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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

ENFERMERA DEL ADOLESCENTE, ADULTO Y ANCIANO II

ALUMNA:

PROFESORA:

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA APLICADO A UN ADULTO JOVEN CON QUEMADURAS DE PRIMER, SEGUNDO Y TERCER GRADO

FEBRERO 2010

INTRODUCCIN

Es importante para la correcta elaboracin del proceso de atencin de enfermera mantener una continua relacin teraputica entre la enfermera y el paciente e incluso con sus familiares. Este proceso de atencin de enfermera est dirigido a un adulto joven masculino que ingres al Hospital General DR. RUBEN LEERO a causa de presentar quemaduras en el 76.5% de su cuerpo. SINTESIS DE LO QUE SE TRATA EL PAE, COMO FUE ELABORADO EL PROCESO Y BAJO QUE SIRCUNSTANCIAS SE TRABAJ. JUSTIFICACION

este proceso es con la finalidad de orientar al personal de enfermera en la observacin y realizacin de los cuidados de enfermera que asegura la calidad del cuidado oportuno que se le proporcione al paciente para su restablecimiento. POR QUE SE REALIZA UN PROCESO.

OBJETIVOS Objetivo general:

Realizar un proceso de atencin de enfermera que permita elaborar un plan de cuidados y con esto ayudar a mejorar el estado de salud del paciente.

CUALES SON LAS METAS DEL PRESONAL DE ENFERMERIA, HACIA EL PACIENTE, FAMILIARES

METODOLOGIA
La aplicacin del proceso de atencin de enfermera se realizara dentro de los siguientes lmites: a) Tiempo: del 23 al 26 de febrero de 2010 b) Lugar: hospitalizacin quemados en 2 piso del Hospital General Dr. Rubn Leero. CUALES FUERON LOS PASOS QUE SE SIGUERON PARA REALIZAR EL PROCESO, SI SE SIGUIERON LOS PASOS DE UN PROCESO (5 ETAPAS) Y QUE SE REALIZO EN ELLAS.

MARCO TERICO
EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERIA En la actualidad a la enfermera se le conoce como un arte, porque es una profesin que requiere de mltiples y variadas habilidades para adaptarse a las necesidades de las personas con los diversos contextos de la prctica profesional, lo que la hace ser creativa e innovadora. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la enfermera, es el Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E), este mtodo permite proporcionar los cuidados en una forma racional, lgica y sistemtica; ahora llamado Proceso de Cuidado Enfermero. Es un mtodo sistemtico y organizado para brindar cuidados individualizados de acuerdo con el enfoque bsico de cada persona o grupo de personas que responde de forma distinta ante una alteracin real o potencial de salud. El PAE (proceso de atencin de enfermera) tiene como objetivo proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades individuales de la persona, la familia y la comunidad. El proceso de enfermera consiste en una relacin de interaccin entre la persona y el profesional de enfermera, teniendo a la persona como centro de atencin. Dentro de la estructura del PAE la encontramos basada en puntos importantes que conllevan a la consecucin de informacin dando referencias de las necesidades de la persona para poder proceder a un plan de acciones en beneficio al mismo en su calidad de vida. Los pasos del proceso de atencin de enfermera son: 1. Valoracin: el profesional de enfermera rene los datos de salud de la persona. 2. Diagnostico: se analiza la informacin dada en la valoracin para la realizacin de diagnsticos 3. Planificacin: el profesional de enfermera desarrolla un plan de cuidados que prescribe actuaciones para conseguir los resultados esperados. 4. Ejecucin: se llevan a cabo las acciones planeadas y registradas en el plan de enfermera elaborado. 5. Evaluacin: se evala la evolucin de la persona hacia la consecucin de los resultados. PUEDE SER DE CUALQUIER BIBLIOGRAFA, TODO AQUELLO QUE EXPLIQUE QUE ES UN PROCESO.

MODELO DE VIRGINIA HENDERSON El modelo de Virginia Henderson es el ms conocido y til ya que es el que mejor se adapta a nuestro contexto sociocultural. Se centra en la funcin propia de la enfermera y las necesidades bsicas del ser humano; es til para que el profesional de enfermera comprenda las necesidades y pueda ayudar al paciente a solucionarlas y a llevar su vida de forma tan normal y productiva como se posible aun durante la enfermedad.Basarse en teoras sobre las necesidades y el desarrollo humanos para conceptualizara a la persona. Clarificar la funcin en la sociedad de las enfermeras por su labor. Segn la concepcin de Henderson, los cuidados enfermeros consisten en la ayuda proporcionada a las personas enfermas o sanas en la realizacin de sus actividades relacionadas con la satisfaccin de las necesidades. Para Henderson, existen 14 necesidades fundamentales que las personas pueden realizar, pero en determinadas circunstancias, estas se ven alteradas, por lo que la intervencin de la enfermera conserva y restablece la independencia de la persona. Las catorce necesidades En esta teora toma como referencia 14 necesidades bsicas, en las que se describe cada uno de los aspectos que se deben evaluar y de qu manera se manifiestan en la vida de la persona. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Oxigenacin Nutricin e hidratacin Eliminacin Movilidad y postura Dormir y descansar Vestido Termorregulacin Higiene corporal Evitar peligros Comunicacin Creencias y valores Realizacin Recreacin Aprendizaje PUEDE SALIR DE CUALQUIER BIBLIOGRAFIA QUE HABLE SOBRE LA TEORIA DE VIRGINIA H.

SISTEMA TEGUMENTARIO La piel es el rgano ms grande del cuerpo humano. Es una capa elstica resistente que cubre la superficie total del cuerpo, el rea aproximada de un adulto es de 7,500 cm2. El espesor de la piel aumenta gradualmente desde el nacimiento hasta aproximadamente los cuarenta aos, despus disminuye lentamente. La piel provee una cubierta protectora para los rganos y estructuras internas, desarrolla una variedad de funciones esenciales para la vida. La principal estructura se compone de dos capas; la capa exterior ms delgada epidermis compuesto por epitelio escamoso estratificado, organizado en cinco capas o estratos, es avascular. Epidermis El espesor de la epidermis varia de 0.04 mm sobre lo prpados a 1.6 mm sobre las palmas de las manos, un espesor medio de 0.17 mm. Estrato Crneo La mayora de las clulas externas contienen queratina y son conocidas como queratinocitos. Constan de 25-30 filas de clulas delgadas planas, continuamente son renovadas y reemplazadas por clulas recin divididas. Estrato Granulosos Las clulas se encuentran en varios estados de degeneracin y como regla colapsan y ocurre la muerte celular. En este estrato se produce la impermeabilizacin de la protena. SE DARA UNA DESCRIPCION HACERCA DE LAS PATOLOGIAS QUE PRESENTA EL PACIENTE

DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO


Masculino de 20 aos hospitalizado el da 10 de enero de 2010. En el servicio de urgencias a causa de . Signos y sntomas: Tranquilo, alerta, semi hidratado, buena coloracin T/A mmHg, FC , FR , T , SatO2 %. . Refiere dolor en abdomen, diuresis presente y evacuaciones ausentes, ocasionalmente presenta fiebre, existe estridor y dificultad respiratoria. Herida Qx de abdomen, no ftida sin coleccin purulenta. Pronostico reservado a evaluacin, vigilancia estrecha Sus signos vitales son: T. FC. por minuto FR. por minuto T/A. mmHg Sate2. % PVC. Al paciente Enrique Daz Hernndez se le proporcionaron cuidados generales de enfermera con tratamiento mdico. Antecedentes heredofamiliares: Antecedentes personales no patolgicos: Habita en casa propia con esposa e hija de 2 aos de edad, su vivienda cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios, no tiene mascotas, niega alergias, manifiesta que su nutricin es adecuada y bien equilibrada, buenos hbitos higinicos y de descanso. Antecedentes personales patolgicos:

VALORACIN DE ENFERMERIA Ficha de Identificacin Nombre: Enrique Daz Hernndez Edad: 20 aos Gnero: Masculino Fecha de Nacimiento: 20 de julio de 1989 Escolaridad: Carrera Tcnica Prtesis Dental Ocupacin: Comerciante Estado Civil: Unin Libre Lugar de Residencia: Iztapalapa, D.F.
EXPLORACIN FSICA

A la exploracin se encuentra exostosis y endostosis, con hiperalgesia y sin presencia de hemorragias, tambin hay prdida de cabello; en cara no hay signo de fracturas, ojos simtricos, buena distribucin de pestaas, movimientos oculares hacia arriba, abajo y a los lados, conjuntiva semihidratada de color plido, nariz completa, centrada y ligeramente mvil; orejas simtricas e implantadas a la misma altura en ambos lados, agudeza auditiva sin alteracin; la boca se encuentra con disminucin de higiene, con maloclusin dental y sin piezas faltantes, se encuentra deshidratada, encas de color normal no inflamadas y sin presencia de sangre. Lengua de buen tamao sin lesiones; cuello con buena alineacin, con movilidad limitada por presencia de dolor, trquea sin compromiso. El trax se encuentra simtrico, con buena expansin y contraccin respiratoria, se conocen datos de traumatismo epitelial, por lo que se mantienen vendados; sus campos pulmonares ventilan adecuadamente, existe aumento de la sensibilidad a la palpacin, en la regin posterior se sabe existen quemaduras en recuperacin. El abdomen se encuentra depresible, sin dolor ni molestia, no presenta hematomas, cicatrices, abultamientos ni ningn otro signo de traumatismo, los ruidos peristlticos oscilan entre 2 y 3 por minuto. Pelvis sin complicaciones, sensibilidad normal, coloracin epitelial adecuada, genitales sin compromiso, orina y evaca adecuadamente. Extremidades plvicas con quemaduras e injertos a nivel de muslo, con sensibilidad muy aumentada, con movilidad limitada, los pies tambin tienen aumento en la sensibilidad y presentan hemorragia cuando el paciente realiza movimientos bruscos.

En general, el paciente se muestra cooperador y con una actitud positiva.

SIGNOS VITALES

SIGNO HORA
FRECUENCIA RESPIRATORIA FRECUANCIA CARDIACA TENSIN ARTERIAL TEMPERATURA

23 DE FEBRERO 2010 8:00 10:00 12:00 14:00 16 17 16 15 80 78 82 80

24 DE FEBRERO 2010 8:00 10:00 12:00 14:00 16 16 15 16 80 80 78 81

110/60 110/70 120/60 110/70 110/60 110/60 120/70 110/60 36.5 37 36.8 36.5 36 36.5 36 37

DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
NECESIDADES AFECTADAS o Termorregulacin o Movilidad y postura o Higiene y proteccin de la piel o Necesidad de nutricin e hidratacin o Trabajar y realizarse

Termorregulacin
1. Alteracin en la funcin de regulacin de la temperatura manifestado por prdida de la integridad de la piel relacionada con quemaduras graves en el 76.5% de SCTQ

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

a. Conservacin de la temperatura a travs de medios fsicos como tienda de campaa b. Proporcionar dieta a base de protena para reconstituir tejido c. Brindar carbohidratos y vitaminas para mejorar estado general

2. Riesgo de disminucin de la temperatura corporal por debajo del lmite normal manifestado por frialdad de la piel, escalofros y palidez relacionado con lesiones traumticas

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

3. Riesgo de termorregulacin ineficaz manifestado por frialdad de piel, llenado capilar retardado, taquipnea, escalofros relacionado con dao tegumentario

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Movilidad y postura 1. Limitacin del movimiento independiente para cambiar la posicin en la cama manifestado por dolor, disminucin de la fuerza musculo esqueltica e incomodidad, relacionado con lesiones en proceso de curacin en brazo y piernas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Higiene y proteccin
1. Deterioro de la habilidad para realizar por si mismo las actividades de bao/higiene manifestado por Riesgo de deshidratacin manifestado por resequedad en mucosa oral y conjuntivas relacionada con prdida del liquido a causa de la lesin

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

a. Proporcionar abundantes lquidos

2. Riesgo de infeccin manifestado por contacto del organismo con el medio ambiente hospitalario relacionado con disminucin de la funcin del rgano protector

INTERVENCIONES DE ENFERMERA

b. Mantener al paciente lo ms limpio posible as como extremar medidas higinicas especificas del personal de enfermera. c. Administrar adecuadamente complicaciones d. antibiticos para prevenir

VALORACIN MDICA

EJECUCIN E INTERVENCIN DE LAS INTERVENCIONES Y PLAN DE ALTA Las intervenciones antes mencionadas se realizaron con la paciente Graciela Ivone Meja Vargas da a da en el servicio de Unidad de Cuidados Intensivos Adulto obteniendo respuesta positiva y una actitud cooperadora por parte de ella, se logr mejorar su estado general, se consigui retirarle la SNG y con ello se recuper la necesidad de oxigenacin y de eliminacin ya que no fue necesario seguir administrandole oxigeno suplementario y se logro retirar la sonda foley que tena colocada; se logr corregir trastornos gastrointestinales con lo que pudo volver a nutrirse por va oral con dieta blanda y lquidos a libre demanda. Una vez estabilizados sus signos vitales y su condicin relativamente recuperada pas al servicio de medicina interna del mismo hospital, el da 21 de octubre de 2009 en donde fue entregada sin ninguna complicacin.

DIETA INDICACIONES ADECUACIN NUTRICIA DIETA DEL PACIENTE MEDICAMENTOS

GLOSARIO ANEXOS

DIAGNSTICOS POSTOPERATORIOS

BIBLIOGRAFA

JONSON,

BULECHEK,

BUTCHER,

MCCLOSKEY

DOCHTERMAN,

MAAS,

MOORHEAD, SWANSON. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Ed Elservier 2 edicin Espaa 2007.

TORTORA-DERRICKSON. Principios de Anatoma y Fisiologa. Ed Panamericana 11 Edicin. Mxico. 2007. H. DECHERNEY. ALAN, NATHAN. LAUREN, ET. AL. diagnsticos y tratamientos ginecoobstetricos. Ed. Manual Moderno 9 edicin. PEROZ, DE GALLO. MOLRVAN Dietas. Los alimentos en la salud y la enfermedad. Ed. Editores cientficos, 3 edicin. Diccionario Mosby. Medicina, enfermera y ciencias de la salud. Ed. Harcourt 5 edicin. Espaa 2000 Rodrguez, Carranza. Rodolfo Vademcum acadmico de medicamentos. Ed. Mc Graww-Hill Interamericana 3 edicin