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CODIGO CIRUGIA PLASTICA

GUIA DE PRACTICA CLINICA


CxPlt-GU-002 QUEMADURAS DE MANEJO AMBULATORIO

Título:
QUEMADURAS DE MANEJO AMBULATORIO

Objetivo:
Guiar el tratamiento de los pacientes adultos y pediátricos que lleguen al servicio de urgencias de la
institución, con quemaduras de manejo ambulatorio
Elaborado Por: Servicio Cirugía Plástica
Fecha de Elaboración: Abril 1 de 2003
Aprobado por: Dra. Olga Lucia Mardach
Fecha de aprobación: Abril 1 de 2003
Fuentes bibliográficas, base de datos primarios y secundarias consultadas
Bases de datos OVID, MEDLINE, ScienceDirect, Biblioteca Escuela de Medicina Juan N. Corpas.

Palabras claves: Burns, Acute Burns, Management Burns, Guías clínicas, Manejo quemaduras, topical
therapy, topical antibiotics.

Rango de fechas de la búsqueda: Junio 1996 – Julio de 2010

RECOMENDACIONES CON BASE EN LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA


GRADO A Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para favorecer el
uso de una intervención.
GRADO B Condiciones para las cuales hay evidencia a favor que sugiere el uso de una
intervención.
GRADO C Condiciones para las cuales no hay evidencia clínica suficiente para favorecer o evitar el
uso de una intervención.
GRADO D Condiciones para las cuales hay evidencia que sugiere evitar el uso de una intervención.
GRADO E Condiciones para las cuales hay evidencia contundente y definitiva para evitar el uso de
una intervención

CALIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA EVIDENCIA ENCONTRADA


Nivel I Experimento clínico aleatorizado con adecuado control de errores, con intervalos de confianza
aceptables y/o un meta análisis de calidad, con estudios homogéneos.
Nivel II Experimento clínico aleatorizado sin adecuado control de errores, o sin intervalos de confianza
aceptables y/o un meta análisis con estudios heterogéneos o que no sean de alta calidad
Nivel III 1. Experimento clínico controlado no aleatorizado
2. Estudios de casos y controles o cohortes
3. Cohortes con controles históricos o series de tiempo (antes y después)
Nivel IV Opiniones de autoridades, con experiencia clínica no cuantificada, informes de comités de
expertos y series de casos.

l. Definiciones:
Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico,
eléctrico, químico o radioactivo. (3)
Glosario
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Desbridamiento: Remoción de cuerpos extraños y tejido desvitalizado


Escara: Tejido desvitalizado, grueso, acartonado
Necrosis: Tejido muerto
Epidermis: Capa más superficial de la piel
Dermis: Segunda capa de la piel
Agentes tópicos: Productos como cremas y/o lociones que se aplican en la piel
externamente.
Quemadura: Lesión producida en los tejidos por acción del calor, en cualquiera de sus formas, o
por agentes corrosivos, electricidad o radiaciones.
Eritema: Enrojecimiento de la piel
Emoliente: Toda sustancia que tiene la capacidad de suavizar la piel. Esto se logra al procurar una
retención hídrica en la capa cornea.
Ampollas: Lesiones elevadas, de contenido líquido y claro en su interior, mayores de 1 cm. de
diámetro
Vesículas: Lesiones iguales a las ampollas pero menores de 1 cm. de diámetro

II. Criterios Diagnósticos

a. Por su profundidad
1. Quemaduras epidérmicas (1º grado): Compromiso de epidermis solamente. Clínicamente
de aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas, dolorosas

2. Quemaduras dérmicas (2º grado): Existe compromiso de la epidermis y parte de la dermis.


Se clasifican en:

* Quemaduras dérmicas superficiales:


Destacan la formación de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hiperémicas,
conservando los folículos pilosebáceos.
* Quemaduras dérmicas profundas:
Las lesiones se extienden a capas profundas de la dermis. Puede haber o no ampollas,
y si se presentan tienen base rosada pálida. Son exudativas marcadamente
hiperémicas y con afectación del folículo pilosebáceo. Pude haber o no dolor
dependiendo de la masa nerviosa sensitiva quemada.

3. Quemaduras de espesor total (3º grado): Son indoloras por la total destrucción de las
terminaciones nerviosas y su apariencia oscila, dependiente del mecanismo de
producción entre el aspecto carbonáceo y el blanco nacarado. Su consistencia es
acartonada.

Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura


de Primer Segundo Segundo Grado de Tercer
Grado Grado Profunda Grado
Superficial

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Causa –Sol –Líquidos –Líquidos –Llama


–Fogonazo calientes calientes –Escaldadura
menor –Fogonazos o –Fogonazos o por inmersión
llamas llamas –Electricidad
–Exposición –Exposición de alto voltaje
breve a prolongada a –Exposición a
sustancias sustancias químicas sustancias
químicas diluidas químicas
diluidas concentradas
Color Rosado Rosado o Rojo oscuro o –Blanco
rojo brillante blanco perlado o
amarillento carbonizado
moteado
Superficie Seca –Ampollas –Ampollas –Seca con
grandes menores, a veces epidermis no
–Exudado rotas viable
abundante –Ligeramente adherente
húmeda –Vasos
trombosados
Sensación Dolorosa Dolorosa –Disminución de –Anestesia
la sensación al
pinchazo
– Sensación de
presión profunda
intacta
Textura Suave, con Engrosada Edema Acartonada
edema mínimo por edema, moderado con
y posterior pero flexible menor elasticidad
exfoliación
superficial
Cicatrización 3 – 5 días 7 – 14 días >3 semanas Requiere
manejo
quirúrgico
(1,2,3,5,6,7)

b. Por el agente productor

• Térmicas
Llama
Sólidos calientes
Líquidos calientes
• Eléctricas
• Químicas
• Por radiación

c. Extensión (5)
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1. Evaluación del área quemada (Regla del 9)


ZONA ADULTO
Cabeza 9%
Miembro superior 9% (x2) Miembro
inferior 18% (x2) Porción anterior
del tronco 18% Porción posterior
del tronco 18% Genitales 1%
Palma de la mano del quemado 1%
Es importante tener en cuenta que las áreas con quemaduras de primer grado no son incluidas en la
estimación de la superficie de la quemadura.

TABLA LUND AND BROWDER MODIFICADA PARA ESTIMACION DE AREA DE QUEMADURA. ES UTIL
PARA UN CÁLCULO MAS PRECISO EN PACIENTES PEDIATRICOS. (19)

RN – 1 1-4 5-9 10-14 15


Área año años años años años 2nd* 3rd* SCQ
Cabeza 19 17 13 11 9
Cuello 2 2 2 2 2
Tronco 13 13 13 13 13
Anterior
Tronco 13 13 13 13 13
Posterior
Glúteo derecho 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
izquierdo
Genitales 1 1 1 1 1
Brazo derecho 4 4 4 4 4
Brazo 4 4 4 4 4
izquierdo
Antebrazo 3 3 3 3 3
derecho
Antebrazo 3 3 3 3 3
izquierdo
Mano derecha 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
izquierda
Muslo derecho 5.5 6.5 8 8.5 9
Muslo 5.5 6.5 8 8.5 9
izquierdo
Pierna derecha 5 5 5.5 6 6.5
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Pierna 5 5 5.5 6 6.5


izquierda
Pie derecho 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Pie izquierdo 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

SISTEMA DE GRADUACION PARA LA SEVERIDAD Y DISPOSICION DE LOS PACIENTES SEGÚN LA


AMERICAN BURN ASSOCIATION

TIPO DE QUEMADURA MENOR MODERADA MAYOR

CRITERIOS: <10% SCQ en 10-20% SCQ grado II >20% SCQ grado II en


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adulto grado II en adultos adultos

<5% SCQ en niños 5-10% SCQ grado II >10% SCQ en niños y


o ancianos grado II en niños o ancianos
ancianos
<2% SCQ grado III >5% SCQ grado III
2-5% SCQ grado III

Quemadura alto voltaje, >30% SCQ grado I


sospecha de lesión
por inhalación, Quemadura alto
quemadura voltaje, sospecha de
circunferencial, lesión por inhalación,
Comorbilidades que
predispone al Cualquier lesión
paciente a infección significativa en cara,
(DM, anemia ojos, oídos, genitales o
falciforme, cáncer, etc.) articulaciones

Asociación con otras


lesiones (fractura,
trauma mayor)

Sospecha de maltrato
UNIDAD DE
DISPOSICION: AMBULATORIO HOSPITALARIA QUEMADOS

II. Intervenciones:
a. Manejo Inicial (2,3,6,7)

1. Actuar sobre el agente productor neutralizando su acción

2. Vía Aérea (Airway) con control de la columna cervical: Asegurar vía aérea (A) ante la posibilidad
de obstrucción por edema. Signos que nos debe hacer pensar en una afectación severa de las vías
respiratorias:
1. Alteración del nivel de conciencia
2. Quemaduras faciales.
3. Quemadura de las vibrisas
4. Esputo carbonáceo.
5. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe
6. Ronquera o estridor.
7. Paciente con probable exposición a humos y/o en ambiente cerrado.
8. Antecedentes de explosión.

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INDICACIONES DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL: (11)

• Presencia de hollín en boca o nariz


• Presencia de tos, estridor, ronquera, ronquido o tos aguda
• Presencia de esputo carbonáceo
• Quemaduras que comprometen cara y cuello (RELATIVA)

3. Ventilación (Breathing): Aseguramiento de oxigenación adecuada. Observar deformidades del


tronco, movilidad simétrica en los movimientos respiratorios, crepitación a la palpación de cuello y
tórax, heridas en pared torácica auscultación de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de
murmullo vesicular o ruidos patológicos, medir frecuencia respiratoria

4. Circulación: (Circulation) Inspección del color de la piel, palpación de pulsos, frecuencia cardiaca,
tensión arterial, temperatura y llenado capilar.

5. Valoración neurológica (neurological Disability): Determinar el nivel de conciencia, escala de


Glasgow y estado pupilar.

6. Exposición (Exposure) con control ambiental: retirando la ropa, excluyendo la adherida a la piel,
determinar la extensión y profundidad de las quemaduras, el alcance de las lesiones asociadas y
el tipo de agresión. Cubriendo quemaduras con apósitos con SSN fríos o tibios, teniendo en cuenta
el riesgo de hipotermia, mientras se llega al centro de remisión (unidad de quemados). (13)
7. Analgesia e Hidratación: analgesia cuya vía será determinada de acuerdo al estado hemodinámico
del paciente y su percepción subjetiva de dolor y podrá acompañarse de hidratación parenteral
y cutánea.

(Recomendación Grado C)
b. Manejo secundario

1. El paciente pediátrico será manejado en conjunto con el servicio de pediatría, con


respecto al manejo medico, como valoración de la reposición de volumen, según la
fórmula de Carvajal (40-50kg) 2000 por metro cuadrado superficie corporal total + , control
del dolor y de líquidos administrados y eliminados. En adultos la formula más comúnmente
usada es la de Parkland modificada:
- Primeras 24 horas Lactato de Ringer 4ml x Kg de peso x % quemadura. (23)
- Segundo día: 700 – 2000 ml según requerimiento para mantener una diuresis de 50 –
70 ml/hr

2. En el paciente clasificado como quemadura de manejo hospitalario se solicitaran


laboratorios iniciales: CH, electrolitos, BUN, creatinina, pruebas de función hepática, PdO
(descartar mioglobinuria), cuya toma no debe retardar la remisión del paciente a una
Unidad de Quemados Especializada (19).

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c. Manejo Específico

Dentro de los primeros 20 min, debe realizarse inmersión o irrigación de la quemadura en agua a
temperatura 15º, por más de 20 min, lo que remueve agentes nocivos, disminuye el dolor y el edema
por estabilización del mastocito evitando la correspondiente liberación de histamina solo si se
cuanta con recipiente estéril para realizar la inmersión(10).

Si por las características, extensión y localización de las quemaduras estas se pueden tratar
ambulatoriamente se procederá de la siguiente forma:

1. Quemaduras de 1º grado menores del 30%:


Su manejo requiere solo analgesia e hidratación.
Sustancias hidratantes (Vaselina, Acetato de Aluminio, Hidroquinona al 5%, Derivados del Aloe
Vera). No deben utilizarse corticoides ni antisépticos tópicos, ni antibióticos tópicos (15).
2. Quemaduras de 2° grado de 10% o menos de SCQ en adultos y 5% o menos de SCQ de en niños; y
quemaduras de 3° grado del 2% SCQ o menos grado en niños o adultos
• Limpieza con agua y jabón suave o SSN, durante 20 min o más (10), previa aplicación de
analgesia. De ser necesario se llevara bajo anestesia general y se dejará en observación por 24
horas en servicio de corta estancia.
• Drenaje de las flictenas. . Deben drenarse las que están llenas de líquido inflamatorio o las
que están en riesgo inminente de ruptura, para remover el tejido no viable del lecho, tener
una visualización directa y disminuir el riesgo de infección (10, 17). Deben dejarse intactas
solamente las que miden menos de 1 cm. de diámetro y las que se encuentran en la palma de
la mano o planta de los pies, porque tienen menor probabilidad de infección, y su ruptura
produce discomfort y limitación de movimiento. Las de pared delgada deben ser
desbridadas por la probabilidad de ruptura. Generalmente ocurren en superficies pilosas,
aumentando el riesgo de infección. (17).

(Nivel evidencia = 3).


Limpieza con suero fisiológico.

• La mayoría de quemaduras de espesor parcial menores del 10% de Superficie corporal


pueden ser manejadas de manera segura con curaciones 1 vez al día. (1)

(Recomendación grado C)

ESTRATEGIAS PARA CICATRIZACION

Debe removerse el tejido desvitalizado que impide la adecuada cicatrización. (Nivel de evidencia = 2),
mantener el lecho húmedo para favorecer cicatrización, (Nivel de evidencia = 1), proveerse
apósito biosintético, biológico, o sintético para optimizar pueden usarse gasas impregnadas vaselina.
(Nivel de evidencia = 3). La sulfadiazina debe ser la última opción, debido a que causa acumulación
de detritus en el lecho y retarda la cicatrización (nivel de evidencia = 1).

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3. Quemaduras áreas especiales:


• CARA: se debe realizar lavado 2 veces al día con solución de SSN. De elección se utilizará
Rifocina, 2 – 3 veces al día.
No se deben colocar apósitos por dificultad de mantenerlo en el sitio. Realizar medidas
antiedema como elevar cabecera 30 º (16). OREJA
• MANOS: en quemaduras de II grado se usará guante con ungüento medicado o vaselina,
realizando curación diaria, por el servicio de enfermería (sea ambulatorio u
hospitalario). En quemaduras de III grado se colocará férula 24 – 48 hr con furacin, y según
evolución se continuara con guante. Se debe recordar cubrir cada dedo por separado para
evitar complicaciones como contractura de los espacios interdigitales, impedir la limitación
funcional, y permitir la movilidad de los dedos comprometidos durante la terapia (12).

AGENTES TOPICOS

Deben realizarse las curaciones, previo lavado y retiro completo del agente, 1 vez al día según
criterio medico (13).

Rifamicina
Es otro método de escarificación el cual se utiliza ampliamente en quemaduras de segundo
grado en la cara. Viene en presentación comercial al 1% en atomizador o puede preparase utilizando
20 ampollas de Rifamicina en 440 cc de agua destilada.
Su indicación son las quemaduras de segundo grado donde se espera epitelización, y quemaduras
en cara, en áreas pequeñas de 1 o 2 %
Se aplica y se seca con secador para facilitar la formación de la escara, cada ocho horas durante 3
días sin bañar durante ese periodo.
Nitrofurazona
Tiene un espectro amplio de efectividad bacteriana, pero no tiene tan buena penetración de la
escara como la sulfadiazina de plata, por lo cual se utiliza en quemaduras más superficiales y no
muy extensas; es muy aplicada en pacientes ambulatorios, áreas donantes de injertos y en
injertos. O puede continuar tratamiento cuando se ha completado el ciclo de sulfadiazina de
plata preparando adecuadamente el lecho para la colocación de injertos de piel.

Vaselina:
Compuesto por petrolatum, un hidrocarburo que reduce la perdida transepidérmica de agua en
99%, es un humectante oclusivo efectivo. Se absorbe dentro de las capas más externas del estrato
corneo. Se utilizará de elección en quemaduras de segundo grado superficial.

Sulfadiazina de Plata AL 1 %
Es uno de los agentes antimicrobianos más ampliamente utilizado: su espectro es amplio pues cubre
Gram. Positivos, Gram. Negativos incluyendo Pseudomona y algunos hongos. La plata actúa en
la bacteria a través del bloqueo enzimático de su cadena respiratoria y de la alteración de su
DNA. En humanos altera el fibroblasto y la proliferación endotelial, retrasando la cicatrización
(12), por lo que no debe utilizarse por más de 2 semanas pues interfiere con la formación del
tejido de granulación. Por esta misma razón no deben usarse en lugares con proliferación rápida de
queratinocitos que estén expuestos como áreas donantes, heridas de espesor parcial
superficial, aplicaciones de cultivos de queratinocitos indiferenciados (21). Su aplicación no es
dolorosa. Dentro de sus desventajas están que no penetra bien la escara, puede producir leucopenia
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(incidencia del 3 – 5%) reversible y trombocitopenia (15, 4). No debe aplicarse en pacientes
con antecedente de alergia a las sulfas (5) ni en prematuros, y menores de 1 mes, por el riesgo de
kernicterus (13). Tampoco debe aplicarse en cara, mujeres embarazadas, o en lactancia de niños
menores de 2 meses (15). Dentro de sus complicaciones ocasionales esta la argiria (coloración
grisácea de la piel) y el resto son debidas mas al componente acompañante (sulfato, nitrato) (12).

Colagenasa
Es un compuesto enzimático que favorece el desbridamiento del tejido necrótico. La lisis
enzimática del tejido necrótico puede permitir la epitelizaciòn o deja un tejido de
granulación que es muy apto para la colocación de injertos de piel. Debe lavarse y desbridarse la
quemadura teniendo especial cuidado en no dejar ningún antiséptico utilizado en la limpieza
pues este interfiere con la acción de la colagenasa. Inmediatamente se aplica sobre la
herida y se cubre con apósito vaselinado; debe realizarse curación diaria.
Puede utilizarse primariamente sobre otro tipo de quemaduras teniendo especial cuidado en observar
signos de infección local pues la colagenasa no tiene poder antibacteriano. También es
recomendada en quemaduras que lleven días con antibacterianos tópicos y cuya escara se
encuentra muy adherida al tejido subyacente, evitando el procedimiento quirúrgico de limpieza. Se
recomienda aplicar vaselina en la piel sana alrededor del área que se va a desbridar.

Apósitos con alginato de plata:

(Actisorb Ag, Acticoat. Acuacel Ag)


Interfieren con la cadena respiratoria en el citocromo de la bacteria e interfieren con componentes del
sistema microbiano de transporte de electrones.
Actúan contra una gran variedad de organismos aerobios y anaerobios, gran negativos y gran positivos,
levaduras, hongos filamentosos y virus.
En un estudio experimental se demostró que su capacidad de disminuir la penetrancia de la
pseudomona aureginosa a la escara es inferior al de la sulfadiazina de plata aunque como esta no
permite su diseminación a musculo, sangre o pulmón ni el desarrollo de infección sistémica.
Tiene como gran la posibilidad de espaciar los cambios de apósito. (24)

Modo de aplicación del Acuacel Ag:

Debe procurarse una limpieza de la herida entes de la aplicación como se describe anteriormente,
después de esta se coloca el apósito el cual debe cubrir al menos 5 cm de piel sana circundante o de
otro Acuacel. Después de esto se debe cubrir con un apósito
secundario el cual puede ser gasa estéril la cual debe ser removido periódicamente para inspeccionar
sin retirara el apósito. Se deja insitu por 14 días tras los cuales se realizara cambio del mismo hasta
lograr la reepitelializacion, y debe ser removido solo si hay presencia de sangrado muy intenso o de
infección activa(25).

ANALGESIA

Las quemaduras superficiales son extremadamente dolorosas. Todos los pacientes con
quemaduras deben recibir analgesia según la dosis adecuada por peso. Debe iniciarse en los
primeros 30 minutos del ingreso al servicio de urgencias si no hay contraindicación alguna. Se deben
usar solos o combinados siendo de elección el acetaminofen y los anitiinflamatorios no esteroideos.
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Se debe evitar la aspirina porque produce alteración de la agregación plaquetaria (15). De ser
necesario se debe instaurar opióides como morfina a dosis según peso (11).

PREVENCIÓN ANTITETÁNICA

Si no ha recibido inmunización antitetánica en los últimos 5 años se debe administrar toxoide


tetánico. Si nunca ha recibido inmunización antitetánica debe aplicarse 250 U de globulina inmune
humana y la primera dosis de toxoide tetánico, según protocolo de urgencias adultos o pediatría.

OTRAS RECOMENDACIONES:

No dar antibióticos sistémicos profilácticos.

La valoración del paciente se realizará para los pacientes ambulatorios a las 24 hr y 72 horas y luego
semanalmente y para los pacientes que lo requieran, según criterios descritos, se dejarán en
observación 24 – 48 hr.

Suplemento de vitaminas y minerales:


Para balancear la dieta diaria, es necesaria la adición de Vitamina A, B, C, E, hierro, ácido fólico, zinc
y cobre, en dosis más altas que lo habitual debido al hipermetabolismo y pérdidas urinarias, se basa
en su participación en procesos de cicatrización, epitelización y regeneración del tejido colágeno (8).

d. IV. Consideraciones especiales

QUEMADURAS QUÍMICAS:

Son quemaduras provocadas por irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes
químicos. Es necesario remover la ropa e irrigar por lo menos 30 min, para evitar extensión de lesión
tisular. No se debe intentar neutralizar químicos, porque se produce una reacción
exotérmica que llevaría a mayor daño tisular. Como los álcalis son menos solubles al agua, estas
quemaduras toman más tiempo en neutralizarlas. Cualquier lesión química en el ojo debe ser tratada
de la misma forma y con interconsulta a oftalmólogo. En caso de ingestión, no se debe inducir
emesis ni ingerir carbón activado, pues se une al álcali o ácido, complicando la futura endoscopia.

• Quemaduras por ácidos: Produce quemadura por coagulación. El tratamiento de urgencias


comienza con la retirada de la victima de la zona de exposición y lavado con abundante agua de
las zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del resto de
las quemaduras.

• Quemaduras por álcalis: Produce quemadura por licuefacción. El tratamiento es el mismo que para
los ácidos pero la duración del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia del álcali
a penetrar en la piel provocando auto lisis.

Si la quemadura es por sodio o potasio metálico está contraindicado el lavado con agua. Se
tratará con aceites vegetales o minerales.
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La quemadura con acido hidrofluórico es una excepción, es extremadamente corrosivo y causa


necrosis licuefactiva y corrosión del hueso. Debe masajearse gluconato de calcio en área
afectada por lo menos 30 min. Si el dolor persiste o si la extensión es mayor de 20%, se debe
inyectar gluconato de calcio al 10% dentro de los tejidos. En quemaduras severas, los iones de
puede producir arritmias ventriculares, por lo cual estos pacientes deben ser controlados con
monitoreo cardiaco y vigilados respecto a su calcio sérico (13).

(Recomendación grado E)

QUEMADURAS ELÉCTRICAS:

Resultan de la energía térmica producida por la corriente que pasa a través del cuerpo. La
cantidad de energía térmica producida es directamente proporcional al grado de corriente
eléctrica. La extensión de la lesión es dependiente de 6 factores: resistencia de la piel, la
mucosa y estructuras internas, tipo de corriente, frecuencia de corriente, duración de contacto,
intensidad de corriente, y vía tomada por la corriente. Generalmente, las lesiones por alto
voltaje son más severas que las de bajo voltaje. A mayor contacto del paciente con la fuente
eléctrica, más severo es el daño. La prevalencia es de aproximadamente 6-7% de todos los
pacientes admitidos a unidades de quemados (22).

La resistencia es inversamente proporcional a la lesión del tejido. Los nervios, músculos y vasos
sanguíneos tienen baja resistencia, entonces la corriente eléctrica viaja a través de estas estructuras
produciendo un daño mayor. El agua adiciona resistencia, entonces resulta en un daño interno
mayor, adicionalmente las áreas húmedas como axila y fosa antecubital, tienen mayor riesgo de
sufrir daño. La piel húmeda o membranas mucosas pueden exhibir menor daño térmico en el sitio
del contacto pero el daño interno es más significativo por la baja resistencia al flujo.

Las quemaduras eléctricas pueden ser resultado de una corriente eléctrica de bajo, medio o alto
voltaje. Las lesiones de bajo corriente (<200 v) son vistas en niños por contacto de la boca con fuentes
eléctricas o colocación de objetos en enchufes o cuerdas. Las lesiones producidas por medio voltaje
(200 – 1000v) y alto voltaje (> 1000v) son vistos en niños más grandes y adolescentes con
conductas de alto riesgo, trabajadores de utilería, electricistas, y en tormentas eléctricas.

Los daños producidos por la quemadura afectan diferentes órganos como corazón, riñón,
músculos, etc. Los efectos cardiacos son los que más amenazan la vida e incluyen disritmias
cardiacas o daño miocárdico. Más comúnmente la fibrilación ventricular es vista con
quemaduras de baja corriente (41%) pero también se pueden observar en el 29% de los casos de
quemaduras de alto voltaje (21).

El manejo inicial de la víctima con quemadura eléctrica incluye el ABC. Se debe realizar una historia
enfocada a determinar el voltaje recibido, colocar monitores cardiacos inmediatamente inicia el
proceso de resucitación, e iniciar manejo de dolor. Estos pacientes pueden tener lesiones
adicionales en abdomen, cuello, cabeza extremidades, por lo que la inmovilización de la columna y el
manejo del ATLS son importantes. El paciente puede aparentar una lesión menor cuando
realmente presenta un daño tisular significativo, por lo cual es importante anticiparse a este.

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Clínicamente, produce manifestaciones cutáneas que incluye quemaduras en flama (en


superficie de contacto con la ropa – segundo grado superficial), hasta encontrar piel moteada (por
inestabilidad hemodinámica que generalmente es transitoria).
Los efectos cardiacos que generalmente amenazan la vida incluyen disritmias cardiacas o daño
miocárdico; la fibrilación ventricular generalmente es vista en bajo voltaje, en cambio en alto voltaje
es más común la asistolia.

La falla renal puede ocurrir por daño directo del órgano, daño hipóxico o daño tisular
secundario a depósito de mioglobina secundaria a injuria muscular. El SNC también puede
comprometerse con diversas manifestaciones que van desde dolor, convulsión hasta parálisis central
respiratoria. Están divididas en inmediatas (< 5 días) y tardías (> 5 días) aunque las más comunes son
las primeras.

Todos los paciente con quemadura eléctrica significativa, deben tener laboratorios de ingreso como
CH, electrolitos, BUN, CR, PdO con mioglobina urinaria, además de una EKG y una RX de tórax, y según
hallazgos y criterio medico solicitar CFK y enzimas cardiacas.

Todos los paciente con quemadura eléctrica de alto voltaje deben ser hospitalizados y
manejados por unidad de quemados; y los de bajo voltaje deben permanecer en observación por
4 horas, si el paciente no presenta arritmias, no presenta pérdida de conciencia y tiene una
quemadura menor, puede ser manejado ambulatoriamente.

El manejo de paciente con quemadura de medio y alto voltaje incluye observación por 72 hr por el
riesgo de arritmias cardiacas. Debe colocarse además sonda vesical en pacientes de alto riesgo,
aumentar el flujo urinario a 2 cc/k/h, alcalinizar la orina con bicarbonato para prevenir
complicaciones, y vigilar estrechamente el potasio por daño muscular extenso que puede
ocasionar complicaciones (13).

En conclusión, la quemadura eléctrica, presentan las siguientes particularidades:

1. Siempre serán consideradas graves.

2. Pueden originar lesiones graves en corazón, riñón y cerebro y otros órganos por
desplazamiento de la corriente eléctrica.

3. Es difícil la valoración de las lesiones por el efecto “iceberg”.

4. Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm3 ante el riesgo de un
fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada o > de 2 cc/kg/hr, la cual se debe medir a
través de sonda vesical, y vigilar color.

5. Precisan de mayor tiempo de reanimación y mayor cantidad de líquidos 9 cc/kg por %SCQ
6. cuando se produce paro cardiorrespiratorio.

7. En quemaduras por corriente eléctrica a bajo voltaje en paciente pediátrico es aconsejable


la observación hospitalaria en un periodo no inferior a 24 horas, por el riesgo de arritmias
ventriculares (13).
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8. En paciente adulto se recomienda la monitorización del ritmo y por ende remisión a unidad de
quemados en aquellos que cumplen al menos una de las siguientes características:
 Exposición a altos voltajes.
 Electrocardiograma anormal al ingreso al servicio de urgencias (incluye desde taquicardia
sinusal hasta alteraciones del segmento st y la honda T y taquicardia ventricular.)
 Historia médica de enfermedad cardiaca principalmente arritmias(26).

9. En cuanto a las quemaduras por relámpago Son quemaduras de muy alto voltaje y amperaje pero
de muy corta duración. Presentan alta mortalidad, Las quemaduras cutáneas son raras y
superficiales aun en pacientes graves por lo que siempre deben ser remitidos a unidad de
quemados y/o UCI. Suelen presentar más comúnmente como ritmo de paro asistolia. Al ingreso
puede presentarse una midriasis paralitica, ausencia de reflejos de tallo y una ausencia de pulso y
de signos vitales dado por la disfunción autonómica, de la cual el paciente puede recuperarse
ocasionalmente, razón por la cual no debe hacerse el diagnostico de muerte al ingreso sin realizar
antes las adecuadas medidas de resucitación(26).

Manejo.
- Resucitación inicial con líquidos endovenosos
- Realizar RX Tórax
- Realizar Electrocardiograma
- Manejo de piel quemada similar a las recomendaciones dadas anteriormente

(Recomendación grado D)

SEGUIMIENTO:
El paciente debe ser visto al día siguiente de la quemadura y posteriormente semanalmente hasta
que la epitelización sea completa. Posteriormente se debe evaluar a las 4 – 6 semanas para
observar cicatrización y descartar cicatriz hipertrófica. Luego de la epitelización completa, el paciente
debe ser instruido para el uso de cremas hidratantes (vaselina cuidado intensivo, Eucerin, Nivea,
aceite mineral) hasta que la piel empiece espontáneamente su hidratación. Además debe
continuar con uso de protector solar > 30 para evitar la hiperpigmentación. Debe usarlo en promedio
de 6 meses a 2 años, según la profundidad de la quemadura (15).

V. PRONÓSTICO
Quemaduras de 1 grado: Generalmente epitelizan sin ninguna complicación en 3 – 5 días. Quemaduras
de 2 grado Superficial: Epitelizan en 7 – 14 días. Pueden dejar manchas hipopigmentadas en
el área quemada. Raramente producen cicatrización hipertrófica, a menos que sufran profundización.

Quemaduras de 2 grado Profundo: Epitelizan en 21 días aproximadamente. Tienen mayor


tendencia a producir cicatrización hipertrófica que las quemaduras de 2 grado superficial.

Quemaduras de 3 grado: Debido a que hay compromiso del espesor total de la piel, requieren
manejo quirúrgico para cubrimiento. Todos los elementos regenerativos han sido destruidos y la
cicatrización ocurre desde los bordes, asociándose con contracción considerable.

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