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12. Cetoacidosis diabtica y estado

hiperosmolar no cetsico
Dr. Alberto Villegas Perrasse
Mdico Internista. Endocrinlogo. Miembro
de Nmero de la Asociacin Colombiana de
Endocrinologa. Medelln.
Las complicaciones hiperglucmicas son causantes de un gran n-
mero de hospitalizaciones en diabtcos, presentndose entre 4 y 8 por
1.000 pacientes con diabetes, con una mortalidad que vara entre 4 y
20%. De su adecuado diagnstco y tratamiento depender una con-
siderable disminucin de hospitalizaciones y das de estancia en esta
poblacin; teniendo siempre presente que la educacin al diabtco en
programas de atencin es la mejor forma de prevenir su aparicin.
Patognesis
Tanto la cetoacidosis como el estado hiperosmolar no cetsico son
el resultado de la combinacin del dfcit absoluto o relatvo de insulina
y el aumento de las hormonas contrarreguladoras. Este estado lleva a
un aumento de la produccin heptca de glucosa y disminucin en el
consumo perifrico, produciendo un aumento exagerado de la glucosa
sangunea; sta a su vez induce glucosuria, diuresis osmtca y deshi-
dratacin. En los pacientes con DM1 el dfcit severo de insulina y el au-
mento en las catecolaminas, cortsol y hormona del crecimiento estmu-
lan la lipasa sensible a hormonas, aumentando la produccin de cidos
grasos libres derivados de triglicridos, los cuales son metabolizados en
el hgado y convertdos a cuerpos cetnicos, proceso estmulado por el
aumento del glucagn y el dfcit de insulina que actva la enzima carni-
tna palmitoil transferasa I que permite la entrada de los cidos grasos
libres a la mitocondria donde se convierten en cido -hidroxibutrico,
acetona y cido actco. Estos cuerpos cetnicos son los responsables
de la acidosis en los pacientes con DM1. El -hidroxibutrico y el ace-
toactco se disocian, produciendo exceso de iones de hidrgeno que
consumen el bicarbonato, disminuyendo sus niveles sricos. La diuresis
osmtca derivada de la hiperglucemia lleva a un dfcit severo de l-
quidos que puede estar entre 5 y 7 litros. Adems se produce tambin
dfcit de cloruro de sodio entre 3 y 10 mmol/kg, los niveles de sodio
pueden estar falsamente alterados por la hiperglucemia presente. El
potasio se encuentra tambin severamente disminuido, llegando a pre-
sentarse un dfcit de potasio entre 3 y 15 mmol/kg, sin embargo, los
niveles de potasio en suero pueden estar normales o incluso elevados
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durante el episodio, debido a la acidosis y la hiperglucemia presente,
disminuyendo severamente el potasio intracelular. Otros elementos
que pueden estar alterados son el fosfato, el magnesio y el calcio
(140)
.
Causas
Diagnstco de Novo
Infecciones
Enfermedades intercurrentes
Falla en la aplicacin de insulina o en la toma de medicamentos ora-
les
Excesos alimentarios
Desconocida
Presentacin clnica y diagnstco diferencial
Los conceptos ms importantes acerca de la presentacin clnica y el
diagnstco diferencial se pueden observar en las tablas 7 y 8. De igual
forma, en la tabla 9 puede observarse un esquema de horario recomen-
dado para la evaluacin paraclnica contnua durante el primer da de
estas complicaciones agudas.
Tabla 7.
Clnica Cetoacidosis
Estado
hiperosmolar
no cetsico
Poliuria
Polidipsia
Fatga
Somnolencia, coma
Nuseas, vmito
Dolor abdominal
Anorexia
Hiperventlacin
Deshidratacin
Aliento cetnico
Taquicardia
Hipotensin
Alteracin conciencia
+
+
+
+
+
+
+
+
+
++
+
+/-
+/-
+
+
+
+
-
-
-
-
++
-
-
+
+
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Tabla 8. Diagnstico diferencial cetoacidosis-estado
hiperosmolar.
Cetoacidosis
Estado
hiperosmolar
Glucemia (mg/dL)
Sodio (meq/lt)
Potasio (meq/lt)
Ph
Bicarbonato (mmol/lt)
Cuerpos cetnicos
Osmolaridad (mOsm/l)
Dfcit hdrico (L)
>250 mg/dl
130-155
3,5-7,0
6,8-7,25
0-14
++++
310-380
3-7
>400
125-140
3,0-5,0
7,25-7,4
18-24
0
340-450
6-12
Tabla 9. Hoja de evaluacin y horario.
Glucemia C.C. Ionograma
Gases
arteriales
Creat.
BUN
Control
hdrico
Signos
vitales
Frecuencia
primer da
C/hora C/4h C/4h C/4h C/da C/h C/h
Tratamiento
La adecuada correccin de la deshidratacin, hiperglucemia, cetosis
y dfcit de electrolitos, al igual que la identfcacin y el diagnstco y
tratamiento de los eventos comrbidos, permiten un pronstco favo-
rable en estas dos entdades. Ambas son eventos que deben ser trata-
dos en reas de urgencias con toda la metodologa requerida para su
control.
Hidratacin
El objetvo principal e inicial es la correccin del dfcit hdrico para
expandir el volumen intra y extra celular y asegurar una adecuada per-
fusin renal. Si no existen trastornos cardiacos se inicia con solucin sa-
lina al 0,9 normal; si el Na
+
srico es mayor de 155 meq/L se recomienda
utlizar solucin salina al 0,45 normal.
1 hora SS 1.000 cc
2-4 horas SS 1.000 cc
4-12 horas SS 2.000 cc
12-24 horas SS 2.000 cc
Luego que la glucemia disminuya a 250 mg/dL, infundir dextrosa al
10% a razn de 50-100cc/h dentro del plan de hidratacin.
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Insulina
La insulina (humana cristalina) se debe infundir en una solucin de
1 unidad en 10 cc de solucin salina (ejemplo 25 U en 250 cc de SS),
iniciar la infusin a 0,1 UI/kg/h 5-7 UI/h, la disminucin de la glucemia
srica debe ser gradual, en promedio entre 50 y 60 mg/dL por hora y
constante, para evitar hipoglucemia e hipocaliemias. Esta disminucin
se evala en tres horas, si la glucemia no ha disminuido un 30% aumen-
tar goteo al doble, una vez la glucemia disminuya a 250 mg/dL, dismi-
nuir goteo a 1-2 U/h e iniciar la infusin de dextrosa al 10% a 50-100
cc/h. Para el tratamiento del estado hiperosmolar, la dosis de insulina
para la infusin puede ser menor (0,05 UI/kg/h 3-5 UI/hora).
Una vez se corrija la cetoacidosis (glucemia, menor 200, bicarbona-
to mayor a 18 mmol/L, pH venoso > 7,3 y anin gap < 12), el paciente
est consciente y tolere la va oral, se inicia un rgimen de insulina sub-
cutnea basal-bolos
(141)
.
Potasio
Existe siempre un dfcit de potasio corporal sin importar los valores
iniciales que pueden estar bajos, normales o altos. Alrededor de tres a
cuatro horas despus de iniciada la terapia, se acenta este dfcit por la
reentrada de potasio al interior de la clula, inducido por los niveles cre-
cientes de insulina. Otros factores son la expansin del volumen intra-
vascular y la correccin de la acidosis, por lo cual es importante siempre
remplazarlo. Se recomienda medir cada una a dos horas en las primeras
seis horas los niveles de potasio. Iniciar infusin segn niveles, as:
K
+
srico (meq/L) Infusin (meq/h)
<3
3-4
4-5
5-6
7-6
40
30
20
10
suspender infusin
Si no existe posibilidad de medicin de potasio, administrar desde
inicio una infusin con 20 meq/h
(142)
.
Bicarbonato
La utlizacin del bicarbonato contna siendo controversial. La ra-
zn para su uso es que la acidosis severa lleva a una disfuncin de rga-
nos tales como el corazn, el hgado y el cerebro; sin embargo, no hay
estudios prospectvos del uso de bicarbonato en cetoacidosis, adems
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el uso de bicarbonato puede producir aumento de la hipocaliemia, aci-
dosis paradjica del sistema nervioso central, aumento de la acidosis
por aumento de la produccin de dixido de carbono y prolongacin
del metabolismo de los cuerpos cetnicos.
Se recomienda aplicar bicarbonato slo bajo las siguientes circuns-
tancias:
pH < 6,8
Compromiso hemodinmico importante
Hipercaliemia concomitante
Infundir 100 meq de bicarbonato disuelto en 100 cc de solucin sa-
lina durante una hora y evaluar los resultados
Reinicio de la terapia subcutnea
El paso de la terapia insulnica intravenosa a subcutnea es crucial
en el adecuado manejo del paciente con cetoacidosis o estado hiperos-
molar y de su adecuado manejo depender que el paciente se controle
rpidamente y reinicie su tratamiento ambulatorio.
Para reiniciar la terapia con insulina subcutnea es necesario:
Control de la acidosis. La disminucin de la glucemia se consigue
ms rpido que la disminucin de la acidosis, por lo cual es necesa-
rio un promedio de 8-12 horas de terapia insulnica intravenosa con
control de los gases arteriales.
El paciente debe estar tolerando la va oral antes de iniciar la terapia
subcutnea.
Coordinar con enfermera el paso de la va venosa a la subcutnea,
acorde con la alimentacin.
La dosis de insulina subcutnea debe ser una combinacin de insu-
lina basal con suplementos de insulina de accin preprandiales. La
dosis de insulina basal se inicia con la misma dosis que el paciente
utlizaba previamente. Si no hay datos, iniciar 0,3-0,5 UI/Kg en dos
dosis. Se debe iniciar medicin de glucosa por micromtodo antes
de cada comida y merienda para corregir de acuerdo con los resulta-
dos as: la insulina intravenosa slo se debe suspender luego de co-
locar la primera dosis de insulina subcutnea (media hora despus).
Otros aspectos para considerar
Es esencial un monitoreo estricto del paciente en las primeras seis
a ocho horas. Si bien no es necesario que todos ingresen a la unidad de
cuidados intensivos, slo la evaluacin clnica del estado al ingreso del
paciente puede determinar su necesidad. El monitoreo con una lnea
70
central es necesario en los diabtcos tpo 2 o en aquellos que presen-
ten antecedentes cardiovasculares
(143)
.
Las sondas nasogstrica y vesical slo se deben usar en aquellos pa-
cientes con indicacin absoluta al ingreso. Se requiere de proflaxis de
tromboembolia en todos los diabtcos tpo 2. Se debe evaluar la pre-
sencia de factores desencadenantes del episodio de descompensacin
e iniciar su tratamiento simultneamente.
Si el paciente solo presenta hiperglucemia severa con deshidrata-
cin leve a moderada, sin evidencia clnica de cetoacidosis y tolera la
va oral, se puede manejar con insulina IV en infusin, hasta llegar a glu-
cemias de 250 mg/dL durante tres a cuatro horas, hidratar por ambas
vas: intavenosa y oral.
Complicaciones
Edema cerebral
La aparicin de edema cerebral es rara afortunadamente; mltples
factores contribuyen a su origen, incluyendo aparicin de idiosmoles
que causan un gradiente y una desviacin del agua hacia las clulas, la
terapia con insulina por s sola aumenta la entrada de sustancias osm-
tcamente actvas en el espacio intracelular y un aumento rpido del
dfcit de sodio. Para disminuir el riesgo de edema cerebral se reco-
mienda la correccin del dfcit de sodio y agua gradualmente y evitar
una disminucin muy rpida de la glucemia.
Sndrome de difcultad respiratoria del adulto
La presin parcial de oxgeno que puede estar normal al inicio, dis-
minuye gradualmente durante el tratamiento. Esta complicacin puede
producirse por un aumento en el volumen de agua en los pulmones y
una disminucin en la adaptabilidad pulmonar; estos cambios son simi-
lares a los ocurridos durante el edema cerebral, sugiriendo un mecanis-
mo comn. Afortunadamente es una complicacin rara.
Acidosis metablica hiperclormica
Este fenmeno no es raro durante el tratamiento de la cetoacido-
sis. El mecanismo principal es la prdida de cetocidos por la orina,
los cuales son requeridos para la regeneracin del bicarbonato. Otros
mecanismos incluyen lquidos intravenosos con importantes concentra-
ciones de cloro, expansin del volumen vascular con lquidos libres de
bicarbonato y desviacin hacia el compartmiento intracelular del bicar-
bonato durante el tratamiento. Esta acidosis usualmente no produce
efectos adversos y se corrige espontneamente en las 24 a 48 horas
siguientes al tratamiento
(144)
.