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GU A CL NI CA
DE LA PATOLOG A
CERVI CAL
Fundacin
Instituto Valenciano de Oncologa
Enero, 2008
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COORDINACIN: ENRIQUE GARCA
EQUIPO DE TRABAJ O
SERVICIO DE GINECOLOGA J OSE MANUEL BOSCH
AMPARO COVISA
DOLORES ATERO
SERVICIO DE RADIOTERAPIA J OSE LUIS GUINOT
SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA ANDRS POVEDA
SERVICIO DE LABORATORIO BLANCA ORTIZ
SERVICIO DE ANATOMA PATOLGICA CARMEN ILLUECA
VICTOR TRAVES
SERVICIO DE PSICOLOGIA ROCIO ROMERO
FERNANDO ORTEGA
SERVICIO DE RADIOLOGA TERESA LABRADOR
J AVIER MORALES
FECHA DE INICIO: J UNIO 2007
FECHA FINALIZACIN: DICIEMBRE 2007
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INDICE Pgina
1. INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGA
1.1. Introduccin
1.2. Incidencia
1.3. Mortalidad
1.4. Factores de riesgo
1.4.1. Infeccin por VPH
2. PATOLOGA CERVICAL
2.1. CRIBADO
2.1.1. Tests de cribado
2.1.1.1. citologa
2.1.1.2. deteccin de VPH
2.1.1.3. nuevos marcadores moleculares
2.1.2. Algoritmo del cribado:
2.1.2.1. edad de inicio y fin del cribado
2.1.2.2. intervalo del cribado
2.1.2.3. cribado oportunista en centro de control de salud
2.2. UNIDAD DE PATOLOGA CERVICAL
2.2.1. Colposcopia
2.2.1.1. Eficacia
2.2.1.2. Indicaciones
2.2.1.3. Clasificacin de los hallazgos colposcpicos
2.2.2. Indicaciones para el estudio histolgico
2.2.3. Terminologa histolgica de lesiones escamosas
preinvasivas
2.2.4. Citopatologa de las lesiones escamosas
2.2.4.1. Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado
2.2.4.2. Lesin intraepitelial escamosa de alto grado
2.2.4.3. Clulas escamosas atpicas de significado
indeterminado (ASC-US)
2.2.4.4. Carcinoma escamoso
2.2.4.5. Clulas glandulares atpicas de significado
indeterminado (AGUS)
2.2.4.6. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
2.2.5. Histologa de la neoplasia intraepitelial
cervical/lesin escamosa intraepitelial
2.2.5.1. LSIL (CIN I, displasia leve)
2.2.5.2. HSIL (CIN 2, CIN 3, displasia moderada y severa, y
carcinoma in situ)
2.2.6. El informe anatomo patolgico de una biopsia
cervical debe incluir
2.2.7. Mtodos auxiliares en el diagnstico de lesiones
escamosas intraepiteliales
2.2.8. Conducta clnica ante una citologa anormal
2.2.9. Tratamiento de las lesiones intraepiteliales
2.2.9.1. Observacin sin tratamiento
2.2.9.2. Tipos de tratamiento
2.2.10. Control de curacin postratamiento de la CIN
2.2.11. Situaciones especiales
3. BIBLIOGRAFA
4 6
7 11
7
8
12 - 29
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27
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4
1.- INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGA DEL CNCER DE CERVIX
1.1.- INTRODUCCIN.
El cncer de cervix es uno de los procesos tumorales mejor estudiados y conocidos,
quiz debido a su relativamente fcil identificacin y abordaje teraputico desde hace ms de
medio siglo. No obstante, sigue siendo el segundo cncer ms comn entre las mujeres a nivel
mundial (
1
) .
Cada ao se diagnostican aproximadamente unos 500.000 nuevos casos en el mundo.
No obstante la distribucin es bastante irregular, siendo mucho ms frecuente en los pases
poco desarrollados (frica sub-Sahariana, Melanesia, Latinoamrica, Caribe, Asia Central y
Sudeste Asitico) en donde se dan el 83% de los casos. Este modelo de distribucin es
relativamente reciente, ya que antes de la introduccin de los programas de screening en la
dcada de los 60 y 70, la incidencia en la mayor parte de Europa, Norte Amrica, Australia y
Nueva Zelanda eran similares a las que tienen ahora los pases en desarrollo (
2
) . Sin embargo
la tendencia a la disminucin de la mortalidad, no ha seguido su marcha en las ltimas
dcadas; de todos modos en los pases desarrollados, casi la mitad de los casos nuevos
corresponden a mujeres que no se han hecho nunca una citologa o no lo hicieron en los
ltimos cinco aos (
3
) .
1.2.- INCIDENCIA
La incidencia del cncer cervical en Espaa (8,5 nuevos casos anuales por 100.00
mujeres) es una de las ms bajas del mundo y la menor registrada en los pases de la Unin
Europea (
4
) ; a pesar de que no hay un sistema de informacin que permita establecer este
dato con precisin, se estima que alrededor de 1.408 mujeres cada ao, sufrieron cncer
invasivo en Espaa en el periodo 1993-1996 (
5
). Las principales fuentes de informacin sobre
incidencia y mortalidad por este tipo de cncer, proceden de registros especficos que operan
en algunas provincias o Comunidades Autnomas, como son los de Granada, Murcia, Navarra,
Tarragona, Zaragoza y Pas Vasco. A partir de estas fuentes, se calcula que las tasas de
incidencia ajustada por edad, entre 1983 y 1987, oscilan entre la cifra ms baja de 4,8/100.000
casos, en el registro de Zaragoza, y la ms alta de 8,7/100.000 casos en el de Navarra. A modo
de comparacin, las tasas registradas en el mismo periodo en algunos pases vecinos como
Francia (7,7 a 15,6/100.000), Italia (7,2 a 11,3/100.000) o Reino Unido (11,9 a 16,5/100.000)
son marcadamente superiores (
6
).
1.3.- MORTALIDAD
La tasa de mortalidad es mucho ms baja que la incidencia, y supone aproximadamente
la mitad. La supervivencia en las regiones con bajo riesgo vara entre 74% en EEUU y el 63%
en los registros europeos, incluso en los pases en vas de desarrollo en los que hay ms casos
de enfermedad ms avanzada, las tasas de supervivencia son aceptables (Figura 1). En Espaa
est entre las ms bajas de Europa y del mundo (1,5 fallecimientos por cncer de cervix por
100.000 mujeres), aunque la distancia con otros pases no parece tan sealada como lo que
podra esperarse de su menor incidencia (Francia, 1,9 fallecimientos) e incluso resulta superior
a la de otros pases con mayor incidencia de cncer (Italia, 0,9 fallecimientos). El anlisis de la
mortalidad tiene limitaciones, ya que en bastantes de los boletines estadsticos de defuncin de
pacientes que mueren por cncer de cervix, la causa de muerte se codifica como cncer de
tero no especificado; es por ello que en Espaa a menudo no se analiza la tendencia de la
mortalidad del cuello y cuerpo uterinos por separado y se estudia como nica localizacin tero
(
7
)

.
5
1.4.- FACTORES DE RIESGO
Actualmente el cncer de cervix se considera una consecuencia tarda de la infeccin
por el virus del papiloma humano (VPH) (
8
) . Los estudios clnicos o epidemiolgicos que han
incorporado las tcnicas de biologa molecular, han detectado la presencia de VPH de alto
riesgo en casi el 100% de los cnceres de cervix, cuando la muestra es adecuada y la
tecnologa de deteccin viral es de alta sensibilidad, llegando a descartarse la existencia de
cncer de cervix no asociado al VPH. As mismo el VPH se detecta en un nmero importante
(70-90%) de las HSIL (
9
) y en menos proporcin (50-70%) en las LSIL (
10
) : stas tienen en su
mayor parte virus de bajo riesgo, por lo que difcilmente progresarn.
Las asociaciones observadas entre la infeccin por VPH y el cncer de cervix estn
entre las ms fuertes de las identificadas en cancerologa humana, existiendo un consenso
creciente en considerar la infeccin, como causa necesaria aunque insuficiente del cncer
cervical. Esta relacin causal entre cncer de cervix e infeccin por VPH, ha hecho cambiar
muchos planteamientos, sobre todo en el terreno de la prevencin.
Para poder realizar una prevencin secundaria del cncer cervical invasivo, se requiere
el cumplimiento estricto del protocolo que incluye el cribado, el diagnostico de las lesiones
precursoras, el tratamiento y el control de curacin tanto de la CIN (II y III) como del cncer
microinvasivo.
1.4.1.- Infeccin por VPH
La infeccin por VPH es la enfermedad de transmisin sexual ms frecuente y
evoluciona de forma natural hacia la curacin espontnea (ms del 90% de los casos).
La prevalencia del VPH se asocia a la edad, siendo ms alta al inicio de las relaciones
sexuales y responde al patrn de comportamiento de sexual de la comunidad; as en las
poblaciones en las que son varios los compaeros sexuales y el nmero de ocasionales es
elevado, la prevalencia puede llegar al 30-40% en mujeres menores de 25 aos (
11
) ; tras este
pico, hay una disminucin marcada hasta valores entre 3-10%. En algunas poblaciones, se ha
observado un segundo pico de prevalencia en mujeres post menopusicas cuya interpretacin
esta siendo objeto de estudio. La prevalencia de VPH de alto riesgo (AR) en la poblacin
general se correlaciona muy bien con las tasas de incidencia de cncer de cuello uterino en el
mundo.
Se conocen ms de 150 tipos de VPH, de los cuales ms de 40 infectan el rea genital y
anal. De estos, unos 15 son oncognicos, siendo el paradigma de los de alto riesgo los tipos 16
y 18. La mayora de las infecciones por virus de alto riesgo son subclnicas y tienden a
establecer infecciones persistentes, ocasionando cambios detectables en la citologa o la
colposcopia. Otras veces, la infeccin queda latente siendo detectable nicamente por anlisis
del ADN viral. Slo un 1% de los adultos sexualmente activos presentan lesiones clnicas en
forma de condilomas acuminados.
La transmisin de la infeccin por VPH es por contacto sexual, posiblemente a travs
de erosiones mnimas, a veces imperceptibles, de piel y mucosas. Aunque el coito es la va ms
frecuente de contagio del cervix, en las mujeres con relaciones homosexuales (
12
) se han
presentado infecciones del rea ano-genital y una extensin a partir de sta, por
autoinoculacin a otra localizacin del epitelio del tracto genital, como el cuello uterino. Este es
muy vulnerable, posiblemente por el epitelio metaplsico en la unin escamoso cilndrica
Tambin se admite que el virus puede permanecer latente en las clulas basales del epitelio.
Ocasionalmente, las infecciones por VPH se transmiten de la madre al recin nacido,
ocasionando infecciones del tracto respiratorio superior, lo que se conoce como papilomatosis
larngea.
6
Tambin se relaciona el riesgo con el comportamiento sexual de la mujer: edad del
primer coito, nmero de compaeros, compaeros promiscuos. Hay que sealar el factor
protector que supone la circuncisin (
13
). El papel del preservativo como profilctico del VPH es
controvertido.
La duracin media de la infeccin VPH vara segn las diferentes series entre 6-12
meses y 2 aos (
14
). En general es mayor en los virus de alto riesgo (AR) que en los de bajo
riesgo (BR). La resolucin espontnea de la infeccin ofrece cierto grado de proteccin frente a
reinfecciones por el mismo tipo de VPH, habindose descrito cierto grado de inmunidad cruzada
entre tipos virales.
La persistencia viral es mucho menos frecuente que el aclaramiento del organismo
hacia el virus. Se considera persistencia, a la deteccin del mismo tipo viral en 2 ms
ocasiones durante un periodo de uno a dos aos.
La infeccin por VPH-AR se considera una causa necesaria, pero no suficiente, de
cncer cervical. Se ha podido establecer el riesgo de progresin de CIN 2-3 a partir de VPH-AR
establecindose en el 4% a los 3 aos para CIN 3 y 7% a los 10 aos.
Las caractersticas de la actividad sexual, se vinculan con la probabilidad de contraer la
infeccin, pero no se consideran relacionadas con la progresin a cncer. Los cofactores
relacionados con la persistencia - progresin, son:
a) Cofactores virales: Genotipo viral, los tipos 16-18 tienen el mayor riesgo de
progresin. Variaciones del VPH. Carga viral. Integracin y coinfeccin.
b) Cofactores del husped.
c) Cofactores medio ambientales: paridad, anticonceptivos hormonales, tabaco,
inmunosupresin, infecciones asociadas (Chlamydia Tracomatis o el herpes simples
tipo 2) (
15
).
7
2.- PATOLOGIA CERVICAL
2.1. CRIBADO
El objetivo del cribado del cncer de cervix, es la deteccin de las lesiones escamosas
de alto grado (CINII-III), el cncer microinvasivo y el adenocarcinoma in situ (AIS). No as las
lesiones de bajo grado, ya que la mayora desaparecen.
Una tcnica de cribado no es una tcnica diagnstica. El test ideal debe ser: fiable,
sencillo, reproducible, cmodo y barato. Par conseguir disminucin de la mortalidad debe
alcanzarse una cobertura mnima y continuada del 70% de la poblacin.
Se pueden distinguir varios tipos de cribado:
Poblacional. El objetivo es modificar la mortalidad por una enfermedad prevalente mediante
la aplicacin de una tcnica de despistaje validada. Es una tarea de Salud Pblica. En
Espaa no existe cribado poblacional para cncer de cervix excepto en Castilla y Len, con
datos de cobertura no muy satisfactorios.
Oportunista. Cubre de la demanda solicitada por una persona, obtenindose un beneficio
individual . Estas caractersticas hacen que la cobertura que se consigue es muy irregular.
Mixto. Sera el ideal para enfermedades de baja incidencia, como es el caso del cncer de
cervix en Espaa. Se trata de un cribado oportunista en el que se utilizan sistemas de
captacin (
16
).
El test que se ha utilizado para el cribado hasta ahora ha sido la citologa cervico
vaginal, aunque desde hace unos aos se est introduciendo el anlisis del ADN del VPH
2.1.1. -Tests de cribado
2.1.1.1-Citologa
La citologa cervico vaginal es un test aceptado para cribado poblacional, que ha
demostrado ser capaz de reducir la tasa de cncer de cervix escamoso, cuando se ha aplicado
de forma programada, sistemtica y continuada, hasta un 75% (
17
) . En los adenocarcinomas
de cervix no se ha podido demostrar esa disminucin.
Gran parte del xito o fracaso de la citologa es atribuible a la tcnica: la toma
exocervical ha de realizarse con la esptula de madera y la toma endocervical con el cepillo,
aunque ltimamente, la toma nica con un cepillo de amplia base est demostrando ser
efectivo.
La mayor causa de falsos negativos citolgicos (2/3 aprox.) se atribuyen a la mala
realizacin de la toma de la muestra en la zona de transformacin. Otro aspecto importante a
tener en cuenta a la hora de reducir la incidencia de cncer, es intentar subsanar los errores
relativos a la recogida y mejorar la interpretacin de los resultados.
Hay un intento generalizado de intentar unificar la terminologa a utilizar,
aconsejndose utilizar la Clasificacin de Bethesda 2001 (Anexo 1)
2.1.1.2.- Deteccin del HPV.-
Las nuevas tecnologas genticas para la deteccin del HPV son tiles en el cribado de
pacientes con resultados de clulas atpicas en la citologa, as como en la determinacin de la
8
regresin de la infeccin por el HPV despus del tratamiento. Las tcnicas de deteccin del HPV
disponibles incluyen la Captura de Hbridos 2 (Hybrid Capture 2- HC2), la hibridacin in situ
(HIS), la tecnologa Invader y la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR). Estas tecnologas
se comentarn en el apartado de Laboratorio.
Actualmente, se aceptan una serie de aplicaciones para estas tcnicas en las que se ha
demostrado su efectividad:
Test de cribado primario, junto con la citologa o nico, utilizando la citologa en los casos
de VPH positivos.
Seleccin de mujeres con citologa de ASC-US con el fin de seleccionar a las que hay que
precisan colposcopia.
Mujeres postmenopusicas con LSIL.
Seguimiento de pacientes con CINI.
Control de curacin tras su tratamiento de CIN
2.1.1.3.-Nuevos marcadores moleculares
Tanto la citologa como el anlisis de ADN-VPH detectan un exceso de mujeres con
resultado de ASCUS , LSIL o infeccin por VPH transitorias carentes de significacin clnica. Se
trata pues de pruebas muy sensibles pero poco especificas. La determinacin de VPH no aporta
criterios capaces de predecir en cada caso la persistencia por lo que se requiere la repeticin de
las pruebas a los 6-12 meses. Por lo que se estn investigando nuevos marcadores
moleculares capaces de detectar las clulas en proceso de transformacin neoplsica.
2.1.1.3.1.-ARN mensajero de E6-E7
Su deteccin es un indicador de la integracin viral y de la expresin de estos genes y
permite identificar clulas neoplsicas en el que siempre est presente. Los resultados
de los estudios realizados hacen concluir que la determinacin del ARNm E6-E7 permite
una mejor seleccin de las mujeres con citologa de ASCUS o LSIL que tienen riesgo de
progresin (
18
). Existe una variante a esta tcnica que utiliza citometra de flujo para
identificar las clulas ARNm E6-E7
2.1.2.- Algoritmo del cribado
2.1.2.1.- Edad de inicio y fin del cribado
El screening cervical es poco beneficioso para las mujeres sin relaciones sexuales, ya
que el riesgo de infeccin por VPH tambin es bajo; no obstante, averiguar la historia sexual de
las mujeres es complicado. Determinar la edad optima para iniciar el screening es importante
por varias razones. La infeccin por VPH es ms frecuente tras el inicio de las relaciones
sexuales y la mayora de infecciones se solucionan en el plazo de 24 meses. Estas infecciones
pueden producir alteraciones citolgicas, la mayora de las cuales no se asocia a lesiones de
alto grado (
19
)
A pesar de que no existen estudios a gran escala los tratamientos sobre el cervix
uterino, tanto los destructivos locales como los escisionales, pueden afectar a la futura fertilidad
y al embarazo. Adems, los falsos positivos pueden producir ansiedad innecesaria as como
preocupacin. La historia natural de la infeccin por VPH, el largo periodo de fase preinvasiva y
el potencial dao que puede provocar el sobrediagnstico y el sobretratamiento son
9
argumentos en contra de iniciar el screening tan pronto como la mujer inicia las relaciones;
seran necesarios estudios para evaluar la reduccin de riesgo de cncer frente al dao que
resulta de iniciar precozmente el screening. En muchos pases europeos con baja incidencia de
cncer de cervix, no se realiza screening a mujeres jvenes ni a adolescentes sexualmente
activas (
20
) . Por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda que el
screening comience a los 21 aos y la Finnish Cancer Organization recomienda iniciarlo a los 30
aos.
Aunque el mayor nmero de casos y muertes por cncer de cervix se dan en mujeres
mayores de 50 aos, la mayora de estas no han sido chequeadas adecuadamente. La baja
incidencia de nuevos casos en mujeres mayores en las que no hay evidencia de enfermedad y
que han sido revisadas reciente y regularmente, van en contra del screening continuado en ste
grupo de poblacin. Adems, en edad avanzada y en presencia de otros problemas
coexistentes, el posible beneficio del screening se contrarresta con la posibilidad de que la
mujer muera por otras causas o que sufra innecesariamente la consecuencia de un falso
resultado positivo. Las mujeres que han sido sometidas a histerectoma total por enfermedades
distintas a la neoplasia cervical, no deben entrar en screening.
2.1.2.2.- Intervalo del cribado
La repeticin de la citologa tras una normal permite detectar los falsos negativos
anteriores, as como anomalas de nueva aparicin. La frecuencia del screening deber
depender de la sensibilidad del test y de la proporcin de progresin de la enfermedad
preinvasora. Los factores de riesgo individuales de la mujer deben tener poco efecto sobre la
frecuencia del screening a no ser que esos factores estn asociados a la baja sensibilidad, como
pude ser el caso de una mujer con un solo test negativo o en los casos de progresin acelerada
cuando hay una inmunodepresin (
21
).
A pesar de que el riesgo absoluto de desarrollar un cncer escamoso invasivo como
consecuencia de un test falso negativo es pequeo (5 mujeres por 100.000 por ao) el
screening anual ha sido una prctica habitual en Estados Unidos durante muchos aos. Pero
existe poca evidencia de que los resultados sean mejores con el screening anual que con el
bianual o trianual. Aunque una sola citologa convencional puede tener una sensibilidad
relativamente baja, la sensibilidad acumulada por varias citologas realizadas en un espacio de
tiempo ser alta. Son necesarios estudios para determinar el nmero ptimo de resultados
normales para poder espaciar posteriormente las citologas.
Dado que el estado de preinvasin de la enfermedad puede ser corto, en mujeres
inmunocomprometidas, las mujeres que reciben terapias inmunosupresivas o que estn
infectadas por HIV, el intervalo de screening debe ser ms frecuente. En los casos de HIV
positivas, una citologa anual tras dos negativas realizas semestralmente, parece ser una buena
estrategia.
Existen distintas recomendaciones en cuanto al nmero y periodicidad de las citologas
a realizar a las mujeres para obtener una buena cobertura. Algunos programas, siguiendo las
directrices de la Unin Europea, incluyen mujeres de 25 a 69 aos, mientras que otros se
centran en el grupo de 25 a 59 aos (
22
) . La Comisin de evaluacin de las actividades
preventivas del cncer de cuello uterino de la IARC en su informe del 2005 concluyo que hay
evidencia suficiente de que el cribado del cncer de cervix con citologa repetida cada 3-5 aos
en las mujeres de edades comprendidas entre 35-64 aos en programas de alta calidad reduce
la incidencia en un 80% en la poblacin cribada. En las mujeres de 25-34 aos, el cribado con
intervalos de 3 aos o menos tiene un impacto inferior (
23
)
2.1.2.3.- Algoritmo del cribado citolgico
Inicio: Primera citologa a los 3 aos del inicio de las relaciones sexuales o a partir de
los 25 aos, si la mujer es sexualmente activa.
10
Intervalo: Anual los 2 primeros aos. Si son valorables y negativas cada 3 aos. En
mujeres VIH positivas o inmunodeprimidas, citologa anual.
Finalizacin del cribado: Si se ha cumplido adecuadamente el programa, el cribado
finalizar a los 65 aos.
No se debe realizar el cribado despus de una histerectoma total por patologa
benigna. En los casos de histerectoma por CIN se deben realizar controles citolgicos
posteriores. Datos muy recientes aconsejan mantener el cribado anual durante unos 10 aos
(
24
)
Se contempla la posibilidad de introducir la determinacin de VPH en mujeres mayores
de 35 aos (ANEXO 2)
11
Figura 1. Incidencia y mortalidad por cncer de cervix ( Parkin M et al, 2005)
12
2.2 UNIDAD DE PATOLOGA CERVICAL
2.2.1.- Colposcopia
La colposcopia junto con la biopsia dirigida colposcpicamente, es el primer mtodo de
evaluacin de las mujeres con citologa anormal.
Consiste en la exploracin magnificada de los epitelios del cervix uterino, la vagina y la
vulva, con el objetivo fundamental de diagnosticar lesiones invasivas o precursoras de cncer.
Como ocurre con la mayora de las tcnicas de imagen, su rendimiento vara en funcin del
grado de entrenamiento y experiencia.
Durante el examen colposcpico. se procede a la pincelacin del cervix con una
solucin de cido actico (3-5%). La coloracin inducida por el actico y la observacin de la
vascularizacin permite localizar el rea ms sospechosa para obtener una biopsia directa,
excluye la invasin y determina la extensin de la lesin preinvasiva.
Si la unin escamo-cilndrica se visualiza en su totalidad, el examen es considerado
satisfactorio y la biopsia endocervical innecesaria.
Si la colposcopia es insatisfactoria, es importante descartar lesiones de localizacin
endocervical.
Test de Schiller: Consiste en pincelar el cervix uterino con una solucin yodo-
yodurada de lugol al 1-2%, de manera que obtendremos imgenes yodo negativas (no
fijan el lugol), yodo positivas o yodo dbiles (fijan el lugol). El fundamento es que
nicamente fijan el yodo los tejidos maduros, - provistos de glucgeno -, razn por la
que el epitelio maligno o atpico es yodo negativo.
Aunque algunos autores consideran innecesario realizar el test de Schiller durante el
examen colposcpico por su poca especificidad, ciertas lesiones colposcpicamente
mudas se revelan gracias a l. La realizacin del test al final del examen colposcpico,
hace que la objecin de alterar determinadas imgenes colposcpicas carezca de valor,
resaltando, sin embargo, los lmites de la lesin, o visualizando zonas que podran
pasar inadvertidas.
2.2.1.1. - Eficacia
La colposcopia tiene como objetivo en el cribado de cncer de cervix a demanda
aumentar la sensibilidad de la citologa. El empleo conjunto de ambas tcnicas tiene un VPN
prcticamente del 100% para detectar CIN 2-3 o cncer invasor (
25
) (
26
). La elevada
sensibilidad de esta tcnica requiere una buena preparacin y experiencia, para evitar el riesgo
de un sobrediagnstico y/o sobretratamiento.
La reciente revisin Cochrane, (
27
) basada en la evidencia actualmente disponible
sobre el empleo de la colposcopia, concluye que es un mtodo excelente para el estudio de
mujeres con citologa anormal, pero sin utilidad como test de cribado primario ni como
sustituto de la evaluacin histolgica.
Confirma su eficacia en establecer la topografa de las lesiones cervicales y localizar las
reas ms sospechosas para dirigir la biopsia, lo que mejora la exactitud de la histologa. Se
confirma, asimismo, su eficacia en la planificacin individual de la terapia ms efectiva.
13
2.2.1.2. - Indicaciones
Las indicaciones para realizar una colposcopia pueden derivar de los hallazgos
citolgicos o clnicos. No existe ninguna indicacin como mtodo de cribado poblacional.
a).- indicaciones citolgicas:
citologa ASC-US repetido
citologa ASC-US con test HPV positivo
citologa LSIL, repetida 2 veces en mujeres menores de 25 a.
citologa LSIL en mujeres mayores de 25 a., ASC-H, HSIL o cncer
citologa AGC, AGC-N, AIS o adenocarcinoma
citologa repetidamente inflamatoria
b).- indicaciones clnicas: ANEXO 3.
2.2.1.3. - Clasificacin de los hallazgos colposcpicos
En el Congreso de Barcelona de 2002 de la Federacin Internacional de
Patologa Cervical y Colposcopia (IFCPC), el Comit de Nomenclatura ratifica la terminologa
vigente (
28
) ANEXO 4
En el apartado de hallazgos colposcpicos anormales, las imgenes catalogadas como
cambios menores suelen correlacionarse con metaplasia o LSIL- CIN 1 y las catalogadas como
cambios mayores con HSIL-CIN 2-3 o cncer.
La digitalizacin sistemtica de las colposcopias realizadas en el estudio ALTS ha
permitido disponer de una extensa base de imgenes que actualmente est en estudio para
conocer la topografa y evolucin de las lesiones intraepiteliales. Los primeros resultados
confirman la diferente distribucin de las lesiones cervicales segn su grado histolgico. El 41%
de las biopsias se localizan en el labio anterior (12 h), el 28 % en el labio posterior(6h) y el 16
y 19% en ambas comisuras. (
29
)
2.2.2. - Indicaciones para el estudio histolgico:
Ante el resultado de una citologa anormal debe establecerse un diagnstico de confirmacin
basado en el estudio histolgico del tejido en el que se originan las clulas anormales.
Biopsia dirigida del exocrvix:
- Colposcopia anormal con cambios mayores.
- Colposcopia anormal y valorable con cambios menores (con citologa >LSIL)
Estudio endocervical:
- Imagen colposcpica anormal que penetra en el canal de la cervical.
14
- Citologa anormal con colposcopia no satisfactoria.
- Citologa con lesiones glandulares: AGC, AIS, adenocarcinoma.
- Antes de practicar un tratamiento destructivo.
Estudio endometrial:
- Biopsia por legrado o aspiracin o Histeroscopia.
- Citologa con lesiones glandulares, en mujeres > 40 aos:
- AGC
- AIS
- adenocarcinoma.
Conizacin:
- Diagnstico de CIN2 y CIN3.
- Estudio endocervical diagnstico de SIL-CIN, AIS.
- Citologa > HSIL confirmada tras la revisin, con cervix y vagina normales a la
colposcopia.
- Citologa > HSIL confirmada tras la revisin, y biopsia negativa o LSIL.
- Biopsia con microinvasin.
- Citologa AGC, AIS o adenocarcinoma, con estudio endocervical negativo.
En estas dos ltimas indicaciones es aconsejable la utilizacin de bistur frente al ASA , ya que
es conveniente realizar una conizacin amplia y profunda seguida de un legrado endocervical.
En los casos con discordancia entre la citologa y el resultado de la colposcopia - biopsia, se
deben revisar ambas tcnicas, para lo cual es imprescindible una buena comunicacin entre el
clnico, el citlogo y el patlogo.
2.2.3.-Terminologa histolgica de lesiones escamosas preinvasivas
Desde hace dcadas las lesiones precursoras del cncer de cervix, han recibido
denominaciones descriptivas como atipia, hiperplasia atpica, hiperplasia de clulas basales, etc.
En 1950 se propuso el trmino Displasia para describir las lesiones precancerosas cervicales.
Este trmino se ha usado para indicar lesiones epiteliales cervicales con una progresin alterada
y que muestran atipia nuclear y proliferacin anormal de clulas escamosas basaloides con
aumento de la relacin ncleo:citoplasma y dispolaridad.
La Displasia fue subdividida en leve, moderada y severa segn la extensin de los
cambios dentro del epitelio.
Ms tarde Richart propone reemplazar los trminos existentes y unificarlos bajo el
concepto histolgico de lesiones precancerosas intraepiteliales cervicales bajo la denominacin
de Neoplasia intraepitelial cervical ( CI N) que fue posteriormente subdividida en CIN 1
(correspondiente a displasia leve), CIN 2 (displasia moderada) y CIN 3 (displasia
severa/carcinoma in situ). Displasia severa y carcinoma in situ se incluyen en la misma
categora ya que son dos lesiones que no pueden distinguirse histolgicamente.
El concepto de CIN presupone que todas las lesiones dentro de este espectro
representan varios estadios de una enfermedad. Con el aumento de conocimientos sobre la
patognesis del cncer cervical, parece claro que el espectro histolgico de la displasia cervical
no representa una sola enfermedad, sino que hay dos procesos distintos causados por distintos
tipos de HPV. Por una parte, lesiones causadas por HPV de bajo riesgo: estas lesiones
habitualmente regresan espontneamente, e histolgicamente muestran evidencia de infeccin
viral activa con pronunciados cambios vricos citopticos y evidencia de replicacin viral.
Ejemplos de tales lesiones y la terminologa usada para designarlas son: condiloma, displasia
escamosa leve, LSIL y CIN 1.
15
Por otra parte hay verdaderas lesiones precancerosas escamosas conocidas como
displasia moderada o severa, carcinoma in situ, CIN 2 y 3, HSIL y una minora de LSIL.
Estas lesiones estn causadas por tipos de HPV de alto riesgo y pueden progresar a carcinoma
invasivo si no se tratan.
El riesgo de desarrollar cncer cervical vara desde 10.3 para infecciones por HPV en
general, 5,4 para infecciones con genotipos HPV de bajo riesgo, 24.0 para genotipos HPV de
alto riesgo y 104.8 para HPV tipo 16.
2.2.4. Citopatologa de las lesiones escamosas
2.2.4.1. Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado
Desde 1988 en la conferencia de consenso de Bethesda, los trminos Lesin
Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LSIL) y Lesin Intraepitelial Escamosa de Alto Grado
(HSIL) fueron propuestos para abarcar las lesiones escamosas preinvasivas vistas en muestras
citolgicas.
Tanto LSIL y HSIL abarcan el espectro de precursores escamosos que conducen al
carcinoma de cervix. A diferencia de la clasificacin CIN y la de displasia, las cuales mantienen
los cambios coilocticos o del HPV como una categora diagnstica separada, LSIL incorpora los
cambios de HPV. As LSIL incluye cambios definitivos de HPV, as como las categoras de CIN 1
y displasia leve. Esto esta apoyado por la evidencia de que la mayora de mujeres con
diagnstico citolgico de LSIL estn infectadas por el HPV (
30
) (
31
) (
32
) .
LSIL se caracteriza por frotis cervicales conteniendo clulas con citoplasma maduro y
claras anormalidades nucleares (displasia leve) o los cambios citopticos del efecto del HPV. La
categora consiste en los viejos diagnsticos de displasia leve y CIN 1, as como los trminos
previamente utilizados de infeccin por HPV. En clulas con caractersticas de displasia leve,
LSIL se caracteriza por clulas escamosas maduras con grandes ncleos, 4-6 veces el tamao
de los ncleos de clulas intermedias normales. De hecho los ncleos ms grandes vistos en
procesos displsicos son aquellos de LSIL. J unto con este aumento de tamao el ncleo
muestra hipercromatismo, membranas nucleares irregulares y frecuente binucleacin. La
cromatina es tpicamente granular fina y uniformemente distribuida. Nucleolos son raros. Las
clulas son generalmente aisladas pero pueden verse en grupos. Alternativamente las clulas
pueden mostrar cambios claros asociados con infeccin por HPV, el llamado efecto citoptico
del HPV. El marco de este cambio es el halo perinuclear citoplasmtico (coilocitosis). Un
coilocito diagnstico tiene un halo perinuclear claro pticamente bien definido, con un ribete
perifrico de citoplasma denso y al menos algn grado de anormalidad nuclear. Los cambios
nucleares vistos pueden consistir en agrandamiento nuclear, membrana nuclear arrugada,
hipercromasia, bi y multinucleacin y cambios degenerativos como cromatina manchada
(smudging) o picnosis resultando en cambios a menudo descritos como en pasa.
Debe tenerse especial cuidado para distinguir los verdaderos cambios coilocticos de los
halos perinucleares inespecficos asociados con la glucogenizacin de las clulas, los cambios
benignos inflamatorios o los debidos a infeccin como Tricomonas. Las clulas glucogenizadas
intermedias pueden parecerse estrechamente a los coilocitos pero sin anormalidades nucleares
y muestran un ligero color amarillento sin la clara cavidad perinuclear. Ms frecuentemente,
laminillas con LSIL demostrarn una combinacin de las caractersticas ya mencionadas con
displasia leve asociada a cambios citopticos.
En aquellos casos con lesin diagnosticada de SIL, pero que no puede ser clasificada
fcilmente como LSIL o HSIL, podemos utilizar un diagnstico de LSIL comentando que
algunas clulas ocasionales sugieren la posibilidad de HSIL.
16
2.2.4.2 Lesin intraepitelial escamosa de alto grado:
HSIL se caracteriza citolgicamente por clulas con citoplasma inmaduro, ncleos de
caractersticas anormales y aumento de la relacin ncleo:citoplasma. Las dos diferencias ms
importantes entre LSIL y HSIL es la inmadurez del citoplasma y la elevada relacin
ncleo:citoplasma. La categora de HSIL comprende las viejas categoras de displasia moderada
y severa, CIN II y Carcinoma in situ.
Las clulas se presentan aisladamente o en grupos o incluso en agregados sincitiales.
Los ncleos de las clulas de HSIL son a menudo ms pequeos que los de LSIL. El tamao
nuclear de las clulas de HSIL es de dos a cinco veces el del ncleo de una clula intermedia.
Los ncleos de HSIL son hipercromticos con cromatina granular gruesa, las membranas
nucleares tiene aspecto arrugado y hay anisonucleosis. Las clulas presentan un estrecho ribete
citoplasmtico alrededor del ncleo hipercromtico.
La displasia queratinizante es una variante de HSIL. A diferencia de las clulas
inmaduras del clsico HSIL, en esta variante hay clulas con citoplasma queratinizado
hipermaduro y a menudo forma de renacuajo.
2.2.4.3. Clulas escamosas atpicas de significado indeterminado (ASC-US):
ASCUS debe ser considerado siempre un diagnstico de exclusin y no debe ser
utilizado si puede hacerse algn otro diagnstico con ms significado. Se define como
Cambios citolgicos sugestivos de LSIL que son cuantitativa o cualitativamente insuficientes
para un diagnstico definitivo (
33
) .
La entidad Clulas escamosas atpicas sugestivas de HSIL (ASC-H) , se observa ms
a menudo como cambios en clulas escamosas de metaplasia inmadura o en clulas de reserva
que aparecen dentro de un espectro que va desde los cambios celulares benignos a un
autntico HSIL.
Estas clulas tienen citoplasma inmaduro y ncleo ms grande que las clulas
metaplsicas normales. Hay aumento de la relacin ncleo:citoplasma con anisonucleosis,
irregularidad de la membrana nuclear y leve hipercromatismo, pero con cambios insuficientes
para un diagnstico de HSIL.
Otra variante de ASC-H son grupos celulares con caractersticas tanto reparativas como
de autntica anormalidad epitelial, que incluso pueden sugerir carcinoma.
Estas clulas en cuestin son tpicamente clulas escamosas inmaduras o clulas
glandulares con nucleolo prominente y pueden representar cambios benignos reparativos o
procesos reparativos atpicos que incluyen el carcinoma invasivo como diagnstico diferencial
por lo que deben ser incluidas en la categora de ASC-H para adecuado seguimiento clnico.
2.2.4.4. Carcinoma escamoso:
Hay dos variantes morfolgicas, queratinizante y no queratinizante. El sistema Bethesda
no subdivide ambas variantes aunque tienen citologas distintas.
El carcinoma escamoso no queratinizante se caracteriza por frotis con muchas clulas
aisladas y grupos sincitiales. Estas clulas son inmaduras con relacin ncleo:citoplasma alta
pero a menudo con ms citoplasma que las de HSIL. Una caracterstica nuclear importante es la
17
presencia de nucleolo prominente, distribucin irregular de la cromatina y membrana nuclear
irregular. Hay mitosis, algunas anormales y un fondo diatsico tumoral necrtico.
Las caractersticas citolgicas del carcinoma escamoso queratinizante son la presencia
de clulas aisladas y ocasionales grupos con marcada variacin de la morfologa de las clulas
con presencia de clulas alargadas y en renacuajo y citoplasmas densos eosinfilos, ncleos
opacos y alta relacin ncleo:citoplasma.
Caractersticas que sugieren carcinoma invasivo son, la presencia de macronucleolos en
las clulas con ncleos con cromatina ms dispersa y fondo diatsico tumoral.
2.2.4.5. Clulas glandulares atpicas de significado indeterminado (AGUS):
Las clulas glandulares presentan atipia nuclear que excede los cambios reactivos o
reparativos, pero carece de caractersticas certeras de adenocarcinoma endocervical in situ o
adenocarcinoma invasor.
- Clulas glandulares atpicas: sin especificar (NOS).
- Clulas glandulares atpicas, sugestivas de neoplasia: La morfologa celular, sea
cuantitativa o cualitativa, no basta para la interpretacin de adenocarcinoma
endocervical in situ o adenocarcinoma invasor.
2.2.4.6. Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS)
Criterios:
1) Ncleos aglomerados y superpuestos.
2) Los grupos de clulas tienen empalizada nuclear y aspecto desflecado.
3) Ncleos agrandados y estratificados.
4) Hipercromasia nuclear con cromatina en grumos de distribucin uniforme.
5) Frecuentes mitosis y cuerpos apoptsicos.
6) Cantidad de citoplasma y mucina menor que en las clulas normales.
7) Ausencia de ditesis tumoral y detritus inflamatorios.
2.2.4.7. Adenocarcinoma endocervical
Los criterios citolgicos del adenocarcinoma endocervical se superponen a los descritos para los
AIS, pero pueden aparecer caractersticas de invasin (ditesis tumoral necrtica).
2.2.5. Histologa de la neoplasia intraepitelial cervical/ lesin escamosa intraepitelial
_ Casi todos los carcinomas cervicales invasivos estn precedidos por un estadio en el cual las
anomalas celulares permanecen confinadas al epitelio (estadio intraepitelial) (
34
)
_ Se aprecia un rango de anomalas morfolgicas que se correlaciona con la probabilidad con
que estas lesiones evolucionan a carcinoma invasivo (
35
)
.
_ En la gran mayora de los casos el proceso no afecta al epitelio escamoso nativo del exocrvix
sino a zonas de metaplasia escamosa del epitelio endocervical en la denominada zona de
transformacin (
36
) .
18
_ Se produce afectacin del epitelio de superficie as como de elementos glandulares, pero por
definicin no existe invasin estromal.
_ Ocasionalmente consiste en un foco diminuto que es extirpado con una biopsia simple pero
ms comnmente afecta grandes reas del cervix, siendo frecuente la extensin endocervical
(
37
) .
El trmino neoplasia cervical intraepitelial subdivide estas lesiones en tres grados:
-CIN I: Displasia leve.
-CIN II: Displasia moderada.
-CIN III: Displasia severa y carcinoma in situ (
38
) .
En la clasificacin de Bethesda el trmino preferido es el de SIL (lesin escamosa
intraepitelial), subdividindola en bajo grado (CIN I y cambios tipo condiloma plano
relacionados con el HPV) y alto grado (CIN II y III).
Las lesiones intraepiteliales escamosas se caracterizan histolgicamente por 1) maduracin
desordenada, 2) aumento de la proliferacin, y 3) atipia citolgica.
El primer y a veces ms precoz cambio de una lesin displsica es una desorganizacin de
la capa basal/parabasal del epitelio escamoso, mientras en la mucosa normal las clulas en
estos estratos estn orientadas verticalmente, perpendicular a la membrana basal.
Conforme la lesin progresa esta dispolaridad afecta a capas ms altas de la mucosa,
reemplazando la orientacin horizontal normal de las clulas escamosas. Se observa
maduracin anormal cuando no hay disminucin de la relacin ncleo:citoplasma en las
capas ms superficiales del epitelio y en cambio hay un incremento de clulas
inmaduras/basaloides con alta relacin ncleo:citoplasma ocupando ms all de la capa
basal.
Mientras en la mucosa benigna y especialmente en condiciones inflamatorias/reactivas las
figuras mitsicas pueden identificarse en la capa basal, SIL se caracteriza por el aumento y
proliferacin desordenada que se pone de manifiesto por la presencia de figuras mitsicas
en capas ms altas dentro del epitelio.
La atipia citolgica incluye el hallazgo de clulas con cambios tpicos citopticos por efecto
del HPV (coilocitos) caracterizados por ncleos celulares con agrandamiento irregular e
hipercromatismo y a veces multinucleacin, y con cromatina grosera dentro de un halo
citoplasmtico y una gruesa membrana celular. Estos efectos citopticos son considerados
patognomnicos de LSIL. La vacuolizacin citoplasmtica no debe diagnosticarse como
coilocitosis si es debida a la acumulacin de glucgeno y/o a cambios reactivos y no se
acompaa de atipia nuclear necesaria para diagnosticas LSIL.
Las caractersticas ms predictivas de infeccin HPV son multinucleacin, binucleacin y
mitosis anormales. SIL puede afectar total o parcialmente a las glndulas, reemplazando el
epitelio glandular y ocasionalmente imitando la imagen de un carcinoma invasivo.
2.2.5.1. LSIL (CIN I, displasia leve)
Se caracteriza por leve incremento de la actividad mitsica con atipia citolgica y
dispolaridad y aumento de clulas inmaduras de tipo basaloide. Estos cambios estn limitados
al tercio inferior del epitelio. Las capas superiores pueden en algunos casos mostrar coilocitosis
con acantosis asociada y para e hiperqueratosis. Tales lesiones son a veces designadas como
condilomas y son usualmente de tipo plano, siendo el condiloma acuminado mucho menos
comn. Ambas lesiones muestran tpicos cambios citopticos (coilocitosis) principalmente en
19
capas epiteliales superficiales. La presencia de coilocitosis se asocia con una falta de progresin
de la lesin. Tanto los condilomas planos como acuminados (exofticos) se clasifican como
LSIL. LSIL con coilocitos con ncleos gigantes bizarros es causado habitualmente por HPV de
alto riesgo.
2.2.5.2. HSIL (CIN 2, CIN 3, displasia moderada y severa, y carcinoma in situ)
Se diagnostica en presencia de clulas de aspecto basaloide inmaduro ocupando ms
de un tercio del grosor del epitelio. Las clulas displsicas muestran dispolaridad, anisonucleosis
e hipercromasia. Se ven figuras mitsicas por encima del tercio inferior del epitelio. En algunos
casos los bordes intercelulares son indistinguibles dando una apariencia sincitial.
Ocasionalmente se observan coilocitos tpicos en las capas superficiales. La distincin entre CIN
2 (displasia moderada) y CIN 3 se hace de acuerdo con la extensin vertical de los cambios
citolgicos y la actividad mitsica que aparece en los dos tercios inferiores de la mucosa en CIN
2 y ocupa todo el grosor epitelial en CIN 3. La atrofia puede ser difcil de diferenciar de un
HSIL. En estos casos el epitelio es muy delgado y muestra predominantemente clulas
inmaduras, estas clulas sin embargo no presentan pleomorfismo ni actividad mitsica.
La metaplasia escamosa inmadura es otra lesin que puede semejar un HSIL. Se
caracteriza por engrosamiento del epitelio compuesto de pequeas clulas inmaduras con
polaridad preservada y ausencia de pleomorfismo nuclear y de mitosis. Adems la metaplasia
escamosa inmadura puede acompaarse de clulas mucinosas residuales en la superficie.
La metaplasia escamosa inmadura atpica es una rara lesin observada en proximidad
de SIL o aisladamente. Esta lesin se caracteriza por una poblacin monomorfa de clulas
inmaduras con polaridad preservada, cromatina fina, ocasionales nucleolos y baja o ausente
actividad mitsica. Es importante no sobrediagnosticar esta lesin como HSIL.
Condiciones reactivas tales como cervicitis aguda o crnica pueden ocasionalmente
plantear dificultades para distinguirlas de un HSIL. Tpicamente estas condiciones se asocian
con infiltrado inflamatorio prominente, clulas uniformes con prominente nucleolo, cromatina
fina y membrana nuclear lisa.
2.2.6. El informe anatomo patolgico de una biopsia cervical debe incluir:
- El grado de anormalidad.
- La presencia o ausencia de cambios relacionados con el HPV.
- Presencia o ausencia de extensin intraglandular.
- El estudio histolgico de una pieza de conizacin debe incluir adems el estado de los
mrgenes quirrgicos, de los cuales el endocervical es el ms importante.
2.2.7. Mtodos auxiliares en el diagnstico de lesiones escamosas intraepiteliales
Varias tcnicas auxiliares se han propuesto para ofrecer ayuda en el difcil diagnstico
diferencial de SIL.
El estudio inmunohistoqumico con Ki-67 (MIB-1) pone de manifiesto la capa basal en
la mucosa escamosa benigna y muestra tincin aumentada y desordenada en lesiones
escamosas displsicas. Por lo tanto es un complemento vlido en el diagnstico de lesiones
escamosas difciles.
Quizs la recomendacin de ms inters prctico para el uso de Ki-67 es la propuesta
por Pirog et al: El hallazgo de ncleos Ki-67 positivos en los dos tercios superiores del epitelio
20
identifica con seguridad SIL (sensibilidad y especificidad del 100%). Kruse et al. han descrito la
presencia de grupos celulares Ki-67 positivos como indicador fiable de lesin displsica.
La hibridacin in situ para HPV puede ser til en el diagnstico de lesiones
borderline entre cambios escamosos reactivos y condiloma, metaplasia inmadura y HSIL.
Ms recientemente la expresin del gen p16(INK4a) se ha propuesto para ofrecer
ayuda en la identificacin de lesiones displsicas causadas por HPV de alto riesgo Klaes et al
observan marcada sobrexpresin de p16(INK4a) en todas las lesiones de CIN 1, excepto en
aquellas asociadas con tipos de HPV de bajo riesgo, en todas las lesiones de CIN 2 y CIN 3 y en
la mayora de cnceres cervicales invasivos. Contrariamente no se detecta expresin de p16 en
el epitelio cervical normal, lesiones inflamatorias y CIN 1 asociados con tipos de HPV de bajo
riesgo.
2.2.8. - Conducta clnica ante una citologa anormal:
Atipia de clulas escamosas ( ASC) de significado indeterminado ( ASC-US) :
se admiten tres opciones igualmente vlidas:
1. Colposcopia. En nuestro medio puede ser la opcin ms asequible pero, si no se
dispone con facilidad de colposcopia, se puede realizar cualquiera de las opciones
siguientes.
2. Control mediante citologa. Se realizarn 2 citologas repetidas, a los 6 y 12 meses,
si ambas son negativas, se remite a la mujer al programa de cribado. En presencia de
una segunda citologa con resultado ASC-US o SIL se remitir a colposcopia.
3. Determinacin de ADN-VPH. Se remitirn a colposcopia todas las pacientes
positivas para VPHAR. Si dicho test es negativo se repetir la citologa al ao. Dada la
elevada prevalencia de la infeccin transitoria por el VPH la determinacin de ADN-VPH
en pacientes con ASC-US slo est indicada en mujeres mayores de 20 aos. Esta
opcin ha demostrado ser la ms eficiente (mejor relacin coste/beneficio) en muchos
sistemas sanitarios.
La citologa de ASC-US en las mujeres embarazadas y en pacientes inmunodeprimidas
requiere siempre un estudio colposcpico. En la menopausia, dada la constante presencia
de atrofia se indicar tratamiento estrognico previo.
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado ( LSI L) :
La conducta en las mujeres con citologa LSIL es controvertida, aproximadamente un
70% de las citologas LSIL remitirn, un 15% persistir y otro 15% mostrar una
citologa ms grave, sin poder diferenciarse si se trata de una progresin biolgica o de
una lesin <<oculta>> en la citologa inicial. Hay 2 opciones: seguimiento con citologa
o colposcopia inmediata. (
39
)
El seguimiento citolgico a los 6 y 12 meses est indicado especialmente en mujeres
con citologa LSIL menores de 25 aos, la anomala citolgica suele ser expresin de
una infeccin por el HPV transitoria. Si ambas citologas son negativas se
remite de nuevo a la mujer al programa de cribado. Si alguna citologa es ASC-US o
ms avanzada, se remite a la paciente colposcopia.
21
La colposcopia inmediata y eventual biopsia en pacientes con citologa LSIL tiene por
objetivo descartar una lesin ms avanzada, hallazgo que se confirma en
aproximadamente un 20% de los casos. Sin embargo, realizar una colposcopia a todas
las mujeres con LSIL puede aumentar la posibilidad de sobretratar innecesariamente
una infeccin por el HPVN transitoria, con muy bajo riesgo de progresar a carcinoma.
Adems, la morbilidad de dichos tratamientos sobre la fertilidad o las posibles
gestaciones debe tenerse en cuenta en este subgrupo de mujeres jvenes.
Parece que el test ADN-HPV puede estar indicado en mujeres mayores de 50 aos en l
as que tiene una mayor especificidad (del 60%) y el VPP (del 67%).
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado ( HSI L) , ASC no puede excluir
HSI ( ASC-H) , carcinoma escamoso:
Las mujeres con citologa de HSIL o carcinoma deben ser remitidas para el estudio con
colposcopia/biopsia. Tambin deber realizare una colposcopia a las mujeres con
citologa indicativa de ASC-H. Esta nueva categora de Bethesda no debe representar
ms de 5-10% de todas las pacientes con ASC (
40
) . El valor predictivo positivo de
ASC-H para lesiones de alto grado se sita entre el de las categoras ASC-US y HSIL, y
se calcula que ms del 10% corresponde a lesiones de alto grado.
Clulas glandulares atpicas ( AGC) , AGC posible neoplasia ( AGC-H) ,
adenocarcinoma:
En las mujeres con citologa AGC y AGC-N, el riesgo de una lesin escamosa o
glandular de alto grado es del 10-39%. Todas ellas deben realizarse una colposcopia,
que incluya un estudio endocervical y, en presencia de clulas endometriales atpicas,
tambin un estudio endometrial. (
41
) (
42
)
2.2.9. - Tratamiento de las lesiones intraepiteliales
Las pautas europeas para el tratamiento de las lesiones CIN, del European Cervical
Cancer Screening Network, auspiciadas por la Federacin Europea de Colposcopia y basadas en
las Guidelines for Practice-Treatment of Cervical Intraepitelial Neoplasia del UK NHS CSP se
muestran en el ANEXO 5. Segn esas mismas pautas europeas, No hay ninguna tcnica
quirrgica conservadora que sea claramente ms efectiva que otras para tratar y erradicar la
neoplasia cervical intraepitelial (CIN).
El avance en el conocimiento de la evolucin natural de la infeccin por el HPV, as
como el desarrollo de tcnicas cada vez menos agresivas, ha dado lugar a que en los ltimos
aos se haya producido una notable evolucin en el tratamiento de las lesiones intraepiteliales.
La conducta teraputica ante este tipo de lesiones depende de su diagnstico, condicionado
por los resultados de la citologa, la colposcopia, las biopsias y los resultados del test HPV,
junto con la informacin clnica. ANEXO 6
22
El objetivo final del tratamiento es la eliminacin de la neoplasia intraepitelial para evitar su
progresin a carcinoma invasivo. Por ello, hay consenso respecto al tratamiento de todas las
mujeres con CIN 2-3.
Por el contrario, el tratamiento de todas las mujeres con LSIL-CIN1, la mayora infecciones
transitorias por el HPV, supone un sobretratamiento injustificado.
2.2.9.1. - Observacin sin tratamiento
La revisin de la literatura mdica pone de manifiesto el elevado nmero de casos con
remisin espontnea de CIN1, lo que justifica la observacin sin tratamiento como opcin
aconsejable en muchos casos (
30
).
En adolescentes y mujeres jvenes, el 61% de estas lesiones han remitido a los 12
meses( IC del 95%:53-70) y el 91% a los 36 meses (IC 95%: 84-99). En mujeres con una
media de edad de 32 aos, la remisin acumulada de CIN1 a los 2 aos de seguimiento fue del
54.9% (IC 95%:41,9-67,9) y la tasa de progresin del 19.8% (IC 95%: 9.5-30.1) (
43
). Estos
datos, junto con la morbilidad producida por los tratamientos escisionales cuando se aplican en
mujeres que no han completado sus deseos gestacionales, hacen que tras descartar mediante
colposcopia - biopsia una lesin ms avanzada, la abstencin teraputica y el control durante
24 meses puedan ser una opcin vlida, evitando sobretratamientos.
Tras informar detalladamente a la mujer, se aconseja un cambio de conducta dirigida a
modificar los cofactores de riesgo medioambientales que pueden mejorar su estado
inmunolgico.
La repeticin de la citologa a los 6 y 12 meses o un test de HPV de alto riesgo a los 12
meses son las opciones que recomienda la Sociedad Americana de Colposcopia (ASCCP),
remitiendo a colposcopia los casos positivos (
44
).
La problemtica que plantea la observacin sin tratamiento de la CIN1 es la dificultad
de conocer si una CIN2-3 diagnosticada en el seguimiento ya estaba presente pero oculta
desde el inicio o se trata de un caso realmente incidente por progresin biolgica de CIN1. En
estudios prospectivos, el riesgo de desarrollar CIN2-3 durante el seguimiento de lesiones CIN1
confirmado por biopsia fue del 9-16%. El riesgo de CIN2-3 oculta o incidente observado en el
seguimiento de mujeres del estudio ALTS, con diagnstico de CIN1 o negativo, pero con
citologa de LSIL, es de 12% a los 2 aos. Para minimizar esta posibilidad, es imprescindible
realizar una estricta valoracin individual, aplicando los criterios de observacin dictados por los
Documentos de Consenso Espaol de Prevencin de Cncer de Cervix revisados en 2006.
ANEXO 6 (
45
)
Las LSIL-CIN1 con colposcopia insatisfactoria, estudio endocervical positivo, lesiones
extensas o persistentes, y, en general, en mujeres mayores de 40 aos, deben tratarse con
una tcnica escisional.
2.2.9.2. - Tipos de tratamiento
Tratamientos destructivos
1. no se obtiene material para estudio histolgico
2. criocoagulacin, vaporizacin con lser de CO2
Con independencia del tipo de tratamiento destructivo que se
emplee, el principio bsico debe ser la capacidad de destruir el epitelio
cervical anmalo, que ser reemplazado por epitelio escamoso
normal. La destruccin debe alcanzar hasta 6-7mm de profundidad
23
para llegar a las criptas glandulares ms profundas, que son la
localizacin potencial de la extensin en profundidad de la neoplasia
intraepitelial de cervix. (
46
)
3. Slo estn indicados en el tratamiento del condiloma cervical o en CIN1
siempre que se cumplan las siguientes condiciones:
lesin pequea, totalmente visible, confirmada en examen
colposcpico valorable, con ausencia de lesin endocervical
y posibilidad de seguimiento de la paciente.
Con estos criterios, las tasas de curacin son del 90-96%.
En lesiones extensas o de alto grado no deben utilizarse estas tcnicas.
Las tcnicas destructivas solamente son adecuadas cuando:
. se puede visualizar la totalidad de la zona de transformacin
. no hay evidencia de anormalidad en el epitelio glandular
. no hay evidencia de enfermedad invasiva
. no hay discrepancia entre citologa e histologa
Evidencia. Revisin Cochrane de 28 estudios clnicos controlados y randomizados comparando las 7 tcnicas
quirrgicas siguientes: conizacin con bistur fro, conizacin con lser, exresis de la zona de transformacin
con asa (LLETZ), vaporizacin con lser, crioterapia, cauterizacin fra y electro-cauterizacin diatrmica
radical. Un estudio clnico prospectivo y randomizado que comparaba las tcnicas de exresis con las
destructivas mostr un porcentaje menor de casos de CI N 2 posteriores a la exresis.
La crioterapia debera utilizarse slo para lesiones de bajo grado (cambios
por VPH y CIN 1) mediante la tcnica de doble congelacin.
Evidencia. El porcentaje de curacin de las lesiones de alto grado (CIN 2-3) es bajo. La tcnica de doble
congelacin tiene menor incidencia de enfermedad residual comparada con la de congelacin nica.
Tratamientos escisionales
1. en los que se extirpa la lesin, obtenindose tejido para el estudio histolgico,
que demuestra que la exresis de la lesin ha sido completa.
2. Tipos:
asa de diatermia
conizacin con lser CO2
conizacin con bistur fro:
3. De eleccin en las mujeres con diagnstico de CIN 2-3, en las que el riesgo de
progresin a lesin invasora es del 30-50%.
Cuando se utiliza el tratamiento mediante tcnicas de exresis, se debera
intentar por todos los medios eliminar la lesin en un solo espcimen. El
informe histolgico ha de registrar las dimensiones del espcimen y el estado de los
mrgenes de reseccin en cuanto a la enfermedad intraepitelial o invasiva.
Evidencia. Es una buena prctica, ya que es menos probable cometer un error de interpretacin en los
especimenes bien presentados. Se mejora as la orientacin de la lesin dentro de la pieza de exresis, hay
menos artefacto trmico en el tejido y en consecuencia es ms fiable la interpretacin.
El tratamiento escisional permite el estudio histolgico exhaustivo y diagnostica un
carcinoma oculto inicialmente invasivo en aproximadamente un 1% de los casos.
En las lesiones ectocervicales, las tcnicas de exresis deberan extirpar el
tejido en una profundidad mayor de 8 mm.
Evidencia. La valoracin histolgica de la profundidad de afectacin de los fondos glandulares por CIN 3 ha
mostrado una profundidad media de 1-2 mm, con un mximo de 5.22 mm y una media + 3 desviacin
estndar de 3.80 mm (que incluye al 99.7% de los casos)
Actualmente, la tcnica escisional preferente es el asa de diatermia con anestesia local
y de forma ambulatoria, pudiendo practicarse una exresis simple de la zona de
24
transformacin (LLETZ) o una exresis cnica, con doble escisin del exocervix y
endocervix ( en sombrero de copa). (
35
)
Las CIN que se extienden hasta los mrgenes de reseccin en la exresis con
asa tienen una mayor incidencia de recidiva pero esto no justifica repetir la
exresis siempre y cuando:
- se visualice toda la zona de transformacin
- no haya evidencia de anormalidad del epitelio glandular
- no haya evidencia de enfermedad invasiva
- las mujeres sean menores de 50 aos
Evidencia. Se ha demostrado que las CIN que se extienden hasta los mrgenes de una exresis con asa
(LLETZ) constituyen un factor de riesgo para la recidiva de la CI N tanto a corto como a largo plazo. Este
riesgo es debido principalmente a la presencia de CI N en el margen endocervical. A pesar de un aumento en
la incidencia de recidiva, la mayora de las mujeres de los estudios citados no muestran evidencia de
enfermedad residual y se recomienda que se sometan a colposcopia y una citologa en la primera visita de
seguimiento y, si resultan negativas, a una citologa anual en los cinco aos siguientes.
Las mujeres mayores de 50 aos con una exresis incompleta de la CIN en
el margen endocervical, mediante LLETZ , tendran que repetir la exresis
para intentar obtener mrgenes negativos.
Evidencia. En una serie de 3426 procedimientos LLETZ, las mujeres de edad mayor o igual a 50 a con CI N
en los mrgenes de exresis constituyeron un grupo minoritario de alto riesgo. Se propuso que estas mujeres
recibieran tratamiento en lugar de seguimiento.
La conizacin con bistur fro estara indicada como tratamiento de las lesiones
glandulares y cuando haya sospecha de microinvasin.
En las lesiones CIN 3, tras el tratamiento escisional debe practicarse legrado
endocervical, ya que la positividad de ste constituye un factor importante de
evolucin de la lesin.
Una conizacin diagnstica se considera teraputica si rene las siguientes
condiciones:
1. tamao suficiente, en relacin con el tamao del cervix
2. mrgenes exocervical, endocervical y profundo libres de lesin
3. legrado endocervical negativo
4. colposcopia, citologa y test-HPV negativos en el control a los 6 meses
El cncer escamoso microinvasivo en estadio FIGO Ia1 puede tratarse
mediante tcnicas de exresis si:
- Los mrgenes de escisin estn libres de CIN y enfermedad invasiva. Si se extirpa
la lesin invasiva pero la CIN se extiende hasta el margen del corte, debe realizarse
una nueva exresis a fin de confirmar la eliminacin de la CIN y excluir toda posible
invasin. Esta conducta debe seguirse incluso si se plantea una histerectoma, para
descartar una enfermedad invasiva oculta que requiriera ciruga radical.
- Un patlogo especializado en ginecologa ha examinado la histologa
Evidencia. Diversos estudios proponen tratamiento conservador para el cncer en estadio FI GO I a1. Se
conoce bien la variacin en el diagnstico histolgico de la enfermedad microinvasiva y todos los casos
deberan ser examinados por un patlogo independiente interesado en la patologa ginecolgica.
Las mujeres con adenocarcinoma in situ o atipia de clulas glandulares
pueden ser sometidas a una exresis local, si desean seguir frtiles. La
exresis incompleta en el margen endocervical requiere un procedimiento de escisin
adicional, para obtener mrgenes negativos y excluir la posibilidad de enfermedad
invasora oculta.
25
Evidencia. Varios estudios han demostrado que las mujeres con adenocarcinoma in situ con mrgenes negativos
pueden recibir tratamiento conservador. Un estudio indica que hasta un 15% de estas mujeres requieren
tratamiento adicional durante cuatro aos siguientes debido a anomalas citolgicas recurrentes.
see and treat
1. es una modalidad de tratamiento inmediato en la que el colposcopista
identifica una lesin y la trata con exresis antes de conocer su histologa
2. slo estara indicada en mujeres seleccionadas con citologa HSIL y
colposcopia con cambios mayores.
3. La utilizacin de este mtodo indiscriminadamente ha demostrado ser
perjudicial y se asocia con sobretratamiento injustificado (
35
)
Se puede seguir el protocolo de tratamiento en la primera visita (see and
treat) cuando la revisin del propio material identifique CIN en la mayora de
especimenes extirpados. Esto significa que se encuentra CIN en aproximadamente
el 90% de las piezas de exresis. Slo en casos excepcionales se debera realizar un
tratamiento en la primera visita cuando la citologa ser de ASC-Us o lesin de bajo
grado.
Evidencia. Es prctica comn tratar a las mujeres en la primera visita basndose en la citologa y los
resultados de la colposcopia. Esta prctica no resulta apropiada si la proporcin de especimenes libres de
CIN es alta, ya que se tratara de un tratamiento innecesario. Las clnicas que ofrecen tratamiento en
primera visita tienen que revisar la proporcin de casos con CI N. Se puede alcanzar el objetivo de + 90%
siguiendo un protocolo selectivo.
Perspectivas futuras:
En los ltimos aos, la evidencia cientfica ha dejado bien claro que el cncer de cervix
es la manifestacin tarda de una infeccin persistente producida por tipos oncognicos
del HPV. La presencia del HPV es un factor necesario, pero no suficiente, para la
aparicin del cncer. Por tanto, una prevencin primaria que evitase la infeccin por el
HPV, como la vacuna frente al virus, sera un mtodo ideal para evitar las lesiones
precursoras y el cncer.
Las vacunas pueden ser profilcticas (virus-like-particles obtenidas a partir de L1) y
teraputicas (pptidos derivados de los oncogenes E6 y E7)
Actualmente existen dos grandes lneas de estudio sobre las vacunas profilcticas
basadas en VLP, pendientes de prxima comercializacin.
2.2.10. - Control de curacin postratamiento de la CIN:
El control de las pacientes tratadas por CIN2-3 es una parte muy importante y a
menudo olvidada del programa de prevencin. Su objetivo es el diagnstico precoz de una
posible persistencia o recidiva.
Tras una conizacin con asa por CIN2-3 se estima que entre el 5 y el 30% de los casos
presentan una enfermedad residual o recurrente.
Una paciente tratada por CIN tiene un riesgo mayor de desarrollar un cncer invasivo que
una mujer que no ha tenido CIN. A los 8 aos despus de tratar la CIN, el riesgo de cncer
26
invasivo es 5 veces mayor que el de la poblacin general. La histerectoma total no excluye del
riesgo de recidiva en la cpula vaginal, incluso a largo plazo.
Factores de riesgo de persistencia o recidiva: Con independencia del grado del
CIN, diversos factores se han asociado a un mayor riesgo de persistencia: el tamao
de la lesin, la afeccin de los mrgenes quirrgicos, la edad, el estado inmunolgico y
la persistencia de la infeccin por el VPH postratamiento.
Por tanto, el estado de los mrgenes se debe tener en cuenta como factor de riesgo en
persistencia, pero por s solo no justifica una reconizacin o histerectoma.
Algunos autores consideran la edad como factor de riesgo independiente de recidiva,
que es ms elevado en pacientes mayores de 50 aos, opinin no compartida por
otros.
Mtodos diagnsticos y predictores de lesin residual o recurrente: El
concepto de fallo teraputico est ntimamente ligado a la capacidad de poner de
manifiesto la lesin intraepitelial, residual o recurrente, durante el control
postratamiento. Los protocolos de seguimiento aceptados incluyen la citologa o la
combinacin de citologa y colposcopia cada 4-6 meses hasta tener 3 valoraciones
consecutivas negativas. Despus se recomienda el seguimiento anual. Sin embargo, la
citologa presenta una tasa de falsos negativos que limita su eficacia en el control de
curacin. (
40
)
Algunos protocolos de seguimientos postratamiento no incluyen la colposcopia,
alegando que aade pocas ventajas a la citologa. No obstante, otros autores, para
aumentar la baja sensibilidad de la citologa, aconsejan asociarla siempre a la
colposcopia.
Actualmente, las pruebas para la identificacin del ADN-VPH de alto riesgo
tambin se han incorporado al seguimiento de estas pacientes. No antes de los 6
meses del tratamiento, muestra una excelente sensibilidad para la deteccin de lesin
residual. Aunque la repeticin de citologas aumenta su sensibilidad, no llega a alcanzar
los valores que ofrece la determinacin del ADN-VPH. Sin embargo, la baja
especificidad de dicho test frente a la citologa apoya la necesidad de efectuar un
seguimiento de estas pacientes con ambas pruebas. (
47
)
La determinacin del ADN-VPH ofrece un VPN cercano al 100% en la mayora
de los trabajos. Si la citologa y el test del ADN-VPH son negativos a partir de los 6
meses del tratamiento, el riesgo de persistencia lesional es prcticamente nulo. La
recidiva, en caso de que se reproduzca, es probable que se deba a una nueva
reinfeccin. Si el test de ADN-VPH es negativo el nuevo control se puede realizar al
ao.
En estas pacientes se debe insistir en la necesidad de abandonar el hbito
tabquico por su conocido efecto en la persistencia de la infeccin por el VPH y el
riesgo de progresin a cncer.
En conclusin es aconsejable realizar el primer control en la misma unidad en
la que se efectu el tratamiento. Si los mrgenes de la pieza de conizacin estaban
libres de lesin, se realizar a los 6 meses postratamiento, pero si estaban afectados,
se adelantar a los 3 meses. Se practicar una citologa, una colposcopia y eventuales
biopsias. Si la colposcopia no es valorable o los mrgenes estaban afectados, se
incluir un estudio a partir de los 6 meses.
27
En las mujeres con ADN-VPH positivo con citologa y colposcopia negativas se
repetir la citologa y el test ADN-VPH a los 6 meses. Si ambas pruebas son negativas,
se remitir de nuevo a la paciente al programa de cribado, y si cualquiera de ella es
positiva se realizar colposcopia. En presencia de LSIL en la citologa y/o colposcopia -
biopsia de CIN1, con estudio endocervical negativo, se plantear un tratamiento
escisional o destructivo. Si la citologa es de HSIL y/o la colposcopia > CIN2 y/o el
estudio endocervical es positivo, se indicar una reconizacin. La histerectoma tiene
unas indicaciones muy limitadas, slo en casos con afeccin de 2 o 3 mrgenes en
mujeres sin deseo gestacional o si por circunstancias locales (atrofia o estenosis) es
imposible su control. Asimismo, se indicar una histerectoma cuando haya otra
enfermedad asociada. En cualquier caso, previo a la histerectoma, se debe valorar
exhaustivamente la vagina para descartar una VaIN. (ANEXO 7)
2.2.11. - Situaciones especiales:
Adolescentes: La conducta ante una citologa anormal en adolescentes a menudo
debe ser distinta de la adoptada en la poblacin adulta. Es importante evitar el
sobrediagnstico y el sobretratamiento, ya que la remisin de la CIN grados 1 y 2 es
prcticamente constante a estas edades.
En estas edades es fundamental informar ampliamente sobre la prevencin de las
enfermedades de transmisin sexual, la historia natural de la infeccin por el VPH y
prevenir el cncer, empezando por la vacunacin.
Inmunodepresin, VIH: Las mujeres inmunodeprimidas a causa del VIH u otra
enfermedad, o por estar sometidas a tratamientos inmunosupresores, tienen un riesgo
ms elevado de desarrollar una infeccin por el VPH, tanto en sus formas clnicas como
subclnicas, y de que dichas lesiones sean ms extensas y evolucionen ms
rpidamente. (
48
).
La incidencia global de CIN en las mujeres VIH positivas vara entre el 10 y el 25%, por
lo que es obligado realizar un cribado del cncer de cuello uterino.
Las mujeres VIH con recuento de CD4>500/ul, citologa normal y un test de DN-VPH
negativo tienen un riesgo semejante a las mujeres de VIH negativas y deben seguir el
mismo protocolo de cribado.
El protocolo de actuacin para estas pacientes debe incluir un examen ginecolgico
completo con citologa y colposcopia, que se repetir a los 6 meses. Si no se detecta
ninguna alteracin, se puede hacer controles anuales, aunque, segn las condiciones
inmunolgicas de cada caso y las posibilidades diagnsticas, es preferible un
seguimiento citolgico y colposcpico semestral. En presencia de una citologa
anormal, siempre se debe realizar una colposcopia.
Gestacin: En la primera visita del embarazo se efectuar una citologa a las
gestantes que no han seguido a un correcto protocolo de cribado. La deteccin durante
el embarazo del ADN-VPH en el cuello uterino o la vagina no debe modificar la
conducta de control evolutivo ni el tipo de parto propuesto. Hay una baja respuesta
inmunitaria frente el VPH durante los primeros 2 trimestres de la gestacin. Pero esta
respuesta se recupera de forma intensa al principio del tercer trimestre y se acenta
definitivamente en el postparto.
28
La pequea biopsia dirigida mediante colposcopia est indicada en los casos en que
sea necesario descartar invasin. Puede realizarse en cualquier momento de la
gestacin.
Debe restringirse al mximo la conizacin durante el embarazo. En ausencia de cncer
invasivo, debe recomendarse el parto vaginal, con control citolgico y colposcpico
posterior.
Adenocarcinoma in situ: El adenocarcinoma in situ del cervix es una entidad poco
frecuente, y se ha observado un aumento relativo de ste en la ltima dcada.
Comparte los mismos factores de riesgo que el cncer escamoso, y el VPH16 es el tipo
ms frecuente en ambos. Sin embargo, el VPH18 es ms frecuente en el
adenocarcinoma que en el cncer escamoso, especialmente en las mujeres jvenes.
Los VPH 16 y 18 estn presentes en el 85% de los adenocarcinomas frente al 70% de
los carcinomas. La edad media del adenocarcinoma cervical, en una serie espaola, fue
de 45 aos, mientras que la del AIS fue de 38 aos.
El cribado citolgico del AIS y el adenocarcinoma es ms dificultoso que el de la CIN y
el carcinoma epidermoide. Se confa que el empleo del test ADN-VPH en el cribado
mejore su deteccin. Asimismo, la colposcopia en el AIS resulta de escaso valor, ya
que la mayora de las veces las imgenes anormales corresponden a lesiones
escamosas. El legrado endocervical tiene una eficacia diagnstica entre el 35 y el 75%,
por lo que si es negativo no descarta la existencia de AIS.
El AIS de cervix plantea un reto importante, ya que afecta con frecuencia a mujeres
jvenes que desean preservar su fertilidad. Para algunos autores, la recurrencia
postratamiento es relativamente baja, y el riesgo de adenocarcinoma evasivo en el
seguimiento es raro, por lo que aceptan un tratamiento conservador mediante
conizacin, si los mrgenes quirrgicos son negativos. Sin embargo, el valor pronstico
de los mrgenes del cono parece limitado. En 15 series publicadas, la presencia de AIS
residual en la pieza de histerectoma fue del 22% si los mrgenes de la cotizacin
estaban libres. La presencia de mrgenes quirrgicos negativos no excluye en su
totalidad la posibilidad de recidiva. Y una vez cumplidos sus deseos gensicos, es
aconsejable realizar una histerectoma.
Neoplasias multicntricas: Es frecuente la asociacin de neoplasias del Tracto
Genital Inferior en distintas localizaciones anatmicas que derivan embriolgicamente
del mismo epitelio anogenital, como el cuello, la vaginal, la vulva y el rea perianal
(PAIN). Aproximadamente un 5-10% de mujeres con CIN tiene una neoplasia en otra
localizacin, la mitad de forma sincrnica. A la inversa, entre un 50 y un 60% de los
casos con VIN o VaIN tienen una CIN sincrnica o metacrnica. Cuando e diagnostica
una neoplasia en cualquier localizacin se ha de explorar minuciosamente todo el TGI.
Esta asociacin ocurre con ms frecuencia en mujeres jvenes y, adems del VPH,
estara en relacin con la infeccin por el VIH, inmunodepresin y hbito tabquico. La
asociacin de CIN y VIN es ms frecuente en jvenes, mientras que en las mayores es
el CIN y VaIN.
El desarrollo tardo de cncer vaginal despus de histerectoma por CIN obliga a
continuar el cribado citolgico en estas mujeres.
El tratamiento de las neoplasias multicntricas depende de su localizacin. En general,
en el cuello se realiza tratamiento escisional con asa, en la vagina se prefiere el
tratamiento tpico con 5-fluorouracilo y la vaporizacin con lser, y en la vulva la
29
exresis cutnea asociada con lser en las lesiones extensas. Estas pacientes requieren
un seguimiento a largo plazo. La tasa de lesin residual o recurrencia es elevada, del
43,5% en una serie reciente (
49
).
30
ANEXOS
31
ANEXO 1.
CLASIFICACIN CITOLGICA, BETHESDA 2001
Idoneidad de la muestra
Satisfactoria para evaluacin (sealar la presencia o ausencia de clulas endocervicales
metaplsicas)
Insatisfactoria para valoracin (especificar el motivo)
Muestra rechazada o no procesada (especificar el motivo)
Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria para valoracin de anormalidades
epiteliales (especificar el motivo)
Categorizacin general (opcional)
Negativa para lesin intraepitelial o malignidad
Clulas epiteliales anormales
Otras normales en mujeres
Interpretacin/ resultado
Negativa para lesin intraepitelial o malignidad
Organismos
Tricomonas vaginalis
Hongos morfolgicamente compatibles con Candida
Flora sugestiva de vaginosis bacteriana
Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces
Cambios celulares compatibles con virus del herpes simple
Otros hallazgos no neoplsicos (opcional)
Cambios celulares reactivos asociados a inflamacin (incluye reparacin tpica),
radiacin, DIU
Clulas glandulares posthisterectoma
Atrofia
Clulas epiteliales anormales
Clulas escamosas
Clulas escamosas atpicas (ASC) de significado indeterminado (ASC-US)
no puede excluir lesin escamosa intraepitelial de alto grado (ASC-H)
Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LSIL), incluye: cambios por virus
del papiloma humano, displasia leve, CINI
Lesin escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL), incluye: cambios por
displasia moderada y grave, carcinoma in situ, CIN II y CIN III
Carcinoma escamoso
Clulas glandulares
Clulas glandulares atpicas (AGC), especificar endocervical, endometrial o sin
especificar
Clulas glandulares atpicas, posible neoplasia (AGC-N) especificar endocervical o
sin especificar
Adenocarcinoma in situ endocervical (AIS)
Adenocarcinoma
Otros
Clulas endometriales normales en mujer de 40 aos
Lectura automatizada y tcnicas auxiliares (Incluir si precisa)
Notas didcticas y sugerencias (opcional)
32
ANEXO 2
PROTOCOLO DE CRIBADO DEL CNCER DE CUELLO UTERINO
Primera citologa
3 aos despus del primer coito, o a los 25 aos de
edad (Relaciones sexuales)
Repetir al ao
Negativas
Control trianual
Fin de cribado:
A los 65 aos
35 aos
Citologa + ADN de HPV
(*)
Citologa + Citologa
VPH +
Ambos negativos
Citologa y ADN
VPH cada 5 aos
Citologa y ADN
VPH al ao
Protocolo de
citologa anormal
(*) Opcin sujeta a la disponibilidad del test del ADN del VPH
Puig Tintor et al. Progresos de Obstetricia y Ginecologa Volumen 49, 2006 Extraordinario 2
33
ANEXO 3.
INDICACIONES CLNICAS DE LA COLPOSCOPIA
DOCUMENTOS DE CONSENSO. SEGO 2006
CITOLOGA
ASC-US LSIL < 25 aos LSIL > 25 aos, ASC-H,
HSIL, AGC, AIS o cncer
>25 aos
ADN-VPH
Citologa
a 6 y 12
meses
Citologa
a 6 y 12 meses
Ambas
negativas
Cribado
Colposcopia
Cualquiera
positiva
Colposcopia Colposcopia
Cualquiera
positiva
+ -
Repetir al ao
Puig Tintor et al. Progresos de Obstetricia y Ginecologa Volumen 49, 2006 Extraordinario 2
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ANEXO 4
NOMENCLATURA COLPOSPICA. BARCELONA 2002.
I.Hallazgos colposcpicos normales
1 Epitelio escamoso original
2 Epitelio columnar
3 Zona de transformacin
3.1 Tipo 1: localizada en el ectocervix, totalmente visible (pequea o grande)
3.2 Tipo 2: con componente endocervical, totalmente visible (pequea o grande)
3.3 Tipo 3: con un componente endocervical, no visible totalmente (pequea o grande)
II.Hallazgos colposcpicos anormales
A. Epitelio acetoblanco
B. Punteado
C. Mosaico
D. Negatividad al yodo
E. Vasos atpicos
III.Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de bajo grado (cambios
menores)
A. Superficie lisa con borde externo irregular
B. Cambio acetoblanco mnimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez
C. Yodo positivo dbil, a menudo parcialmente moteada
D. Punteado fino y mosaico fino y regular
IV. Caractersticas colposcpicas sugestivas de lesin de alto grado ( cambios
mayores)
A. Superficie generalmente lisa con borde exterior bien definido
B. Cambio acetoblanco denso, que aparece pronto y desaparece lentamente (blanco de
ostra)
C. Color acetoblanco denso en los orificios glandulares
D. Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epitelio intensamente blanco
E. Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetas de diferentes tamaos
F. Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar enfermedad
glandular
V.Caractersticas colposcpicas sugestivas de cncer invasivo
A. Superficie irregular, erosiva o ulcerada
B. Cambio acetoblanco denso
C. Punteado y mosaico extenso e irregular
D. Vasos atpicos
VI.Colposcopia insatisfactoria
A. Unin escamo-cilndrica no visible
B. Asociacin con trauma, inflamacin o atrofia que impida la valoracin
C. No se visualiza el cervix
VII. Hallazgos miscelneos
A. Condilomas
B. Queratosis
C. Erosin
D. Inflamacin
E. Atrofia
F. Deciduosis
G. Plipos
35
ANEXO 5.
PAUTAS EUROPEAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA
CERVICAL INTRAEPITELIAL
1. No hay ninguna tcnica quirrgica conservadora que sea claramente ms efectiva
que otras para tratar y erradicar la neoplasia cervical intraepitelial ( CI N) .
2. Las tcnicas destructivas solamente son adecuadas cuando:
. se puede visualizar la totalidad de la zona de transformacin
. no hay evidencia de anormalidad en el epitelio glandular
. no hay evidencia de enfermedad invasiva
. no hay discrepancia entre citologa e histologa
3. La crioterapia debera utilizarse solo para lesiones de bajo grado ( cambios por
VPH y CI N 1) mediante la tcnica de doble congelacin.
4. Cuando se utiliza el tratamiento mediante tcnicas de exresis, se debera
intentar por todos los medios eliminar la lesin en un solo espcimen. El informe
histolgico ha de registrar las dimensiones del espcimen y el estado de los mrgenes de
reseccin en cuanto a la enfermedad intraepitelial o invasiva.
5 .En las lesiones ectocervicales, las tcnicas de exresis deberan extirpar el tejido
en una profundidad mayor de 8 mm.
6. Se puede seguir el protocolo de tratamiento en la primera visita ( see and
treat) cuando la revisin del propio material identifique CI N en la mayora de
especimenes extirpados. Slo en casos excepcionales se debera realizar un tratamiento
en la primera visita cuando la citologa resulta ser de ASC-Us o lesin de bajo grado.
7. Las CI N que se extienden hasta los mrgenes de reseccin en la exresis con asa
tienen una mayor incidencia de recidiva pero esto no justifica repetir la exresis
siempre y cuando:
- se visualice toda la zona de transformacin
- no haya evidencia de anormalidad del epitelio glandular
- no haya evidencia de enfermedad invasiva
- las mujeres sean menores de 50 aos
8. Las mujeres mayores de 50 aos con una exresis incompleta de la CI N en el
margen endocervical, mediante LLETZ , tendran que repetir la exresis para
intentar obtener mrgenes negativos.
9. Las mujeres con adenocarcinoma in situ o atipia de clulas glandulares pueden
ser sometidas a una exresis local, si desean seguir frtiles. La exresis incompleta en
el margen endocervical requiere un procedimiento de escisin adicional, para obtener
mrgenes negativos y excluir la posibilidad de enfermedad invasora oculta.
10. El cncer escamoso microinvasivo en estadio FI GO I a1 puede tratarse
mediante tcnicas de exresis si:
- Los mrgenes de escisin estn libres de CIN y enfermedad invasiva. Si se extirpa
la lesin invasiva pero la CIN se extiende hasta el margen del corte, debe realizarse
una nueva exresis a fin de confirmar la eliminacin de la CIN y excluir toda posible
invasin. Esta conducta debe seguirse incluso si se plantea una histerectoma, para
descartar una enfermedad invasiva oculta que requiriera ciruga radical.
- Un patlogo especializado en ginecologa ha examinado la histologa
36
ANEXO 6.
CONDUCTA TERAPUTICA SEGN EL DIAGNSTICO
DOCUMENTOS DE CONSENSO SEGO 2006.
Criterios de conducta teraputica ante LSI L CIN 1
Observacin Tratamiento
Edad (aos) < 35 35
Citologa-biopsia Concordante Discordante
Colposcopia Satisfactoria Insatisfactoria
Cambios colposcpicos Menores Mayores
Extensin de la lesin Limitada Extensa
Localizacin lesional Perifrica Central
Endocervix Libre Afectado
Seguimiento Posible Imposible
Persistencia > 2 aos No S
CONDUCTA TERAPUTICA SEGN EL DIAGNSTICO
Integra datos clnicos, colposcpicos y de laboratorio:
citologa, biopsia, VPH, etc.
Negativo
Infeccin
VPH
LSIL-CIN 1 CIN 2-3 Cncer
Criterios de
observacin
Criterios de
tratamiento
Cribado
Observacin sin
tratamiento
Exresis con asa
o conizacin
Tratar segn
estadio FIGO
37
ANEXO 7.
CONTROL POST-TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL
Primer control a los 3 meses con mrgenes
afectados y a los 6 meses con mrgenes libres
Citologa, colposcopia, ADN-HPV
Mrgenes afectados o colposcopia no valorable: estudio del endocervix
Todo
negativo
ADN-HPV positivo
Citologa negativa
Colposcopia negativa
Citologa =LSIL
Colposcopia-biopsia =CIN1
Endocervix negativo
Citologa HSIL
Colposcopia-biopsia CIN2
Endocervix positivo
Citologa
Anual
Cada 2 aos
Citologa
Y ADN HPV a
los 6 meses
Tratamiento
escisional o
destructivo
Reconizacin
Valorables y
negativas
Ambas
negativas
Cualquiera
positiva
Cribado Colposcopia
Histerectoma:
Indicacin excepcional:
Afeccin de 2 3
mrgenes sin deseo
gestacional
Imposibilidad de control
Enfermedad benigna
asociada
Puig Tintor et al. Progresos de Obstetricia y Ginecologa Volumen 49, 2006 Extraordinario 2
38
BIBLIOGRAFIA

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