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Resumen
El ultrasonido (US) musculoesqueltico es una tc-
nica de exploracin cada vez ms utilizada en la pato-
loga reumatolgica, ya que permite de manera inocua,
cmoda, dinmica, a bajo costo y con una gran sensibi-
lidad explorar en tiempo real un rea anatmica como
el hombro. La tcnica ha sido progresivamente adoptada
por los clnicos desde hace unos 10 aos. Las razones son
esencialmente prcticas: siendo el US una prolongacin
del examen fsico, permite al clnico realizar una corre-
lacin entre imgenes y sintomatologa inmediata, opti-
mizando en tiempos y ecacia el manejo del paciente. Su
calidad es operador-dependiente; por esta razn necesita
de un aprendizaje, un buen conocimiento de la anato-
ma, un entrenamiento prolongado y reconocimiento de
sus limitaciones (en relacin al equipo, al paciente o al
operador mismo). En muchos pases es parte ya de la for-
macin del reumatlogo como especialista.
Palabras clave: Sonoanatoma, reumatologa, hombro.
Sonoanatomy of the shoulder
Summary
Musculoskeletal ultrasound scanning is a technique
increasingly used in rheumatic diseases since it allows to
safely, comfortably, dynamic, low-cost and highly sensi-
tive real time scan an anatomical area like the shoulder.
The technique has been incorporated into rheumatology
practice for just over 10 years. The reasons are essentially
practical: as the ultrasound an extension of the physical
examination allows the clinician to correlate images and
immediate symptoms, optimizing time and effectiveness in
patient management. Their quality is operator dependent,
therefore learning needs, a good knowledge of anatomy,
extended training and recognition of its limitations (in
relation to the team, the patient or the operator itself). In
many countries is now of training as a specialist rheuma-
tologist.
Key words: Sonoanatomy, rheumatology, shoulder.
Correspondencia: Dra. Roser Areny Mics
Unidad de Reumatologa, Servicio de Medicina,
Hospital Flix Bulnes, sede Providencia, Santiago, Chile
roser.areny@gmail.com
Sonoanatoma del Hombro
Ana Bertoli,
1
scar Sedano S.,
2
Roser Areny M.
3
(En nombre del Grupo de Ultrasonido PANLAR*)
1
Reumatologa, Instituto Reumatolgico Strusberg, Crdoba, Argentina
2
Reumatologa, Hospital Marino Molina Scippa. Comas. Red Asistencial Sabogal. EsSalud. Lima, Per
3
Reumatologa, Hospital Flix Bulnes C., Universidad Mayor, Santiago, Chile
INTRODUCCIN
El hombro tiene caractersticas anatmicas muy espe-
ciales. Es muy mvil y sus estructuras periarticulares son
esencialmente msculos, tendones y estructuras estabili-
zadoras. Por esta razn, es una localizacin frecuente de
lesiones de partes blandas, traumticas, micro-traumticas
o degenerativas. La mayor parte de las injurias ocurren
en el manguito rotador; la patologa articular es mucho
menos frecuente. La radiografa convencional permite
evaluar el compromiso seo articular y la presencia de
calcicaciones periarticulares, pero en muchas ocasio-
nes la radiografa de un hombro doloroso es normal y
se requiere de tcnicas complementarias. La resonancia
magntica (RM) ha sido por muchos aos el estndar de
oro para el estudio de partes blandas, pero el desarrollo de
mejores equipos de ultrasonografa y de transductores de
alta frecuencia ha permitido a la ecografa competir con
la RM en la exploracin de partes blandas. Tiene, efectiva-
mente, frente a ella varias ventajas importantes: el menor
costo, la comodidad y la posibilidad de realizar maniobras
dinmicas e inltraciones eco-guiadas.
Es as como el ultrasonido (US) musculoesqueltico
es una tcnica de exploracin cada vez ms utilizada en
la patologa reumatolgica, ya que permite de manera
inocua, cmoda, dinmica, a bajo costo y con una gran
sensibilidad explorar en tiempo real un rea anatmica.
Inicialmente realizada por radilogos, la tcnica ha sido
progresivamente adoptada por los clnicos desde hace
unos 10 aos, y cada vez son ms los aparatos de US que
aparecen en consultas de reumatlogos, siatras y mdi-
cos del deporte. Las razones son esencialmente prcticas:
siendo el US una prolongacin del examen fsico, permite
al clnico realizar una correlacin entre imgenes y sinto-
matologa inmediata, optimizando en tiempos y ecacia el
manejo del paciente. Su calidad es operador-dependiente;
por esta razn necesita de un aprendizaje, un buen cono-
cimiento de la anatoma, un entrenamiento prolongado y
reconocimiento de sus limitaciones (en relacin al equipo,
al paciente o al operador mismo). En muchos pases es
parte ya de la formacin del reumatlogo como especia-
lista.
El hombro, y en especial el manguito de los rotadores,
es una de las areas anatmicas ms exploradas con US.
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De todas las localizaciones, el hombro representa para los
reumatlogos alrededor de 1/3 de los US realizados.
(1-3)

Si bien no siempre se pueden explorar todos los elemen-
tos que conforman el hombro, el examen debe realizarse
sistemticamente, incluyendo las principales estructuras
anatmicas segn un protocolo.
(4-6)
La utilizacin de un
protocolo comn permite tambin uniformar el lenguaje
ultrasonogrco entre profesionales y facilitar la repeti-
cin del mismo.
Esta revisin tiene como nalidad recordar de manera
prctica las principales estructuras anatmicas del hombro
y exponer las caractersticas tcnicas de la exploracin US
del hombro, el protocolo de exploracin y la sonoanato-
ma normal.
Equipo de ultrasonido
Para el estudio ultrasonogrco del hombro se reco-
mienda un transductor de alta frecuencia (de 8 a 12 mHz).
Se recomienda, adems, la utilizacin de tcnica de
Doppler de poder, ya que sta permitir evaluar la presen-
cia de vascularizacin en las estructuras. Las imgenes de
esta revisin fueron obtenidas con un ecgrafo ESAOTE
My Lab 25 Gold y con un transductor lineal LA 435 de
10 a 12 mHz de frecuencia.

Aspectos tcnicos del examen ecogrco del hombro
El paciente debe estar sentado, de preferencia en una
silla rotatoria, enfrentando al examinador.
(7)
Esta posicin
permite una adecuada accesibilidad de estas articulacio-
nes. La exploracin debe iniciarse por el hombro menos
sintomtico.
(8)
La secuencia que recomiendan los exper-
tos es comenzar por la regin anterior, donde se deben
explorar el tendn bicipital y el subescapular, conti-
nuando con la superior, en la que se examina la articu-
lacin acromioclavicular, siguiendo con la anterolateral,
en la que se evala el tendn del supraespinoso, parte
visible del tendn del infraespinoso y redondo menor, y
concluyendo en la regin posterior, donde encontramos al
infraespinoso, redondo menor y la interlnea de la articu-
lacin glenohumeral (Figura 1). El examen llevado a cabo
en ambos hombros permite obtener en forma comparativa
las imgenes y de este modo la posibilidad de hallar lesio-
nes asintomticas. Siempre se debe revisar la anatoma en
dos planos ortogonales.
Posterior
Figura 1. Regiones del hombro:
Anterior Superior
Anterolateral
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Tendn largo del bceps: Las imgenes de la seccin
transversal del tendn largo del bceps se obtienen con el
brazo en posicin neutral y el antebrazo apoyado en el
muslo ipsilateral del paciente, con la palma de la mano en
supinacin (Figura 2). El surco intertuberositario o corre-
dera bicipital sirve como punto de referencia anatmico
para distinguir el tendn del msculo subescapular y del
supraespinoso. El estudio del tendn bicipital en corte
transversal debe hacerse en toda su longitud para detectar
pequea cantidad de lquido, habitualmente en las zonas
ms declives, ya que ste es un indicador sensible de la
presencia de lquido articular. El transductor se girar 90
para obtener una visin longitudinal del tendn, teniendo
la precaucin de colocarlo en un ngulo de 90 en rela-
cin a la piel para evitar el fenmeno de anisotropa. Se
efecta la maniobra de punta tacn en toda la supercie
del bicipital examinado.
(9)
Tendn del subescapular: El tendn se visualiza en
el plano transversal y longitudinal con el hombro en rota-
cin externa moderada, sin separar el codo del trax del
paciente
(10)
(Figura 3). Para visualizarlo correctamente se
sugiere partir de la posicin de exploracin transversal de
la porcin larga del bceps e indicar al paciente que realice
una rotacin externa adecuada del hombro. El tendn sub-
escapular aparece por debajo de la coracoides y se observa
hasta su insercin en la tuberosidad menor.
Articulacin acromioclavicular: Se explora en la
parte superior del hombro, en posicin neutral, colocando la
sonda sobre el eje longitudinal de la clavcula (Figura 4).
Figura 2. Posicin para el tendn bicipital.
Figura 3. Posicin para el tendn subescapular.
(a. sin rotacin externa b. con rotacin externa)
b.
a.
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Tendn del supraespinoso: El examen de este tendn
tambin se realiza en los ejes transversal y longitudinal,
solicitndole al paciente que realice una aduccin, hipe-
rextensin y rotacin interna del hombro tanto como el
dolor se lo permita (Figura 5) y de preferencia en la posi-
cin modicada
(7)
(poniendo la palma de la mano en la
bolsa posterior del pantaln del mismo lado) (Figura 6)
con el n de tensar el tendn del supraespinoso y visua-
lizar correctamente sus primeros centmetros, zona donde
suele producirse la mayora de las lesiones.
Tendn del infraespinoso El tendn puede visuali-
zarse a partir de la regin anterolateral del hombro, en el
plano transversal, a continuacin del supraespinoso. Se
distingue de este ltimo no slo por su localizacin, sino
tambin por ser ms delgado. El tendn del infraespinoso
tambin puede explorarse desde la regin posterior del
hombro. Para ello el paciente debe estar situado de espal-
das u oblicuo al explorador, con la mano sobre el hombro
controlateral o en posicin neutra. En esta posicin, se
coloca la sonda en transversal y se ubica el msculo del
infraespinoso inmediatamente sobre el labrum. Prosi-
guiendo lateralmente la exploracin aparece el tendn.
Si se prolonga la exploracin hacia anterior aparece el
tendn del supraespinoso. Se pueden hacer movimientos
de rotacin externa e interna para optimizar la exploracin
(Figura 7).
Labrum posterior: Como se ha descrito anterior-
mente, la regin posterior del hombro se explora con el
paciente de espaldas u oblicuo al explorador, con la mano
sobre el hombro contralateral. El transductor se orienta en
Figura 4. Posicin para la articulacin acromioclavicular.
Figura 5. Posicin para el tendn supraespinoso.
Figura 6. Posicin modicada para el tendn supraespinoso.
Figura 7. Posicin para el tendn infraespinoso y redondo menor.
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el plano transversal, buscando la cabeza humeral adya-
cente al labio glenodeo posterior donde se localiza el
labrum, evalundose de caudal a ceflico la integridad de
las estructuras.
Exploracin dinmica: Permite evidenciar si existe
conicto funcional entre el acromion y el tendn del
supraespinoso. Para ello el paciente deja colgar su brazo a
lo largo del cuerpo, se coloca la sonda longitudinalmente
sobre la punta del acromion y se solicita al paciente reali-
zar una abduccin lenta. Normalmente la cabeza humeral
y el tendn del supraespinoso que la recubre se deslizan
armoniosamente por debajo del acromion (test negativo).
Cuando se produce un pellizcamiento (impingement)
del tendn o de la bursa subacromiosubdeltodea, el test
es positivo (Figura 8)
Sonoanatoma del hombro y elementos esenciales de su
semiologa ecogrca
Las estructuras visibles en una ecografa del hombro,
partiendo de la supercie hacia la parte ms profunda,
son la piel y grasa subcutnea, el msculo deltoides,
bursa subacromiosubdeltodea, los tendones del man-
guito rotador, el cartlago articular y, nalmente, el
hueso cortical. El msculo deltoides es hipoecoico en
relacin a los tendones del manguito rotador en pacien-
tes jvenes, pero como con la involucin broadiposa
del msculo con la edad, ste gana mayor ecogenicidad.
Los tendones del manguito rotador recubren la cabeza
humeral: por esta razn tienen un aspecto convexo. ste es
el motivo por el cual algunas partes de los tendones pueden
aparecer falsamente hipoecoicos y con poca diferenciacin
brilar debido al fenmeno conocido como anisotropa.
Tendn de la porcin larga del bceps. El tendn de
la porcin larga del bceps y su vaina tendinosa se evalan
obteniendo imgenes en ambos planos, transversal y lon-
gitudinal. En el plano transversal se observa el tendn
del bceps de aspecto redondeado e hiper-ecognico en
relacin al msculo deltoides, ocupando el surco inter-
tuberositario. Su dimetro medio es de 4,5 a 5,5 mm.
(11)
El
ligamento humeral transverso, que se observa abarcando
todo el surco por encima del tendn, lo contiene proximal-
mente. Distalmente, el tendn es contenido por la insercin
humeral del pectoral mayor. El tendn debe permanecer
en el surco durante las maniobras dinmicas de rotacin
interna y externa (Figuras 9 y 10). En el plano longitudi-
nal, el aspecto brilar, normalmente siempre visible, del
tendn puede aparecer en parte hipo-ecognico; esto ltimo
se revierte presionando generosamente la parte inferior del
tendn con el transductor con la maniobra taln-punta. En
este plano podemos observar la porcin proximal intra-ar-
ticular del tendn y, distalmente, la unin msculo-tendi-
nosa (Figura 11). El surco inter-tuberositario presenta un
reborde seo suave, continuo e hiper-ecognico, tiene un
ancho de 1 cm y un largo de 5 cm, siendo ms estrecho y
profundo en su porcin proximal y ms ancho con menor
profundidad distalmente. El surco contiene al tendn, su
vaina sinovial en sus 3 cm proximales
(12)
y una rama de la
arteria circuneja. Esta ltima no debe confundirse con
presencia de seal Doppler de poder patolgica. La vaina
sinovial del tendn puede contener una cantidad mnima
de lquido en su interior.
Tendn subescapular. El tendn del msculo subes-
capular se evala en los planos longitudinal y transver-
sal. En el plano longitudinal se demuestra su ubicacin
subcoracoide, de donde emerge con la rotacin externa
y, lateralmente, su insercin en la tuberosidad menor
(Figura 12). Presenta un margen superior convexo y un
En abduccin
En reposo
Figura 8. Maniobra para evaluar el pellizcamiento subacromial
(impingement).
En reposo
En abduccin
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aspecto brilar ligeramente hiper-ecognico en relacin
al msculo deltoides. Tiene una longitud promedio de
40 (rango = 35-55) mm y un espesor de 20 (rango =
15-25) mm.
(13)
La cortical sea del hmero, profunda al
tendn, suele tener un aspecto irregular. En el plano trans-
versal se observa su estructura en fascculos mltiples, lo
que le otorga una apariencia de focos hiper-ecognicos
rodeados de msculo hipo-ecognico, ecoestructura que
no debe confundirse con presencia de ruptura tendinosa
(Figura 13).
Figura 9.
Tendn bicipital (transversal).
Figura 10.
Tendn bicipital (a nivel caudal).
Figura 11.
Tendn bicipital (longitudinal).
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Articulacin acromioclavicular se evala esencial-
mente en el plano longitudinal (coronal). La exploracin
transversal (sagital) no se realiza sistemticamente. En
el plano longitudinal tiene una apariencia de hongo, la
clavcula se observa ligeramente ms elevada que el acro-
mion (Figura 14) y la cpsula, fcilmente identicable, es
hiperecognica y convexa, haciendo las veces de cpula.
Su longitud es variable, dependiendo si se evala la articu-
lacin derecha o izquierda [1,37 a 1,42 (DE = 0,27 a 0,26)
cm]. La cpula capsular mide 0,27 a 0,28 [DE = 0,08 a
0,09)] cm. En el plano transversal la articulacin tiene
una apariencia oval con una altura de 1,36 a 1,31 (DE =
0,27 a 0,34) cm y un ancho de 1,94 a 1,90 (DE = 0,36 a
0,30) cm.
(15)
Hay una gran variabilidad de apariencia y
mediciones dependiendo de la edad, el lado evaluado o la
contextura del paciente. La medicin del espacio articu-
lar tambin es variable debido a la elevada frecuencia de
osteotos en los bordes articulares y a la pobre denicin
del piso articular por la presencia del menisco articular.
El acromion debe evaluarse por la presencia de una os
acromiale que se identica como una ruptura de la cortical
sea lineal. Ntese, adems, que el acromion se fusiona
tardamente alrededor de los 22 aos.
Tendn supraespinoso es el ms comnmente
afectado en la patologa del manguito de los rotadores.
Al igual que los dems tendones, se evala en los planos
longitudinal y transversal. En el plano longitudinal tiene
una apariencia brilar hiper-ecognica homognea con
un borde superior convexo, insertndose sobre la super-
cie sobre-elevada de la tuberosidad mayor, lo que le
conriere una apariencia en pico de loro (Figura 15).
La longitud del tendn supraespinoso es de 23 (rango =
18-33) mm con un espesor mximo de 16 (rango = 12-21)
mm.
(13)
Hacia medial est separado del subescapular por
el intervalo de los rotadores, por el cual pasa el tendn del
bceps. Hacia lateral, su lmite es ms impreciso, super-
ponindose al extremo ms anterior del infraespinoso. En
el plano transversal, el tendn toma la forma de una rueda
de carro, extendindose a lo largo de 2 cm desde el tendn
del bceps por medial hasta el tendn del infraespinoso
Figura 12.
Tendn subescapular en
longitudinal (respecto del tendn).
Figura 13. Tendn subescapular
en transversal (respecto al tendn).
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hacia lateral
(14)
(Figura 16). El grosor del tendn, al igual
que el del resto del manguito rotador, es mayor en hom-
bres que en mujeres y disminuye con la edad. No habra
variaciones signicativas entre el tamao del tendn entre
el lado dominante y el no dominante. Su ecogenicidad es
homognea, pero con los aos sufre una transformacin
broadiposa que se traduce en un aspecto ms heterogneo.
El hueso cortical profundo al tendn es liso y regular.
(5)
En
la exploracin dinmica, el tendn del supraespinoso se
desliza armoniosamente bajo el acromion (Figura 17).
Infraespinoso y redondo menor. El tendn del
infraespinoso se puede diferenciar del redondo menor
a nivel de su insercin en la tuberosidad mayor, ya que
el infraespinoso se encuentra por encima del redondo
menor y es ms largo, con una longitud promedio de 29
(rango = 20-45) mm y un espesor mximo de 19 (rango
= 12-27) mm.
(13)
Hacia adelante se puede distinguir del
supraespinoso por su aspecto ms delgado. Hacia atrs, el
msculo infraespinoso se sita inmediatamente sobre el
labrum posterior y slo se distancia de ste si hay derrame
articular.
(1)
Es comn visualizar una pequea depresin
irregular en la cara posterior de la tuberosidad mayor
que subyace al tendn infraespinoso y que no debe con-
fundirse con una erosin (Figura 17). El redondo menor es
el tendn ms corto, midiendo slo 1 o 2 cm. Su evaluacin
no forma parte del examen sistemtico, ya que su patologa
es escasa.
Bursas. La bursa subacromiosubdeltodea es un espa-
cio prcticamente virtual con un espesor menor a 2 mm.
Su aspecto ultrasonogrco es el de una estructura con
un centro hipo-ecognico y dos paredes hiper-ecognicas
que se ubica a lo largo del borde superior convexo del
tendn supraespinoso. En un plano transversal, la bursa
subcoracodea puede observarse lateralmente al proceso
coracodeo durante la evaluacin del tendn subescapular
y del supraespinoso. Se localiza sobre los tendones, bajo
la grasa subdeltodea. En posicin neutra, suelen encon-
trarse pequeas cantidades de lquido en el receso sub-
coracodeo que suelen desaparecer a la rotacin externa.
En plano longitudinal se pueden apreciar las partes ms
declives de la bursa que pueden contener pequeas canti-
dades de lquido.
(4, 5)
Labrum posterior. La porcin posterior del labrum
tiene una apariencia hiperecognica, habitualmente triangu-
lar, y se ubica entre la supercie redondeada e hiperecog-
nica de la cara posterior de la cabeza humeral y la glenoides.
Normalmente, no debe encontrarse lquido a este nivel
(Figura 18).
Figura 14. Articulacin
acromioclavicular.
Figura 15. Tendn supraespinoso
(longitudinal)
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Figura 18.
Tendn infraespinoso-redondo menor.
Figura 16.
Tendn supraespinoso (transversal).
Figura 17.
Impingement negativo.
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CONCLUSIN
El examen ultrasonogrco del hombro, por su fre-
cuencia y complejidad, es uno de los ms exigentes para el
clnico. Por esta razn, el conocimiento anatmico y de la
tcnica, as como un buen entrenamiento, son necesarios.
Es una prctica muy graticante por la frecuencia y diver-
sidad de los hallazgos patolgicos. Debemos, pues, tener
en cuenta el aporte de la ecografa frente a un hombro
doloroso que idealmente debera realizarse como una pro-
longacin del examen fsico.
*Aliste M, Alva M, Aragon-Lanez RA, Caballero-Uribe CV,
Cern C, Camacho W, Chvez-Lpez, M, Chvez-Prez N, Da
Silveira I, Daz-Coto, JF, Duarte M, Errecart I, Filippucci E, Flores
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FJ, Galarza C, Gonzlez-Sevillano E, Gutirrez M, Hernndez-Daz
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Mendona JA, Mller I, Mora C, Moya C, Muoz-Louis R, Naredo
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