GUIA DE UNA HISTORIA CLINICA

(Modelo de Anamnesis Nº 01)

I. DATOS GENERALES

1.1 Nombres y Apellidos:

1.2 Edad:

1.3 Fecha de Nacimiento:

1.4 Lugar de nacimiento:

1.5 Grado de instrucción:

1.6 Ocupación:

1.7 Centro de trabajo:

1.8 Estado civil:

1.9 N° de Hijos:

1.10 Domicilio:

1.11 Teléfono:

1.12 Religión:

1.13 Informante:

1.14 Evaluador:

1.15 Fecha de entrevista:

II. MOTIVO DE CONSULTA

Razones por los que acude consulta

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Problema Psicológio Actual

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.........................................................................................................................................................
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III. OBSERVACIÓN Y EXAMEN MENTAL

3.1 Observaciones Generales.

- Circunstancias del examen: ..............................................................................

- Aspectos Generales del examinado: .................................................................

- Actitud hacia el evaluador y el proceso de
entrevista: .......................................................................................................................................
..................

3.2 Examen de los procesos cognitivos:

- Lenguaje ………………………………………………………………………………………

- Pensamiento .....................................................................................................

- Atención .....................................................................................................

- Memoria .....................................................................................................

- Percepción .....................................................................................................

- Conciencia .....................................................................................................

- Inteligencia .....................................................................................................

- Orientación .....................................................................................................

3.3 Exploración de la esfera afectiva

.......................................................................................................................................................

IV.HISTORIA FAMILIAR

Composición familiar

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............................................................................................................................................

(explorar sobre cada uno de los miembros que componen su familia. Si vive su padre, qué edad
tiene, es sana o tiene alguna enfermedad o ha tenido, que carácter tiene, etc. Lo mismo para la
madre del paciente. /Si los padres son fallecidos explorar ¿a qué edad murió? ¿De qué?
¿Cuántos años tenía el paciente entonces? ¿Estuvo usted con él (ella) cuando murió? De la
misma forma entrevistar sobre los hermanos, si son solteros o casados, con hijos, donde están
ahora, etc.)

Dinámica familiar ....................................................................................................

-Padres: ........................................................................................................

-Hijos: ........................................................................................................

-Cónyuge: .......................................................................................................

-
Hermanos: ......................................................................................................................................
......

(Entrevistar (explorar) sobre las relaciones interpersonales entre los miembros que componen
la familia / también es importante obtener los siguientes datos: ¿si ha sido castigado?
¿Mucho? ¿Por quién? ¿Quién lo engreda más? Etc.).

V.HISTORIA PERSONAL

5.1 Desarrollo Pre y Posnatal :

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.........................................................................................................................................................

(Obtener datos sobre embarazo, parto, alimentación al pecho y/o artificial, edad del destete.
En relación a todo esto debe suscitarse una conversación que nos informe sobre gustos y
costumbres particulares, especialmente en cuanto a la alimentación, si hubo rechazo de
alimentos, cuál era la reacción de la familia / Asimismo que nos brinde datos sobre su
desarrollo psicomotor; a qué edad caminó, habló, si era enfermizo, hasta que edad se orinó en
la cama./ Es importante explorar si ha tenido pesadillas, terrores nocturnas y reacción de los
padres ante ello, hasta que edad se chupó el dedo, se comía las uñas, etc.

5.2 Escolaridad:

.........................................................................................................................................................
.(Explorar: edad en que fue al colegio, si le gustaba ir a la escuela, si tenía amigos, cuando
terminó la instrucción primaria, a qué edad / sígase paso a paso la historia educacional
(introducción secundaria, técnica, superior) precisando fechas. Aquí algunas preguntas
complementarias: ¿Qué materias prefería? ¿Por qué? ¿Qué hubiera querido ser? ¿Por qué? Si
ha seguido estudiando.

Comportamiento social:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….......................................................................................... ....
..................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

(Obtener datos sobre: Que tipo de niño era, tenía amigos, y de adolescente le gustaba trabajar
en grupos o solo, etc./ A la actualidad tiene muchos o pocos amigos, que hace cuando este con
ellos, etc.).

5.4 Hábitos e Intereses:

....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

(Explorar, que hace en su tiempo libre, si bebe o fuma o se droga, etc.).

5.6 Cambios de residencia: ........................................................................

VI.HISTORIA LABORAL

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......................................................................................................................................................

(Explorar ¿cuál fue su primer trabajo, si le gusta, porque lo eligió, cuánto tiempo estuvo en el /
averigüe lo mismo de las sucesivas ocupaciones, del, paciente hasta la actualidad?)

VII .ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (HISTORIA MÉDICA)

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ELABORACIÓN DE LA ANAMNESIS PARA ADULTOS (MODELO Nº 02)

I.DATOS DE FILIACIÓN

Apellidos y Nombres:……………………………………………………

Edad:……………………………………………………………………..

Estado Civil:………………………………………………………………

Nº de hijos:……………………………………………………………….

Lugar en la familia:……………………………………………………….

Grado de instrucción:……………………………………………………...

Domicilio:…………………………………………………………………

Lugar de Procedencia:…………………………………………………….

Nivel socio-económico:…………………………………………………….

Informantes:……………………………………………………………….

Fecha de evaluación:………………………………………………………

Examinador: ………………………………………………………………

II.MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se debe anotar lo que le pasa al sujeto, transcribiendo literalmente lo que él nos refiere y
colocándolo entre comillas.

III.PROBLEMA ACTUAL

Una vez conocido el motivo de consulta empezamos a explorar por los síntomas y signos
expresados por el sujeto.

• En qué consiste

• Desde cuándo (tiempo de aparición).

• Cómo se le está presentando, ante qué circunstancias, frecuencia.

• Cómo le afecta al paciente, a la familia, cómo se siente.

• Qué hace para resolverlo.

IV.HISTORIA FAMILIAR

• ¿De dónde es Ud.? Se anota el lugar exacto.

• Su padre ¿vive?

a) En caso viva:

• ¿Qué grado de instrucción tiene?

• ¿Cuál es su ocupación actual? Si la persona es mayor y su padre es jubilado:

• Hace cuanto se jubiló?

• ¿Cuál fue su último trabajo?

• A parte de lo que recibe, tiene otro ingreso económico.

• ¿Cuál es el estado de salud de su padre?

• ¿Qué enfermedades ha tenido?

• ¿Han sido enfermedades de larga o corta duración?

• ¿Cuál es el carácter de su padre?

• ¿Ha habido cambio de carácter? Que cambió, cómo fue y cómo es?

• ¿Es una persona a la que le gusta beber mucho?

• ¿Fuma en exceso?

b) En caso no viva:

• ¿A qué edad murió?

• ¿Cuál fue el motivo de su muerte?

• ¿Qué edad tenia Ud. cuando murió su padre?

• ¿Estuvo presente cuando ocurrió el fallecimiento?

• ¿Qué enfermedades tuvo antes de su muerte?

• ¿Qué carácter tenía?

• ¿Qué tipo de costumbre tenía?

• ¿Le gustaba beber, fumar?

• ¿En qué trabajó? ¿Último trabajo?

• Grado de instrucción. Si es que es nuestro entrevistado o entrevistada es una persona que

estuvo separada de su padre o sabe poco entonces preguntamos:

• ¿Qué es lo que sabe de su padre?

• ¿Qué datos tiene sobre él?

POR MÍNIMA QUE SEA LA INFORMACIÓN SIEMPRE ES IMPORTANTE.

Luego se pregunta por la madre. Se le hace las mismas preguntas que para el padre. Luego
sobre los hermanos. Si los tiene se le pide que los nombre en orden cronológico del mayor al
menor. Luego se le hacen las mismas preguntas para cada uno de ellos. Se le pregunta si
conoció o no a los abuelos, tanto por la rama paterna y materna. Si viven:

• ¿Cuántos años tienen?

• ¿En qué trabaja o trabajó?

• Estado de salud.

• Enfermedades que haya tenido

• Carácter

• ¿Dónde se encuentra ahora?

• ¿Bebe? ¿Fuma?
• Han habido enfermos nerviosos en su familia? Al hablar sobre su familia se refiere a tíos,
abuelos, primos, etc. Si niega esto, entonces preguntar:

• Si ha habido suicidios, problemas de alcoholismo, de fármaco dependencia.

• Si ha habido personas “raras” dentro de su familia, o quizás, personas muy retraídas o muy
violentas, con convulsiones o desmayos. Si vemos que la persona trata de negar en forma
reiterativa, tratar de averiguar por qué este rechazo.

Dinámica Familiar:

• ¿Ha vivido siempre con sus padres?

A.SI: podemos sacar muchas conclusiones sobre forma de crianza.

B.NO: Si ha sido sacado muy temprano del seno de su familia, preguntar el motivo, anotar el
motivo, la etapa en que fue separada de sus padres, el tiempo y con quiénes vivió durante ésta
etapa tratando de averiguar cuál fue o es la manera de ser de éstas personas con las que vivió;
haciendo las mismas preguntas que se hicieron para el padre, madre, abuelos y hermanos.

• Luego: ¿cómo fue su crianza?

• ¿Fue muy engreído(a)?

• ¿Fue educado(a) con severidad?

• ¿Cuál de las dos figuras era la que lo castigaba y cuál la figura más severa?

• ¿Qué tipo de castigo recibía de esta figura. Si este castigo era continuo. Si responde “me
pegaba” entonces preguntar cuál era la forma. Circunstancias en las que se producía el castigo.
¿Cuál era su reacción frente a ese castigo?

• ¿Quién lo engreía más?

• ¿Con cuál persona se identifica más, es decir a quien quiere más a su padre o a sumadre?

• ¿Cómo se llevaba con sus hermanos? ¿Estaba Ud. contento en casa?.

• ¿Cómo se llevaban sus padres?

V.INFANCIA Y NIÑEZ

Periodo pre-natal, peri-natal, post-natal. Primeros 4-5 años.

Estas preguntas para ver su desarrollo psico-biológico. ¿Qué clase de niño era? Introvertido,
tímido, impulsivo, agresivo, rebelde, muy sumiso, obediente, muy pasivo, niño caprichoso. No
se le da alternativas él o ella tiene que responder. Si no comprende se le puede decir. ¿Cómo
describiría Ud. su comportamiento cuando era niño? Se trata de ver qué tipo de relación tenía
con el mundo, si era una relación abierta. Primeros datos de evolución: La primera etapa del
embarazo.

• ¿Cómo fue el embarazo?

• ¿Fue a término o un niño prematuro?

• ¿Cómo fue el parto? Fue natural, normal, por cesárea (Cuál fue el motivo).Parto normal:
parto eutósico. Parto con problemas: parto distósico.

• ¿Tuvo problemas de respiración al nacer? Medio morado: anóxico (falta de aire)Amarillo :

Ictericia.
• ¿Su alimentación fue durante los primeros seis meses solo lactancia materna?Datos de
Evolución o desarrollo psicosomático:

• ¿A qué edad habló? Se refiere al desarrollo de la alocución (discurso breve).

• ¿A qué edad caminó? Se refiere al desarrollo de la deambulación.

• ¿Fue un niño enfermizo o no? ¿Qué tipo de enfermedad tuvo y cuánto tiempo duró?
Desarrollo de síntomas neuróticos en la niñez

• ¿Hasta qué edad se orinó en la cama? Para determinar si hubo o no enuresis nocturna.

• De niño ¿Sufrió de pesadillas y/o terrores nocturnos?

• ¿En las noches se levantaba sobresaltado?

• ¿Tenía temor a la oscuridad?

• ¿Cuál era la reacción de sus padres ante éste comportamiento?

• ¿Hasta qué edad se chupó el dedo?

• ¿Hasta qué edad se comió las uñas?

• Si ha tenido pataletas ¿Cuál era el motivo por el cual las tenía?

• ¿Ha habido masturbación infantil?

• ¿Ha habido fantasías sexuales? Alguna otra cosa o comportamiento que la persona piense
que resaltó en su niñez y que no ha sido mencionado. Si él no lo sabe, se averigua con un
informante. Si no hay facilidad para obtener estos datos, se le pide al paciente que averigüe
estos datos y a la entrevista siguiente que nos lo haga saber.

VI.EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD.

• ¿A qué edad fue al colegio?

• Con quien fue al colegio?

• ¿Cuál fue su reacción?

• ¿Cuál fue la reacción de la persona que la llevaba?

• ¿Recuerda cómo se sentía?

• ¿Le gustaba o no ir al colegio? NO: Cuál era el motivo por el cual no le gustaba ir?

• ¿Tenía un grupo de amigos?

• ¿Cómo era este grupo de amigos?

• ¿Qué tipo de participación tenía en el grupo?

• ¿En cuántos colegios estudio?

• ¿Cómo fue su rendimiento?

• Si se cambió de colegio, cual fue el motivo

• ¿A qué edad termino la educación primaria?

• ¿A qué edad termino la educación secundaria? Si hubo algún cambio, ya sea en su

rendimiento o en su comportamiento de primaria a secundaria, a qué atribuye el paciente ese
cambio
• ¿Cuál era la relación con los profesores?

• Que era lo que sentía el paciente con respecto a los profesores. Que pensaba que podían
sentir sus profesores hacia él. Estas preguntas se hacen para detectar posibles problemas con
la autoridad.

• ¿Qué otros tipos de estudio siguió?

• ¿Qué fue lo que lo llevó a estudiar eso?

• ¿A qué edad siguió con los estudios universitarios?

• En qué año de estudio se encuentra y si ya terminó si sigue alguna especialización.

VII.TRABAJO

• ¿Cuál fue su primer trabajo?

• ¿Le gustaba? ¿Por qué lo eligió?

• ¿Cuánto tiempo estuvo en este primer trabajo?

• ¿A qué edad lo tuvo? ¿Por qué lo abandono? (Se hace como una lista de todos sus trabajos,
haciéndose las mismas preguntas. Esto hasta el trabajo que tenga en la actualidad.

• ¿Qué condiciones de trabajo tenía. Era un trabajo en donde le daban todas las garantías, era
un trabajo riesgoso? Luego nos dedicamos al trabajo actual.

• ¿Le gusta su trabajo actual? ¿Cuál es el motivo por el que le gusta, si se encuentra contento.
Si está o no, porque se siente así, que lo hace sentirse bien o mal.

• ¿Cuáles son sus objetivos, sus aspiraciones, si piensa que hay alguna posibilidad de que lo
cumpla?

• ¿Se siente satisfecho con su salario?

• ¿Hay posibilidades de que puedan haber aumentos?

• ¿Cómo se siente en el trabajo, si hay buena relación con sus compañeros?

• Si existe influencia de las situaciones de trabajo en la vida familiar. Por preocupaciones.

• ¿Tiene problemas de tipo económico?

• ¿Existen tensiones emocionales, es decir se siente demasiado presionado en el trabajo?

• ¿Tiene malas relaciones con sus compañeros a tal punto de que se sienta mal?

• Si ha habido algún tipo de enfermedad y si ha sido por estrés o de tipo orgánico.

• ¿Ha tenido algún tipo de enfermedad? (ocasionada por estrés o de tipo orgánico). Lo que se
trata es de hacer una biografía de tipo laboral.

VIII.CAMBIOS DE RESIDENCIA

Realizar un cuadro especificando la fecha en la que residió en cada domicilio, así como la edad
que tenía mientras vivió allí y el motivo por el cual se mudó.

• ¿Dónde nació el paciente?

• ¿Vivió en su ciudad natal?

• ¿Cómo era el ambiente del lugar?

• ¿Hasta qué edad vivió en su ciudad natal? Si se cambió de domicilio:

• ¿A dónde lo trasladaron y cuál fue el motivo? (puede ser una mudanza dentro de la misma
ciudad, de barrio a barrio. O solo cambió de casa. Saber el motivo exacto.

• ¿En qué fecha fue y qué edad tenía?

• ¿Cómo era el nuevo ambiente del lugar? (ambiente físico y vecinos)

• ¿Cómo fue que este nuevo cambio lo afectó a él y a su familia?

• ¿Quién fue la persona que decidió el cambio?

• ¿Cómo le fue en su nueva residencia?

• Si tenía amistades o no. Si no los tuvo: porqué motivo, que era lo que sentía.

• ¿Cómo es el ambiente del lugar donde vive actualmente?

• ¿Cómo son las relaciones con los vecinos?

IX.ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

• ¿Ha tenido accidentes?

• Tipo de accidentes (considerar todas las posibilidades): caídas, atropellos de autos,

quemaduras, etc. Se hacen una lista con fecha, edad, accidente.

• Condiciones en las que ocurrieron (familiares, laborales, etc.).

• En qué momento.

• ¿Cómo era su estado de ánimo?

• Reacciones del paciente frente a este accidente.

• Reacciones de su familia

• Si a raíz de este accidente ha habido algún problema físico (invalidez, desfiguración, etc.).Si
quedo secuela, averiguar que siente frente a este problema.

XI.HÁBITOS E INTERESES.

• ¿Qué es lo que hace en los momentos libres?

• ¿Tiene amigos?

• ¿Tiene un grupo de amistades? ¿Qué es lo que hace con ese grupo de amistades?

• ¿Es una persona religiosa?

• Si bebe con frecuencia

• Si toma licor en que situaciones lo hace

• Si fuma o si consume algún otro tipo de droga.

• ¿Qué ideas políticas tiene?

XII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD (TRASTORNO EMOCIONAL)

• ¿A qué cree que se deba ello?

• ¿Cómo cree que lo podría enfrentar?

GUÍA DE UNA ENTREVISTA CLINICA

(Modelo de Anamnesis Nº 03)

I. DATOS GENERALES

I.1 Nombre.

I.2Edad

I.3Fecha de Nacimiento.

I.4Sexo.

I.5Grado de Instrucción.

I.6Ocupación.

I.7Estado Civil

I.8Procedencia

I.9Lugar donde se realiza la entrevista.

I.10Entrevistador

I.11Fecha.

II. ENFERMEDAD ACTUAL

Cómo se siente, que le pasa, que es lo que siente. Fecha en la que empezó la enfermedad o el
problema, lugar. Cómo surgió el problema en forma brusca o fue gradualmente. Qué actitud
tomo. La actitud de sus padres o su cónyuge si es que lo tuviese. Cuando aparecieron los
síntomas, que había hecho ese día o el día anterior. Cuál fue el tratamiento. Su duración, etc.

III. OBSERVACIÓN

III.1Descripción del ambiente

III.2Descripción Física y de Vestimenta.

III.3Descripción del comportamiento

IV. HISTORIA FAMILIAR

Padres y hermanos. Tomar los siguientes datos de ellos: Nombres, apellidos, sexo. Ocupación.
Grado de Instrucción. Personalidad. Estado de salud. Enfermedad que ha sufrido Hábitos
(alcoholismo, drogas, fumador).Si han fallecido, fecha, causa y edad. Historia del hogar: El
ambiente familiar, estatus socioeconómico, tipo de vecindario, sus relaciones con él; Cambios
de residencia (fechas, motivos, ciudades, tiempo de adaptación)

V. HISTORIA PERSONAL

V.1Personalidad.

• Características en relación a su infancia, niñez, pubertad y adolescencia.

• Aparición de la conciencia moral, características.

• Estados de ánimo predominantes.

• Relaciones interpersonales.

• Actitudes frente a sí mismo, frente a los demás

• Ideales

• Sentimientos de frustración y de felicidad.

• Sentimiento de inferioridad

• Timidez, Egoísmo, celos fantasías, vergüenza, miedo.

• Susceptibilidad, agresividad, terquedad.

V.2. Nivel Actual de Estudios

V.3. Vida Hogareña

• ¿Cómo ha sido criado? En forma rígida o engreída.

• Interferencia de familiares al castigarlo.

• Conflictos con los padres, hermanos (como se llevan con ellos)

• Huidas del hogar.

• Sus padres a quienes prefieren

• Usted a quien quiere más.

V.4Enfermedades y accidentes que ha sufrido.

• Que enfermedades ha sufrido, a que edades, que tipo de tratamiento recibió, quedo alguna
secuela posterior.

• Accidentes, en que situaciones, que tipo de lesiones se hizo, que tipo de tratamiento requirió

V.5Trabajo u Ocupación.

• Cuál es su ocupación actual

• Cuál fue su primer empleo, a qué edad.

• Tiempo en cada uno de sus empleos, salarios.

• Le gusta y está contento con su trabajo y su salario.

• Actitud hacia su jefe, sus compañeros, subordinados.

• Pertenecía a sindicatos.

• Trabaja mejor solo o en grupo.

• En qué emplea el dinero ganado