HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLNICA MENTAL

HISTORIA CLNICA
I. DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos: Pedro
Sexo: Masculino Edd: 22 aos!
L!"r y #e$% de N$imie&'o: "#$"%$%&''! Caracas
Edo. Ci(il: Sol(ero N) de Hi*os: No (iene
Reli"i+&: Ca()lico ,rdo de I&s'r!$$i+&: 2do ao de In*enier+a Ci,il
O$!p$i+&: T-cnico Asis(en(e de In*enier+a
#e$% de I&"reso: 2./"%/2"%" #e$% de E"reso: %2/"2/%"
Ser(i$io: Medicina II
#e$% de -er Co&s!l': "2/"2/2"%"
II. .OTIVO DE CONSULTA
V012 3cada ,e4 5ue ,ienen los M-dicos 6e 1on*o ansioso7 6e dan 1al1i(aciones 8 6e
cues(a res1irar9
V0Med2 3el 1acien(e 1resen(a an*us(ia7 ru0or :acial7 1al1i(aciones7 duran(e la re,is(a 8
ade6;s di:icul(ad 1ara la 6arc<a9
III. EN#ER.EDAD ACTUAL
Se (ra(a de 1acien(e 6asculino de 22 aos de edad7 na(ural 8 1roceden(e de la localidad7
con an(eceden(es de Lu1us Cu(;neo =Discoide> dia*nos(icado en es(e Cen(ro Asis(encial 1or
0io1sia en el 2""# a los %. aos7 (ra(ado con Prednisona ? 6* VO 8 (ra(a6ien(o ()1ico7
dia*n)s(ico de @lo6erulone:ri(is con co61onen(e Ne:r)(ico =no 0io1siado> en el 2""' a los 2"
aos7 reci0i) (ra(a6ien(o no 1recisado 5ue a0andon) 1or in(olerancia7 Ai1er(ensi)n Ar(erial =ATA>
dia*nos(icada <ace 2 aos7 (ra(ada con Losar(;n Po(;sico ?" 6* VO BID7 5uien inici)
en:er6edad ac(ual <ace . 6eses 1re,io al in*reso carac(eri4ada 1or 6areos 8 sensaci)n de
des,aneci6ien(o sin lle*ar a la 1-rdida de la conciencia7 1or lo 5ue acudi) a Cacul(a(i,o 5uien
indic) Poli,i(a6+nicos! Se 6an(u,o asin(o6;(ico <as(a el 2./"%/%" cuando 1resen() 1-rdida de
la conciencia con ca+da desde sus 1ro1ios 1ies7 de 2" 6inu(os de duraci)n 8 (rau6a :acial7 7
1resen(ando lue*o dis:on+a 8 di:icul(ad 1ara la 6arc<a7 6o(i,o 1or el cual in*res) en el Ser,icio
de Medicina II de es(e Cen(ro Asis(encial ese 6is6o d+a7 0aDo dia*n)s(icos 1resun(i,os de LES
en reac(i,idad2 Vasculi(is de SNC ,s ACV! Inici) en:er6edad 1si5ui;(rica desde su in*reso7
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cuando co6en4) a 1resen(ar7 duran(e <oras de la re,is(a 6-dica7 sensaci)n de an*us(ia7 ru0or
:acial7 1al1i(aciones7 sudoraci)n 8 (a5ui1nea7 asoci;ndose dis:on+a 8 di:icul(ad 1ara la 6arc<a7
6o(i,os 1or los cuales solici(an in(erconsul(a 1or nues(ro ser,icio!
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
/ Lu1us Cu(;neo =Discoide> Cr)nico dia*nos(icado en el 2""#7 a los %. aos7 (ra(ado con
Prednisona ? 6* VO OD 8 6edica6en(o ()1ico =no 1recisado>!
/ @lo6erulone:ri(is con co61onen(e Ne:r)(ico =no 0io1siado> en el 2""' a los 2" aos!
/ Ai1er(ensi)n Ar(erial dia*nos(icado en el 2""' a los 2" aos7 en (ra(a6ien(o con Losar(;n
Po(;sico ?" 6* VO BID!
/ Nie*a As6a7 Dia0e(es Melli(us7 Aler*ia a 6edica6en(os 8 QuirEr*icos!
V. ANTECEDENTES PSI/UIATRICOS:
/ Re:erido en el 2""# 1or Der6a(olo*+a al Ser,icio de Psi5uia(r+a7 1ara a1o8o
1sico(era1-u(icoF 6ani:es() 5ue no acudi) a consul(a V01 3(en+a un 6al conce1(o de eso
1ero a<ora 1ienso di:eren(e9!
VI. ANTECEDENTES #A.ILIARES
/ .dre: ,i,a7 de ." aos de edad7 con dia*n)s(ico de Ci0ro6a en oc(u0re de 2""&7 ATA!
/ Pdre: ,i,o7 de .# aos7 con Alco<olis6o Cr)nico!
/ Herm&os: % <er6ana7 de 2# aos7 As6;(ica!
/ Prim p'er&: de #" aos7 con dia*n)s(ico de Lu1us Eri(e6a(oso Sis(-6ico!
VII. H01ITOS PSI1IOL2,ICOS
/ Nie*a <;0i(os (a0;5uicos!
/ A;0i(os alco<)licos2 desde los 2" aos7 consu6o ocasional7 (i1o ,odGa! Ac(ual6en(e no
consu6e!
/ Ca:e+nicos2 desde la adolescencia7 a ra4)n de % (a4a de ca:- ne*ro en las 6aanas7 <as(a la
ac(ualidad!
/ SeHualidad2 <e(eroseHual! Pri6era relaci)n seHual a los %I aos! Re:iere <a0er (enido #
1areDas!
/ Nie*a consu6o de sus(ancias il+ci(as!
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VIII. ,ENITO,RA.A
PER#IL DE PERSONAS SI,NI#ICATIVAS:
.dre 34iomr5: 3ella es una 1ersona un 1oco rencorosa7 es 6u8 su6isa! Es una 1ersona
a6orosa7 cuando 5uiere dar a6or lo 6ani:ies(a! Sie61re <a sido co61lacien(e con6i*o7 6e
co61rende! La lla6o 1or su no60re9
Pdre 3Pedro5: 3lo lla6o 1a1;! Es una 1ersona 6u8 callada7 no 6ani:ies(a las cosas7 le 1uede
6oles(ar al*o 1ero se 5ueda (ran5uilo! Yo <e <a0lado con -l7 no 6e *us(a 5ue (o6e! Veo a 6i
a0uelo 8 no 5uiero 5ue el lle*ue a ese es(ado9
Herm& 3Ros5: 3es de car;c(er 6u8 :uer(e7 es si*no escor1i)n co6o 6a6;7 no le *us(a 5ue
se 6e(an con sus cosas7 1erdi) una se6ana de clases 1or es(ar con6i*o cuando 6e
<os1i(ali4aron9
T6 3Alex&dr5: 3ella es (ran5uila7 co61lacien(e7 lo 5ue si no(o de ella es 5ue <a8 cosas 5ue
ella no dice7 6e (ra(a con cario9
Ab!el 3A&5: 7es a6orosa7 con6i*o sie61re <a sido cariosa! Cuando nos :ui6os a ,i,ir 1ara
all; 8o sen(+ 5ue se 1uso 6u8 con(en(a 8 or*ullosa9
Ab!el 3.r!*5: 3a6orosa 1ero (iene car;c(er :uer(e7 es descon:iada7 con:lic(i,a! Me (ra(a sE1er
0ien7 1ero co6o no ,i,i6os all;7 cuando 6i 6a6; ,a le cuen(a los 1ro0le6as9
I4. 1IOPATO,RA#A
Nace en Caracas7 1roduc(o de II *es(a7 o0(enido 1or 1ar(o eu()cico si61le! Reci0i) lac(ancia
6a(erna 1or ? 6eses7 sin e60ar*o a los # 6eses de edad su <er6ana 6a8or :ue
<os1i(ali4ada 1or Neu6on+a Cr)nica duran(e 6es 8 6edio7 (ie61o en el cual es(u,o 0aDo el
cuidado de su a0uela 8 (+a 1a(erna7 duran(e es(e 1er+odo no :ue a6a6an(ado!
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Duran(e el 1ri6er ao dor6+a Dun(o a sus 1adres en la 6is6a ca6a V01 3vivamos en el
mismo apartamento de mi abuela paterna, y relata mi madre que me orinaba con frecuencia
durante la noche
A los 2 aos :ue <os1i(ali4ado duran(e %? d+as de0ido a una celuli(is en el oDo!
De los # a ? aos re:iri) <a0er sido cuidado 1or una ,ecina de0ido a 5ue sus 1adres
(ra0aDa0an! In*res) a los . aos en el 1reescolar 8 s)lo curs) un ao de es(udios7 1ues a los
? :ue 1ro6o,ido al 1ri6er *rado!
A los J aos su 1adre cons(ru8e su casa la cual es(a0a u0icada a 1ocos 6e(ros del edi:icio
donde resid+an sus a0uelas! V01 me senta muy a gusto en casa aunque las condiciones
de la misma eran un poco precarias, el piso era de tierra, las paredes de tabla, el techo de
zinc y el espacio limitado, donde comparta la misma cama con mis padres
A los I aos 1resenci) un con:lic(o donde su 1adre in(en() 1e*arle a su 6adre7 8 en o(ra
o1or(unidad su 1adre in(en() *ol1earlo a -l V01 mi madre lo denunci y dur casi 6 meses
sin poder acercarse a la entrada, eso me marc bastante ya que dorma solo con mi mam
y deba ir a casa de mi abuela para poder ver a mi pap y recibir el dinero de la comida
A es(a 6is6a edad su 6aes(ra se reEne con su 6adre V01 era un nio muy aislado y
silencioso, aunque tena compaeros de clase no era tan e!trovertido como ellos
Inicia es(udios de 1ri6er ao de 0ac<illera(o a los %% aos 8 re:iri) <a0er sido 6;s socia0le
en es(a -1oca! A es(a edad co6en4) a 5uedarse solo en casa 8 aun5ue a ,eces sen(+a
6iedo de 5ue se 6e(ieran a ro0ar7 le *us(a0a la (ran5uilidad!
A los %# aos su a0uela 6a(erna se 6uda a @uarenas 8 su <er6ana se ,iene a ,i,ir a su
casa7 lo 5ue *ener) di:icul(ad en la con,i,encia en(re a60os V019 ella lloraba mucho por mi
abuela y eso a veces me molestaba, me haca sentir que no le gustaba estar en la casita
con nosotros
A los %. aos inici) en:er6edad en la 1iel7 -1oca en la 5ue se 6udan a @uarenas7 V01
31ara 6+ era co6o una aler*ia en la 1iel7 1ero des1u-s e61ec- a 1reocu1ar6e9
A los %? aos asis(e a la consul(a der6a(ol)*ica en el Aos1i(al Uni,ersi(ario de Caracas7
donde se le dia*nos(ic) Lu1us Eri(e6a(oso Discoideo! A es(a edad (u,o su 1ri6era no,ia7 de
la cual se se1ar) a los %J aos V01 me de"a alegando que no le dediqu# suficiente tiempo,
sin prestar mucha atencin a eso me dediqu# a mis estudios qu# pasa cuando le dan el
diagnstico que sabe el de esa enfermedad
Re:iere 5ue a los %I aos (u,o su se*unda no,ia7 con 5uien (iene su 1ri6era relaci)n
seHual7 8 de la 5ue se se1ara 1os(erior6en(e V01 termin# con ella por sus celos, tambi#n
aleg que le dedicaba poco tiempo, igual que la primera! A es(a edad (er6in) es(udios de
0ac<illera(o e inici) ac(i,idades acad-6icas en la UCV en el ;rea de In*enier+a @eod-sica!
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A los %' aos con(inEan los 1ro0le6as con su 1adre 5uien se ausen() de la casa 1or %?
d+as a1roHi6ada6en(eF co6en4) a 0uscar e61leo 8 re:iri) 5ue su 6a6; (u,o 1ro0le6as
con su a0uela 1or5ue lle*a0a (arde a casa!
A los %& aos se 6uda con su 6adre 8 su 1adre a casa de su a0uela 1a(erna en @uarenas
V01 dormamos en un colchn en el piso de la sala, siempre esperar a que se fuera la visita
para acostarnos, no tena privacidad porque viva tambi#n mi ta con sus $ hi"as, yo
reprochndole a mi mam la venta de la casa
Inici) es(udios de Cons(rucci)n Ci,il a los 2" aos en el IUT Re*ional Ca1i(al7 8 a es(a edad
(u,o su (ercera no,ia V01 la relacin no dur mucho porque mi novia, al igual que las
anteriores, se que"aba del tiempo que les dedicaba y yo prioric# mis estudios y el traba"o, ya
que con eso lograra tener mi casa! A es(a edad co6ien4an las consul(as con Ne:rolo*+a
V01 tena problemas con los riones, sin embargo no le prest# mucha atencin a ello, me
concentr# ms en los estudios y en el traba"o ya que mi anhelo es una casa para disfrutar
"unto con mis padres la tranquilidad de tener nuestro hogar
A los 2% aos7 en dicie60re7 inici) en:er6edad ac(ual 6o(i,o 1or el cual :ue <os1i(ali4ado el
2./"%/2"%" en el Ser,icio de Medicina II del AUC V01 recuerdo que cuando me desmaye
donde un amigo, en ese tiempo tena mucha presin con mis estudios y mi traba"o
4. E4A.EN .ENTAL
D!r&'e s! %ospi'li8$i+& ="2/"2/%">:
Pacien(e 6asculino7 de edad a1aren(e acorde a la cronol)*ica7 aseado7 arre*lado7
,es(ido acorde a edad7 seHo 8 con(eH(o7 acos(ado en ca6a de <os1i(ali4aci)n7 con (a5ui1nea7
cola0orador duran(e la en(re,is(a7 conscien(e7 orien(ado au(o 8 alo1si5uica6en(e7 eu1ros-Hico7
6e6oria de e,ocaci)n 8 :iDaci)n conser,adas7 in(eli*encia i61resiona 1ro6edio! Len*uaDe de
curso nor6al7 co<eren(e7 dis:)nico! Pensa6ien(o de curso nor6al7 con ideas 5ue *iran en (orno
a condici)n ac(ual V01 cada vez que viene la revista me pongo como cansado, me dan
palpitaciones y me sudan las manos me cuesta caminar y mis padres me ayudan7 sin
ideaci)n deliran(e ni suicida al 6o6en(o de la en(re,is(a! A:ec(o2 *ran 6on(o de an*us(ia7 llan(o
:;cil7 resonan(e al :inal de la en(re,is(a! Senso1erce1ci)n2 sin al(eraciones duran(e la en(re,is(a!
Psico6o(ricidad2 6arc<a li6i(ada7 con au6en(o de la 0ase de sus(en(aci)n7 6o,i6ien(os
,olun(arios conser,ados! Kuicio de realidad conser,ado! Conciencia de en:er6edad 6-dica
1resen(e 8 6en(al 1arcial!
Pr el mome&'o $'!l =%"/"#/%">
Pacien(e 6asculino7 de edad a1aren(e acorde a la cronol)*ica7 aseado7 arre*lado7
,es(ido acorde a edad7 seHo 8 con(eH(o7 cola0orador duran(e la en(re,is(a7 conscien(e7 orien(ado
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au(o 8 alo1s+5uica6en(e7 eu1ros-Hico7 6e6oria de e,ocaci)n 8 :iDaci)n conser,adas7 in(eli*encia
i61resiona 1ro6edio! Len*uaDe de curso nor6al7 co<eren(e7 (ono de ,o4 de 6oderada
in(ensidad! Pensa6ien(o de curso nor6al7 con ideas 5ue *iran en (orno si(uaci)n ac(ual V01
ayer fui a la universidad solo, me sent como un poquito desprotegido, como siempre he salido
con mi mam senta que me poda caer en el metro, me vena a la mente eso, que estoy solo,
que no estoy con nadie, no le di"e a mi mam porque imagnese, no me de"aran salir solo7 sin
ideaci)n deliran(e ni suicida al 6o6en(o de la en(re,is(a! A:ec(o2 eu(+6ico! Senso1erce1ci)n2 sin
al(eraciones duran(e la en(re,is(a! Psico6o(ricidad2 6arc<a conser,ada7 6o,i6ien(os ,olun(arios
conser,ados! Kuicio de realidad 1resen(e! Conciencia de en:er6edad 6-dica 1resen(e 8 6en(al
1arcial!
4I. PARACLNICOS
=2"/"%/%"> Tes( C! Reu6a(oideo2 "7& C#2 2?& C.2 .%7'
An(i SS/A =Ro>2 ?7"" An(i S62 ?7""
ANA L c$ ANTI B2 @lico1ro(e+na I*6 M2" An(icoa*ulan(e lE1ico2 Ne*a(i,o
=2?/"%/%"> @li2 &' Urea2 2? Crea(2 "7&# Orina2 Nor6al
=2'/"%/%"> @B2 2"""" Ne2 &.7' Li2 #7. A02 %?7J Pl(2 #?&!""" VDRL en LCR2 No Reac(i,o
=2&/"%/%"> LCR Cri1(ola(eH2 Ne*a(i,o 1ara <on*os! %ryptococcus ne*a(i,o
="#/"2/%"> LCR &istoplasmina, 'aracoccidiodina, %occidiodina, (spergilina2 Ne*a(i,o an(icuer1o
="./"2/%"> ANCA2 Ne*a(i,o CIC2 N% =ne*a(i,o> ANTI DNA2 N %2 =ne*a(i,o>
="'/"2/%"> PTTO2 #.7? PTTOc2 #J7. PT =(ro60o1las(ina diluida %$%""">2 J"7# PTc2 ?#72
Tie61o de ,eneno de ,+0ora de Russel P Ce:alina2 ##7" Con(rol2 #'7#
Conclusi)n2 No co61a(i0le con la 1resencia del in<i0idor lE1ico
=22/"2/%"> Cul(i,o 1ara <on*os en LCR2 No <u0o creci6ien(o a los 2? d+as de incu0aci)n
4II. PRUE1AS PSICOL2,ICAS
Tes( Viso6o(or de Bender
Tes( de Ci*ura Au6ana de Mac<o,er
Tes( Qar(e**
Escala Bre,e de Co0ia Social =BSPS>
In,en(ario de Co0ia Social =SPIN>
4III. EVOLUCI2N
El 1acien(e in*res) el 2.$"%$%" en el ser,icio de Medicina II7 con (ra(a6ien(o a 0ase de
O6e1ra4ol =." 6* VO OD 'a6>7 Prednisona =." 6* VO OD>7 Losar(;n Po(;sico =?" 6* VO
OD>7 Indo6e(acina =2? 6* VO OD>! Desde el "2$"2$%" es ,alorado 1or nues(ro ser,icio7 8 se
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e,idenci) sin(o6a(olo*+a carac(eri4ada 1or sensaci)n de an*us(ia7 ru0or :acial7 1al1i(aciones7
sudoraci)n7 (a5ui1nea7 dis:on+a 8 di:icul(ad 1ara la 6arc<a 1or lo 5ue se decidi) iniciar
(ra(a6ien(o ansiol+(ico a 0ase de Clona4e1a6 "7? 6* VO ' a6 8 2 16 8 1sico(era1ia # ,eces 1or
se6ana!
El 1acien(e 1resen() 1os(erior6en(e 8 de 6anera 1ro*resi,a7 6eDor+a del (ono de ,o4F
inicial6en(e reci0i) a1o8o de sus :a6iliares 5uienes lo 6o,ili4a0an 1or la sala de <os1i(ali4aci)n
1or 1resen(ar di:icul(ad 1ara la 6arc<a7 la cual 6eDor) 1aula(ina6en(e7 <as(a d+as 1re,ios al
e*reso cuando co6en4) a u(ili4ar 0as()n! Se le adicion) el "'/"2/%" (ra(a6ien(o con Ascri1(in
=#2? 6* VO OD>! Para el d+a %"/"2/%"7 1or 1resen(ar di:icul(ad de la 6arc<a con au6en(o de la
0ase de sus(en(aci)n7 se le reali4) EH1loraci)n Elec(ro6io*r;:ica =EM@> 5ue resul() nor6al! Se
le reali4) EE@ 5ue no re1or() anor6alidad! El d+a 2"/"2/%" se le 1rac(ic) IRM $ ARM cere0ral7
en las cuales no <u0o e,idencia de al(eraciones!
Se (ra0aD) en sesiones duran(e la <os1i(ali4aci)n7 so0re conciencia 8 si*ni:icado de su
en:er6edad7 8 6aneDo de la an*us(ia! Pos(erior a la 1ri6era en(re,is(a7 co6en4) a 1resen(ar
6eDor+a en el (ono de ,o4 8 se 6o,ili4a0a 1or la sala de <os1i(ali4aci)n con a8uda de sus
1adres! E*res) el d+a %2/"2/%" 1or 6eDor+a cl+nica7 con (ra(a6ien(o a 0ase de Prednisona %? 6*
VO OD 1or . d+as7 lue*o %" 6* VO OD 1or . d+as si*uien(es 8 1or El(i6o ? 6* VO ODF Ascri1(in
% (a0le(a VO OD 8 Losar(;n Po(;sico ?" 6* VO OD! Desde su e*reso <a acudido a 1sico(era1ia
% ,e4 1or se6ana7 e,idenci;ndose (ono de ,o4 de 6oderada in(ensidad7 ausencia de dis:on+a 8
6arc<a sin di:icul(ad! Sin e60ar*o7 1ersis(e la an*us(ia cuando se encuen(ra en lu*ares
a0ier(os7 ansiedad an(ici1a(oria 8 e,i(a eH1onerse a si(uaciones sociales!
4IV. I.PRESI2N DIA,N2STICA
E*e I: Co0ia Social
E*e II: Ras*os de1endien(es de 1ersonalidad
E*e III: %> S+ndro6e an(i:os:ol+1ido Vs Vasculi(is sis(-6ica! %!%> Crisis con,ulsi,a a()nica
Vs s+nco1e! %!2> Vasculi(is MsIs 1or an(eceden(e! 2> Lu1us cu(;neo cr)nico 1or
An(eceden(e! #> ATA es(adio I con(rolada
E*e IV: Pro0le6as rela(i,os al *ru1o 1ri6ario de a1o8o7 a60ien(e social7 <a0i(acional 8
econ)6icos
E*e V: EEA@ R '"
4V. DIA,N2STICOS DI#ERENCIALES
Tras(orno de an*us(ia con a*ora:o0ia
Tras(orno de ansiedad de0ido a en:er6edad 6-dica
Tras(orno de con,ersi)n
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Tras(orno de la 1ersonalidad 1or e,i(aci)n