SINOPSIS

DE PSIQUIATRA
Ciencias de la conducta
Psiquiatra clnica
Sptima edicin
HAROLD I. KAPLAN, M.D.
Profesor de Psiquiatra, New York University School of Medicine
Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital
of the New York University Medical Center;
Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital;
Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York
BENJAMN J. SADOCK, M.D.
Profesor y Vicedirector, Departamento de Psiquiatra,
New York University School of Medicine;
Psiquiatra Concurrente, Tisch Hospital, the University Hospital
of the New York University Medical Center;
Psiquiatra Concurrente, Bellevue Hospital;
Psiquiatra Consultor, Lenox Hill Hospital, New York, New York
JACK A. GREBB, M.D.
Profesor Clnico Asociado de Psiquiatra, College of Medicine,
University of Illinois at Chicago, Chicago, Illinois
MARCELO T. DE ALVEAR 2145 - BUENOS AIRES
Bogot - Caracas - Madrid - Mxico - Sao Paulo
WILLIAMS & WILKINS
Baltimore - Hona Konn - London - Sidnev
Evaluacin clnica del paciente
psiquitrico
7.1 / Entrevista psiquitrica, historia
y evaluacin del estado mental
ENTREVISTA PSIQUITRICA
Para tratar eficazmente a un paciente psiquitrico -inde-
pendientemente de si este tratamiento es con frmacos, mo-
dificaciones ambientales o terapia de orientacin psicodi-
nmica- el psiquiatra debe hacer un diagnstico certero y
fiable; para formularlo, debe conocer tanto como sea posi-
ble de los factores genticos, caracteriales, biolgicos, del
desarrollo, sociales y psicolgicos que pueden estar influ-
yendo en el paciente. El psiquiatra ha de ser capaz de trans-
mitir preocupacin, empatia, respeto y competencia para
crear un "rapport" y una confianza que permitan al pacien-
te hablar con honestidad en un clima de intimidad. Debe
desarrollar habilidades y tcnicas de entrevista que permi-
tan al paciente describir de la manera ms eficaz los signos
y sntomas que, una vez agrupados convenientemente,
constituyen los diversos sndromes definidos y potencial-
mente tratables. Los pacientes varan desde los que son cla-
ros, organizados y con los que resulta fcil conectar, a
aquellos con pensamiento disgregado, paranoides, que res-
ponden preferentemente a estmulos internos y gravemente
desorganizados. Algunas tcnicas son universales para todo
tipo de entrevistas; otras son especficas para determinado
tipo de pacientes. Nancy Andreasen y Donald Black han
hecho una lista de las once tcnicas comunes a la mayora
de las entrevistas psiquitricas (cuadro 7.1-1).
Manejo del tiempo
La primera consulta dura, segn las circunstancias, entre
30 minutos y una hora. Las entrevistas con pacientes psic-
ticos o con alguna enfermedad somtica son breves pues de
otro modo podra resultarles estresante. En urgencias, a ve-
ces se requieren entrevistas prolongadas. Las segundas ci-
tas y las sucesivas tambin son de duracin variable. El
American Board of Psychiatry and Neurology en su eva-
luacin clnica oral otorga una duracin de 30 minutos a la
evaluacin psiquitrica.
El manejo de la hora de consulta por los pacientes revela
aspectos importantes sobre su personalidad y modo de
afrontamiento. La mayora de los pacientes llegan a la con-
sulta unos minutos antes de la cita. Un paciente ansioso
puede llegar hasta media hora antes de lo previsto. Si esto
ocurre, el mdico puede intentar averiguar la causa. Cuan-
do un paciente llega significativamente tarde a una cita po-
ne sobre la mesa un nmero considerable de potenciales
preguntas. Si ocurre por primera vez, el terapeuta puede es-
cuchar la explicacin ofrecida por el paciente y responder
con simpata si el retraso se debe a circunstancias ms all
del control del paciente. Si el paciente comenta: "Se me ol-
vid la cita completamente", eso es una pista de que hay al-
go relacionado con ir al mdico que hace sentirse al pacien-
te ansioso o incmodo, y que requiere ser explorado ms a
fondo. El psiquiatra puede preguntar directamente: "Se
senta poco dispuesto a acudir hoy a consulta?". Si la res-
puesta es: "S", puede empezar a explorar las razones de
esa posible resistencia. Si responde negativamente, proba-
blemente sea mejor abandonar las preguntas sobre el retra-
so y simplemente escuchar al paciente. Si se hace cuidado-
Cuadro 7.1-1. Tcnicas de entrevista ms comunes
1. Establecer el "rapport" tan pronto como sea posible
2. Determinar el motivo de consulta del paciente
3. Usar el motivo de consulta para desarrollar un diagnstico dife-
rencial provisional
4. Descartar las distintas posibilidades diagnsticas mediante pre-
guntas especficas y detalladas
5. Abundar en respuestas vagas u oscuras con suficiente persistencia
para determinar con precisin la respuesta a una pregunta
6. Dejar que el paciente hable con libertad para determinar lo estre-
chas que son las conexiones entre sus pensamientos
7. Emplear una mezcla de preguntas abiertas y cerradas
8. No temer hacer preguntas relativas a temas que puedan resultar
embarazosas o difciles para el paciente
9. Preguntar sobre ideacin suicida
10. Dar la oportunidad de preguntar al paciente cuando finaliza la en-
trevista
11. Concluir la entrevista inicial transmitiendo una sensacin de con-
fianza y, si es posible, de esperanza
Cuadro adaptado de NC Andreasen, DW Black: Introductory Textbook of Psychiatry. Ameri-
can Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorizacin.
278 SINOPSIS DE PSIQUIATRA
samente, suelen percibirse temas de los cuales el paciente
no es consciente, pudiendo entonces pasar, mdico y pa-
ciente, a explorar juntos estos temas en un intento de com-
prender mejor lo que el paciente est experimentando.
El manejo del tiempo por el psiquiatra es a su vez un
factor importante en la entrevista. Una actitud despreocu-
pada con la hora de consulta es indicativa de una falta de
inters por el paciente. Si el psiquiatra es retenido inevita-
blemente por una entrevista, lo apropiado es disculparse
ante el paciente por haberle hecho esperar.
Disposicin de los asientos
El modo en que estn colocados los asientos en la con-
sulta al psiquiatra influye en la entrevista. Ambos deben es-
tar aproximadamente a la misma altura, de modo que nin-
guno de los dos tenga que mirar al otro desde arriba. La
mayora de los psiquiatras opinan que es preferible colocar
ambos asientos sin que exista ningn mueble entre mdico
y paciente. Si en la habitacin hay ms de un asiento, el
psiquiatra seala el suyo, dejando al paciente que elija
aquel de los restantes en que se siente ms cmodo.
Si el paciente entrevistado es potencialmente peligroso,
la puerta de la habitacin donde se le entreviste debe dejar-
se abierta, el psiquiatra debe sentarse en la posicin ms
cercana a la puerta sin que nada se interponga entre ste y
la puerta y, si es necesario, se debe pedir a una tercera per-
sona que espere fuera (o incluso dentro de la habitacin)
por si hubiera problemas.
La consulta al psiquiatra
El psiquiatra no puede ser un completo desconocido para
el paciente. La consulta puede proporcionar una gran canti-
dad de informacin sobre la personalidad del psiquiatra. El
tono de la decoracin, los cuadros y diplomas en las pare-
des, los muebles, plantas, libros y fotografas personales
describen al psiquiatra por vas que no son verbalizadas di-
rectamente. Los pacientes tienen con frecuencia reacciones
hacia la consulta del psiquiatra que pueden o no ser distor-
siones, pero de cuya escucha atenta es posible obtener cla-
ves para una mejor comprensin de los pacientes. Existen
estudios que prueban que los pacientes responden mejor
ante psiquiatras varones que llevan chaqueta y corbata. No
se han hecho estudios en lo concerniente al vestuario de las
mujeres psiquiatras, pero por extrapolacin, podra esperar-
se una mejor respuesta ante un atuendo profesional.
Toma de notas
Por razones mdicas y legales debe llevarse un registro
adecuado por escrito del tratamiento de cada paciente. La
historia del paciente constituye a la vez una ayuda para la
memoria del psiquiatra. Cada clnico debe establecer su
propio sistema de registro, y decidir qu informacin in-
cluir. Muchos psiquiatras toman abundantes notas durante
las primeras sesiones, mientras se completan los anteceden-
tes. A partir de entonces, la mayora anota nicamente nue-
vos antecedentes, hechos relevantes en la vida del paciente,
medicacin prescripta, sueo, y comentarios generales so-
bre el progreso del paciente. Algunos psiquiatras mantie-
nen notas detalladas del proceso de determinados pacientes
(registro literal palabra por palabra de las sesiones) en pa-
cientes concretos, escribiendo al finalizar la sesin tanto
como son capaces de recordar. Las notas del proceso facili-
tan la determinacin de las tendencias de una terapia (con
respecto a lo relacionado con la transferencia y la contra-
transferencia) y la relectura de una sesin para recoger
ideas que han podido pasar desapercibidas. Por ltimo, si el
psiquiatra est trabajando con un supervisor o un consultor.
dichas notas permiten una presentacin ms fidedigna de
una sesin en particular.
La mayora de los psiquiatras recomiendan no escribir notes
exhaustivas durante la sesin, pues el escribir puede interferir
con la capacidad de escucha. Algunos pacientes, sin embargo,
pueden mostrarse resentidos si el psiquiatra no realiza ninguna
anotacin durante la entrevista; pueden temer que sus comen-
tarios no sean lo suficientemente importantes como para ser
registrados o que no interesen al psiquiatra. Ya que, presumi-
blemente, el hecho de no tomar notas durante la sesin no tie-
ne relacin con la escucha del psiquiatra, ese tipo de senti-
miento en el paciente puede ser explorado ms detenidamente
a fin de entender el miedo a no ser tomado en serio.
Entrevistas subsiguientes
Las entrevistas que siguen a la inicial permiten al paciente
corregir cualquier mala interpretacin que se produzca en el
primer encuentro. A menudo es til comenzar la segunda en-
trevista preguntando al paciente si ha reflexionado sobre la
primera entrevista y si ha tenido alguna reaccin a dicha ex-
periencia. Otra variacin de esa tcnica sera: "Con frecuen-
cia la gente, al dejar la consulta, piensa en otros temas que
les gustara comentar. Qu pensamientos ha tenido?".
Pueden obtenerse datos muy valiosos cuando se le pre-
gunta al paciente si ha comentado la entrevista con alguien.
Si es as, los detalles de la conversacin y la persona con la
que lo ha comentado resultan reveladores. No existen re-
glas fijas sobre los temas que deben ser abordados en la se-
gunda entrevista. En general, a medida que aumenta la co-
modidad y la familiaridad que el paciente siente con el m-
dico, lo hace su capacidad para revelar los detalles ntimos
de su vida.
Situaciones especficas de entrevista
La manera en que se lleva a cabo la entrevista -las tcni-
cas especficas y la estructura- vara dependiendo del con-
texto en el que la entrevista tiene lugar, el propsito del en-
trevistador y los puntos fuertes, debilidades y diagnstico
del paciente. Se ensea a los psiquiatras para que sean fle-
xibles a la hora de adaptar su estilo de entrevista a la situa-
cin especfica. Pacientes con distintos diagnsticos difie-
ren en su capacidad para participar en la entrevista y en las
dificultades que presentan para el entrevistador. Existen
ciertos temas que se observan a menudo en entrevistas con
pacientes que comparten diagnstico, aunque, incluso con
el mismo diagnstico, los pacientes requieren sutiles modi-
ficaciones en la estrategia de la entrevista.
Pacientes deprimidos y suicidas potenciales. Los pa-
cientes deprimidos suelen ser incapaces de suministrar de
manera espontnea un relato adecuado de su enfermedad
debido a factores como el retraso psicomotor y la desespe-
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 279
ranza que presentan. El psiquiatra debe estar preparado pa-
ra preguntar al paciente deprimido de forma especfica so-
bre la historia y los sntomas asociados a la depresin e in-
cluyendo preguntas sobre la ideacin suicida, que el pa-
ciente puede no expresar inicialmente. Otra razn para rea-
lizar preguntas especficas a los pacientes deprimidos es
que pueden no darse cuenta de que sntomas como el des-
pertarse durante la noche o el aumento de las quejas som-
ticas estn relacionados con los trastornos depresivos.
Uno de los aspectos ms difciles a la hora de tratar pa-
cientes deprimidos es el experimentar su desesperanza.
Muchos pacientes gravemente deprimidos creen que su
sensacin actual continuar indefinidamente y que no exis-
te esperanza. El psiquiatra debe ser cuidadoso en no reafir-
mar demasiado prematuramente que todo va a ir bien, pues
probablemente los pacientes vivirn esa informacin tran-
quilizadora como indicativa de que el psiquiatra no es
consciente del grado de sufrimiento que sienten. Un abor
daje razonable sera indicarle al paciente que se es cons-
ciente de lo mal que se siente, que es posible ayudarle, pero
que es comprensible que en ese momento el paciente no
crea que se le puede ayudar. Ms an, el psiquiatra debe
aclarar que est dedicado a la tarea de hacerle sentirse me-
jor, que se emplearn todos los instrumentos psicolgicos y
farmacolgicos que sean especficos y efectivos, y que los
pacientes no sern abandonados durante lo que puede ser
un perodo de recuperacin prolongado. Hasta ese punto,
todo lo que los pacientes han hecho para aliviar su malestar
no ha funcionado y pueden sentirse desesperados. Puede
ser un alivio para un paciente deprimido el que el psiquia-
tra les explique verazmente que su depresin puede ser tra-
tada, pero que quizs lleve un poco de tiempo y trabajo al
psiquiatra encontrar el mtodo que curar ms eficazmente
su trastorno depresivo concreto. Ese mensaje no transmite
una falsa sensacin de tranquilidad, que podra hacer que
los pacientes se sintieran aun ms deprimidos que antes, si-
no el sentido de que el psiquiatra est decidido a compren-
der quin es el paciente y qu tratamiento ser ms rpido
y eficaz en su caso. Todo paciente deprimido espera, cons-
ciente o inconscientemente, que el psiquiatra producir m-
gicamente una cura inmediata, pero la mayora de ellos es-
tn dispuestos a seguir un proceso teraputico, a pesar de
que una parte de ellos les dice que no hay esperanza. Los
psiquiatras que entrevistan deben ser cuidadosos en no ha-
cer promesas sobre qu tratamientos determinados sern la
solucin. Si resulta que dichos tratamientos no son efecti-
vos en el paciente, la decepcin puede acabar con la ltima
esperanza del paciente.
SUICIDIO. De especial relevancia en la entrevista a pa-
cientes deprimidos es el potencial suicida. Estar atento a la
posibilidad del suicidio es imperativo al entrevistar a cual-
quier paciente deprimido, incluso aunque no exista riesgo
aparente. El psiquiatra debe preguntar con cierto deteni-
miento sobre la presencia de ideas de suicidio. Debe pre-
guntarse especficamente: "Piensa en suicidarse?" o
"Tiene planes para acabar con su vida?". Una nota de sui-
cidio, el antecedente de un suicidio en la familia, o un com-
portamiento suicida previo en el paciente constituyen fac-
tores que incrementan el riesgo de suicidio. La evidencia
de impulsividad o de pesimismo persistente sobre el futuro
tambin supone un mayor riesgo. Si el psiquiatra decide
que el paciente tiene un riesgo inminente de comporta-
miento suicida, debe hospitalizar al paciente o protegerlo
de algn modo. Una situacin difcil ocurre cuando el pa-
ciente no tiene un riesgo inminente, pero el potencial suici-
da est presente en tanto y en cuanto el paciente siga depri-
mido. Si se toma la decisin de no hospitalizar al paciente
de forma inmediata, el psiquiatra debe insistir al paciente
en que prometa llamar en cualquier momento en que la pre-
sin suicida aumente. En situaciones tales habitualmente el
paciente tiene una crisis pasada la medianoche y llama al
psiquiatra, que debe asegurar al paciente su completa dis-
ponibilidad. Habiendo determinado que el psiquiatra est,
de hecho, disponible, el paciente se siente tranquilo y es ca-
paz de controlar mejor sus impulsos y emplear las citas re-
gladas para explorar sus pensamientos suicidas.
Pacientes violentos. En los pacientes potencialmente
violentos deben emplearse algunas de las tcnicas y actitu-
des usadas con los pacientes suicidas. Por ejemplo, es im-
portante indicar que se es capaz de manejar la violencia del
paciente. Con ello, se transmite que uno est acostumbrado
a enfrentarse a cosas desagradables (al igual que a las agra-
dables) en la vida y que forma parte del trabajo el ayudar al
paciente a mantener el control y el asegurarse que ni el pa-
ciente ni nadie va a resultar herido.
Con frecuencia, el mdico encuentra a un paciente vio-
lento en el ambiente hospitalario. Por ejemplo, cuando la
polica trae a un paciente a la sala de urgencias, ste tiene a
menudo algn tipo de contencin mecnica (p. ej., espo-
sas). El psiquiatra debe establecer si puede hacerse un con-
tacto verbal efectivo con el paciente, o si el sentido de rea-
lidad del paciente est tan deteriorado que una entrevista
efectiva es imposible. Si el sentido de realidad est daado,
el psiquiatra puede tener que medicar al paciente antes de
que se inicie cualquier intento de entrevista. Si no es as,
una de las primeras cuestiones a dilucidar es si es seguro el
retirar las medidas de contencin mecnica al paciente. De-
be hacerse abiertamente, manifestando preocupacin por la
seguridad del paciente y de las personas de alrededor. Mu-
chos psiquiatras optan por mantener la contencin hasta
que se obtiene parte de la historia y se ha establecido algo
de "rapport". Si se decide retirar la contencin debe obser-
varse con cautela lo que ocurre al paciente a medida que se
afloja la contencin. Si el paciente permanece tranquilo y
parece aliviado, el proceso de retirada de la sujecin puede
continuar. Si el paciente hace o dice algo que indique que
la retirada de la contencin va a conducir a un aumento de
la agitacin, la decisin debe reconsiderarse.
Con o sin sujecin, un paciente violento no debe entre-
vistarse a solas; al menos otra persona debe estar siempre
presente, y en algunas situaciones esa persona debe ser un
guardia de seguridad o un oficial de polica. Otras precau-
ciones incluyen dejar abierta la puerta de la habitacin don-
de se entrevista y el sentarse entre el paciente y la puerta,
de modo que el entrevistador tenga acceso sin restricciones
a la salida en el caso de que fuera necesario. El psiquiatra
debe dejar claro, de manera firme pero sin ira, que el pa-
ciente puede decir o sentir cualquier cosa, pero que no pue-
de actuar de manera violenta. Dicha declaracin debe apo-
yarse en la presencia constante de un equipo de personal
unido y tranquilo, de modo que el paciente entienda que es-
tn all para proporcionar apoyo en el esfuerzo por mante-
ner el control, incluida la capacidad de reducir fsicamente
al paciente si fuera necesario.
280 SINOPSIS DE PSIQUIATRA
Cuadro 7.1-2. Actitudes convenientes y evitables en el trato con pacientes violentos
Conviene Evite
Anticipar la posibilidad de reacciones violentas en pacientes hostiles,
amenazantes, agitados, inquietos, abusivos o en aquellos que pierden
el control por cualquier razn
Haga caso a la sensacin en su estmago. Si se siente asustado o inc-
modo, interrumpa la entrevista y obtenga ayuda
Llame a tantos guardas de seguridad y celadores al primer signo de vio-
lencia. Los pacientes que ven que se les toma en serio no suelen ir
ms all. Si lo hacen, estar preparado
Pregunte al paciente si lleva un arma. Las armas deben entregarse al
personal de seguridad. Nunca vea a un paciente armado
Ofrezca ayuda, comida o medicacin. Refuerce al paciente comentando
su fuerza y autocontrol
Si la sujecin es precisa, asigne un miembro del equipo a cada extremi-
dad y otro para la cabeza. Sea humano pero firme, y no negocie. Re-
gistre al paciente en busca de armas o sustancias psicoactivas
Si el paciente rechaza la medicacin oral, ofrezca una inyeccin pasado
un tiempo. Est preparado para administrrsela si la negativa conti-
na
Mantenga una observacin estrecha de los pacientes sujetos o sedados.
Nunca debe dejarse solos a los pacientes sujetos
Ingrese a aquellos pacientes que manifiesten intencin de hacer dao a
alguien, y se nieguen a responder preguntas sobre la persona a la que
pretenden atacar, o estn consumiendo alcohol u otras sustancias de
forma excesiva, sean psicticos, tengan un trastorno cognitivo o re-
chacen cooperar con el tratamiento
Avise a las potenciales vctimas y notifique a las autoridades pertinen-
tes
Realice el seguimiento de cualquier persona violenta, y documntelo en
su historia
No ignore la sensacin en su estmago de que un paciente es peligroso.
No valore a personas iracundas, amenazantes o inquietas inmediata-
mente
No compromete sus posibilidades de escape en una situacin violenta.
No se siente tras un escritorio
No antagonice con el paciente respondiendo airadamente o con irona.
No toque, sorprenda, ni se aproxime rpidamente al paciente sin avisar-
le previamente
No trate de sujetar a un paciente sin personal suficiente.
No olvide buscar causas orgnicas de violencia
No negocie con un paciente violento sobre la necesidad de sujecin,
medicacin o internacin psiquitrica
No olvide los aspectos mdico-legales, como la completa documenta-
cin de todas las intervenciones y la obligacin de avisar y proteger a
posibles vctimas. Si el paciente es trasladado, informe al mdico que
va a encargarse del paciente de cualquier amenaza especfica o de po-
sibles vctimas
No prescinda de familiares o amigos como fuentes importantes de in-
formacin
Cuadro adaptado de B Dwyer, M Weissberg: Treating violent patients. Psychiatric Times p 11, December 1988. Utilizada con autorizacin.
Habitualmente debe evitarse la confrontacin con un pa-
ciente violento, como cualquier otra actitud que pueda in-
terpretarse como despreciativa o irrespetuosa hacia el pa-
ciente. Dentro de los lmites de la seguridad, el psiquiatra
debe respetar tanto como sea posible la necesidad de espa-
cio del paciente.
Entre las preguntas especficas que deben hacerse a un
paciente violento se incluyen las referentes a sus acciones
violentas previas y a las experiencias de violencia en la in-
fancia. Debe determinarse qu situaciones concretas desen-
cadenan una respuesta violenta en el paciente, y se debe
obtener la corroboracin por parte de familiares o amigos
de los datos crticos de la historia. El cuadro 7.1-2 resume
las recomendaciones y las actitudes a evitar al tratar pa-
cientes violentos.
Paciente delirante. Nunca se debe confrontar directa-
mente a un paciente delirante. Puede pensarse que las ideas
delirantes constituyen estrategias defensivas y de autopro-
teccin, aunque maladaptativas, contra una ansiedad abru-
madora, el descenso de la autoestima y la confusin. Con-
frontar un delirio insistiendo en que no es real o posible sir-
ve nicamente para aumentar la ansiedad del paciente y lle-
va a menudo al amenazado paciente a defender su creencia
de forma aun ms desesperada. Sin embargo, es desaconse-
jable pretender que uno cree el delirio del paciente. Con
frecuencia resulta de ayuda que el mdico indique que
comprende que el paciente crea que el delirio es real pero
que no comparte la misma creencia. Probablemente para
comprender la funcin que el delirio desempea para el pa-
ciente sea ms eficaz el concentrarse en los sentimientos,
miedos y esperanzas que subyacen a dicha creencia deli-
rante. Cuanto ms comprendidos, respetados y escuchados
por el mdico se sientan los pacientes, ms fcil es que ha-
blen de s mismos y no del delirio.
Los delirios pueden ser excesivamente fijos, inmutables
y crnicos, o bien pueden ser cuestionados y puestos en du-
da por el paciente durando nicamente un breve periodo de
tiempo. El paciente puedeestar influido por sus creencias
delirantes o no y ser capaz de reconocer sus efectos.
Los delirios, al igual que la mayora de los sntomas psi-
quitricos, varan en un espectro de intensidad, y el grado
de intensidad debe ser evaluado en funcin de la fijeza, ela-
boracin, poder de influencia en las acciones del paciente y
desviacin de la normalidad. Andreasen y Black han suge-
rido algunos mtodos tiles para averiguar las creencias de-
lirantes de los pacientes (cuadro 7.1-3).
Entrevista a familiares. Las entrevistas con los miem-
bros de la familia pueden ser a la vez valiosas y llenas de
dificultades. Por ejemplo, una esposa puede estar tan iden-
tificada con el paciente que la ansiedad desborde su capaci-
dad para proporcionar informacin coherente. Los familia-
res pueden no ser capaces de apreciar que cierto tipo de in-
formacin es mejor obtenerla de un observador mientras
que en otros casos es el propio paciente el mejor informa-
dor; as, los familiares pueden describir la actividad social
del paciente, pero slo el propio paciente puede decir cu-
les son sus pensamientos o sentimientos. El psiquiatra debe
ser especialmente sensible a las discusiones con familiares;
si no se manejan adecuadamente, pueden acabar con la re-
lacin mdico-paciente.
Las entrevistas con los familiares pueden contemplarse
desde mltiples perspectivas. Si el objetivo es el diagnsti-
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 281
Cuadro 7.1-3. Mtodos para descubrir creencias delirantes
Delirio Preguntas
Delirio de persecucin (p. ej., le siguen, abren su correo, su casa est
llena de micrfonos ocultos, o es vigilado por el gobierno)
Delirios de celos (p. ej., su pareja est ligado/a con otra/o)
Delirios de culpa (p. ej., ha cometido una horrible falta, es responsable
de un acto imperdonable, merece ser castigado)
Delirios de grandeza (p. ej., uno posee una identidad, poderes o dones
especiales)
Delirios somticos (p. ej., cree que su cuerpo est enfermo, cambiado
o alterado)
Ideas y delirios de referencia (p. ej., cree que comentarios insignifi-
cantes, afirmaciones o hechos se refieren a uno mismo, o tienen un
significado especial)
Difusin, insercin y robo del pensamiento
Ha tenido problemas de relacin con otras personas?
Ha sentido que la gente est en su contra?
Ha intentado alguien atacarle o conspirar contra usted?
Le preocupa que su pareja le sea infiel?
Qu evidencias tiene?
Siente que haya hecho algo terrible?
Hay algo que preocupe a su conciencia?
Qu es?
Cree que merece ser castigado por ello?
Tiene algn poder, don o habilidad especial?
Siente que est destinado a conseguir grandes logros?
Hay algo extrao en el modo en que su cuerpo est funcionando?
Ha notado algn cambio en su apariencia?
Qu lo ha producido?
Ha entrado alguna vez en una habitacin y ha tenido la sensacin de
que la gente habla o se re de usted?
Ha encontrado cosas en la prensa o en la T.V. que hacen referencia a
usted, o que tienen un significado especial para usted?
Ha recibido mensajes especiales por otras vas?
Ha odo sus pensamientos demasiado alto, como si hubiera una voz fue-
ra de su cabeza?
Ha sentido que sus pensamientos se divulgaran y que los otros pudieran
orlos?
Ha sentido pensamientos que eran puestos en su cabeza por alguna per-
sona o fuerza determinada?
Ha sentido que sus pensamientos le eran robados por alguna persona o
fuerza determinada?
Cuadro adaptado de N C Andreasen, D Black; lntroductory Textbook of Psychiatry, American Psychiatric Association Press, Washington, 1991. Utilizada con autorizacin.
co de un trastorno, cuantos ms hechos tenga a su disposi-
cin ms fcil ser realizar el diagnstico, pronstico y
plan teraputico. Por otra parte, desde un punto de vista
analtico o dinmico, si uno ve los problemas del paciente
fuertemente influenciados por la interaccin con las figuras
relevantes de su vida, la realidad externa es menos impor-
tante que las propias percepciones del paciente. En general,
cuanto ms seria es la clnica que presenta el paciente (p.
ej., depresin mayor, ideacin suicida, o trastorno psicti-
co), es ms probable, y quizs aconsejable, que el psiquia-
tra tenga que tratar con los familiares del paciente.
Uno de los aspectos ms importantes en la relacin con
los familiares tiene que ver con la confidencialidad. Funda-
mentalmente, el psiquiatra tiene que aprender a transmitir
informacin y ofrecer esperanza a la familia sin revelar in-
formacin que el paciente desea que sea confidencial. Trai-
cionar la confianza del paciente puede hacer imposible su
tratamiento. Si el tema implica a la ideacin suicida u ho-
micida, dicha informacin no puede permanecer completa-
mente confidencial, para la proteccin de otras personas y
del propio paciente.
HISTORIA PSIQUITRICA
La historia psiquitrica es el registro de la vida del pacien-
te, que permite al psiquiatra comprender quin es el pacien-
te, de dnde viene y hacia dnde es probable que se dirija en
el futuro. La historia constituye el relato de la vida del pa-
ciente contada con sus propias palabras y desde su punto de
vista. Muchas veces incluye tambin informacin del pa-
ciente obtenida de otras fuentes, como un pariente o del
cnyuge. Obtener del paciente y, si es necesario, de otras
fuentes una historia detallada es esencial para formular un
plan teraputico especfico y efectivo. La historia psiquitri-
ca difiere ligeramente de las que se hacen en medicina o ci-
ruga. Adems de recoger los hechos concretos relacionados
con la cronologa de la conformacin del sntoma y a la his-
toria mdica y psiquitrica, el psiquiatra debe esforzarse para
deducir de la historia la imagen evasiva de las caractersticas
individuales de personalidad del paciente, con sus fuerzas y
sus flaquezas. La historia psiquitrica proporciona discerni-
miento sobre la naturaleza de las relaciones con los ms cer-
canos al paciente e incluye a todos los personajes significati-
vos en su vida pasada y actual. Habitualmente, puede obte-
nerse tambin una idea razonablemente amplia del desarrollo
del paciente, desde los aos ms tempranos de su formacin
hasta el momento de la consulta.
La tcnica ms importante para obtener la historia psi-
quitrica consiste en dejar al paciente que cuente su histo-
ria con sus propias palabras, en el orden en que l cree ms
importante. Los entrevistadores habilidosos reconocen
aquellos puntos, a medida que los pacientes relatan su his-
toria, en los que pueden introducir cuestiones relevantes
concernientes a las reas descritas en el esquema de la his-
toria y de la evaluacin del estado mental.
La estructura que se presenta en esta seccin no pretende
ser un esquema rgido para entrevistar a un paciente; trata
282 SINOPSIS DE PSIQUIATRA
de ser una gua para organizar la historia del paciente cuan-
do se escriba. Existen numerosos formatos estandarizados
aceptables para la entrevista psiquitrica. Uno de ellos se
muestra en el cuadro 7.1-4.
Datos de identificacin
Los datos de identificacin proporcionan un resumen de-
mogrfico del paciente, incluidos su nombre, edad, estado
civil, sexo, ocupacin, lengua materna si es distinta del in-
gls, origen tnico y religin en tanto y en cuanto sean per-
tinentes, y circunstancias vitales del momento. Puede in-
cluirse tambin el lugar en que tiene lugar la entrevista, las
fuentes de informacin, la fiabilidad de la fuente, y si el
trastorno actual es el primer episodio de este tipo en el pa-
ciente. El psiquiatra debe indicar si el paciente acudi por
propia iniciativa, fue derivado o trado por alguien a consul-
ta. Estos datos proporcionan un esbozo mnimo de potencia-
les caractersticas importantes del paciente que pueden afec-
tar al diagnstico, pronstico, tratamiento y cumplimiento.
Un ejemplo de un informe escrito de los datos de identi-
ficacin de un paciente puede ser:
John Jones es un varn de 25 aos, catlico, que en la ac-
tualidad carece de empleo y domicilio. La entrevista actual tu-
vo lugar en la sala de urgencias, en presencia de dos miembros
del equipo mdico y de un oficial de polica y con el paciente
sometido a sujecin mecnica completa. Era la dcima visita
del Sr. Jones en el ltimo ao. Las fuentes de informacin in-
cluan al propio Sr. Jones y al oficial de polica, que fue quien
le trajo a urgencias. El polica haba visto al paciente en la ca-
lle y le conoca de episodios previos.
Motivo de consulta
El motivo de consulta indica, en palabras del paciente, el
motivo por el que ha acudido o ha sido trado en busca de
ayuda. Debe registrarse incluso si el paciente es incapaz de
hablar, y se debe incluir una descripcin de la persona que
suministra la informacin. La explicacin del paciente, al
margen de lo extraa o irrelevante que pueda ser, debe re-
gistrarse literalmente en esta seccin. Entonces las otras
personas, presentes en calidad de informantes, pueden dar
sus versiones de los hechos actuales en la seccin historia
del episodio actual.
Ejemplos del motivo de consulta seran:
"Me senta muy deprimido y estaba pensando en suicidar-
me". "Todos los coches tienen matrculas que me mandan se-
ales ocultas de un complot para asesinar al Presidente". "A
m no me pasa nada; es ella la que est loca". El paciente est
mudo.
Historia del episodio actual
Esta parte de la historia proporciona una imagen exhaus-
tiva y cronolgica de los eventos que conducen al momen-
to actual de la vida del paciente. Probablemente es la sec-
cin que resultar ms til a la hora de hacer un diagnsti-
co: cundo se inici el episodio actual? y cules fueron
los hechos inmediatamente precipitantes o desencadenan-
tes? La comprensin de la historia del episodio actual ayu-
da a resolver la cuestin, "Por qu ahora?" Por qu el pa-
ciente acude al mdico en este momento? Cules eran las
circunstancias vitales o los cambios de comportamiento en
el paciente al inicio de los sntomas? y Cmo influyeron
en el paciente de forma que estos sntomas se hicieron ma-
nifiestos? El conocer la personalidad del paciente, previa a
su enfermedad proporciona una perspectiva del proceso ac-
tual.
La evolucin de los sntomas del paciente debe determi-
narse y sintetizarse de manera organizada y sistemtica.
Deben citarse aquellos sntomas ausentes. Cuanto ms de-
tallada sea la historia del episodio actual, ms probable es
que el clnico haga un diagnstico preciso. Cules fueron
los factores precipitantes de la secuencia de hechos que lle-
va a las circunstancias actuales? En qu medida la enfer-
medad del paciente afecta al resto de sus actividades (tra-
bajo, relaciones personales)? Cul es la naturaleza de la
disfuncin (p. ej., detalles acerca de factores tales como la
personalidad, memoria, lenguaje)? Hay sntomas psicofi-
siolgicos? Si existen, deben describirse su localizacin,
frecuencia y fluctuacin. Si se observa una relacin entre
los sntomas fsicos y los psicolgicos debe reflejarse. La
evidencia de una ganancia secundaria -el grado en el que
dicha enfermedad sirve para otro propsito- tambin ha de
reflejarse. Es til describir la ansiedad del paciente tanto si
es generalizada e inespecfica, como si responde a una si-
tuacin concreta. Cmo afronta el paciente esa ansiedad?
Con frecuencia, una pregunta relativamente abierta del tipo
Cmo empez todo esto? conduce a un desarrollo adecua-
do de la historia. Un paciente organizado suele ser capaz de
presentar un relato cronolgico de su historia. Por el con-
trario, los pacientes disgregados resultan difciles de entre-
vistar, pues el curso cronolgico de los hechos es confuso.
En ese caso, el contactar con otros informantes, como fa-
miliares y amigos, puede resultar una ayuda valiosa para
aclarar la historia del paciente.
Cuadro 7.1-4. Esquema de la historia psiquitrica
I. Datos de identificacin
II. Queja principal
III. Historia del episodio actual:
1. Inicio
2. Factores precipitantes
IV. Antecedentes personales
A. Psiquitricos
B. Mdicos
C. Historia de abuso de alcohol u otras sustancias
V. Historia personal (anamnesis)
A. Prenatal y perinatal
B. Primera infancia (hasta los 3 aos)
C. Infancia media (3-11 aos)
D. Infancia tarda (pubertad y adolescencia)
E. Edad adulta
1. Ocupacional
2. Relaciones de pareja
3. Militar
4. Educacional
5. Religin
6. Actividad social
7. Situacin vital actual
8. Antecedentes penales
F. Historia psicosexual
G. Antecedentes familiares
H. Sueos, fantasas y valores
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 283
Antecedentes personales
Esta seccin de la historia psiquitrica es una transicin
entre la historia del episodio actual y la historia personal
(anamnesis) del paciente. Se describen los episodios pasa-
dos de enfermedades tanto mdicas como psiquitricas.
Idealmente, en este punto se hace un recuento detallado de
los substratos biolgicos y psicolgicos, proporcionando
pistas importantes sobre reas de funcionamiento vulnera-
bles. Los sntomas del paciente, su grado de incapacidad, el
tipo de tratamiento recibido, los centros en los que fue
atendido, la duracin de cada episodio, los efectos de trata-
mientos previos, y el grado de cumplimiento deben ser ex-
plorados y registrados de forma cronolgica. Ha de prestar-
se particular atencin al primer episodio sealado como
inicio de la enfermedad, pues puede proporcionar datos
cruciales sobre factores precipitantes, posibilidades diag-
nsticas y capacidad de afrontamiento.
Con respecto a la historia mdica, el psiquiatra debera
obtener un resumen de los sntomas, anotando cualquier
antecedente de patologa somtica, quirrgica o traumatis-
mos reseables, especialmente aquellos que requirieron
hospitalizacin. Los episodios de traumatismo craneoence-
flico, enfermedad neurolgica, tumores o crisis convulsi-
vas son especialmente importantes en las historias psiqui-
tricas, como lo es el hecho de ser seropositivo para el virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el tener el sndro-
me de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Debe pregun-
tarse de modo especfico por la presencia de un trastorno
convulsivo, episodios de prdida de conciencia, cambios en
el patrn habitual de jaquecas, cambios en la visin y epi-
sodios de confusin o desorientacin. Un antecedente de
infeccin por sfilis es crtico y relevante.
Las causas, complicaciones y tratamientos de cualquier
enfermedad, as como las consecuencias de dicha enfer-
medad para el paciente han de ser registradas. Han de in-
cluirse preguntas especficas sobre trastornos psicosom-
ticos, como la fiebre, artritis reumatoide, colitis ulcerosa,
asma, hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, cata-
rros recurrentes, o enfermedades cutneas. Debe pregun-
tarse a todos los pacientes sobre consumo de alcohol u
otras sustancias, incluyendo detalles sobre la cantidad y la
frecuencia de uso. A menudo es aconsejable realizar las
preguntas asumiendo el consumo "Cunto alcohol dira
que bebe al da?" en vez de "Bebe usted?". Esta ltima
pregunta puede poner al paciente a la defensiva, preocu-
pado sobre lo que el mdico pensar si la respuesta es
afirmativa. Si el mdico asume que es un hecho que bebe,
es probable que el paciente se sienta cmodo admitiendo
el uso.
Historia personal (Anamnesis)
Adems de estudiar la enfermedad y la situacin vital
actuales, el psiquiatra necesita una visin panormica del
pasado del paciente y de la influencia que puede ejercer so-
bre el problema emocional presente. La anamnesis de la
historia personal se divide habitualmente en los principales
perodos del desarrollo: etapa prenatal y perinatal, primera
infancia, infancia media, infancia tarda y edad adulta. De-
ben reflejarse las principales emociones (p. ej., dolorosa,
estresante, conflictiva) asociadas con cada etapa. En fun-
cin del tiempo y de la situacin, el psiquiatra puede ahon-
dar en detalle en cada una de las etapas.
Historia prenatal y perinatal. El psiquiatra debe conocer la
situacin del hogar en el que el paciente naci, y si su nacimien-
to fue planeado y deseado. Existieron problemas durante el
embarazo y el parto? Hubo alguna evidencia de defecto o dao
al nacer? Cul era el estado emocional y fsico de la madre
cuando naci el paciente? Existieron problemas de salud ma-
ternos durante el embarazo o el parto? Consuma la madre eta-
nol u otras sustancias de forma excesiva durante el embarazo?
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los 3 aos).
En esta etapa que comprende los tres primeros aos de la vida
del paciente es primordial la calidad de la interaccin madre-
hijo durante la alimentacin y el aprendizaje de los hbitos hi-
ginicos. Con frecuencia es posible conocer si el nio present
problemas en alguna de estas reas. Trastornos precoces de los
patrones de sueo son indicativos de necesidades insatisfechas,
pueden proporcionar pistas de una posible deprivacin materna
o un problema del desarrollo. Adems, debera obtenerse una
historia de los contactos humanos en los tres primeros aos.
Tuvieron los padres alguna enfermedad que haya podido in-
terferir en la interaccin paterno-filial? Hubo otras personas
que cuidaran del nio aparte de su madre? Experiment el pa-
ciente problemas excesivos en una etapa precoz con la ansie-
dad ante extraos o con la de separacin? Debe explorarse so-
bre los hermanos del paciente y sus relaciones con ellos. La
personalidad incipiente del nio constituye, asimismo, uno de
los aspectos de crucial importancia. Era el nio tmido, in-
quieto, hiperactivo, solitario, estudioso, decidido, retrado, atl-
tico, amigable? El mdico debe buscar datos acerca de la cre-
ciente capacidad de concentracin, de tolerancia de la frustra-
cin, y de retrasar la gratificacin. Las preferencias por roles
activos o pasivos en los juegos fsicos tambin debe reflejarse.
Cules eran los juegos o los juguetes favoritos del nio? Le
gustaba ms jugar solo, con otros, o no le gustaba en absoluto?
Cul es el primer recuerdo del paciente? Exista alguna fan-
tasa o sueo recurrente en aquella etapa? A continuacin se ci-
ta un resumen de las reas fundamentales a cubrir:
HBITOS ALIMENTICIOS. Lactancia materna o bibern, pro-
blemas de alimentacin
DESARROLLO PRIMARIO. Andar, hablar, denticin, desarrollo
del lenguaje, desarrollo motor, signos de necesidades insatisfe-
chas, patrn de sueo, constancia del objeto, ansiedad ante ex-
traos, deprivacin materna, ansiedad de separacin, otros cui-
dadores en casa
ENSEANZA DE HBITOS HIGINICOS. Edad, actitud de los pa-
dres, sentimientos al respecto
SNTOMAS DE PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO. Chupeteo
de dedo, arranques temperamentales, tics, golpearse con la ca-
beza contra cosas, terrores nocturnos, miedos, enuresis o enco-
presis, morderse las uas, masturbacin excesiva
PERSONALIDAD DE NIO. Tmido, inquieto, hiperactivo, soli-
tario, estudioso, decidido, retrado, atltico, amigable; patrones
de juego
PRIMEROS SUEOS Y FANTASAS, SUEOS RECURRENTES.
Infancia media (de los 3 a los 11 aos). En esta etapa, el
psiquiatra puede identificar aspectos tan importantes como la
identificacin del gnero, el tipo de castigos usados en su casa,
y qu persona proporcionaba disciplina e influenciaba la pri-
mera formacin de la conciencia. Debe inquirir sobre las pri-
284 SINOPSIS DE PSIQUIATRA
meras experiencias escolares, especialmente sobre cmo toler
la separacin de su madre. Los datos sobre las primeras amis-
tades y relaciones interpersonales del paciente tambin son re-
levantes. El psiquiatra debe identificar y definir el nmero de
amigos del paciente y la cercana con cada uno de ellos, des-
cribiendo si el paciente ejerca un rol de lder o de seguidor, su
popularidad social y la participacin en actividades de grupos
o bandas. Era capaz de cooperar con sus compaeros, de ser
justo, de comprender y ajustarse a las reglas y de desarrollar
una conciencia temprana? Los primeros patrones de asertivi-
dad, impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o compor-
tamiento antisocial emergen en el contexto de las relaciones
escolares. Es importante disponer de un resumen del aprendi-
zaje de la lectoescritura y de la adquisicin de otras habilida-
des intelectivas o motoras. La historia de las dificultades en el
aprendizaje, su manejo, y su efecto en el nio son de particular
importancia. Debe explorarse asimismo la presencia de pesadi-
llas, fobias, enuresis, piromana, crueldad con animales o mas-
turbacin excesiva.
Infancia tarda (pubertad y adolescencia). Durante esta
etapa, las personas empiezan a independizarse de sus padres
mediante las relaciones con compaeros y en grupos de activi-
dades. El psiquiatra debera intentar definir los valores de los
grupos sociales del paciente y determinar las figuras que idea-
liza. Dicha informacin proporciona pistas referentes a la
emergente autoimagen idealizada del individuo.
Se recomienda una exploracin ms detallada de la historia
educacional del paciente, sus relaciones con los profesores, las
asignaturas favoritas, sus intereses, tanto en la escuela como
en aspectos extra-acadmicos. Debe preguntarse sobre la parti-
cipacin en deportes u otras aficiones, inquiriendo sobre cual-
quier problema emocional o fsico que apareciese en esta fase.
Los siguientes constituyen ejemplos de preguntas de empleo
habitual: Cul era el sentido de individualidad del paciente?
Qu grado exista de uso de alcohol u otras sustancias? Te-
na relaciones sexuales, cul era la calidad de dichas relacio-
nes? Se interrelacionaba e implicaba con otros compaeros, o
era retrado, con tendencia al aislamiento y percibido como ra-
ro por el resto? Tena el paciente en general una autoestima
intacta?, o Haba evidencias de un rechazo excesivo hacia s
mismo? Cul era la imagen corporal del paciente? Hubo epi-
sodios suicidas? Hubo problemas escolares, incluyendo faltas
de asistencia excesivas? A qu dedicaba el tiempo libre?
Cmo era la relacin con sus padres? Qu sensacin le pro-
dujo el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios?
Cul fue su reaccin a la menarquia? Qu actitud mostraba
con respecto a las citas, caricias, juegos sexuales, flechazos o
fiestas? Una forma de organizar tan vasta cantidad de informa-
cin consiste en dividirla segn distintos aspectos de compor-
tamiento (p. ej., relaciones sociales, historia escolar, desarrollo
psicomotor, problemas fsicos y emocionales, y sexualidad),
como se describe a continuacin:
RELACIONES SOCIALES. Actitudes hacia sus hermanos y
compaeros, nmero y cercana de sus amistades, lder o se-
guidor, popularidad social, participacin en actividades grupa-
es o de bandas, figuras idealizadas, patrones de agresividad,
pasividad y ansiedad, comportamiento antisocial.
HISTORIA EDUCACIONAL. Progresos del paciente, adaptacin
a la escuela, relacin con los profesores -complaciente frente a
rebelde-, asignaturas predilectas e intereses, habilidades espe-
ciales, actividades extraescolares, deportes, aficiones, relacin
de problemas o sntomas con algn perodo social concreto.
DESARROLLO PSICOMOTOR. Aprender a leer junto a otras ha-
bilidades intelectivas y motrices, disfunciones cerebrales mni-
mas, trastornos del aprendizaje -su manejo y sus efectos en. el
nio.
PROBLEMAS EMOCIONALES Y FSICOS. Pesadillas, fobias.
masturbacin, enuresis, fugas de casa, delincuencia, tabaquis-
mo, consumo de alcohol u otras sustancias, anorexia, bulimia.
problemas de peso, sentimientos de inferioridad, ideas y gestos
autolticos.
SEXUALIDAD
a. Curiosidad temprana, masturbacin infantil, juego sexual
b. Adquisicin del conocimiento sexual, actitudes de los pa-
dres hacia el sexo, abuso sexual
c. Inicio de la pubertad, sentimientos acerca de ello, tipo de
preparacin, sentimientos hacia la menstruacin, desarrollo
de caracteres sexuales secundarios
d. Actividad sexual adolescente: flechazos, fiestas, citas, cari-
cias, masturbacin, poluciones nocturnas y actitud hacia
ellas
e. Actitud hacia el sexo opuesto: timidez, retraimiento, agresi-
vidad, necesidad de impresionar, seduccin, conquistas se-
xuales, ansiedad
f. Prcticas sexuales: problemas sexuales, parafilias, promis-
cuidad
g. Orientacin sexual: experiencias homosexuales en adoles-
centes tanto homosexuales como heterosexuales, aspectos
de identificacin de gnero, autoestima
Edad adulta
HISTORIA OCUPACIONAL. El psiquiatra debe describir la elec-
cin por el paciente de su ocupacin, los requisitos de entrena-
miento y preparacin, cualquier conflicto relacionado con el
trabajo, y las ambiciones y metas a largo plazo. El entrevista-
dor debera explorar, asimismo, los sentimientos del paciente
acerca de su trabajo y de sus relaciones dentro del trabajo (con
sus jefes, compaeros y, si es aplicable, con sus subordinados)
y describir la historia laboral (p. ej., nmero y duracin de los
puestos laborales, razones para el cambio de trabajo y cambios
en el status laboral). En qu trabajara el paciente si pudiera
elegir libremente?
HISTORIA MARITAL Y DE RELACIONES. En esta seccin se
describe la historia de cada matrimonio, legal o de hecho.
Las relaciones significativas con las que el paciente ha convi-
vido durante perodos prolongados deben tambin ser descri-
tas. La historia del matrimonio o de las relaciones prolonga-
das debe incluir una descripcin de la evolucin de la rela-
cin que consigne la edad del paciente cuando contrajo ma-
trimonio o se inici esa relacin prolongada. Del mismo mo-
do, se explicitarn las reas de encuentro y de desacuerdo
-incluyendo el manejo del dinero, de los problemas domsti-
cos, los roles de los implicados y las actitudes sobre la crian-
za de los hijos. Otras preguntas incluyen: Tiene actualmente
pareja estable? Cunto ha durado la relacin ms prolonga-
da que ha tenido el paciente? Qu calidad tienen sus relacio-
nes sexuales (p. ej., vive su relacin sexual como satisfacto-
ria o como inadecuada)? Qu es lo que busca en una pareja?
Es capaz de iniciar una relacin o de aproximarse a alguien
por quien se siente atrado o con quien considera que puede
ser compatible? Cmo describe su relacin actual en trmi-
nos de cualidades positivas y negativas? Cmo percibe el
paciente los fracasos de relaciones anteriores en trminos de
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 285
comprensin de qu fue mal y a quin se debe o no se debe
culpar?
HISTORIA MILITAR. Debe inquirirse sobre el ajuste general a
la vida militar, si entr en combate o si recibi una herida, y la
naturaleza de su licnciamiento. Fueron enviados alguna vez
a consulta psiquitrica, o sufrieron alguna medida disciplinaria
durante sus perodos de servicio?
HISTORIA EDUCACIONAL. El psiquiatra necesita tener una vi-
sin clara del pasado educacional del paciente. Dicha informa-
cin puede proporcionar pistas sobre el pasado social y cultu-
ral del paciente, inteligencia, motivacin y cualquier obstculo
a la consecucin de sus logros. Por ejemplo, un paciente con
un origen econmicamente bajo que nunca tuvo la oportunidad
de asistir a las mejores escuelas, cuyos padres no realizaron
estudios superiores, muestra fuerza de carcter, inteligencia y
una motivacin tremenda para graduarse en la universidad. Un
paciente que abandon la escuela por violencia y us de sus-
tancias despliega creatividad y determinacin asistiendo a la
escuela nocturna para obtener un ttulo de enseanza media
mientras trabaja durante el da como consejero para drogode-
pendientes. Cul es el mximo nivel de estudios alcanzado
por el paciente? Qu le gustaba estudiar cul era su rendi-
miento acadmico? Hasta dnde llegaron sus familiares en la
escuela, y cmo resulta al compararlo con el progreso del pa-
ciente? Cul es la actitud del paciente hacia los logros acad-
micos?
RELIGIN. El psiquiatra debe describir el origen religioso de
ambos progenitores con detalles sobre la instruccin religiosa
del paciente. Era la actitud familiar hacia la religin estricta o
permisiva, y existi algn conflicto entre los progenitores sobre
la educacin religiosa del hijo? Debe trazarse la evolucin de
las prcticas religiosas adolescentes a las creencias y activida-
des actuales. Tiene el paciente una religiosidad fuerte y, si es
as, cmo afecta a su vida? Qu posicin toma la religin del
paciente sobre el tratamiento de enfermedades mdicas y psi-
quitricas? Cul es la actitud religiosa hacia el suicidio?
ACTIVIDAD SOCIAL. Se describe la vida social del paciente y
la naturaleza de sus amistades, poniendo especial nfasis en la
profundidad, duracin y cualidad de sus relaciones humanas.
Qu tipo de intereses sociales, intelectuales o fsicos compar-
te el paciente con sus amistades? Qu tipo de relaciones man-
tiene el paciente con personas de su mismo o distinto sexo?
Es esencialmente una persona asocial y aislada? Prefiere el
aislamiento, o se encuentra solo por ansiedad y miedos hacia
la gente? Quin lo visita en el hospital y con qu frecuencia?
SITUACIN VITAL ACTUAL. Ha de pedirse al paciente que
describa dnde vive en trminos de vecindario y residencia,
incluyendo el nmero de habitaciones, el nmero de personas
que conviven en el hogar y su distribucin para dormir. Deben
inquirirse adems aspectos relacionados con el manejo de la
intimidad, haciendo hincapi en el desnudo de padres o herma-
nos y en la distribucin del uso del bao. Ha de obtenerse in-
formacin sobre las fuentes de financiacin familiares y sobre
posibles dificultades econmicas. Si se da el caso hay que pre-
guntar al paciente sobre la asistencia social y sus sentimientos
al respecto. Si se procede al ingreso en el hospital se han he-
cho gestiones para evitar que el paciente pierda su trabajo o su
apartamento? El psiquiatra debe preguntar sobre quin se ocu-
pa de los nios en casa, quin visita al paciente en el hospital y
con qu frecuencia.
ANTECEDENTES PENALES. Ha sido detenido alguna vez el
paciente? Si es as: Por qu motivo? Cuntas veces? Ha es-
tado alguna vez en la crcel? Durante cunto tiempo? Se en-
contraba en prisin preventiva con cargos pendientes o era una
condena firme? Es enviado para tratamiento como parte de su
condena? Tiene antecedentes de asaltos u otros episodios vio-
lentos? Contra quin? Qu emple en dicho ataque? Cul
es la actitud del paciente frente a las condiciones de la deten-
cin o del internamiento en prisin? Una historia penal dilata-
da, unida a la actitud del paciente hacia ella, puede indicar un
trastorno de personalidad antisocial. Numerosos antecedentes
de episodios violentos sirven de alerta al psiquiatra sobre el
uso potencial de la violencia en el futuro.
Historia psicosexual. La mayor parte de la historia sexual
infantil no es recuperable, si bien muchos pacientes son capa-
ces de recordar curiosidades y juegos sexuales que tuvieron lu-
gar entre los 3 y los 6 aos de edad. Debe preguntarse por el
modo en que aprendieron sobre el sexo y cules sentan que
eran las actitudes paternas sobre su desarrollo sexual. El entre-
vistador tiene que preguntar si existieron abusos en la infancia.
Parte del material que se discute de esta etapa puede ser cu-
bierto al indagar sobre la sexualidad adolescente; no es tan im-
portante en qu seccin de la historia se incluye la informa-
cin, siempre que dicha informacin conste.
El inicio de la pubertad y los sentimientos del paciente so-
bre dicho acontecimiento son importantes. Es significativa,
asimismo, la historia masturbatoria adolescente, incluidos la
naturaleza de las fantasas sexuales del paciente y sus senti-
mientos al respecto. Las actitudes hacia el sexo deben descri-
birse con detalle. Es tmido, retrado o agresivo? Tiene nece-
sidad de impresionar a otros alardeando de sus conquistas se-
xuales? Experimenta ansiedad en la escena sexual? Existi
promiscuidad? Cul era la orientacin sexual del paciente?
La historia sexual debe incluir cualquier sntoma sexual co-
mo anorgasmia, vaginismo, impotencia, eyaculacin precoz o
retardada, falta de deseo sexual y parafilias (p. ej., sadismo se-
xual, fetichismo, voyeurismo). Pueden discutirse las actitudes
hacia la fellatio, el cunilingus o sobre las tcnicas del coito. En
el registro de la adaptacin sexual debe incluirse una descrip-
cin de cmo se inician habitualmente las relaciones sexuales,
la frecuencia de dichas relaciones, y las preferencias, variacio-
nes y tcnicas sexuales. Suele ser conveniente preguntar al pa-
ciente si se ha visto implicado en relaciones extramatrimoniales
y, si es as, averiguar en qu circunstancias ocurri y si su mu-
jer lleg a saberlo o no. Si la esposa lleg a enterarse de esta re-
lacin, hay que pedir al paciente que describa qu sucedi. Las
razones subyacentes para la relacin extramatrimonial son tan
importantes como la comprensin de sus efectos en el matrimo-
nio. Las actitudes frente a la anticoncepcin y la planificacin
familiar son de inters. Qu mtodo anticonceptivo usa el pa-
ciente? Sin embargo, el psiquiatra no debe asumir que el pa-
ciente sigue algn control de natalidad. Una paciente lesbiana a
la que se le pregunte por el tipo de mtodo anticonceptivo que
usa (asumiendo que es heterosexual) puede suponer que el en-
trevistador no aceptar ni se mostrar comprensivo sobre su
orientacin sexual. Una pregunta ms adecuada sera "Necesi-
ta emplear algn mtodo de control de la natalidad?" o "For-
ma parte de su sexualidad la anticoncepcin?".
El psiquiatra debe comentar si el paciente quiere mencionar
otros aspectos de su funcionamiento sexual y de su sexualidad.
Es consciente el paciente de los aspectos relacionados con el
sexo seguro? Ha contrado una enfermedad de transmisin
sexual del tipo herpes o SIDA? Est preocupado el paciente
de ser seropositivo?
286 SINOPSIS DE PSIQUIATRA
Antecedentes familiares. En esta seccin del informe debe
incluirse un breve resumen sobre cualquier enfermedad psi-
quitrica, hospitalizaciones y tratamientos de familiares de
grado cercano al paciente. Existen antecedentes de alcoholis-
mo u otro abuso de sustancias, o de comportamiento antisocial
en la familia? Adicionalmente, la historia familiar debe reco-
ger una descripcin de la personalidad e inteligencia de las di-
versas personas que convivieron en el hogar familiar desde la
infancia hasta el presente, as como de los distintos hogares en
los que residi, definiendo qu papel desempe cada persona
en su crianza y la relacin actual que mantiene con cada una
de esas personas. Cules son las tradiciones tnicas, naciona-
les y religiosas del paciente? Otros informantes pueden estar
disponibles para contribuir a la historia familiar, especificando
la fuente por escrito. A menudo, los distintos miembros de la
familia ofrecen versiones diferentes de los mismos hechos o
personas. El psiquiatra debe valorar el insight (introspeccin)
y la actitud de la familia hacia la enfermedad del paciente.
Siente el paciente que sus familiares le apoyan, son indiferen-
tes o destructivos? Cul es el rol de la enfermedad en la fami-
lia?
Otras preguntas que pueden proporcionar informacin til
en este apartado incluyen: Cul es la actitud del paciente ha-
cia sus padres y hermanos? El psiquiatra debe pedir al paciente
que describa a cada miembro de su familia. A quin mencio-
na en primer lugar? A quin excluye? A qu se dedica cada
miembro de su familia? Qu hacen sus hermanos? Cmo re-
sulta en comparacin con la actividad del paciente, y cmo se
siente el paciente al respecto? A quin siente el paciente que
se parece ms en su familia y por qu?
Sueos, fantasas y valores. Sigmund Freud estableci que
el sueo es el camino real al inconsciente. Los sueos repetiti-
vos son de especial valor. Si el paciente tiene pesadillas, cu-
les son los temas repetitivos? Algunos de los temas de los sue-
os ms comunes son la comida, los exmenes, el sexo, el de-
samparo y la impotencia. Puede describir el paciente un sue-
o reciente y discutir sus posibles significados? Las fantasas y
las ensoaciones diurnas son tambin una valiosa fuente de
material inconsciente. Al igual que con los sueos, el psiquia-
tra puede explorar y registrar todos los detalles manifiestos y
los sentimientos concomitantes.
Cules son las fantasas del paciente acerca del futuro? Si
el paciente pudiera cambiar algo de su vida actual, qu cam-
biara? Cules son las fantasas ms comunes o favoritas del
paciente en este momento? Tiene ensoaciones? Se basan
las fantasas del paciente en la realidad, o es incapaz de distin-
guir fantasa y realidad?
El psiquiatra puede interrogar al paciente sobre su sistema
de valores -tanto social como moral- incluyendo los concer-
nientes a trabajo, dinero, ocio, hijos, padres, amistad, sexo,
cuestiones comunitarias y aspectos culturales. Por ejemplo,
son vistos los hijos como una carga o una bendicin? Se vi-
ve el trabajo como un mal necesario, una tarea a evitar o una
oportunidad? Cul es el concepto de lo bueno y lo malo para
el paciente?
EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL
La evaluacin del estado mental es la parte del examen
clnico que describe el conjunto total de las observaciones e
impresiones del examinador sobre el paciente psiquitrico
durante la entrevista. Mientras la historia del paciente es es-
table, su estado mental puede variar de un da para otro o en
unas horas. El examen del estado mental es la descripcin
del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamien-
tos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente est
mutista o incoherente o se niega a responder preguntas, pue-
de obtenerse gran cantidad de informacin a travs de la ob-
servacin cuidadosa. Aunque los formatos organizativos pa-
ra escribir la informacin varan ligeramente, existen algu-
nas categoras de obligada inclusin. En el cuadro 7.1-5 se
perfila uno de dichos formatos.
Descripcin general
Apariencia. Constituye una descripcin del aspecto del
paciente y de la impresin fsica global que transmite al
psiquiatra, reflejada por su postura, pose, vestimenta y
aseo. Si el paciente parece particularmente extrao, puede
preguntarse: "Le ha hecho alguien comentarios sobre su
aspecto?" "Cmo describira su aspecto?" "Puede ayu-
darme a comprender algunas de sus elecciones en lo refe-
rente a su aspecto?"
Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categora
de apariencia estn el biotipo, postura, pose, vestuario,
aseo, cabello y uas. Los trminos que se emplean habi-
tualmente para describir la apariencia son sano, enfermo,
enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliado, ania-
do o extrao. A continuacin se citan signos de ansiedad:
manos hmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy
abiertos.
Comportamiento y actividad psicomotora. Esta cate-
gora se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuan-
titativos del comportamiento motor del paciente. Se inclu-
yen los manierismos, tics, gestos, contracciones, comporta-
miento estereotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitacin,
combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.
Cuadro 7.1-5. Esquema de la evaluacin del estado
mental
I. Descripcin general
A. Aspecto
B. Comportamiento y actividad psicomotora
C. Actitud hacia el examinador
II. Humor y afecto
A. Humor
B. Afecto
C. Son apropiados?
III. Lenguaje
IV. Trastornos de la percepcin
V. Pensamiento
A. Proceso o Curso
B. Contenido
VI. Sensorio y Cognicin
A. Alerta y nivel de conciencia
B. Orientacin
C. Memoria
D. Concentracin y atencin
E. Capacidad para leer y escribir
F. Capacidad visuoespacial
G. Pensamiento abstracto
H. Bases de la informacin e inteligencia
VII. Control de impulsos
VIII. Juicio e insight (introspeccin)
IX. Fiabilidad
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 287
Tambin se describen la inquietud, el retorcimiento de ma-
nos, las caminatas u otras manifestaciones fsicas. Es im-
portante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimien-
to general de todos los movimientos corporales. Cualquier
actividad sin intencin o propsito claro debe ser descrita.
Actitud hacia el examinador. Puede describirse como
colaboradora, amigable, atenta, interesada, franca, seducto-
ra, defensiva, desdeosa, perpleja, aptica, hostil, jugueto-
na, insinuante, evasiva o cautelosa, entre otros calificati-
vos. Debe reflejarse asimismo el nivel de "rapport" estable-
cido.
Humor y afecto
Humor. Se define como la emocin persistente y man-
tenida que colorea la percepcin del mundo que el sujeto
tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente reali-
za voluntariamente comentarios sobre sentimientos o si,
por el contrario, es necesario preguntrselo. Al explicitar
el humor del paciente debe determinarse la profundidad,
intensidad, duracin y fluctuaciones. Entre los adjetivos
empleados en dicha descripcin se incluyen depresivo, de-
sesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufri-
co, vaco, culpable, temeroso, ftil, autodespreciativo,
asustado y perplejo. El humor puede ser lbil, cuando fluc-
ta o vara rpidamente entre extremos (p. ej., pasar en el
transcurso de un momento de la risa sonora y expansiva al
llanto desesperado).
Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del
paciente en un momento dado. Es lo que el examinador in-
fiere de la expresin facial del paciente, incluyendo la can-
tidad y el rango de la expresividad. El afecto puede o no
ser congruente con el humor. Se describe como dentro del
rango de la normalidad, constreido, embotado o plano. En
el rango normal del afecto, existe una variacin en la ex-
presin facial, tono de voz, uso de las manos, y movimien-
tos corporales. Cuando el afecto est constreido, aparece
una reduccin clara en el rango y la intensidad de la expre-
sin. De modo similar, cuando el afecto est embotado, la
expresin est an ms reducida. Para diagnosticar un afec-
to plano, no debera encontrarse virtualmente signo de ex-
presin afectiva alguna, la voz del paciente debera ser mo-
ntona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constre-
ido son trminos empleados para referirse a la profundi-
dad aparente de la emocin; al referirnos a los diversos ti-
pos de humor hablamos de humor depresivo, orgulloso, ira-
cundo, temeroso, ansioso, culpable, eufrico o expansivo.
Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad
del paciente a la hora de iniciar, mantener o terminar una
respuesta emocional.
Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales
del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto
objeto de discusin. Un paciente delirante que describe su
delirio de persecucin debera mostrarse iracundo o asusta-
do frente a las experiencias que cree que le estn ocurrien-
do. La ira o el miedo en dicho contexto son una expresin
adecuada. Algunos psiquiatras reservan el trmino "afecto
inapropiado" para la cualidad de la expresin hallada en al-
gunos pacientes esquizofrnicos, en la que el afecto del pa-
ciente es incongruente con lo que el paciente verbaliza
(p. ej., un afecto plano mientras habla sobre impulsos ho-
micidas).
Lenguaje
Esta parte del informe describe las caractersticas fsicas
del lenguaje en funcin de su cantidad, velocidad de pro-
duccin y calidad. Puede describirse al paciente como ha-
blador, voluble, taciturno, poco espontneo, o reactivo a las
indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rpido
o lento, presionado, dubitativo, emocional, dramtico, mo-
ntono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a trompi-
cones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tar-
tamudeo, se incluye en esta seccin. Deben indicarse los
ritmos inusuales (llamados disprosodia), as como cual-
quier tipo de acento. Es o no espontneo el lenguaje del
paciente?
Alteraciones sensoperceptivas
Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o
ilusiones, pueden experimentarse en referencia al yo o al
ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado
(p. ej., auditivo, visual, olfatorio o tctil) junto con el con-
tenido de la ilusin o experiencia alucinatoria. Las circuns-
tancias en las que se da la experiencia alucinatoria son im-
portantes, pues tanto las alucinaciones hipnaggicas (que
ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como las hip-
nopmpicas (que aparecen cuando el sujeto se despierta)
son de mucho menor significacin que otros tipos de aluci-
naciones. Las alucinaciones pueden ocurrir asimismo en
perodos particularmente estresantes para el individuo. Los
sentimientos de despersonalizacin o desrealizacin (senti-
mientos extremos de separacin de uno mismo o del am-
biente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la
percepcin. La formicacin, sensacin de tener insectos co-
rriendo sobre o bajo la piel, se ve en la adiccin a cocana.
Como ejemplos de las preguntas que se emplean para
poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen
las siguientes: Ha escuchado alguna vez voces o ruidos
que nadie ms pudiera or o cuando no hubiera nadie a su
lado? Ha tenido alguna sensacin extraa en su cuerpo
que otros no parecen tener? Ha tenido alguna vez visiones
o ha visto cosas que los otros no parecen ver?
Pensamiento
El pensamiento se divide en curso (o forma) y conteni-
do. El curso se refiere al modo como la persona enlaza
ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa.
El curso puede ser lgico y coherente o completamente il-
gico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo
que la persona est pensando de hecho: ideas, creencias,
preocupaciones, obsesiones. El cuadro 7.1-6 menciona los
trastornos del pensamiento ms comunes, divididos en cur-
so y contenido.
Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente
puede presentar una sobreabundancia o una pobreza de
ideas. Puede haber un pensamiento rpido, que llevado al
extremo, se denomina fuga de ideas. Un paciente puede ex-
hibir un pensamiento enlentecido o dubitativo. El pensa-
miento puede ser vago o vaco. Responde el paciente real-
mente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensa-
miento dirigido a un objetivo? Son relevantes o irrelevan-
tes las respuestas? Existe una relacin causa-efecto clara
288 SINOPSIS DE PSIQUIATRA
en las explicaciones del paciente? Presenta asociaciones
laxas (p. ej., las ideas manifestadas parecen no estar rela-
cionadas y ser expresadas ideosincrticamente)? Los tras-
tornos en la continuidad del pensamiento incluyen declara-
ciones que son tangenciales, circunstanciales, divagacio-
nes, evasivas y perseverativas. El bloqueo del pensamiento
supone la interrupcin del hilo de pensamientos antes de
que haya completado la idea; el paciente puede presentar
una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo o lo
que pretenda decir. La circunstancialidad indica la prdida
de la capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; en el
curso de la explicacin de una idea, el paciente aporta ml-
tiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para
eventualmente volver al punto de partida. La tangenciali-
dad es una perturbacin en la que el paciente pierde el hilo
de la conversacin y sigue pensamientos tangenciales esti-
mulados por diversos estmulos, tanto internos como exter-
nos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento ini-
cial. Las alteraciones en el curso del pensamiento pueden
ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o in-
comprensibles entre pensamientos (ensalada de palabras),
asociaciones por asonancia, asociaciones semnticas (por
el doble significado) y neologismos (palabras nuevas crea-
das por el paciente a travs de la combinacin o la conden-
sacin de otras palabras).
Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del
contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocu-
paciones (que pueden incluir la propia enfermedad del pa-
ciente), obsesiones ("Tiene ideas que sean intrusivas y re-
petitivas?"), compulsiones ("Existen cosas que usted hace
de forma repetitiva una y otra vez?" "Hay cosas que usted
tiene que hacer de determinada forma o en un orden con-
creto, y que si no las hace as, tiene que repetirlas?"), fo-
bias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u
homicidio, sntomas hipocondracos, e instintos antisocia-
les especficos. Piensa el paciente en hacerse dao? Exis-
te un plan? Una categora principal dentro de las alteracio-
nes del contenido del pensamiento la constituyen los deli-
rios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes
con el estado de nimo (acordes con un humor depresivo o
elevado) o no-congruentes. Los delirios son creencias fal-
sas, fijas, que no guardan relacin con el origen cultural del
paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe
describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado
de organizacin y la conviccin del paciente acerca de su
validez. El modo en que afecta a la vida del paciente se
describe adecuadamente en la historia del episodio actual.
Las ideas delirantes pueden ser extraas y pueden implicar
creencias sobre control externo. Los temas pueden ser: per-
secutorio o paranoide, grandioso, de celos, somtico, de
culpa, nihilista o ertico. Las ideas de referencia o de in-
fluencia deben tambin describirse. Como ejemplos de
ideas de referencia pueden citarse la creencia de que la ra-
dio o la televisin estn hablando sobre uno. Seran ideas
de influencia las creencias que implicasen que otra persona
o una fuerza controlen algn aspecto del comportamiento
propio.
Sensorio y cognicin
Este apartado de la evaluacin del estado mental preten-
de determinar la funcin orgnico-cerebral y la inteligencia
del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y
el nivel de insight (introspeccin) y juicio.
El Mini-Mental State Examination es un instrumento r-
pido diseado para una evaluacin grosera de la funcin
cognitiva. Evala la orientacin, memoria, clculo, capaci-
dad de lectura y escritura, habilidad visuoespacial y len-
guaje. Se hace una medicin cuantitativa de dichas funcio-
nes en el paciente; un resultado perfecto supone 30 puntos.
El MMSE se emplea ampliamente como un mtodo simple
y rpido para evaluar posibles dficit cognitivos. El cuadro
10.1-2 muestra un ejemplo del MMSE.
Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el ni-
vel de conciencia habitualmente indican deterioro orgnico
cerebral. La obnubilacin de conciencia consiste en una
disminucin del grado de percepcin del ambiente. El pa-
ciente puede no ser capaz de mantener la atencin frente a
estmulos ambientales o de mantener un pensamiento o un
comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilacin o
el enturbamiento de la conciencia con frecuencia no es un
estado mental fijo. El paciente tpico sufre oscilaciones en
el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menu-
do se acompaa de un deterioro de la orientacin, aunque a
la inversa esta relacin no se cumple necesariamente. Al-
gunos de los trminos empleados para describir el nivel de
conciencia de un paciente son: obnubilacin, somnolencia,
estupor, coma, letarga, alerta y estado de fuga.
Orientacin. Los trastornos de la orientacin se separan
tradicionalmente en tiempo, espacio y persona. Cualquier
deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la
orientacin temporal se pierde antes que la espacial); de
modo anlogo, cuando el paciente mejora el deterioro desa-
parece en orden inverso. El psiquiatra debe determinar si el
paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del da.
Adems, si el paciente est en el hospital, sabe cunto
tiempo lleva all? se comporta como si estuviera orientado
en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la
orientacin espacial, no es suficiente con que el paciente
mencione el nombre y la situacin del hospital correcta-
Delirios
Paranoia
Preocupaciones
Obsesiones y compulsiones
Fobias
Ideas suicidas u homicidas
Ideas de referencia e influencia
Pobreza de contenidos
Laxitud de asociaciones o descarrilamiento
Fuga de ideas
Aceleracin del pensamiento
Tangencialidad
Circunstancialidad
Ensalada de palabras o incoherencia
Neologismos
Asociaciones por asonancia
Uso de trminos homfonos
Bloqueo del pensamiento
Pensamiento vago
Curso o forma del pensamiento
Trastornos del contenido del pensamiento
EVALUACIN CLNICA DEL PACIENTE PSIQUITRICO 289
mente, debe adems comportarse como si supiera donde
est. Al evaluar la orientacin en persona, el psiquiatra pre-
gunta si el paciente conoce los nombres de las personas que
rodean al enfermo/a y si entiende sus relaciones con l/ella.
Sabe quin es el examinador? Slo en los casos ms seve-
ros los pacientes no saben quines son.
Memoria. Las funciones mnsicas se han dividido tra-
dicionalmente en cuatro reas: memoria remota, memoria
del pasado reciente, memoria reciente, y retencin inme-
diata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse
preguntando al paciente por su apetito y despus por si re-
cuerda lo que tom para desayunar o para cenar la noche
anterior. Puede preguntrsele en ese momento si recuerda
el nombre del entrevistador. Un test para medir la reten-
cin inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis
nmeros primero en el mismo orden y posteriormente en
orden inverso. La memoria remota puede comprobarse pi-
diendo al paciente informacin sobre su infancia que pue-
da corroborarse a posteriori. Para la memoria del pasado
reciente puede solicitarse al paciente que rememore algu-
nos de los hechos o noticias ms notables de los ltimos
meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria
reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria re-
mota o a largo plazo despus. Si existe dao, Qu esfuer-
zos hace para afrontarlo o para disimularlo? Emplea la
negacin, fabulacin, reaccin catastrfica o la circunstan-
cialidad para encubrir el dficit? Las reacciones a la prdi-
da de memoria pueden proporcionar importantes pistas so-
bre trastornos subyacentes y sobre mecanismos de afronta-
miento. Por ejemplo, es ms probable que muestre preocu-
pacin por la prdida de memoria un paciente que aparen-
ta sufrir un deterioro mnsico pero que, de hecho, est de-
primido, que un paciente en el que su prdida de memoria
es secundaria a una demencia. La fabulacin (responder
con falsedades de manera inconsciente cuando la memoria
est afectada) se asocia ms estrechamente con los trastor-
nos cognitivos. En el cuadro 7.1-7 se ofrece un resumen de
las pruebas de memoria.
Concentracin y atencin. La concentracin de un pa-
ciente puede afectarse por diversas razones. As, tanto los
trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresin, o est-
mulos internos -como las alucinaciones auditivas- pueden
contribuir a empeorar la concentracin. Ir restando a 100
de 7 en 7 es una tarea que requiere a la vez concentracin
junto con la integridad de las capacidades cognitivas. Fue
capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de
7 en 7? Si el paciente no poda restar de 7 en 7 poda de 3
en 3? Completaba tareas ms sencillas: 4 x 9, 5 x 4? El
examinador debe determinar en todos los casos si la difi-
cultad es debida a ansiedad, alguna alteracin del humor o
de la conciencia o un dficit del aprendizaje.
La atencin se evala mediante clculos o pidiendo al
paciente que deletree la palabra "mundo" (u otras) al revs.
Tambin puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas
que empiecen por una determinada letra.
Capacidad de lectura y escritura. Debe pedrsele al
paciente que lea una frase (p. ej., "Cierre los ojos") y que
haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que
escriba una frase sencilla pero completa.
Habilidad visuoespacial. Se pide al paciente que copie
una figura, como por ejemplo la esfera de un reloj o dos
polgonos entrelazados.
Cuadro 7.1-7. Resumen de los tests de memoria
Trate de determinar qu parte del proceso est afectada, el registro, la
retencin o la evocacin del material memorizado
Memoria remota: Datos de la infancia, hechos relevantes que se sepa
le han sucedido al paciente cuando era joven o cuando estaba sano,
cuestiones personales, material neutral
Memoria del pasado reciente: los meses pasados
Memoria reciente: los das precedentes, el da anterior, qu ha tomado
para desayunar, comer o cenar
Retencin y recuerdo inmediatos: medidas dgito-palmares; capacidad
para repetir seis cifras, primero hacia delante y despus hacia atrs
(una persona con una memoria sin alteraciones suele repetir seis ci-
fras hacia atrs sin problemas); capacidad para repetir tres palabras,
inmediatamente y transcurridos 3-5 minutos
Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la
habilidad del paciente para manejar conceptos. En ocasio-
nes, presentan alteraciones en la forma en que conceptuali-
zan o manejan ideas. Puede explicar las similitudes, como
las que hay entre una manzana y una pera o entre la verdad
y la pureza? Comprende el significado de refranes simples
como "agua pasada no mueve molino"? Las respuestas
pueden ser concretas (dando ejemplos especficos para
ilustrar el sentido) o excesivamente abstractas (dando una
explicacin demasiado general). Debe reflejarse lo apropia-
do de las respuestas y la manera en que estas se ofrecen. En
la reaccin catastrfica, los pacientes con dao cerebral se
vuelven muy emocionales y carecen de pensamiento abs-
tracto.
Consolidacin de la informacin e inteligencia. Si se
sospecha deterioro cognitivo, Tiene problemas con tareas
mentales como calcular el cambio de 10 dlares tras una
compra de 6,37 dlares. Si dicha tarea resulta muy difcil,
Resuelve problemas sencillos (como cuntas monedas de
duro hay en 1,35 dlares)? La inteligencia del paciente se
relaciona con el vocabulario y con los fundamentos del co-
nocimiento (p. ej., distancia de Nueva York a Pars, o la
lista de los presidentes de los Estados Unidos). El nivel
educacional del paciente (tanto la educacin formal como
la autoeducacin) y el status socioeconmico deben tenerse
en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos difciles
o sofisticados puede ser reflejo de inteligencia incluso en
ausencia de una educacin formal o de unos extensos fun-
damentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad in-
telectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una
dotacin bsica.
Control de impulsos
Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresi-
vos, sexuales o de otro tipo? Una evaluacin del control de
impulsos es crtica para aclarar la conciencia del paciente
sobre el comportamiento socialmente correcto y supone
una medida del peligro potencial del paciente para los de-
ms y para s mismo. En algunos pacientes, la incapacidad
para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastor-
nos cognitivos, trastornos psicticos, o resultado de defec-
tos caracterolgicos crnicos, como los observados en los
trastornos de personalidad. Puede realizarse una estimacin
del control de impulsos a partir de la informacin de la his-
toria reciente del paciente y de la observacin del compor-
tamiento del paciente durante la entrevista.
290 SINOPSIS DE PSIQUIATRA
Juicio e insight (introspeccin)
Juicio. Durante la elaboracin de la historia clnica, el
psiquiatra debe ser capaz de evaluar numerosos aspectos de
la capacidad de juicio social del paciente. Comprende el
paciente las consecuencias probables de su comportamien-
to, y le influye dicha comprensin? Puede predecir el pa-
ciente lo que hara en una situacin imaginaria? Por ejem-
plo, qu hara el paciente si oliera a humo en un cine re-
pleto de gente?
Insight (introspeccin). El insight constituye el grado
de conocimiento y conciencia que el paciente tiene de estar
enfermo. Puede exhibir una completa negacin de su enfer-
medad, o tener cierta conciencia pero echarle la culpa a
otras personas, a factores exgenos, o incluso a factores or-
gnicos. Puede a veces reconocer que tiene una enferme-
dad, pero atribuirlo a una parte de s mismos desconocida y
misteriosa.
El insight (introspeccin) intelectual aparece cuando el
paciente puede admitir que est enfermo reconociendo que
sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a
sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la
principal limitacin para el insight intelectual es que los
pacientes son incapaces de aplicar el conocimiento para
modificar futuras experiencias. El verdadero insight (in-
trospeccin) emocional tiene lugar cuando el paciente co-
bra conciencia de sus propios motivos y sentimientos pro-
fundos que le llevan al cambio en su personalidad y su
comportamiento.
A continuacin se presenta un resumen de los niveles de
insight (introspeccin):
1. Negacin completa de la enfermedad
2. Ligera conciencia de enfermedad y de necesitar ayuda
pero negndolo al mismo tiempo
3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los dems, a
factores externos o a factores orgnicos
4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desco-
nocido en el paciente
5. Insight (introspeccin) intelectual: Admisin por el pa-
ciente de la enfermedad y de que los sntomas o dficit
en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos
irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos cono-
cimientos a futuras experiencias.
6. Verdadero insight (introspeccin) emocional: concien-
cia emocional de los motivos y sentimientos en el pa-
ciente y en las personas importantes en su vida, que
pueden llevar a cambios bsicos en el comportamiento.
Fiabilidad
La seccin de evaluacin del estado mental concluye
con la impresin del psiquiatra sobre la fiabilidad del pa-
ciente y de su capacidad para informar de modo apropiado
sobre su situacin. Asimismo, se acompaa de una estima-
cin de la impresin sobre la veracidad del paciente. Por
ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso sig-
nificativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sa-
be que pueden causar una mala impresin (p. ej., proble-
mas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabili-
dad del paciente es buena.
INFORME PSIQUITRICO
Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiqui-
trica y una evaluacin del estado mental detalladas, la in-
formacin obtenida se escribe y organiza en el informe psi-
quitrico. El informe psiquitrico sigue el esquema estn-
dar para la entrevista psiquitrica y la evaluacin del estado
mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) seala la crtica
cuestin de los estudios diagnsticos adicionales que deben
hacerse, 2) aade un resumen de los hallazgos, tanto positi-
vos como negativos, 3) realiza una tentativa de diagnstico
multiaxial, 4) da un pronstico, 5) ofrece una formulacia
psicodinmica y 6) suministra un conjunto de recomenda-
ciones de manejo.
Estudios diagnsticos adicionales
A. Exploracin fsica general
B. Exploracin neurolgica
C. Entrevistas psiquitricas adicionales
D. Entrevistas con familiares, amigos o vecinos por un
asistente social
E. Tests psicolgicos, neurolgicos o de laboratorio como
sean indicados: electroencefalograma, tomografa axial
computadorizada, resonancia magntica nuclear, prue-
bas de otros cuadros clnicos, comprensin de lectura y
pruebas de escritura, pruebas para afasia, tests psicol-
gicos proyectivos, test de supresin de dexametasona.
test de intoxicacin con metales pesados en orina de 24
horas.
Resumen de los hallazgos positivos y negativos
Se resumen los sntomas mentales, datos histricos
(p. ej., historia familiar), hallazgos mdicos y de laborato-
rio, junto con los resultados de las pruebas neurolgicas y
psicolgicas si estn disponibles.
Diagnstico
La clasificacin diagnstica se hace de acuerdo con la
cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los
Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociacin Psiqui-
trica Americana. El DSM-IV emplea un esquema de clasi-
ficacin multiaxial que consta de cinco ejes, que deben cu-
brirse en el diagnstico.
El Eje I incluye todos los sndromes clnicos (trastornos
afectivos, esquizofrenia, trastorno de ansiedad generaliza-
da) y otros cuadros que pueden ser objeto de atencin clni-
ca.
El Eje II consta de los trastornos de personalidad y el re-
traso mental.
En el Eje III se incluye cualquier enfermedad (p. ej., epi-
lepsia, enfermedad cardiovascular, trastornos endocrinos).
El Eje IV se ocupa de los problemas psicosociales y am-
bientales (p. ej., divorcio, lesiones, muerte de un ser queri-
do) relevantes para la enfermedad.
Finalmente, en el Eje V se hace referencia a la evalua-
cin global del funcionamiento del paciente durante la en-
trevista (social, ocupacional, psicolgica), empleando una
escala con un intervalo del 1 (funcionamiento gravemente
deteriorado) al 100 (funcionamiento superior).