUGIA DE LA MAMA
Alteraciones del desarrollo y de la
fisiologa
Tumores benignos y enfermedades
relacionadas
Tumores malignos
Ciruga reconstructora y esttica

Captulo IV. MEDIASTINO

Consideraciones anatmicas
Enfisema mediastnico
Hemorragia mediastnica
Sndrome de la vena cava superior
Mediastinitis
Quistes y tumores
Tratamiento quirrgico de la Miastenia
gravis
Tcnicas de abordaje quirrgico
Captulo V. PULMON
Tratamiento quirrgico de procesos
inflamatorios
Neoplasias
Ciruga del tromboembolismo pulmonar

BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS

Captulo I

TRAQ UEA
Indice
Consideraciones anatmicas

Neoplasias primarias

Malformaciones congnitas

Traumatismos

Dra. SANDRA BLANCO GONZALEZ

Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
Tiene una longitud de 10-12 cm. y un dimetro que oscila
entre 13 mm. en el eje antero-posterior y 28 mm. en el transversal. Comienza a unos 1,5-2 cm. distal a las cuerdas y su bifurcacin en ambos bronquios principales se encuentra a nivel
del ngulo esternal, esto es, a la altura del borde inferior de
D4.
Est constituida por 20 cartlagos en forma de U en su cara
anterolateral, siendo su cara posterior fibromuscular. El epitelio que la reviste es del tipo pseudoestratificado ciliado. Su
irrigacin es segmentaria y terminal a partir de ramas esofgicas y bronquiales, as como de la tiroidea inferior. Mantiene
relaciones en sus caras laterales con ambos nervios recurrentes y anteriormente con el tronco arterial innominado.

res: como el arco artico doble o derecho, el ductus

arterioso persistente, la arteria subclavia aberrante,
etc.
Condromalacia congnita
La clnica es de estridor inspiratorio y espiratorio, infecciones de repeticin y crisis de disnea. El diagnstico ha de ser de
sospecha ante todo recin nacido que presente dificultad respiratoria. El tratamiento se basa en tcnicas endoscpicas
ablativas en el caso de anillos y diafragmas y en la ciruga,
que ha de ser conservadora en un primer momento, realizndose traqueostomas por debajo o a travs de las estenosis, para
posteriormente llevar a cabo resecciones y reconstrucciones
primarias en el nio mayor.
NEOPLASIAS PRIMARIAS

LESIONES CONGENITAS
Entre ellas se encuentran:
Diafragmas y anillos traqueales.
Agenesias y atresias: con o sin comunicaciones esofgicas y casi siempre mortales al nacimiento.
Fstulas traqueoesofgicas: acompaando a atresias.
Estenosis congnitas: de varios tipos y acompandose de otras malformaciones, como el anillo de la arteria pulmonar izquierda aberrante
Estenosis por compresin de malformaciones vascula-

Abordaje quirrgico: Si la porcin de trquea a resecar es

del tercio proximal ser a travs de cervicotoma; si del tercio
medio se podr extender a esternotoma media parcial o total;
si del tercio inferior, a travs de toracotoma posterolateral derecha. Hoy da se puede resecar prcticamente el 60% de la
longitud de la trquea y llevar a cabo anastomosis trmino-terminales primarias satisfactorias.
Tumores benignos
Son de crecimiento lento, a menudo menores de 2 cm. La
1803

TRAQUEA

presencia o ausencia de calcio no supone aqu un criterio de

benignidad. Su clnica es de disnea, tos, hemoptisis y estridor.
Todo ello debido a ulceracin, inflamacin y hemorragia en las
paredes de la tumoracin. Los sntomas de obstruccin traqueal son posicionales y se producen cuando cerca del 75% de la
luz traqueal se halla obstruida. El diagnstico se basa en las
imgenes de atelectasia en la radiologa simple de trax y en
las tcnicas de endoscopia. Son de inters la tomografa computarizada (CT) y alguna vez la resonancia magntica nuclear
(RMN). El tratamiento se lleva a cabo mediante reseccin segmentaria quirrgica o mediante endoscopia, sobre todo con lser.
Entre las lesiones de este grupo cabe mencionar a :
Papilomatosis escamosa
Es el tumor benigno ms frecuente. Afecta a laringe y trquea superior. En su patogenia se halla implicado el papiloma
virus 6 y 11. En un 2% se malignizan y muestra cierta tendencia a regresar en los jvenes y durante el embarazo. El tratamiento suele ser de fulguracin endoscpica, pese al alto ndice de recurrencias (90%), y se est generalizando el uso de interferon.
Angiomas
El hemangioma es el tumor traqueal ms frecuente en el nio. Son ms frecuentemente subglticos y se asocian frecuentemente a otras malformaciones vasculares. En los adultos regresan frecuentemente, por lo que el tratamiento ha de ser expectante, salvo que sean persistentemente sintomticos, en
cuyo caso se aconseja la reseccin quirrgica.
Cartilaginosos
Incluye los condromas, que se dan entre los 40-60 aos y
pueden degenerar, por lo que se deben resecar mediante ciruga; los hamartomas y la llamada traqueobroncopata osteoplstica, que consiste en la presencia de mltiples ndulos
submucosos en tercio distal y bronquios, son rara vez sintomticos. El tratamiento es la reseccin endoscpica si son sintomticos.
Otros
Otras lesiones menos frecuentes y cuyo tratamiento es tambin la reseccin local incluyen los fibromas, histiocitomas fibrosos, neurognicos (neurilemomas, neurofibromas), leiomio-

1804

mas, mioblastoma de clulas granulosas, lipomas y tiroides ectpico.

Otras lesiones nodulares no tumorales incluyen: Wegener,
amiloidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis y la tuberculosis.
Tumores malignos
Son poco frecuentes, aunque el 80% de los tumores traqueales primarios son malignos.
Carcinoma epidermoide: existen dos variedades, localizada (exoftica, sangrante) y superficial infiltrante.
Metastatiza a distancia en un tercio de los casos,
siendo ms frecuente la diseminacin locorregional.
El tratamiento es la reseccin quirrgica del mismo.
Carcinoma adenoide qustico: tambin llamado cilindroma. Es de crecimiento lento y su tratamiento incluye la ciruga y la radioterapia.
TRAUMATISMOS
Abiertos. Heridas: son ms frecuentes en el cuello. En
la reparacin de cualquier lesin traqueal, lo primero
a tener en cuenta es la seguridad de que la funcin de
las cuerdas vocales se halla conservada.
Cerrados. Contusos: se dan tanto a nivel cervical como torcico. La lesin ms frecuente aparece en la
porcin membranosa a nivel de la carina. El diagnstico de la lesin se hace mediante endoscopia y el tratamiento ha de ser quirrgico y de reparacin lo ms
precozmente posible.
Postintubacin: Son lesiones producidas por necrosis
por presin, entre las que se encuentran el edema e
inflamacin de las cuerdas y sus granulomas, la cicatriz fibrosa a nivel de la comisura posterior, los granulomas a nivel de los estomas traqueales en las traqueostomas, la estenosis en el lugar de decbito del
baln de los tubos orotraqueales y cnulas de traqueostomas, la traqueomalacia entre el lugar del estoma y el del baln de la cnula y las fstulas traqueoesofgicas y traqueoinnominadas. El tratamiento consiste en la reseccin de la zona daada y la reconstruccin primaria en un solo tiempo, debiendo el paciente salir extubado de la ciruga.

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
1

1.
2.
3.
4.
5.

20 %.
30 %.
60 %.
80 %.
10 %.

2
A partir de qu obstruccin de la luz traqueal sta se hace sintomtica:
1.
2.
3.
4.
5.

75 %.
25 %.
50 %.
90 %.
10 %.

3
Cul es el tumor benigno de la trquea ms frecuente?:
1.
2.
3.
4.
5.

Papilomatosis escamosa.
Hamartoma.
Histiocitoma.
Hemangioma.
Cilindroma.

4
Una de las siguientes afirmaciones es falsa, selela:
1.
2.
3.
4.
5.

El 80 % de los tumores traqueales primarios son benignos.

El hemangioma es el tumor traqueal mas frecuente en el nio.
La trquea distal se debe abordar por toracotoma derecha.
En la ciruga traqueal el paciente deber salir extubado del quirfano.
La carina traqueal se encuentra a la altura de D4.

5
En uno de los siguientes tumores traqueales se halla implicado etiopatognicamente el papilomavirus 6 y 11, selelo:
1.
2.
3.
4.
5.

Hemangioma.
Hamartoma.
Carcinoma epidermoide.
Papilomatosis escamosa.
Taqueobroncopata osteomalcica.

RESPUESTAS: 1: 3; 2: 1; 3: 1; 4: 1; 5: 4.

Notas

Qu longitud mxima de trquea puede ser resecada si se quiere realizar

una anastomosis termino-terminal fiable tras la reseccin:

1805

Captulo II

PARED T ORACICA
Indice
Malformaciones congnitas
Tumores

Sndrome del estrecho torcico superior

Diafragma

Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ

MALFORMACIONES CONGENITAS

Pectus Excavatum. Es la ms frecuente. El trastorno es primariamente de los cartlagos costales, que siendo cncavos
deprimen el esternn. La clnica se manifiesta como alteraciones de la funcin cardiaca, sobre todo al hacer ejercicio en decbito supino. Las indicaciones del tratamiento son ms frecuentemente de tipo cosmtico y social. La correccin quirrgica consiste en la reseccin subpericndrica de los cartlagos
afectos, liberacin del esternn y osteotoma transversa posterior en la unin cuerpo-manubrio. La edad ideal para llevar a
cabo esta intervencin es los 3 aos, antes de los 5 a ser posible.
Fisura Esternal: superior, inferior o completa.
Sndrome de Poland: constituido por la ausencia del pectoral
mayor, hipoplasia del menor, ausencia de cartlagos costales,
hipoplasia de mama y tejido subcutneo y braquisindactilia.
Pectus Carinatum: El trastorno primario reside en los cartlagos costales y el tratamiento consiste en la reseccin subperistica de los mismos y de las protuberancias seas.

nn. Otros tumores incluyen el osteocondroma, quistes seos y la displasia fibrosa. Su tratamiento consiste en la reseccin en bloque con margen amplio de
unos 4 cm.
Malignos: El ms frecuente es el condrosarcoma, cuyo
tratamiento es la reseccin quirrgica. Los tumores
malignos de esta localizacin que son radiosensibles
son el de Ewing, Hodgkin, sarcoma de clulas reticulares y el plasmocitoma.
Metstasis: Por invasin local de un carcinoma pulmonar o por diseminacin a distancia de otros tumores, sobre todo mama. El papel de la ciruga es diagnstico, cosmtico y paliativo.
SINDROME DEL ESTRECHO TORACICO
SUPERIOR
Consiste en la compresin del plexo braquial, arteria o vena
subclavias entre el estrecho torcico superior y la insercin del
pectoral menor en la apfisis coracoides.

TUMORES
Etiologa
Alrededor del 8% de los tumores primarios seos aparecen
en la pared torcica.
Benignos: el ms frecuente es el condroma, sobre todo en costillas y menos frecuentemente en el ester1806

Costillas cervicales, procesos transversos largos en C7, alteraciones congnitas de los escalenos, cambios posturales de
hiperabduccin, fracturas costales de la primera costilla, tumores y cambios degenerativos como escoliosis cervicotorcicas.

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28

Clinica
Sntomas de tipo nervioso, como debilidad, dolor y parestesias en dedos y mano, sobre todo en regin ulnar. De tipo vascular, como dolor isqumico, fatiga, cianosis y edema.

6
El pectum excavatum es debido a una alteracin en:
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnstico
Se basa en una serie de maniobras clnicas que ponen de
manifiesto los sntomas y determinados signos, como soplos o
disminucin de la amplitud del pulso: inspiracin y rotacin de
la cabeza hacia el lado sintomtico, llevar los hombros atrs
sacando el pecho, hiperabduccin del miembro afecto o la maniobra del test de elevacin del brazo durante 3 minutos en abduccin y rotacin externa mientras se abren y cierran las manos. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con patologia
discal y sndrome del tnel carpiano. Entre las exploraciones
diagnsticas se hallan la radiologa simple, la flebografa, pletismografa, electromiografa y potenciales evocados.

Manubrio esternal.
Cuerpo esternal.
Apndice xifoides.
Cartlagos costales.
Costillas.

7
El sndrome de Poland no incluye:
1.
2.
3.
4.
5.

Ausencia de pectoral mayor.

Hipoplasia de mama.
Braquisindactilia.
Hipertrofia de cartlagos costales.
Hipoplasia de pectoral menor.

Tratamiento
8
Uno de los siguientes movimientos no se incluye entre las maniobras a realizar en el diagnstico del sndrome del estrecho torcico superior:
1.
2.
3.
4.
5.

DIAFRAGMA
Hernias diafragmticas congnitas
Posterolateral (Bochdaleck): se sita en la zona costal
posterior a nivel de la X-XI costilla. El 90% de las veces es izquierda y se suele dar de forma aislada. Los
sntomas son derivados de la compresin pulmonar
ejercida por las vsceras abdominales herniadas o por
incarceracin o volvulacin de las mismas. El diagnstico es radiolgico, y el tratamiento quirrgico de reparacin con sutura primaria o utilizando prtesis en
los defectos ms amplios, se llevar a cabo por toracotoma en el lado derecho y por laparotoma en el izquierdo.
Subcostoesternal (Morgagni): Defecto lateral al apndice xifoides. Los sntomas son tardos y coincidiendo
con obesidad y embarazo. La vscera ms frecuentemente herniada es el colon.
Hiatal
Hernia diafragmtica traumtica
Se da tanto en traumatismos abiertos como contusos. El
90% son izquierdas, sobre todo en la zona posterior. Contiene
por orden decreciente en frecuencia de aparicin: estmago,
bazo, colon e intestino delgado. El tratamiento es quirrgico de
reparacin del defecto y reposicin de las vsceras herniadas.
El abordaje es por laparotoma si la correccin es temprana y
en el lado izquierdo, mientras que ser por toracotoma si es
tarda o derecha.

Inspiracin.
Rotacin de cabeza contralateral al lado sintomtico.
Hiperabduccin del miembro superior afecto.
Rotacin externa del miembro superior afecto.
Apertura y cierre alternativo de las manos.

9
Una de las siguientes frases es falsa:
1.
2.
3.
4.
5.

La hernia de Bochdaleck es ms frecuentemente izquierda.

El abordaje de una hernia diafragmtica traumtica aguda debe
ser mediante toracotoma izquierda.
El 90 % de las hernias traumticas diafragmticas son izquierdas.
El tumor seo benigno ms frecuente en la pared torcica es el
condroma.
La mejor edad para la correccin del pectus carinatum es a los 2
aos.

10
La mejor edad para la correccin del pectum excavatum es:
1.
2.
3.
4.
5.

Antes de los 5 aos.

10 aos.
15 aos.
Antes de los 3 aos.
Cualquier edad.

RESPUESTAS: 6: 4; 7: 4; 8: 2; 9: 2; 10: 1.

En principio conservador, con prdida de peso y fisioterapia.

Si aparecen los sntomas y no mejoran en unos 4 meses, se
debe practicar ciruga de reseccin de la primera costilla, ms
a menudo por via supraclavicular.

1807

PARED TORACICA

Tumores
Por afectacin de otros tumores que crecen en continuidad
originados en pulmn, hgado y esfago.

1808

Primarios: Los benignos son los ms frecuentes; entre ellos

se encuentran los quistes bronquiales, mesoteliomas o teratomas. De entre los malignos, el ms frecuente es el fibrosarcoma. El tratamiento debe ser la reseccin.

Captulo III

PLEURA
Indice
Neumotrax
Hemotrax
Quilotrax

Derrame pleural neoplsico

Empiema
Tumores

NEUMOTORAX

radiografa, el paciente por motivos laborales o de cualquier

otro tipo se halla expuesto a cambios bruscos de presin (pilotos, submarinistas, etc.), o si el paciente reside en zonas aisladas, est indicada la ciruga de reseccin de las lesiones bullosas y realizacin de snfisis pleural mediante abrasin, pleurectoma o agentes qumicos. Hoy da se ha extendido el uso
de la videotoracoscopia para la realizacin de esta intervencin. En el 15-20% de los neumotrax intervenidos no se encuentra lesin macroscpica responsable en el transcurso de
la intervencin.

Acmulo de aire en la cavidad pleural. Existen, por su forma

de produccin, dos tipos: espontneo y secundario.
Espontneo
Debido a ruptura de quiste areo subpleural o bulla en un
pulmn normal de un adulto joven. Un 3% se acompaa de hemotrax por desgarro de adherencias. Ms frecuente en HLA2
B40. La presencia en cavidad pleural de una presin superior a
15-20 cm. H2O puede interferir con el retorno venoso y suponer
un bajo gasto cardaco.
La clnica es de dolor, tos y disnea de instauracin brusca. El
diagnstico se lleva a cabo con la clnica y la radiologa simple
de trax en espiracin.
Tratamiento: si afecta al 5-20% de la cavidad pleural y es
asintomtico ser de reposo con inhalacin de oxgeno, dado
que aumentar la reabsorcin del aire al disminuir la presin
parcial de nitrgeno en sangre. Si afecta a ms del 20% de la
cavidad, es sintomtico y se trata de un primer episodio se colocar drenaje endotorcico conectado a sello de agua y aspiracin. Si se permite la reexpansin excesivamente rpida del
parnquima pulmonar puede aparecer edema pulmonar ex vacuo. Si el neumotrax es recurrente, persiste fuga area, sta
es masiva, el paciente es portador de lesiones groseras en la

Secundario
El producido en el seno de otro tipo de entidades clnicas,
como traumatismos, barotrauma (ventilacin mecnica), obstruccin crnica al flujo areo, absceso pulmonar, asma, fibrosis pulmonar, neoplasias, metstasis (sobre todo osteosarcoma en nios) y catamenial (90% derechos). El tratamiento es el
de la enfermedad de base.
Neumotrax a tensin
Se produce por mecanismo valvular que permite la salida de
aire hacia el espacio pleural de forma continua. El acmulo
progresivo de aire produce desplazamiento progresivo del mediastino y el consiguiente compromiso respiratorio y hemodinmico. Su tratamiento consiste en el drenaje.
1809

PLEURA

HEMOTORAX
Acmulo de sangre en la cavidad pleural.
Etiologa. Secundario a traumatismo, infarto pulmonar, neoplasia pleural pulmonar, neumotrax, o ciruga de trax; o espontneo habitualmente por malformaciones arteriovenosas.
La sangre en el trax sufre un proceso de desfibrinizacin
parcial, por lo que algunos hemotrax estriles pueden ser reabsorbidos totalmente. Es indicacin de toracotoma de urgencia el que el dbito de sangre a travs de un drenaje torcico
sea mayor de 1.000 cm.3 bruscamente o mayor de 200 cm.3/h.
Muchos autores abogan por la evacuacin quirrgica de un hemotrax de forma precoz (antes de las 3 semanas) para evitar
la formacin de un fibrotrax.
QUILOTORAX
Acmulo de quilo (linfa) en la cavidad pleural. Derrame de
aspecto lechoso cuyas causas ms frecuentes son los traumatismos -ya sea por lesin quirrgica o en movimientos de hiperextensin espinal- y los tumores. La lesin del conducto torcico por encima de D5D6 originar un quilotrax izquierdo,
mientras que si es inferior ser derecho. Lo problemas que
acarrean son de insuficiencia respiratoria por acmulo de lquido y de malnutricin debida a la prdida de componentes del
quilo. El diagnstico se establece por el aspecto lechoso del
derrame, un ndice triglicridos/colesterol >1 y la presencia de
ms de 70% de linfocitos en el recuento leucocitario del lquido.
Tratamiento: si es postquirrgico, la reintervencin precoz y
ligadura del conducto torcico a nivel de su lesin. Si es neoplsico o traumtico se debe intentar el tratamiento conservador mediante drenaje torcico y dieta rica en triglicridos de
cadena media. Si ste resultara infructuoso en 3-4 semanas,
se llevar a cabo intento de pleurodesis y ligadura del conducto torcico a nivel del hiato esofgico.

ser agudo o crnico, dependiendo del tiempo de evolucin, y

se denomina necesitatis cuando el lquido purulento aflora a la
superficie cutnea de forma espontnea.
Entre sus causas se encuentran las infecciones pulmonares,
fstulas esofgicas y traqueobronquiales, y los traumatismos.
Tambin puede ser consecuencia de determinadas intervenciones quirrgicas. Los grmenes responsables con ms frecuencia son estafilococo, estreptococo, gramnegativos y anaerobios.
El diagnstico se lleva a cabo con el aspecto purulento del
exudado pleural, que presenta un pH bajo (<7,2) y una concentracin de glucosa menor de 40 mg./ml. y de LDH>1.000 U/ml.
El tratamiento supone el control del proceso primario y antibioticoterapia, y los procedimientos quirrgicos encaminados a
la evacuacin del contenido y la reexpansin del pulmn. Estos
incluyen la toracocentesis, instilacin de fibrinolticos, el tubo
de toracostoma cerrada, la toracostoma abierta (tras al menos 15 das, cuando la cavidad empiematosa se encuentra aislada del resto de la cavidad pleural), y la empiemectoma y decorticacin (empiemas crnicos, loculados o tras una mala evolucin de empiemas agudos tratados correctamente durante
ms de 10 das).
TUMORES
Primarios
Mesotelioma difuso o maligno
De muy mal pronstico. Relacionado con la inhalacin de
asbesto. Ms frecuentemente el tipo epitelial que el sarcomatoso. Se asocia a trombocitosis. Su tratamiento es poco satisfactorio y se basa en la radioterapia paliativa (dolor) y pleurectoma paliativa para evitar los derrames recidivantes. Se han
conseguido muy pocas supervivencias y largos perodos de paliacin con pleuroneumonectomas.

DERRAME PLEURAL NEOPLASICO

Es ms frecuentemente un exudado sanguinolento sintomtico y masivo. Su tratamiento es siempre paliativo, se realizar
siempre que sea sintomtico, e incluye la evacuacin e intento
de snfisis pleural mediante la instilacin de agentes qumicos
(talco, tetraciclinas, bleomicina, etc.) a travs del tubo de drenaje o por va toracoscpica. Se debe tener en cuenta que no
todo drenaje pleural debido a neoplasias es citolgicamente
positivo para malignidad (tan slo el 60% lo son), pudiendo ser
debido a obstruccin bronquial, linftica o hipoproteinemia.
EMPIEMA
Acmulo de lquido purulento en la cavidad pleural. Puede

1810

Mesotelioma fibroso o benigno o fibroma mesotelial

15%. Su clnica deriva de su crecimiento lento comprimiendo rganos vecinos y el tratamiento de los sintomticos es la
reseccin.
Secundarios
Son las metstasis de tumores de otros rganos, los ms
frecuentes la mama en la mujer y el pulmn en el varn y la
afectacin por contigidad de otros tumores.
El tratamiento es el del tumor primario y de la pleura con carcter paliativo, buscando la pleurodesis con el fin de evitar el
acmulo recurrente de lquido pleural.

Captulo IV

MEDIASTINO
Indice
Consideraciones anatmicas
Enfisema mediastnico
Hemorragia mediastnica
Sndrome de la vena cava superior

Mediastinitis
Quistes y tumores
Tratamiento quirrgico de la Miastenia gravis
Tcnicas de abordaje quirurgico

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

abiertos. Traumatismos cerrados y ventilacin mecnica a altas presiones que conlleve rotura alveolar. Enfisema mediastnico por rotura de bullas en enfermedad broncoespstica.
Diagnstico: clnica de dolor subesternal, crepitacin en el
yugulum, pared torcica y cuello. Sntomas derivados de compresin de estructuras mediastnicas que sugieren el diagnstico. Diagnstico confirmado mediante Rx simple de trax.
Tratamiento: dirigido a la correccin de la causa. Si coexiste
con neumotrax: tubo de drenaje torcico. No suele ser necesario drenaje quirrgico.

El mediastino se define como el espacio torcico comprendido entre las dos cavidades pleurales, cuyos lmites son:

Anterior: cara dorsal del esternn.

Posterior: ligamento espinal longitudinal anterior.
Superior: estrecho torcico superior.
Inferior: cara diafragmtica superior.
Laterales: las superficies mediastnicas de ambas
pleuras parietales.

De todas las compartimentalizaciones mediastnicas utilizadas, la subdivisin del mediastino en compartimentos anterior
y visceral, y sulcus paravertebral parece la ms apropiada (tabla I).
ENFISEMA MEDIASTINICO
Se define como tal la presencia de aire, procedente del esfago, rbol traqueobronquial, abdomen o cuello, en el mediastino.
Etiologa: Por perforacin de las estructuras ya citadas de
forma yatrognica, por heridas penetrantes o por traumatismos

HEMORRAGIA MEDIASTINICA
Etiologa: Secundaria a traumatismos que lesionen estructuras vasculares. Diseccin de aorta torcica y rotura de aneurismas articos. Tras procedimientos quirrgicos torcicos. Hemorragia mediastnica espontnea.
Diagnstico: clnica producida por compresin de estructuras mediastnicas. En la Rx simple de trax observaremos ensanchamiento mediastnico.
Tratamiento: quirrgico para hacer hemostasia del vaso sangrante.
1811

MEDIASTINO

TABLA I
Distribucin por compartimentos de las estructuras anatmicas
del mediastino

Anterior

Visceral

Sulcus paravertebral

Timo
Vasos mamarios internos
Ganglios linfticos
grasa y tejido conjuntivo

Pericardio y corazn
Grandes vasos
Trquea y porciones
proximales de ambos
bronquios principales
Esfago
Tejido linftico
Nervios frnico y vago
Conducto torcico
Sistema cigos
Tejido conjuntivo y
grasa

Arterias y venas
intercostales
Porciones proximales de
ramas anteriores y
comunicantes de los
nervios intercostales
Ganglios raqudeos
torcicos
Tronco del simptico
Tejido conectivo y
linftico

Estructuras
anatmicas

SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR

Proceso agudo o subagudo resultado de la obstruccin al
flujo sanguneo a travs de la vena cava superior.
Etiologa: Suele afectarse la desembocadura de la cigos,
en ms de la mitad de los casos se forma un trombo. Origen
fundamentalmente neoplsico (sobre todo carcinoma broncognico, seguido en frecuencia por linfoma y carcinoma metastsico).
Diagnstico: clnica resultante de detencin de retorno venoso de cabeza, cuello y trax alto: congestin venosa cervical,
pltora, edema facial y de miembros superiores, cianosis, disnea, edema larngeo, etc.
Rx simple de trax: ensanchamiento mediastnico.
Lo verdaderamente importante es llegar al diagnstico histolgico de la causa.
Tratamiento: oxigenoterapia, esteroides, diurticos y disminucin del aporte de sodio en la dieta. Radioterapia en situaciones de emergencia y en procesos tumorales no quimiosensibles.
Ciruga si fracasara radio y quimioterapia, o en procesos de
naturaleza benigna.
MEDIASTINITIS
Mediastinitis aguda
Postesternotoma
Tras ciruga torcica o cardiaca, por contaminacin e infec1812

cin de la herida quirrgica o colecciones hemticas mal drenadas. Grmenes ms a menudo responsables: S. aureus y epidermidis.
Clnica de sepsis precedida o no de sntomas locales de tipo
inflamatorio.
Tratamiento quirrgico de drenaje y desbridamiento amplios, junto con antibiticoterapia (penicilinas sintticas resistentes a penicilinasa, vancomicina).
Perforacin esofgica
Debida a traumatismos cerrados o abiertos que conlleven la
lesin del esfago, ingesta de cuerpos extraos, yatrognica
tras manipulaciones esofgicas, o en el seno de un sndrome
de Boerhaave.
Clnica: dolor torcico, enfisema mediastnico y/o subcutneo, disnea, grave afectacin del estado general, fiebre y signos analticos de cuadro sptico.
Rx simple de trax muestra enfisema, posible presencia de
derrame pleuropericrdico y de cuerpos extraos radiopacos.
La prueba diagnstica princeps es el contraste baritado que
pondr en evidencia la fuga si existe.
Tratamiento quirrgico: sutura precoz de la fstula si se
efectua en las primeras 24 h., o drenaje torcico y mediastnico amplio con exclusin esofgica y yeyunostoma para nutricin enteral, si es posterior.
Mediastinitis necrotizante descendente
Generalmente a partir de infecciones orofarngeas (odont-

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

genas, abscesos peritonsilares y retrofarngeos, angina de Ludwing y perforaciones farngeas yatrognicas). Grmenes aerobios gramnegativos y anaerobios. El foco de infeccin se propaga a travs de las vainas carotdeas y de espacios peritraqueales y retroviscerales hacia los compartimentos anterior y
visceral.
Clnica: dolor, hinchazn y tumefaccin cervicales, disfagia y
sintomatologa sptica, todo ello entre 12h y 15 das siguientes al cuadro clnico del foco primario.
Diagnstico: clnico. Rx de trax: ensanchamiento retrocervical y mediastnico, niveles hidroareos, enfisema mediastnico,
derrame pleural y/o pericrdico. El CT es la prueba complementaria ms til.
Tratamiento: quirrgico, agresivo y precoz. Incluye cervicotoma, mediastinotoma y/o toracotoma y drenaje subxifoideo y
antibioticoterapia.
Mediastinitis crnica esclerosante
Proceso inflamatorio crnico con exagerada tendencia a la
fibrosis dentro del compartimento visceral del mediastino, con
la consiguiente compresin de las estructuras contenidas en el
mismo.
Etiologa: Infecciosa: mictica (aspergilus, histoplasma y
criptococo), micobacterias, bacterias (nocardia, actinomices).
Otros: sarcoidosis, fiebre reumtica, neoplasias, traumatismos,
frmacos e idioptica.
Clnica: el sndrome ms frecuente es el de vena cava superior; tambin aparecen disfagia, hemoptisis, tos y estridor. Curso generalmente autolimitado, pero puede ser progresivamente incapacitante y mortal.
Anatoma patolgica: masa de tejido fibroso hialinizado que
atrapa e infiltra las estructuras adyacentes.
Diagnstico: radiolgico: Rx simple de trax y CT.
Tratamiento: meramente paliativo de descompresin o bypass, salvo en caso de infeccin por micobacterias u hongos.
QUISTES Y TUMORES
Los tumores mediastnicos ms comunes por orden decreciente en frecuencia son los siguientes: Neurognicos, Tmicos, Quistes, Linfomas y Clulas germinales.
En la tabla II se muestran la distribucin de los tumores mediastnicos por compartimentos y frecuencias de aparicin,
siendo el compartimento anterosuperior en el que ms frecuentemente asientan tumores (54%) y en el que ms frecuente es encontrar un tumor maligno (59%). El tumor maligno ms
frecuente en el mediastino es el linfoma.
En la tabla III se indican los distintos sndromes clnicos originados por las secreciones hormonales de estos tumores.
A continuacin haremos mencin a determinados datos significativos de los tumores ms frecuentes.

28
11
Cul de los siguientes circunstancias no se incluye entre las indicaciones
quirrgicas del tratamiento del neumotrax espontneo?:
1.
2.
3.
4.
5.

Segundo episodio de neumotrax espontneo.

Persistencia de fuga area a traves de drenaje torcico durante
mas de 5-7 das.
Profesin submarinista y primer episodio de neumotrax espontneo.
Neumotrax espontneo bilateral sincrnico.
Neumotrax espontneo mayor del 80 %.

12
Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:
1.
2.
3.
4.
5.

Algunos hemotrax estriles pueden reabsorberse.

Uno de los criterios analticos del empiema pleural es pH del lquido pleural menor de 7,2.
La causa mas frecuente de quilotrax son traumatismos y tumores.
El neumotrax catamenial es ms frecuentemente derecho.
El tratamiento del mesotelioma difuso es fundamentalmente
quirrgico.

13
La causa ms frecuente de sndrome de vena cava superior es:
1.
2.
3.
4.
5.

Linfoma.
Tuberculosis.
Carcinoma broncognico.
Timoma.
Histoplasmosis.

14
Ante la sospecha de perforacin esofgica la prueba diagnstica princeps
es:
1.
2.
3.
4.
5.

Rx trax.
Esofagoscopia.
Esofagograma baritado.
CT trax.
Laparotoma exploradora.

15
Los tumores mediastnicos ms frecuentes son:
1.
2.
3.
4.
5.

Neurognico.
Linfoma.
Timoma.
Sarcoma.
Carcinoma.

Neurognicos
RESPUESTAS: 11: 5; 12: 5; 13: 3; 14: 3; 15: 1.

A menudo asintomticos, suelen ser hallazgos radiolgicos.

1813

MEDIASTINO

TABLA II
Distribucin de los tumores mediastnicos en los diferentes
compartimentos. Frecuencias de aparicin

Tipo de quiste o tumor

Mediastino anterosuperior
Neoplasias tmicas
Linfomas
Tumores de clulas germinales
Benigno
Maligno
Carcinoma
Quistes
Mesenquimal
Endocrino
Otros

31%
23%
17%
9%
8%
13%
6%
4%
5%
1%

Mediastino medio
Quistes
Linfomas
Mesenquimal
Carcinoma
Otros

61%
20%
8%
6%
5%

Mediastino posterior
Neurognicos
Benignos
Malignos
Quistes
Mesenquimal
Endocrino
Otros

52%
40%
12%
32%
10%
2%
4%

10% de ellos se introducen en el canal medular. El ms frecuente es el neurilemoma, seguido del neurofibroma, ambos
tienen tratamiento resectivo quirrgico curativo. Otros son el
neurosarcoma, de mal pronstico pese a la reseccin; el ganglioneuroma, ms frecuente en nios, de situacin paravertebral y tratamiento quirrgico; el ganglioneuroblastoma, cuyos
estadios I y II se curan con la ciruga; el neuroblastoma, de origen simptico, asociado a sndromes paraneoplsicos tipo feocromocitoma y que presenta regresiones espontneas, y el paraganglioma, que constituye en esta localizacin el 2% de los
feocromocitomas y su mejor tratamiento es la ciruga.
1814

Porcentaje

Timoma
El tumor ms frecuente en el mediastino anterosuperior.
Tiene variedades de predominio epitelial, linfocitario y mixto o
fusocelular. Tiene dos picos de incidencia en los 30 y los 50
aos. Se asocia a multitud de sndromes clnicos de trasfondo
autoinmune, el ms frecuente de ellos la Miastenia gravis, que
aparece en cerca del 50% de los timomas, de forma significativa en los pacientes de ms edad y acompaando a formas ms
frecuentemente benignas de estos tumores.
La benignidad o malignidad de estos tumores se basa sobre
todo en el aspecto invasivo que muestren en el momento de la
ciruga, siendo sta su tratamiento de eleccin asociada a la

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28

radioterapia. Se obtienen supervivencias mayores del 80% a

los 5 aos

16

Tumores de clulas germinales

El compartimento del mediastino donde ms frecuentemente se localizan

tumores y en el que adems son ms frecuentemente malignos es:

Linfomas
El mediastino se afecta en el 70% de los linfomas, que suelen ser sintomticos.
Carcinomas primarios
De origen desconocido, el ms frecuente es el de tipo clulas grandes indiferenciado y su pronstico es infausto pese a
cualquier tratamiento.
Tumores endocrinos
Incluyen los tiroideos, tanto ectpicos como por crecimiento
subesternal, rara vez son captantes y rara vez son malignos;
los paratiroideos, ms frecuentemente en mediastino anterosuperior (timo) que en posterior (paraesofgicos) y de tratamiento resectivo, y los carcinoides, que provienen de la clulas
de Kultchisky alojadas en el timo, no suelen mostrar sndrome
carcinoide y s sin embargo el de Cushing y cuyo tratamiento
ms recomendado es el quirrgico.
Quistes primarios
Broncognicos: son los ms frecuentes. En general
asintomticos. Tapizados de epitelio respiratorio ciliado. Rara vez en contacto con la luz del rbol traqueobronquial. La ciruga proporciona el diagnstico definitivo, alivia los sntomas y previene complicaciones y
las rarsimas malignizaciones.
Pericrdicos: Los segundos en frecuencia. Habitual-

1.
2.
3.
4.
5.

Visceral.
Posterior.
Anterosuperior.
Intermedio.
Inferior.

17
Una de la siguiente afirmaciones no es correcta:
1.
2.
3.
4.
5.

El timoma es el tumor ms frecuente en el mediastino anterosuperior

El timoma puede acompaarse de miastenia gravis hasta en el
50% de las ocasiones
El 30 % de las miastenias gravis se asocian a timoma
En el tratamiento del timoma se obtienen supervivencias de hasta el 80% a los 5 aos
Existen dos picos de incidencia en la miastenia gravis: a los 30 y
a los 50 aos

18
Cul de los siguientes tumores mediastnicos raramente producen BetaHCG, nunca Alfafetoprotena y cuyo tratamiento es la ciruga y/o radioterapia?:
1.
2.
3.
4.
5.

Coriocarcinoma.
Teratoma maligno.
Carcinoma de clulas embrionarias.
Seminoma.
Teratoma.

19
Cul de las siguientes regiones ganglionares no es accesible a la mediastinoscopia?:
1.
2.
3.
4.
5.

Paratraqueal derecha alta.

Paratraqueal derecha baja.
Paratraqueal izquierda.
Ventana aorto pulmonar.
Paraesofgicas.

20
Cul de las siguientes situaciones no constituye indicacin de mediastinotoma?:
1.
2.
3.
4.
5.

Biopsia ganglionar ventana aortopulmonar.

Biopsia ganglionar en regin prevascular.
Biopsia de tumor mediastino anterosuperior.
Biopsia ganglionar en regin paratraqueal derecha.
Estadificacin carcinoma broncognico de lbulo superior izquierdo.

RESPUESTAS: 16: 3; 17: 3; 18: 4; 19: 5; 20: 4.

Son idnticos a los tumores de las gnadas, aunque no son

metstasis de ellos ni estn relacionados. Incluye los teratomas, tpicos del anterosuperior, en la 2-3 dcada, y cuyo grado
de malignidad y tratamiento se establecen con la ciruga.
De entre los malignos podemos diferenciar por una parte
los seminomas, que producen gonadotropina corinica muy raramente y nunca alfa fetoprotena, constituyen el 50% de estos tumores, invaden localmente y su tratamiento es la ciruga
siempre que puedan ser resecados completamente dado que
son tambin radiosensibles. Y por otra los no seminomatosos,
entre los que se incluyen el coriocarcinoma, carcinoma de clulas embrionarias, teratoma maligno y el del saco vitelino. Estos tumores segregan una o las dos sustancias mencionadas
anteriormente, son ms agresivos y menos radiosensibles, sintomticos, con alteraciones cromosmicas y diseminacin metastsica en el momento del diagnstico, por lo que rara vez se
puede hacer una reseccin completa y el papel de la ciruga es
aqu, de tipo diagnstico-bipsico y adyuvante de la quimioterapia.

1815

MEDIASTINO

TABLA III
Sndromes sistmicos causados por tumores mediastnicos
productores de hormonas

Sndrome

Tumor

Hipertensin
Hipoglucemia
Diarrea
Hipercalcemia
Tirotoxicosis
Ginecomastia

Feocromocitoma, quemodectoma, ganglioneuroma, neuroblastoma.

Mesotelioma, teratoma, fibrosarcoma, neurosarcoma.
Ganglioneuroma, neuroblastoma, neurofibroma.
Adenoma/carcinoma paratiroideo, enfermedad de Hodgkin.
Adenoma/carcinoma tiroideo.
Tumores de clulas germinales no seminomatosos.

mente situados en el ngulo pericardiofrnico, sobre

todo derecho. La ciruga tiene el mismo papel que en
los anteriores y los siguientes.
Entricos: Tienen su origen en las divisiones del intestino primitivo y se encuentran siempre cercanos al
esfago.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA
MIASTENIA GRAVIS
En principio se indica tratamiento quirrgico en cuanto aparecen sntomas generalizados, esto es, a partir del estadio II de
Osserman. El tratamiento consiste en la timectoma, recalcando el hecho de que para que sta sea efectiva ha de ser completa. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual la
timectoma mejora la miastenia. Las vas de abordaje son variadas e incluyen la cervicotoma transversa, la esternotoma
media parcial o total asociada o no a la cervicotoma y ltimamente se comienza a abordar mediante videotoracoscopia.
Los resultados de la ciruga son: 57-86% de mejoras clnicas, algunas aparecen de 3 a 5 aos despus de realizada la timectoma, y 20-36% de remisiones permanentes .

1816

TECNICAS DE ABORDAJE QUIRURGICO

Mediastinoscopia
Tcnica til para la biopsia del mediastino visceral y anterosuperior, a travs de una incisin de 5 cm. a nivel del yugulum
esternal bajo anestesia general.
Indicaciones: Diagnstico de procesos inflamatorios y/o neoplsicos de mediastino anterosuperior. Estadiaje y valoracin
de resecabilidad de neoplasias pulmonares mediante biopsia
de ganglios paratraqueales superiores e inferiores, derechos e
izquierdos, traqueobronquiales de ambos lados y subcarinales
anteriores.
Mediastinostoma
Acceso paraesternal para la exposicin del mediastino anterosuperior.
Indicaciones: Biopsia diagnstica de lesiones en mediastino
anterior y superior, sobre todo izquierdo. Evaluacin de resecabilidad y estadificacin de neoplasias pulmonares, sobre todo
del lbulo superior izquierdo, mediante biopsia de ganglios de
ventana aortopulmonar y prevasculares.
Otros accesos: esternotoma media, toracotoma anterolateral, axilar y posterolateral.

Captulo V

PULMON

Indice
Tratamiento quirrgico de procesos
inflamatorios
Neoplasias

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE PROCESOS

INFLAMATORIOS
Tuberculosis
La reseccin quirrgica constituye hoy da el tratamiento
quirrgico de eleccin en la tuberculosis pulmonar. La reseccin ha de ser preferentemente de tipo lobectoma o neumonectoma, esto es, con sutura sobre algn bronquio principal o
lobar.
Las indicaciones de la reseccin pulmonar en la tuberculosis
son las siguientes:
Baciloscopia positiva tras 6 meses de tratamiento correcto mdico en presencia de lesin cavitada localizada.
Infeccin por grmenes multirresistentes en presencia
de lesin cavitada localizada.
Lesin tuberculosa en forma de masa.
Hemoptisis importante.
Fstula broncopleural.
Pacientes con lesiones cavitadas localizadas que no
van a seguir el tratamiento mdico adecuado.

Ciruga del tromboembolismo pulmonar

Pulmn destruido totalmente y atrapado.

Las diversas formas de colapsoterapia estn hoy obsoletas y
la toracoplastia se reserva para situaciones en las que el paciente, que por otra parte tendra indicacin de reseccin, no
est en condiciones de tolerar la ciruga.
Hidatidosis
La localizacin de los quistes es preferencialmente en lbulos inferiores, rara vez son sintomticos, suelen ser hallazgos
radiolgicos ocasionales. Todos ellos tienen indicacin quirrgica de reseccin por el peligro que supone su rotura espontnea o traumtica. El tratamiento consiste en la enucleacin del
mismo, no hay adherencias firmes entre el quiste y la periqustica (tejido pulmonar comprimido por el crecimiento qustico).
Dependiendo del espacio muerto que deje la enucleacin del
mismo habr que realizar o no una reseccin del lecho.
Bronquiectasias
El diagnstico se realiza actualmente con la CT de alta resolucin, aunque todava tiene su papel en situaciones especfi1817

PULMON

TABLA IV
Clasificacin internacional del carcinoma broncognico (Mountain)

Tumor primario (T)

TX: tumor probado por la presencia de clulas malignas en secreciones broncopulmonares, pero no
visualizado radolgica o broncoscpicamente.
T0: sin evidencia de tumor primario.
TIS: carcinoma in situ.
T1: tumor cuyo dimetro mayor es de 3 cm. o menor, rodeado por pulmn o pleura visceral, y sin
evidencia de invasin proximal a un bronquio lobar en broncoscopia1.
T2: tumor cuyo dimetro mayor sea superior a 3 cm., o un tumor de cualquier tamao que invade la
pleura visceral, presente atelectalasias o neumonitis obstructivas asociadas, para extenderse hasta
la regin hiliar. En la broncoscopia, la extensin ms proximal demostrable del tumor debe estar
en un bronquio lobar o a menos de 2 cm. distal de la carina principal. Cualquier atelectasia o
neumonitis obstructiva asociada debe afectar a menos que un pulmn entero.
T3: tumor de cualquier tamao, con extensin directa hacia la pared torcica (incluyendo tumores del
sulcus superior), diafragma, la pleura mediastnica o el pericardio, sin afectacin del corazn,
grandes vasos, trquea, esfago o cuerpo vertebral, o un tumor en el bronquio principal en los 2
cm. cercanos a la carina, pero sin invasin de esta ltima.
T4: tumor de cualquier tamao, con invasin del mediastino o que afecta al corazn, grandes vasos,
trquea, esfago, cuerpo vertebral o carina, o presencia de derrame pleural maligno2.
Afectacin ganglionar (N)
N0: no se demuestran metstasis en adenopatas regionales.
N1: metstasis en adenopatas peribronquiales o de la regin hilar homolateral, o ambas, incluyendo
la extensin directa.
N2: metstasis en adenopatas mediastnicas homolaterales y subcarinales.
N3: metstasis en adenopatas mediastnicas contralaterales, hiliares contralaterales, o en adenopatas
de la regin escalnica o supraclavicular homolateral o contralateral.
Metstasis a distancia (M)
M0: sin metstasis a distancia conocidas.
M1: metstasis a distancia presentes. Especifquense los lugares.

1.
2.

Se clasifica como T1 el infrecuente tumor superficial de cualquier tamao, en el que el componente invasivo est limitado a
la pared bronquial y que puede extenderse de forma proximal al bronquio principal.
La mayora de los derrames pleurales asociados con cncer de pulmn se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pocos
pacientes en los que el examen citopatolgico repetido (>1) del lquido pleural es negativo para tumor, el lquido no es hemorrgico y no constituye un exudado. En los casos en que estos elementos y el juicio clnico indican que el derrame pleural
no est relacionado con el tumor, el paciente debe ser clasificado como T1, T2 y T3, excluyendo el derrame pleural como un
elemento de clasificacin.

cas y dudosas la broncografa. El tratamiento quirrgico es de

reseccin y se halla indicado si existen sntomas persistentes
pese a un tratamiento mdico adecuado y si las bronquiecta1818

sias son localizadas, ya sea uni o bilateralmente. Las resecciones han de ser lo ms econmicas posibles, abordando primero
las zonas ms afectas y con el paciente intubado

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

orotraquealmente con un tubo de doble luz, con el fn de evitar

el paso de secreciones al pulmn contralateral en el transcurso
de la intervencin.
Absceso pulmonar
Se define como una zona localizada de supuracin y/o cavitacin del parnquima pulmonar. En su etiologa participan la
tuberculosis, micosis, bronquiectasias, infarto pulmonar, las
neoplasias y los estados de inmunodeficiencia. Su patogenia
se relaciona con la aspiracin de secreciones spticas de la
orofaringe hacia el pulmn, de ah que la zona ms frecuente
de localizacin en el pulmn sea el segmento apical y posterior
del lbulo superior derecho, que es el ms declive cuando el
sujeto se halla en decbito supino. Los agentes ms frecuentemente indicados son los anaerobios, estreptococo, estafilococo y gramnegativos.
El tratamiento debe ser en principio mdico, con la clidamicina como protagonista, quedando la ciruga de reseccin para
el tratamiento de las complicaciones, como es el caso de hemoptisis importantes, no respuesta adecuada al tratamiento
mdico o la presencia de cavidades de paredes gruesas y gran
tamao (>6 cm.).

28
21
Una de las siguientes afirmaciones no es cierta en cuanto al tratamiento
quirrgico de la tuberculosis:
1.
2.
3.
4.
5.

El tratamiento quirrgico de la tuberculosis pulmonar es fundamentalmente resectivo.

Una de la indicaciones es la infeccin por grmenes multirresistentes en presencia de lesin cavitada localizada.
La hemoptisis importante constituye una de sus indicaciones.
La lesin cavitada constituye siempre indicacin quirrgica.
Las tcnicas de colapsoterapia se encuentran prcticamente obsoletas.

22
Cul de los siguientes asertos no es correcto?:
1.
2.
3.
4.
5.

Micosis

La indicacin de reseccin de las bronquiectasias viene dada

por la localizacin de las mismas
La hidatidosis pulmonar slo debe ser intervenida quirrgicamente si es sintomtica
El tratamiento del absceso pulmonar es fundamentalmente mdico, no quirrgico
El tratamiento del micetoma es fundamentalmente quirrgico
resectivo
Actualmente el diagnstico de las bronquiectasis se lleva a cabo con CT de alta resolucin

23
El tratamiento quirrgico de las micosis pulmonares es de tipo resectivo en bloque englobando la lesin, y se halla indicado en las siguientes situaciones: en cavitaciones > de 3 cm.,
crecientes o de paredes gruesas, lesiones cavitadas rotas, en
pacientes inmunosuprimidos o en presencia de hemoptisis importantes, recurrentes o persistentes.
NEOPLASIAS

Cul de las siguientes afirmaciones es cierta acerca del carcinoide bronquial?:

1.
2.
3.
4.
5.

Es el menos frecuente de los adenomas bronquiales.

El 15 % de ellos son atpicos, de comportamiento agresivo.
Los sntomas se derivan fundamentalmente del sndrome carcinoide.
El tratamiento se basa en la radioterapia.
Su pronstico es infausto.

24
Carcinoide
Constituye el 83% de los adenomas bronquiales y del 0,6 2% de los tumores carcinoides. Se desarrollan a partir de clulas argentafines neuroendocrinas de la mucosa bronquial (clulas de Kulchitsky), integradas en el sistema APUD, que segregan sustancias de tipo neuroendocrino.
El 15% de ellos se comportan de forma agresiva, son tambin llamados atpicos. Suelen ser perfricos en su localizacin
y de morfodinamia maligna.
El sndrome carcinoide tan slo aparece en el 3% de los tumores, siendo los sntomas ms frecuentes los derivados de la
obstruccin bronquial. El tratamiento consiste en la reseccin
quirrgica, siempre que sea posible de tipo conservador broncoplstico si es del tipo benigno. El maligno ha de ser tratado
como cualquier carcinoma de pulmn aadiendo linfanectoma.
El pronstico es de supervivencias cercanas al 95% en los
benignos resecados y del 60% en los malignos resecados.

En qu estadio no se encuentra indicada la ciruga con intencin curativa

en el tratamiento del carcinoma broncognico no microctico?:
1.
2.
3.
4.
5.

I.
II.
IIIa.
IIIb.
En todos.

25
A partir de qu cifras de FEV1 postoperatorio predecible contraindicara
una reseccin pulmonar:
1.
2.
3.
4.
5.

800 cc.
1.200 cc.
1.500 cc.
1.800 cc.
2.000 cc.

RESPUESTAS: 21: 4; 22: 2; 23: 2; 24: 4; 25: 1.

Tumores benignos. Adenomas bronquiales

1819

PULMON

TABLA V
Estadiaje del carcinoma broncognico

Carcinoma oculto

Tx

N0

M0

Estadio 0

TIS
(Carcinoma in situ)
T1
T2
T1
T2
T3
T3
T1-3
Cualquier T
T4
Cualquier T

N0
N0
N1
N1
N0
N1
N2
N3
Cualquier N
Cualquier N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Estadio I
Estadio II
Estadio III-A

Estadio III-B
Estadio IV

Carcinoma adenoide qustico

Son tambin conocidos como cilindromas. Constituyen el
12% de los adenomas bronquiales y son ms frecuentemente
malignos que los carcinoides. Infiltran la submucosa y presentan tres patrones histolgicos que de mayor a menor diferenciacin se denominan tubular, cribiforme y slido Su tratamiento es la reseccin quirrgica con linfadenectoma y el pronstico una vez resecados es bueno.
Carcinoma mucoepidermoide
1-5% de los adenomas. Constituido por una mezcla de tipos
celulares mucosos, epidermoides e intermedios. Existen formas de bajo y alto grado de malignidad, siendo las primeras
ms frecuentes. El tratamiento quirrgico resectivo proporciona supervivencias del 95% en las formas de bajo grado y del
60% en las de alto grado de malignidad.

nulosas. Su reseccin quirrgica proporciona el diagnstico y

tratamiento definitivos.
Tumores nerviosos
Neurinoma, neurofibroma y neurilemoma. Su reseccin quirrgica proporciona el diagnstico y tratamiento definitivos.
Otros
Hamartoma: el tumor benigno ms frecuente del pulmn.
Constituye el 8% de todos los ndulos pulmonares solitarios
del pulmn. Se han desccrito malignizaciones; teratoma, chemodectoma, tumor de clulas claras, timoma, histiocitoma,
pseudolinfoma, xantoma y amiloidoma.
Su reseccin quirrgica proporciona el diagnstico y tratamiento definitivos.
Ciruga en el carcinoma broncognico

Tumores epiteliales

Carcinoma broncognico no microctico

Papiloma, plipos y tumorlets (lesiones proliferativas de clulas argentafines).

Su reseccin quirrgica proporciona el diagnstico y tratamiento definitivos.

La nica esperanza de curacin de estos tumores viene de

mano de la ciruga.
Estos tumores incluyen las variedades epidermoide, Adenocarcinoma e Indiferenciado de Clulas Grandes. La estadificacin se expresa en las tablas IV y V.
La irresecabilidad viene dada por los criterios que siten a
la enfermedad en estadio IIIb o IV.
De entre los criterios que afectan a la operabilidad de los
pacientes y que les convierten en candidatos de riesgo prohibi-

Tumores mesenquimales
Hemangioma, linfangioma, fstula A-V, hemangiopericitoma,
fibroma, condroma, lipoma, leiomioma, tumor de clulas gra1820

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

Ciruga resectiva
Con intencin curativa:
En los Estadios Clnicos I, II, y IIIa por T3. En el tumor
de Pancoast tras la radioterapia.
Indicacin controvertida en el Estadio Clnico IIIa por
N2. Parece que hay consenso en la utilizacin de quimioterapia neoadyuvante seguida de ciruga, para lo
cual es necesaria la confirmacin histolgica de la
afectacin ganglionar mediante punciones, mediastinoscopia; mediastinotoma.
Se realizan resecciones, en principio no menores que
lobectoma, y se debe realizar linfadenectoma mediastnica.
No se debe llevar a cabo en los Estadios Clnicos IIIb y
IV, salvo en el caso de la metstasis craneal, nica resecable. Existe por otra parte un papel de la ciruga
adyuvante en los pacientes que respondieron a la quimioterapia encuadrados en el Estadio IIIb.
Con intencin paliativa:
Se lleva a cabo poco frecuentemente. En caso de abscesos o hemoptisis de difcil manejo. Hoy da no tiene sentido la ciruga de reduccin de masa tumoral (debulking).
Toracotoma exploradora
Se lleva a cabo en los escasos casos de resecabilidad dudosa preoperatoria.
Ciruga en el carcinoma broncognico microctico
Tiene indicacin de ciruga resectiva los casos de estadios
localizados sin adenopatas (I y II), seguido de Quimioterapia,
conocida la estirpe histolgica preoperatoriamente y aquellos
casos en que sta se conoce intraoperatoriamente y el tumor
es resecable.
Ciruga de las metstasis pulmonares
Alrededor del 10-20% de los pacientes con metstasis pulmonares tienen stas confinadas nicamente al pulmn. Los
requisitos necesarios para que la enfermedad metastsica del
pulmn sea resecable son :
Todas las metstasis han de ser resecables, el paciente est en condiciones de tolerar la reseccin, el tumor primario ha
de estar controlado (esto es, que no haya metstasis en otro
lugar) y la enfermedad no sea abordable por otros mtodos.
La valoracin diagnstica debe incluir necesariamente el CT
y si la enfermedad es bilateral se podr abordar por esternoto-

28
26
Cul de los siguientes factores no afecta al pronstico en la reseccin
quirrgica de las metstasis pulmonares?:
1.
2.
3.
4.
5.

El tipo del tumor primario.

El nmero de metstasis.
El lado afecto.
El intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la
aparicin de metstasis.
La bilateralidad.

27
Una de las siguientes afirmaciones es falsa:
1.
2.
3.
4.
5.

El carcinoma broncognico microctico tiene indicacin de reseccin si es localizado y no era conocida la histologa preoperatoriamente.
Se deben resecar las metstasis pulmonares si el tumor primitivo est controlado y las metstasis son todas resecables.
El tratamiento del tumor de Pancoast es inicialmente la radioterapia.
El estadio IIIa por N2 en el carcinoma broncognico no microctico tiene mejor pronstico que el estadio IIIa por T3.
El abordaje bilateral de las metstasis pulmonares se puede llevar a cabo mediante esternotomia media.

28
Qu mtodo considera ms eficaz, actualmente, en el diagnstico de las
bronquiectasias?:
1.
2.
3.
4.
5.

Broncografa.
RMN.
CT alta resolucin.
Rx trax.
Ecografa.

29
Con respecto a la hidatidosis pulmonar, no es cierto que:
1.
2.
3.
4.
5.

Localizacin ms frecuente en lbulos inferiores.

Ms frecuentemente sintomticas.
Siempre tienen indicacin quirrgica.
En algn caso, puede ser necesario realizar resecciones segmentarias.
No hya adherencias firmes entre qustica y periqustica, lo que
permite la enucleacin.

30
La afectacin tumoral de las adenopatas de la regin escalnica homo o
contralateral suponen en la estadificacin del Ca broncognico la calificacin de:
1.
2.
3.
4.
5.

T4.
N2.
N3.
IIIa.
M1.

RESPUESTAS: 26: 3; 27: 4; 28: 3; 29: 2; 30: 3.

tivo para esta ciruga cabe mencionar los siguientes: infarto

agudo de miocardio en los 6 meses previos, insuficiencia cardiaca congestiva, ndice de Karnofsky < 20, FEV1 postoperatorio predecible < 800-1.000 c.c, Pa CO2 basal > 45 mmHg., hipertensin arterial pulmonar en reposo y fraccin de eyeccin
<30%. Las indicaciones del tratamiento quirrgico de estos tipos tumorales son las siguientes:

1821

PULMON

ma o por toracotoma anterior bilateral transversa, si lo fuere

unilateral por toracotoma, realizando siempre resecciones lo
ms econmicas posibles.
De entre los factores que gravan el pronstico se encuentran:
el tipo de tumor primario, el nmero de metstasis, la bilateralidad de las mismas y el intervalo libre de enfermedad entre el tumor primario y la aparicin de las metstasis. La supervivencia
tras la reseccin alcanza valores del 30-40% a los 5 aos.
Existen las metstasis endobronquiales, que son poco frecuentes y suelen provenir de rin, mama y colon.
CIRUGIA DEL TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR
Interrupcin de la vena cava inferior: mediante ligadura, pli-

1822

catura, clip o la colocacin de un paraguas intravascular por

va transyugular o transfemoral. Sus indicaciones son las contraindicaciones de la anticoagulacin, las recurrencias pese al
tratamiento anticoagulante correcto, la hipertensin pulmonar
y post embolectoma pulmonar.
Embolectoma pulmonar: La indicacin se da en los pacientes con hipotensin refractaria y persistente pese al tratamiento de resucitacin con incuestionable embolismo pulmonar masivo demostrado por angiografia o gammagrafia. Se
lleva a cabo bajo circulacin extracorprea, siendo extrados
los trombos con la ayuda del catter-baln de Fogarty. Sus
complicaciones ms frecuentes son la hemorrgia bronquial y
el edema de reperfusin. Se consiguen de un 30 - 70% de supervivencias.

Captulo VI

TRAUMATISMOS
T ORACICOS
Indice
Introduccin
Lesiones de la pared tracica
Lesiones del pulmn
Lesiones de la trquea y bronquios

Lesiones de corazn y grandes vasos

Lesiones del diafragma
Lesiones del esfago

Dr. OSCAR GONZALEZ LOPEZ

Dr. FLORENTINO HERNANDO TRENCHO

INTRODUCCION
La cuarta parte de las muertes por traumatismos son debidas al traumatismo torcico. Menos del 10% de los traumatismos de trax requieren toracotoma. Se clasifican en abiertos
o penetrantes, ms del 80% cursan con hemotrax y prcticamente el 100% con neumotrax, y cerrados, cuyo mecanismo
de produccin es la desaceleracin brusca o el golpe directo.
LESIONES DE LA PARED TORACICA
Fracturas costales: Es la lesin ms frecuente. La lesin de las primeras costillas se asocia frecuentemente a lesiones vasculares (14% de ellas se asocian a
fracturas de la primera costilla). La clnica es de dolor
a la inspiracin y el tratamiento estriba en la analgesia y la fisioterapia respiratoria.
Volet costal: movimiento de respiracin paradjica
que conduce a una hipoventilacin sintomtica. Se
produce cuando existen ms de 4 arcos costales rotos
anterior y posteriormente (bifocales) o si existen 4-5

anteriores bilaterales. Puede no ser reconocido en el

paciente consciente y su tratamiento suele ser la ventilacin mecnica (fijacin interna), aunque si el paciente es intervenido por otra razn o el nico impedimento para su desconexin es el volet, el paciente debe ser operado y llevar a cabo una fijacin externa.
Neumotrax abierto: al producirse una herida de ms
dimetro que la laringe. Debido al mecanismo valvular
cada vez entra ms aire. Su tratamiento consiste en
hacerlo cerrado y drenarlo.
LESIONES DEL PULMON
Contusin pulmonar: supone un descenso de la compliance
pulmonar y aumento de la barrera alvolo-capilar. El tratamiento es de soporte de su hipoxemia y procurar balances hdricos negativos. El neumotrax traumtico ha de ser drenado
siempre. Los criterios de toracotoma urgente por traumatismo
torcico se comentan anteriormente.
1823

TRAUMATISMOS TORACICOS

LESIONES DE LA TRAQUEA Y BRONQUIOS

31
La trquea se rompe en los cerrados a nivel de la carina en
su pars membranosa, por compresin area con glotis cerrada.
Aparecen enfisema mediastnico y subcutneo, as como neumotrax. El diagnstico se realiza mediante broncoscopia. El
tratamiento es quirrgico de reparacin lo ms precozmente
posible, sobre todo para evitar estenosis cicatriciales.

El tratamiento del volet costal es:

1.
2.
3.
4.
5.

Siempre quirrgico.
Nunca es quirrgico.
Habitualmente es la ventilacin mecnica.
Incluye la fijacin esterotxica.
Es la analgesia.

LESIONES DE CORAZON Y GRANDES VASOS

32
Contusin cardaca: Aparece en un 20% de los traumas cerrados, siendo el ventrculo derecho el ms frecuentemente Las lesiones diafragmticas traumticas:
afecto. Se producen arritmias, soplos y dolor torcico. El diag1. Se abordan siempre por toracotoma.
nstico se confirma con el ecocardiograma y el tratamiento es
2. Se abordan siempre por laparotoma.
de soporte.
3. Rara vez pasan inadvertidas en el momento agudo.
4. Suelen asociarse a otras lesiones abdominales.
Taponamiento: Se produce ms frecuentemente en los
5. Son menos frecuentes en el lado izquierdo.
abiertos. 150 ml. ya producen alteraciones hemodinmicas.
Aparece la trada de Beck: distensin de venas del cuello, disminucion de los ruidos cardiacos e hipotensin. El tratamiento
inmediato es la pericardiocentesis.
Aorta: La mayoria son fatales. El diagnstico se lleva a cabo 33
por el ensanchamiento mediastnico en la radiografia simple, Cul es la regin traqueal ms frecuentemente afecta en los traumala prdida del contorno habitual, arteriografia etc. El tratatismos torcicos cerrados?:
miento es de reparacin primaria o la utilizacin de prtesis ,
1. Subcricoideo.
sobre todo de polifluoroetileno
2. Tercio medio.
LESIONES DEL DIAFRAGMA

3.
4.
5.

Carina, pars membranosa.

Tercio proximal.
Ninguna especialmente.

Suelen pasar inadvertidas en el momento agudo. El 85% de

ellas tienen lesiones abdominales asociadas y el diagnstico
es accidental durante la laparotoma. La reduccin del contenido herniario y la herniorrafia se hace por va abdominal si es 34
que son recientes, si no por toracotoma.
Qu % de los traumatismos torcicos requieren toracotoma urgente?:

LESIONES DEL ESOFAGO

1.
2.
3.
4.
5.

Aparece un dolor agudo y suele ser evidente el neumomediastino en la radiologa de torx. El diagnstico se basa en la
sospecha y en su confirmacin con un trnsito baritado. El tratamiento ha de ser idealmente precoz (menos de 6 horas), con
el fin de realizar desbridamiento, limpieza y sutura primaria.
Los que diagnosticamos tardamente padecen mediastinitis supurada y el tratamiento consiste en la exclusin esofgica, 35
drenaje mediastnico y posteriormente sustitucin esofgica.

90%.
50%.
<10%.
>70%.
Ninguno.

Cul de los siguientes factores es ms determinante en el pronstico

de las lesiones traumticas del esfago?:
1.
2.
3.
4.
5.

Tratamiento antibitico.
Tratamiento quirrgico.
Endoscopia digestiva alta precoz.
Tiempo de retraso en instaurar el tratamiento.
Tipo de agente traumtico.

RESPUESTAS: 31: 3; 32: 4; 33: 3; 34: 3; 35: 4.

1824

Captulo VII

TRASPLANTE PULMONAR

Indice
Trasplante pulmonar

Dra. ANA GOMEZ MARTINEZ

TRASPLANTE PULMONAR
Las entidades susceptibles de tratamiento mediante trasplante pulmonar se mencionan en la tabla VI.
Los criterios de seleccin de los candidatos a receptores de
un trasplante pulmonar aparecen en la tabla VII.

Hoy da se realizan dos tipos de trasplante pulmonar de forma mayoritaria: el unilateral, que es el ms frecuentemente
utilizado, acarrea una menor morbimortalidad, se utiliza sobre
todo en pacientes jvenes y para el que es contraindicacin
formal las enfermedades infecciosas crnicas. El bilateral secuencial se indica en pacientes mayores y de mayor volumen

TABLA VI
Enfermedades pulmonares tratadas mediante trasplante pulmonar

Enfisema incluyendo dficit de alfa1-antitripsina.

Fibrosis qustica.
Hipertensin pulmonar.
Fibrosis pulmonar idioptica/enfermedades
pulmonares intersticiales.

Bronquiolitis obliterante.
Granuloma eosinoflico.
Linfangiomiomatosis.
Sarcoidosis.
Bronquiectasias.

1825

TRASPLANTE PULMONAR

TABLA VII
Criterios de seleccin de receptor en trasplante pulmonar

Enfermedades pulmonares en estadios terminales con evidencia de progresin de enfermedad y

esperanza de vida inferior a 12-18 meses.
Inexistencia de otra enfermedad sistmica.
Seguimiento demostrado de regmenes mdicos.
No contraindicacin de inmunosupresin.
Psicolgicamente estable: no historia reciente de alcoholismo o drogadiccin.
Debe ser ambulatorio con 02 como se requiera.
Abstinencia de tabaco >6 meses.
No infecciones extrapulmonares.
Ausencia de marcada obesidad.
Prednisona a 20 mg./da.
Trasplante pulmonar unilateral. Edad 65 aos.
No enfermedad pulmonar sptica, como bronquiectasias o fibrosis qustica.
Trasplante pulmonar bilateral. Edad < 60 aos.

corporal, en algunas situaciones de obstruccin crnica al flujo

areo y toleran mejor la bronquiolitis obliterante, que constituye la limitacin de la supervivencia del trasplante a largo plazo
(40-50% de los supervivientes a largo plazo la padecen).
Los criterios de seleccin del donante se establecen en la

tabla VIII. Cabe sealar que tan slo menos del 25% de los donantes mltiples de rganos son fuente de pulmones para trasplantar.
La supervivencia del trasplante pulmonar se encuentra hoy
da alrededor del 60% a los 5 aos.

TABLA VIII
Criterios de seleccin de donante

Edad< 55 aos.
Compatibilidad ABO.
Radiografa de trax, clara.
Ajuste de tamaos adecuado.
20 cajetillas/ao.
No traumatismos torcicos significativos.
No aspiracin/sepsis.
Datos de Gram y cultivo si intubacin prolongada.
No operacin cardiaca/pulmonar previa.
Oxigenacin: Tensin arterial de oxgeno >300 mmHg. con una FiO2 de 1 y 5 cm. de H2O de
PEEP.

1826

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
36

1.
2.
3.
4.
5.

Fibrosis qustica.
Bronquiolitis obliterante.
Linfangioleiomiomatosis.
Hipertensin pulmonar.
Distress respiratorio del adulto.

37
Cul de las siguientes situaciones no es un criterio de seleccin de receptor en el trasplante pulmonar?:
1.
2.
3.
4.
5.

Enfermedad pulmonar en estadio terminal.

No contraindicacin de inmunosupresin.
Abstinencia de tabaco.
Enfermedad pulmonar sptica.
Estabilidad psicolgica.

38
Cul de las siguientes situaciones no constituye criterio de seleccin de
donante para trasplante pulmonar?:
1.
2.
3.
4.
5.

Edad menor de 70 aos.

Compatibilidad ABO.
No aspiracin o sepsis.
PaO2 > de 300 mmHg con FiO2 de 1.
Tamao pulmonar adecuado al receptor.

39
La supervivencia del trasplante pulmonar a los 5 aos se encuentra alrededor de:
1.
2.
3.
4.
5.

20 %.
30 %.
10 %.
60 %.
80 %.

40
Cul de las siguientes aseveraciones es falsa?:
1.
2.
3.
4.
5.

El trasplante pulmonar ms frecuentemente utilizado es el bilateral.

Las enfermedades infecciosas contraindican el trasplante pulmonar unilateral.
La bronquiolitis obliterante constituye la limitacin a largo plazo de la supervivencia en el trasplante pulmonar.
Menos del 25% de los donantes mltiples se constituyen en
donantes de pulmn.
Se han descrito recidivas de linfangioleiomiomatosis en pulmones trasplantados.

RESPUESTAS: 36: 5; 37: 4; 38: 1; 39: 4; 40: 1.

Notas

Cul de las siguientes entidades no es susceptible de trasplante pulmonar?:

1827

Captulo VIII

CIRUGIA DE LA MAMA
Indice
Alteraciones del desarrollo y de la fisiologa
Tumores benignos y enfermedades relacionadas

Tumores malignos
Ciruga reconstructora y esttica

Dr. LUIS DIEZ VALLADARES

Dr. FLORENTINO HERNANDO TRANCHO

ALTERACIONES DEL DESARROLLO Y DE LA

FISIOLOGIA MAMARIA

estrognicos o premenstrual y en la mastopata fibroqustica.

Muy rara vez la causa es neoplsica.

Ginecomastia

Mastopata fibroqustica

Es la hipertrofia mamaria en el varn. Puede ser de tipo puberal, uni o bilateral y senescente, a menudo bilateral y que se
puede ver exagerada por el consumo de determinados frmacos como: digoxina, tiacidas, estrgenos, fenotiacinas y teofilina. Tambin puede constituir una manifestacin de enfermedad heptica, renal o de malnutricin. El tratamiento quirrgico
de reseccin de la mama se realiza si no desaparece espontneamente o aumentan de tamao.

Consiste en la asociacin de quistes, ndulos mamarios,

proliferacin estromal e hiperplasia epitelial. Se produce por
una respuesta exagerada del estroma y del epitelio a determinadas hormonas y factores de crecimiento.

Telorrea
Es muy frecuente. Si aparece por las dos mamas y es de color lechoso se denomina galactorrea y se asocia a aumentos
de la prolactina. Cuando aparece de forma unilateral y no es
lechosa habr de descartarse la posibilidad de que sea un carcinoma mamario, sobre todo si es hemorrgico.
La causa ms frecuente no obstante es el papiloma intraductal solitario. Otras causas son la mastopata fibroqustica y
la ectasia qustica subareolar, esta ltima en mujeres mayores.
Mastodinia
Es ms frecuentemente de tipo funcional por tratamientos
1828

Galactocele
Quiste, circunscrito, movible, lleno de leche. Acontece tras
el cese de la lactancia. Aparece en la zona central bajo el pezn y su tratamiento es la aspiracin. Si existieran dificultades
en la puncin habra de ser resecado.
Ausencia e hiperplasias de tejido mamario
La amastia y la atelia son muy poco frecuentes. Los rudimentos y las hipertrofias unilaterales son ms frecuentes.
Tambin son comunes la polimastia y la politelia, siendo poco
frecuente el que haya ms de un pezn para una sola mama.
Ms frecuente es el hallar varios pezones supernumerararios a
lo largo de la lnea de la leche que va desde la axila al pubis,
tanto en el varn como en la mujer.
El tejido mamario accesorio se suele encontrar por encima
de la mama a nivel axilar. El tratamiento qurrgico de resec-

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

cin se lleva acabo si el tamao es grande, por razones cosmticas o como prevencin del aumento de tamao durante embarazo y lactancia.

28
41
Con respectro a la telorrea es falso:

TUMORES BENIGNOS Y ENFERMEDADES

RELACIONADAS

1.
2.
3.

Quistes mamarios

4.
5.

Cavidades recubiertas de epitelio, llenas de lquido, de diferentes tamaos, solitarios o mltiples, que oscilan entre masas
palpables y quistes microscpicos. Parece ser que son debidos
a la destruccin y dilatacin de lbulos y ductus terminales.
Son ms frecuentes por encima de los 35 aos de edad y hasta
la menopausia, siendo infrecuentes por debajo de los 25 y posteriomente a la menopausia. No parece que supongan un mayor riesgo de padecer neoplasias y su diagnstico se lleva a
cabo con la palpacin y la mamografia y se confirma con la
puncin que les sirve de tratamiento.

Es muy poco frecuente.

La galactorrea se asocia a aumentos de prolactina.
La causa mas frecuente de telorrea hemorrgica es el papiloma
intraductal solitario.
La telorrea hemorrgica habr de alertar acerca de un carcinoma.
Entre las causas se encuentra la mastopata fibroqustica.

42
Cul de los siguientes no se asocia a ginecomastia?:
1.
2.
3.
4.
5.

Digoxina.
Teofilina.
Enfermedad heptica.
Paracetamol.
Malnutricin.

Fibroadenoma

43

Es un tumor benigno compuesto de elementos epiteliales y

estroma. Constituye el segundo tumor slido ms frecuente,
por detrs del carcinoma. Se da en la mujer menor de 30 aos,
y es de consistencia slida, firme y sin contenido lquido. El
tratamiento es la biopsia excisional, que adems proporciona
el diagnstico, resecando la mnima cantidad de mama posible
mediante incisiones cosmticas.
La variedad Juvenil o Gigante es mayor de 5 cm. y es ms
celular que el tpico, su tratamiento es quirrgico y puede ser
diicil de diferenciar del cistosarcoma phillodes. Los hamartomas y adenomas son clnicamente indistinguibles del fibroadenoma y su diagnstico y tratamiento es la biopsia excisional.

La mastectoma radical modificada de Patey incluye la reseccin de los

siguientes elementos anatmicos excepto uno, selelo:

Aparecen ms frecuentemente en el tejido subareolar, y la

causa no est clara, aunque parece producirse por ectasia ductal subareolar y la obstruccin de conductos mayores.
El tratamiento del absceso agudo es en principio conservador
con antibioticoterapia; si no revierte, incisin y drenaje, y si fueran recurrentes, la excisin de los conductos subareolares.
Las mastitis son celulitis del tejido mamario, constituidas
por infecciones ascendentes que comienzan en los ductos subareolares y que suelen ser complicacin de la lactancia. Clnicamente aparece eritema, induracin, dolor y fluctuacin en la
zona afecta. El tratamiento ha de ser en principio conservador
utilizando tcnicas de vaciado de los conductos y la antibioticoterapia.

44
No constituye una contraindicacin formal de ciruga conservadora en el
cncer de mama:
1.
2.
3.
4.
5.

Son plipos verdaderos del epitelio que recubre los conductos. Es ms frecuentemente subareolar, menor de 1 cm. Son
benignos y no se malignizan. Puede acompaarse de telorrea

Carcinoma in situ menor de 2 cm.

Carcinoma en varn.
Cistosarcoma filloides.
Angiosarcoma.
Multicentricidad.

45
Cul de las siguientes afirmaciones no es correcta?:
1.
2.
3.
4.
5.

Papiloma

Pectoral menor.
Mama.
Linfadenectoma axilar.
Pectoral mayor.
Ganglios interpectorales.

La ciruga conservadora de la mama muestra un mayor numero

de recidivas que la ciruga radical.
El carcinoma inflamatorio se debe tratar en el seno de protocolos multidisciplinarios.
El mayor factor de riesgo de padecer un cncer de mama es haber padecido otro previamente.
El tratamiento del carcinoma de mama en los estadios IIIa y IIIb
es exclusivamente quirrgico.
La reconstruccin mamaria en la misma intervencin que la
resccin mamaria no aumenta el nmero de recidivas.

RESPUESTAS: 41: 1; 42: 4; 43: 4; 44: 1; 45: 4.

Abscesos e infecciones mamarias

1.
2.
3.
4.
5.

1829

CIRUGIA DE LA MAMA

sanguinolenta y su tratamiento es la reseccion del mismo con

una incisin subareolar.
Lesiones esclerosantes
Adenoma Esclerosante: Aumento del estroma y de los
ductus terminales y acinis. Es frecuente y benigno y
su diagnstico diferencial con el carcinoma no suele
ser fcil.
Escara radial: Forma parte de un grupo de lesiones esclerosantes complejas y se puede confundir con el
carcinoma.
Necrosis grasa: Se da en mamas pndulas muy grasas, a veces se asocia con traumatismos. Es frecuentemente biopsiado por sus sntomas y es benigna.
TUMORES MALIGNOS
Tan slo analizaremos aqu el papel de la ciruga en el tratamiento de estos tumores. Otros aspectos importantes de los
mismos se tratan en otros lugares de la obra.
En su mayor parte el papel de la ciruga est enfocado al
tratamiento del carcinoma de mama potencialmente curable,
esto es, el confinado a la mama y sus ganglios linfticos.
Procedimientos quirrgicos
Mastectoma radical (Halsted): reseccin de mama,
ambos pectorales y linfadenectoma axilar completa,
a todo lo largo de la vena axilar
Mastectoma radical extendida (Urban): como en el
Halsted pero aadiendo la linfadenectoma de la cadena de la mamaria interna y supraclariculares.
Mastectoma radical modificada: preservando el pectoral mayor (Patey), preservando ambos pectorales
(Auchincloss)
Ciruga preservadora de la mama: lumpectomas, cuadrantectomas (Veronesi).
En las ltimas dcadas se ha impuesto como tcnica estndar las mastectomas radicales modificadas en el tratamiento
del carcinoma de mama operable.
Indicaciones
Las indicaciones generales de la mastectoma son las siguientes: preferencia de la paciente, enfermedad multifocal o

1830

difusa, contraindicaciones mdicas, embarazo, presumible pobre resultado cosmtico de la lumpectoma, accesibilidad y calidad baja de la radioterapia.
Pasemos a analizar las indicaciones ms especficas:
En los estadios I y II el tratamiento puede ser la mastectoma radical modificada y linfadenectoma axilar o la asociacin
de ciruga conservadora de la mama, linfadenectoma y radioterapia, siempre que el tumor sea menor de 2 cm. ya que recientes estudios no han mostrado diferencias significativas entre los resultados de ambos regmenes teraputicos.
En los estadios IIIa-IIIb el papel de la ciruga es el de adyuvancia en protocolos de tratamiento multidisciplinarios.
En el caso del carcinoma inflamatorio la ciruga se lleva a
cabo tambin posteriormente a la quimioterapia en el seno de
protocolos multidisciplinarios que incluyen tambin la radioterapia.
En cuanto al carcinoma in situ Intraductal el tratamiento depender del dimetro del tumor y su multicentricidad, esto es
mastectoma o ciruga conservadora, dependiendo del tamao,
con o sin radioterapia, y linfadenectoma de territorios ganglionares bajos. En el caso del in situ lobular el tratamiento debe
ser la observacin informada de la paciente, salvo que la misma decidiera mastectoma, dado que el significado de esta entidad es el de un mayor riesgo de padecer una neoplasia pero
no la constituye en s misma.
En el caso del carcinoma de mama en el varn es la mastectoma radical modificada con o sin radioterapia adyuvante y si
en la linfadenectoma se encontraran ganglios positivos se
asocia quimioterapia.
Por lo que respecta a tumores no epiteliales como el angiosarcoma y el cistosarcoma Philloides, la ciruga es el tratamiento de eleccin y ha de ser de mastectoma sin necesidad
de linfadenectomas.
CIRUGIA RECONSTRUCTORA Y ESTETICA
En principio hay acuerdo en que tras la ciruga de reseccin
la reconstruccin ha de hacerse de inmediato, no en diferido.
Se reserva la ciruga diferida (2 aos) para aquellas mujeres
que no estn decididas del todo o en mujeres con riesgos
anestsicos.
Se utilizan los implantes protsicos de silicona o rellenos
de suero salino, los expansores tisulares en casos de escasez
de piel nativa y los implantes de tejido autlogo a expensas de
dorsal ancho o rectos del abdomen.

CIRUGIA TORACICA
Y MAMA

28
BIBLIOGRAFIA

BALIBREA, J. L.: Tratado de Ciruga. Toray. Sabiston DC.

Tratado de Ciruga. Barcelona, 1989.
DAVIS, R. D. y PASQUE, M. K.: Pulmonary Transplantation.
Annals of Surgery; 221 (1): 14-28, 1995.
DE VITA, V. T.; HELLMAN, S. y ROSEMBERG, S. A.: Cancer,
Principles and Practice of Oncology. Lippincott Company. Philadelphia, 1993.
EBERLEIN, T. J.: Current management of carcinoma of the breast. Annals of Surgery; 220 (2):121-136, 1994.
LOPEZ, M. J.: Special problems in breast cancer therapy.
Surgical Clinics of North America; 76: 2, 1996.

ROTTERSON, G. A.; COOPER, J. D.: Lung Transplantation.

Chest Surgical Clinics of North America; 3: 1, 1995.
S ABISTON , D. C.: Biological Basis of Modern Surgical
Practice. W. B. Saunders Company. Philadelphia, 1991.
SABISTON, D. C. y SPENCER, F. C.: Surgery of the chest. W. B
Saunders Company. Philadelphia., 1990.
SHIELDS, T. W.: Mediastinal Surgery. Lea and Febiger. London, 1991.
S HIELDS , T. W.: General Thoracic Surgery. WilliamsWillkins. Bartimore, 1994.

1831

Seccin 28

INDICE
DE
MATERIAS

Absceso pulmonar, 1818

Adenomas bronquiales, 1819
Bochdaleck, 1807
Bronquiectasias, 1817
Carcinoma broncognico no microctico, 1820
carcinoma de mama, 1829
Empiema, 1810
Enfisema mediastnico, 1811
Estrecho torcico superior, 1806
Galactocele, 1828
Ginecomastia, 1828
Hemorragia mediastnica, 1811
Hemotrax, 1810
Hernias diafragmticas, 1807
Hidatidosis, 1817
mastectoma, 1829
Mastodinia, 1828
Mediastinitis, 1812

mediastino, 1811
Mediastinoscopia, 1816
Mediastinostoma, 1816
Mesotelioma, 1810
metstasis pulmonares, 1821
Miastenia gravis, 1816
Neumotrax, 1809
Pectus Excavatum, 1806
Quilotrax, 1810
Quistes broncognicos, 1815
Sndrome de vena cava superior, 1811
Telorrea, 1828
trquea, 1803
Trasplante pulmonar, 1825
traumatismo torcico, 1823
Tuberculosis, 1817
tumores mediastnicos, 1813
Volet costal, 1823
1833