Luis jose Gonzlez

Cindy Guerra Machuca

Briggith Hernndez Echeverra
Vanessa Herrera Sanjuanelo
HEMORRAGIAS DE
VAS DIGESTIVAS
HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS
PERDIDA DE SANGRE POR EL TRACTO
DIGESTIVO
SE CLASIFICA EN :
ALTAS POR ENCIMA DEL ANGULO DE TREIZ (
ESOFAGO, ESTOMAGO , DUODENO)
BAJAS POR DE BAJO DEL ANGULO DE TREIZ
( INTESTINOS ,RECTO Y ANO )
EPIDEMIOLOGIA
CINDY GUERRA MACHUCA
La HVD es una de las causas ms frecuentes
de demanda de atencin urgente, con una
incidencia de 100-160 casos por 100, 000
habitantes .
Constituye la principal urgencia
gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad
despus del cncer (10-14%), asocindose a
enfermedades concomitantes y a la edad.
La incidencia en el hombre es el doble que en
la mujer y se incrementa esta patologa con la
edad (50-60 aos). El 16% requiere ciruga
urgente.
epidemiologia
La hemorragia digestiva alta (HVDA) es un
problema comn cuya gravedad varia desde
cuadros agudos que ponen en peligro la vida del
paciente hasta la prdida crnica de escasa
cantidad de sangre que cursa con cuadros de
anemia crnica. Aproximadamente el 80% de
los casos tienen un curso benigno y no
requieren una intervencin teraputica
especfica, el restante 20% se presenta con
cuadros severos y es en este subgrupo en los
que encontramos una alta tasa de mortalidad
epidemiologia
HEMORRAGIAS DE VIAS
DIGESTIVAS ALTAS
BRIGGITH HERNANDEZ. E
FISIOPATOLOGIA
DESGARRODSE M ALLORY-
WEISS,
Son desgarros longitudinales del
esfago en la unin esofago-gstrica
o en el cardias gstrico se cree que
son la consecuencia de nuseas y
vmitos Intensos durante perodos de
estupor alcohlico

En condiciones normales, Ia
relajacin refleja de la musculatura del
tracto gastrointestinal Precede a la
onda de contraccin antiperistltica Se
especula que ese reflejo de relajacin
fracasa durante los episodios de
vmitos Prolongados El contenido
gstrico que intenta refluir supera de
forma brusca la contraccin de la
musculatura de la desembocadura
gstrica y, se produce dilatacin
masiva con desgarro de la pared.

VARICES ESOFAGICAS
Sus causas ms comunes, por orden de
frecuencia son:

1. Cirrosis heptica
2. Trombosis de la vena porta
3. Trombosis de la vena esplnica
4. Obstruccin de las venas supra-hepticas

VARICES
ESOFAGICAS
la hipertensin portal intensa
formacin de canales de
derivacin colaterales en todas
las zonas donde se comunican los
sistemas porta y cava. Las
colaterales que se desarrollan en
la regin del esfago inferior
fluj sanguneo porta es desviado
atravs de las venas coronarias
del estmago hacia el plexo de
venas esofgica subepiteliales y
submucosas despus a las venas
cigos y por ltimo a la circulacin
sistmica La presin aumentada
en el plexo esofgico produce
vasos tortuosos y dilatados,
Conocidos como varices

LAS LCERAS PPTICAS
son producidas por un
desequilibrio Entre los
mecanismo defensivos de Ia
mucosa gastroduodenal y las
fuerzas daina, en particular el
cido gstrico y la pepsina
ya que slo una minora de los
pacientes con lceras
duodenales
tienen hiperacidez, y las
ulceras gastricas
Ocurre cuando fracasan las
defensas de la mucosa como la
disminucin
del flujo sanguneo de la mucosa
el retraso del vaciamiento
gstrico o la alteracin de la
restitucin epitelial.

HEMORRAGIAS DE VIAS
DIGESTIVAS BAJAS
ANGIODISPLASIA
Factores mecnicos operativos en
la pared
del colon, posiblemente una
contribucin congnita . la
distensin la contraccin
normales pueden ocluir
intermitentemente las venas
submucosas que penetran atravs
de la pared muscular La oclusin
conduce despus a dilatacin y
tortuosidad focales de los vasos
de la submucosa y Ia mucosas
abyacentes.
De acuerdo con la ley de La
Placela, tensin en Ia pared de un
cilindro
Depende del a presin
intraluminal y el dimetro

DIVERTICULOSIS
Patogenia La morfologa de los
divertculos del colon sugiere
con fuerza la importancia de
dos factores en su gnesis
debiIidad focal del a pared del
colon y (2) aumento de la
presin luminal.
Las contracciones
peristlticasexageradas con
secuestros espasmdicos de
segmentos intestinales son Ia
causa probable de Ia presin
intraluminala umentada
Dieta pobre en fibra es igual a
volumen d e heces disminuidas
HEMORROIDES
Secundarias al
aumento persistente
de la presin Venosa
dentro del plexo
hemorroidal. Las
influencias
predisponentes ms
frecuente son el
estreimiento con
evacuacin difcil, y
la estasis venosa
durante el embarazo

Son dilataciones varicosa de
los plexos venosos anales y
perianales

VANESSA HERRERA .S
SEMIOLOGIA
Clasificacin
HVD Altas
Hematemesis Melenas
HVD Bajas
Hematoquezia
HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS ALTAS
ESOFAGO
Entre las patologas mas comunes de
hemorragia en el esfago encontramos:

1. Varices esofgicas
2. Esofagitis
3. Sndrome de Mallory-Weiss



VARICES ESOFAGICAS

SIGNOS Y SINTOMAS
Melenas
Hematemesis
Mareo
Palidez
Sntomas de enfermedad heptica crnica
(como cirrosis)

ESOFAGITIS
La esofagitis se puede desarrollar por
diferentes causas como:

Disfagia
Pirosis
Regurgitacin de liquido amargo
Hematemesis
Acidez estomacal
Dolor en el pecho
Tos
REFLUJO
Pirosis
Regurgitaciones cidas o vmitos crnicos.
Dolor retro-esternal.
Disfagia.
QUIMICA
Nuseas.
Vmitos.
fiebre.
Dolor epigstrico.
Prdida de peso.
INFECCIOSA
SNDROME DE MALLORY-WEISS
Hematemesis
Violentos intentos para vomitar y/o toser.
Melena
Historia de vmito forzado.


SINTOMAS
Ulcera pptica
Sntomas y signos
asintomatica
Malestar
epigastrico
nauseas
hematemesis
melenas
palidez
astenia
Signos de
shock
SINTOMAS
Anamnesis de hemorragias de vas
digestivas altas:
melena
hematoquezia
hematemesis
Debemos
interrogar
sobre:
Sntomas
disppticos
epigastralgia pirosis nauseas vomitos
EXPLORACION FISICA DE LAS
VIAS DIGESTIVAS ALTAS
Componente
anmico: Palidez
de piel y mucosas.
Dficit de
perfusin cutnea:
Frialdad distal,
Retardo en el
enrojecimiento del
lecho ungueal.
Presencia de
equimosis y/o
petequias:
Enfermedad
hematolgica
Palidez con tinte
amarillento:
Hemlisis e
impregnacin
bilirrubnica
tisular.
Manchas melnicas
cutneo-mucosas
peribucales
(sndrome de Peutz-
Jeghers)
.Trastornos
circulatorios:
Hipoperfusin
enceflica: mareos,
apnea, vrtigo,
visin borrosa,
zumbido de odos.
Hiperactividad
simptica:
Sudoracin fra.
Estigmas de hepatopata
crnica: Araas
vasculares, eritema
palmar, circulacin
venosa colateral, ascitis,
hepatoesplenomegalia
En la exploracin
abdominal:
caracterstico aumento
del peristaltismo
intestinal, consecuencia
del estmulo que la
sangre provoca sobre la
motilidad del tracto
gastrointestinal.
HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS BAJAS
SEGN SU UBICACIN
INTESTINO DELGADO

1. Enfermedad de Crohn
2. Angiodisplasia
3. Divertculo de Meckel
4. Neoplasia
5. Fistula Aortoenterica

COLON Y RECTO

1. Divertculos
2. Sndrome del intestino irritable
3. Neoplasia
4. Isquemia
5. Hemorroides

ANAMNESIS DE LAS VAS
DIGESTIVAS BAJ AS
preguntar acerca del
Antecedentes familiares y personales, para
descartar poliposis colnicas familiares,
enfermedades hemorrgicas, enfermedad ulcerosa
gastroduodenal, enfermedades hepticas.
tipo de hemorragia
origen,
magnitud
duracin del sangrado
Ingestin de ciertos alimentos o medicamentos
que puedan alterar el color de las heces: la
ingestin de algunos dulces, remolacha, espinaca ,
morcilla o medicamentos como el carbn activado,
hierro, o algunos laxantes. Etc.

Valorar la presencia de dolor abdominal,
tenesmo, dolor al defecar y la presencia de
sntomas generales coincidentes, como seran la
presencia de lesiones dermatolgicas, prpuras,
diversas pigmentaciones, petequias, etc.
Investigar si es la primera vez que tuvo la
Rectorragia o por el contrario si han existido
episodios previos.

EXPLORACIN FSICA DE LAS
VAS DIGESTIVAS BAJ AS
Valoracin del estado general y del color de la piel; si es plida
y coincidente con signos de anemia. Tambin se valorarn las
cifras de tensin arterial, frecuencia cardaca, perfusin
capilar.
Exploracin nasofarngea buscando
signos de sangrado procedentes de
la nariz (rinitis, traumatismos) o de
las amgdalas (hipertrofia,
congestin amigdalar).
Palpacin y percusin abdominal
tratando de buscar organomegalias,
masas, distensin, dolor a la
palpacin.
Ante la sospecha de un cuadro de
abdomen agudo por hemorragia
interna, la auscultacin de
hiperperistaltismo inclina a pensar
en su origen intradigestivo; un
silencio, en cambio, nos sugieres una
hemorragia intraperitoneal
A travs de la inspeccin explorar,
la presencia de telangiectasias en
labios y mucosas,
Exploracin perianal y anorrectal,
realizando no slo inspeccin, sino
tambin tactos rectales cuidadosos.
El examen de las heces nos puede
orientar sobre el origen o la zona
de sangrado.
DIAGNOSTICO
1.CLINICA PRESENTADA + ESTADO
HEMODINAMICO
2. Historia Clnica = Se llevara a cabo una
anamnesis y una exploracin fsica detalladas,
dirigidas a la investigacin etiolgica de la
hemorragia.
Episodios previos de HVD
Clnica ulcerosa
Antecedentes de pirosis
Hepatopata conocida: varices esofgicas
Hbito alcohlico
Uso de frmacos gastroerosivos: AINES
diagnostico
Inspeccionar boca y nasofaringe: descartar
sangrados

Tacto rectal: confirmar melenas

Buscar estigmas de hepatopata crnica e
hipertensin portal: araas vasculares,
circulacin colateral, ginecomastia, ictericia,
ascitis, esplenomegalia.

EXPLORACION FISICA
Pruebas complementarias.:
Hb y Hto :pueden ser normales en fases iniciales
perfil de coagulacin
Endoscopia
Sonda nasogstrica :
Aspirado sanguinolento =confirma HDA activa.
Aspirado en posos de caf =confirma HDA y orienta
a inactividad.
Aspirado limpio =descarta HDA activa en esfago y
estmago, pero no en duodeno.
Paraclnicos



Arteriografa: Indicada en HDA grave,
masiva o persistente, con endoscopia no
diagnstica
Colonoscopia: se utiliza para descartar
HVDB


MANEJO ENDOSCOPICO Y
PRONOSTICO DE LA HEMORRAGIA DE
VIAS DIGESTIVAS
LUIS JOSE GONZALEZ
ENDOSCOPIA

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Identificar la lesin responsable de la hemorragia
Establecer el pronostico
Aplicar un tratamiento hemosttico
Lesiones de BAJO
RIESGO
Lesiones de ALTO
RIESGO
Detectar paciente con
este tipo de lesiones
con el fin de ser dados
de alta.
Aplicar tratamiento
hemosttico inmediato y a su
vez:
La Recidiva
Disminuir La Ciruga
La Mortalidad
Efecto + sobre el COSTE DE
LA ASISTENCIA
Evita ingresos innecesarios
de pacientes de bajo riesgo
Acorta la estancia de
aquellos con lesiones de alto
riesgo
Cundo se debe realizar la
endoscopia?

VALORACION DE LAS LESIONES
EN LA ENDOSCOPIA
Ulcera Pptica Gastroduodenal
Lesiones No varicosas:
erosiones
gastroduodenales,
esofagitis, angiodisplasias

Hipertensin
Portal
Permite objetivar las
varices esofgicas o
gstricas y la gastropata.
Dx:
Hemorragia activa de una
variz
Punto hemorrgico
reciente (coagulo o tetn
de fibrina)
La variz es la nica lesin
potencial del sangrado
Insuficiencia
heptica
Tamao de las
varices
Signos rojos en
la superficie
Hemorragia
recidiva es del
50% y la
mortalidad del
35% durante
los primeros 7
das
20%
Incidencia de hemorragia por UPGD
segn el signo de hemorragia
reciente
limpia 2% (0-5%)
Restos de hematina 7% (5.10%)
Coagulo adherido 22% (14-37%)
Vaso visible no sangrante 43% (35-55%)
Hemorragia activa 55% (17-100%)
VALOR PRONOSTICO DE LOS HALLAZGOS
ENDOSCOPICOS
Tipo de lesin sangrante
Localizacin de la ulcera
Tamao de la ulcera
Signos endoscpicos de hemorragia reciente
Otros factores: edad y enfermedades asociadas
INDICE DE ROCKALL

GRUPO DE
PACIENTES

RIESGO

INDICE DE
REICIDIVA Y
MORTALIDAD

Grupo N1

Pacientes con
Bajo riesgo
IR: -5%
Mortalidad: 0.1%

Grupo N2

Pacientes con
Alto riesgo
IR: +25%
Mortalidad: 17%
Edad
Situacion hemodinamica
Enfermedades asociadas
Lesion responsable de la hemorragia
Presencia de signos de hemorragia reciente
TERAPIA ENDOSCOPICA
HVDA No Varicosa
Conseguir la hemostasia,
prevenir la recidiva y disminuir
la cirugia y la mortalidad.
Hemorragia en forma de
chorros o babeo, vaso visible
no sangrante, coagulo
adherido.
Tcnicas hemostaticas
(electro y termo coagulacin,
de inyeccin, entre otras)
Frecuente en alto riesgo de
fracaso en 1 tto endoscpico
Factores de riesgo de
fracaso como shock
hipovolemico,
enfermedades
asociadas, localizacin
y tamao de la ulcera)
HVDA Por Varices
Esofagogastricas

La inyeccin de
sustancias
hemostticas como el
polidocanol, tiene una
elevada eficacia en el
control de la
hemorragia, lo que se
consigue entre el 80 y
el 90 % de los casos.
OTRAS TECNICAS
ULTRASONOGRAFIA
ENDOSCOPICA
TRATAMIENTO
ANGIOGRAFICO
HEMORRAGIA DE VIAS
DIGESTIVAS BAJAS
Tcnicas endoscpicas, radiolgicas
y radio isotpicas
La rentabilidad depende de su
utilizacin segn la gravedad y
evolucin de la hemorragia
Algunas permiten la aplicacin del
tratamiento para el contra de la
hemorragia

ENDOSCOPIA
COLONOSCOPIA
Es la exploracin inicial
en sospechas de HVDB
por su sensibilidad,
seguridad y potencial
teraputico.
Dx 50-90%
Primeras 12h de ingreso
Aunque evidencia lesiones
potencialmente
sangrantes no es posible
asegurar que la lesin
observada sea la causa de
la hemorragia sin que esta
presente los signos
recientes como:
a) Hemorragia digestiva
b) Vaso visible no
sangrante
c) Coagulo adherido
Para obtener un buen rendimiento Dx
es imprescindible conseguir una buena
limpieza del colon, mediante la adicin
de solucin evacuante oral 3-4h antes
del procedimiento.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Cuando la colonoscopia demuestre una lesin con hemorragia
activa o con signos de hemorragia reciente de alto riesgo de
recidiva, la cual es muy baja
Se realiza mediante la inyeccin de ADRENALINA asociada
a diferentes AG. HEMOSTATICOS, distintos tipos de
COAGULACION y METODOS MECANICOS
1. Ha sido exitosa en la hemorragia por divertculos de
colon y lesiones vasculares (lesin de Dieulafoy)
2. A diferencia de la angiodisplasia de colon
Existen complicaciones tales como hemorragia y perforacin
(a nivel del colon derecho)
ENTEROSCOPIA
ENTEROSCOPIA
INTRAOPERATORIA

CAPSULA ENDOSCOPICA
RADIOLOGIA
ANGIOGRAFIA
ANGIOGRAFIA
CON
TOMOGRAFIA
COMPUTARIZADA
HELICOIDAL
RADIOLOGIA
INTESTINAL
BARITADA
RADIOISOTOPOS
GAMMAGRAFIA CON
HEMATIES MARCADOS
GAMMAGRAFIA CON
PERTECNATO DE Tc