Tarea 4 -Diligenciar historia clínica

Curso:

Semiología

Grupo:

151014_8

Tutora:

Diana Paola Montealegre Suarez

Presentado por:

Rosa Yadira Sánchez

Jelissa De Jesús Mosquera

Nevys Mallely Giraldo Martínez

Yurleydis Torres

Hector Albeiro Gallego

Universidad Nacional Abierta y a Distancia - (UNAD)

Escuela de ciencias de la salud - (ECISA)

Noviembre 2021

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 Introducción.

La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista

gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el

área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico-legal

donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y

actividades médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se

elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que

puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del

paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a

iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el

requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede

considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque

sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y

global del paciente para prestar asistencia.

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 Desarrollo de las actividades.

1. Diligencie el formato de historia clínica con la información del caso clínico expuesto.

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2. Identifique todos los elementos faltantes en la historia clínica del caso clínico expuesto

• Ficha de identificación: Nombre, Estado civil, Domicilio, Teléfono, Escolaridad, E-mail.

• Antecedentes personales patológicos: Quirúrgicos, Transfusionales, Alergias, Otros.

• Personales no patológicos: Hábitos personales, Alimentación, Deportes, Inmunizaciones,

Última desparasitación.

• Gineco obstétricos: Citología vaginal y mamografías.

• Síntomas generales: No se seleccionaron algunas de las opciones planteadas: Astenia,

Adinamia, Anorexia, Fiebre o pérdida de peso. De igual forma, debería haber una opción

de otros.

• Exploración física: Así como los signos vitales.

• Exploración general.

• Exploración regional.

• Impresión diagnostica.

• Tratamiento.

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3. Describa la importancia de cada uno de los elementos faltantes en la historia clínica del

caso clínico expuesto.

• Ficha de identificación o Anamnesis Datos personales: La información obtenida mediante

la anamnesis le brinda al profesional de la salud grandes datos que son únicos del

paciente como el nombre e información que permiten confirmar la identidad de la

persona y evitar confusiones y cuando se requiera contactar a dicho paciente.

• Antecedentes personales patológicos: Permite conocer las enfermedades que presentó o

presenta actualmente el paciente, pues este ayuda a determinar el riesgo de enfermedades,

como lo son: cáncer, diabetes o enfermedades del corazón. También permite conocer el

riesgo de desarrollar una enfermedad crónica, debido a que un miembro cercano de la

familia lo ha tenido.

• Personales no patológicos: Permite conocer acerca de la persona que está enferma. Se

incluyen muchas características y actividades no relacionadas. Es decir, información de

las raíces y bases socioculturales además del estatus de educación y económico.

• Gineco obstétricos: Ayudan a la prevención de patologías, sobre todo las que tienen que

ver con el cuello de útero, como el cáncer de cérvix. También es importante para detectar

a tiempo un cáncer de mama o bultos anormales en el pecho así como patologías del

endometrio de los ovarios.

• Síntomas generales: los síntomas representan una manifestación física, o emocional, de

que algo anormal sucede en nuestro organismo.

• Exploración física: Estas maniobras realizadas por un médico o enfermero permiten

obtener información sobre el estado de salud del paciente, Para captar la información el

profesional lo lograr a través de los sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato

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• Exploración general: permite un juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no

determinadas exploraciones complementarias, que confirmen el diagnóstico médico de un

síndrome o enfermedad.

• Exploración regional: Este permite explorar de forma ordenada los diferentes segmentos

del cuerpo, facilitando el acceso de forma integral e independiente.

• Impresión diagnostica: Permite la percepción que tiene el médico tratante del caso total;

Es una descripción interpretativa del caso evaluado. Describe en forma resumida su

funcionamiento de acuerdo con las pruebas aplicadas, haciendo breve mención de los

conflictos emocionales.

• Tratamiento: La adherencia al tratamiento, disminuye la morbilidad y mejorará el

pronóstico.

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 4. Describa los sistemas del cuerpo humano e identifique para cada sistema 1 patología con

su respectivo código CIE-10 y relacione los 5 signos y los 5 síntomas más relevantes de

cada enfermedad.

• Sistema respiratorio:

El sistema respiratorio surge de la unión de órganos que juntos suministran oxígeno a la sangre y

expulsan dióxido de carbono. Está formado por las fosas nasales, la boca, la laringe, la tráquea y

los pulmones, que son los órganos principales del sistema, porque es donde se produce el

intercambio de gases.

Patología, J44. 1 EPOC: Signos y síntomas; sibilancia, opresión del pecho, tos crónica,

infecciones respiratorias frecuentes, falta de energía, sensación de falta de aire, hinchazón de los

tobillos, los pies o las piernas, pérdida de peso y disminución de la capacidad muscular.

• Sistema circulatorio:

Es aquel que permite el transporte, a través de la sangre, de todas las sustancias necesarias para

mantener un cuerpo con vida. Nace de la unión de todos los órganos que permiten la circulación

y el flujo sanguíneo, además del corazón, el sistema cardiovascular está formado por los vasos

sanguíneos (arterias, venas y capilares), conductos que permiten la circulación de la sangre.

Patología, I73. 0 enfermedad de Raynaud: Signos y síntomas; Cambio de coloración de la piel,

dolor, hinchazón, hormigueo.

• Sistema nervioso:

Es el conjunto de órganos y tejidos que permiten que la información se genere y que viaje a lo

largo de todo el organismo. Es quizá, el sistema más complejo del cuerpo humano, pues a través

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de la generación y transmisión de impulsos eléctricos, todos los otros sistemas están bajo control

del cerebro.

Patología, G43.1 migraña con aura: Signos y síntomas; alteraciones visuales, dolor de cabeza

intenso, náuseas, sensibilidad a la luz y el sonido, entumecimiento u hormigueo en mano o un

lado de la cara, dificultad del habla o del lenguaje, debilidad muscular.

• Sistema inmunitario:

Es aquel diseñado para detectar y neutralizar todas las sustancias cuya presencia en el cuerpo

pueda significar peligro para el mismo. Es la defensa natural del organismo ante infecciones, ya

que genera una respuesta para matar a los gérmenes antes de que causen daños. Está formado

especialmente por células inmunitarias especializadas, en el reconocimiento o en la

neutralización de patógenos.

Patología, E14 Diabetes Mellitus: Signos y síntomas; aumento de la sed, micción frecuente,

hambre extrema, pérdida de peso sin causa aparente, fatiga, irritabilidad, visión borrosa.

• Sistema digestivo:

Nace de la unión de órganos cuya función es digerir los alimentos y absorber sus nutrientes. Está

compuesto por estructuras que transforman las moléculas complejas de los alimentos en otras

más sencillas, que serán absorbidas para pasar a la circulación, alimentando las células. Está

formado por todos aquellos órganos que participan en la deglución, digestión y absorción de

nutrientes.

Patología, K21 enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Signos y síntomas; acidez,

regurgitación, dolor en el pecho, náuseas, problemas o dolor al tragar.

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 • Sistema óseo:

Es aquel formado por las estructuras que dan protección al cuerpo, mantienen su integridad,

permiten la locomoción, sirven de punto de apoyo para los músculos, protegen órganos internos,

contienen reservas de ácidos grasos, producen células sanguíneas y almacenan fósforo y calcio,

los dos minerales más abundantes del cuerpo.

Patología, M83.9 Osteomalacia: Signos y síntomas; dolor lumbar sordo y fuerte, dolor en pelvis,

dolor en cadera, piernas o costillas, perdida de tono muscular, debilidad.

• Sistema urinario:

Es aquel que nace de la unión de todos aquellos órganos involucrados en la producción,

almacenamiento o expulsión de orina, un líquido que es generado tras el proceso de filtrado y

depuración de la sangre. La orina contiene todas aquellas sustancias tóxicas que deben salir de la

circulación sanguínea y que no pueden ser eliminadas por otras vías.

Patología, N12 Pielonefritis: Signos y síntomas; necesidad constante de orinar, dolor al orinar,

escalofríos, fiebre, hematuria, sangre en el semen, náusea y vómito, turbidez en la orina.

• Sistema muscular:

Es la unión de más de 650 músculos del cuerpo humano. Los músculos son las estructuras que,

mediante contracciones y relajaciones controladas por el sistema nervioso, permiten la

locomoción y también el mantenimiento de las funciones vitales que requieren movimientos

musculares.

Patología, M60.9 Miositis: Signos y síntomas; cansancio después de caminar o estar parado,

tropiezos o caídas, problemas para tragar o respirar, debilidad en los músculos.

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 • Sistema endocrino:

Es el conjunto de órganos vinculados a la síntesis y liberación de hormonas, las cuales son

sustancias que regulan y coordinan la fisiología de todos los otros órganos.

Patología, E03.9 Hipotiroidismo: Signos y síntomas; fatiga, aumento de sensibilidad al frío,

estreñimiento, piel seca, aumento de peso, hinchazón de la cara, ronquera, debilidad muscular.

• Sistema linfático:

Surge de la unión de órganos especializados en la síntesis y transporte de linfa, un líquido

incoloro rico en lípidos y con una gran importancia en la respuesta inmunitaria. Por lo tanto, es

similar a la sangre en el sentido que es un líquido que fluye por el cuerpo, pero esa es la única

semejanza.

Patología, I88.9 Linfadenitis: Signos y síntomas; dolor abdominal, sensibilidad abdominal

general, fiebre, agrandamiento de los ganglios, diarrea, náusea y vómito.

• Sistema tegumentario:

Consta del conjunto de órganos y estructuras que tienen la función de proteger al cuerpo del

medio externo y mantener estable, de forma mecánica, su temperatura corporal. Es decir, la piel,

uñas y cabello.

Patología, L01.0 Impétigo: Signos y síntomas; llagas rojas que pican, y que se abren y supuran

líquido transparente o pus durante algunos días. Luego se forma una costra amarillenta o color

miel sobre la llaga, la cual sana sin dejar cicatriz.

• Sistema sensorial:

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Es la unión de todos los órganos sensoriales, es decir, las estructuras del cuerpo capaces de

captar estímulos táctiles, visuales, olfativos, gustativos o auditivos y de transformar estas señales

en información nerviosa capaz de viajar al cerebro para que este la interprete y se experimente

una sensación.

Patología, H52 Hipermetropía: Signos y síntomas; dolor de cabeza, fatiga ocular, dolor de ojos,

picor de ojos, estrabismo y ambliopía en niños.

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 5. De las patologías identificadas en el punto anterior, determine cuál enfermedad en

nuestro país tiene mayor interés en salud pública y describa una estrategia que usted

como administrador de salud podría implementar para minimizarla.

Las EPOC actualmente son una problemática significativa en Colombia, encontrándose dentro de

las afectaciones a la salud que más mortalidad generan en el país, por esta razón se considera una

patología de gran interés en salud pública. De acuerdo con el ministerio de salud de Colombia.

El estudio de Prevalencia de la Epoc en Colombia -PREPOCOL (2005) realizado por la

Fundación Neumológica Colombiana, determinó que a nivel nacional 9 de cada 100 personas

mayores de 40 años tenían EPOC, porcentaje que se distribuyó en 8.5% en Bogotá, 6.2% en

Barranquilla, 7.9% en Bucaramanga, 8.5% en Cali y 13.5% en Medellín. Las diferencias de

prevalencia entre las ciudades se relacionan directamente con el porcentaje de sujetos fumadores

en cada ciudad, que varió entre el 14% en Barranquilla hasta el 29% en Medellín, y su porcentaje

va en aumento, principalmente en escolares jóvenes. Según cifras de mortalidad presentadas por

el Departamento Administrativo Nacional de Estadística - DANE, en 2010, del total de muertes

ocurridas en Colombia, cerca de 4500 fueron por enfermedades crónicas de las vías respiratorias

inferiores atribuidas al consumo de tabaco, incluido la EPOC. (Minsalud, s.f. p. 1).

Como administrador de salud podría implementar campañas de sensibilización y

examinación de la población más propensa, fortalecer el proceso de promoción y prevención

principalmente en personas que fumen y las personas cercanas ya que están son más afectadas

por el humo, aportando al control temprano de sintomatología para reducir la probabilidad de

adquisición de dichas patologías.

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 Conclusiones.

Es indispensable revisar los detalles contenidos en la historia clínica de un paciente, ya que la

información que se encuentra en ella pude ayudar a encontrar posibles causas para sus problemas

de salud.

Teniendo en cuenta el caso de análisis se evidencia la importancia de visitar

periódicamente al médico para prevenir futuras enfermedades tratables si se descubren a tiempo.

La historia clínica debe contener suficiente información para identificar al paciente,

justificar el diagnóstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. Sin embargo,

la historia clínica lejos de ser un producto individual es fruto de un equipo por lo que,

habitualmente, en la confección de esta intervienen diferentes y diversos profesionales (médicos,

enfermería, fisioterapeutas, farmacéuticos, y otros).

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