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Medicin Interna Pulmonar Rey-Solari
Medicin Interna Pulmonar Rey-Solari
5 ml = 15 mg
Oxeladina: Elitos
aerosol de 25 ug y diskus de 50 ug
Formoterol: Oxis
50 , 250 mcg/dosis
Egosona
250 ug/puff
3- fluticasona 44 ug/puff dosis: 2 puffs, 2 veces por da
110 ug/puff
220 ug/puff
Flixonase aerosol
400 mcg/dosis
Neumotex
jarabe 5 ml= 4 mg
Carboximetilcistena
Es un derivado de la cistena, es efectivo como mucocintico cuando se lo administra por boca
Se expende en jarabe 500 mg cada 5 ml, y en capsulas de 500 mg.
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Actuara directamente en el interior de las clulas productoras de moco provocando una mayor
secrecin de sialoglucopeptidos y sulfoglicopptidos menos viscosos. El frmaco reduce el
tamao y el nmero de las clulas productoras de moco,
Carboximetilcistena: Mucolitic
cap 250 mg, jarabe 100 ml= 5 gr, y jarabe infantil 100
ml = 2 g.
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CAPITULO 33
USO DE LA TEOFILINA EN MEDICINA FAMILIAR
La teofilina es utilizada en el tratamiento del asma y del EBOC.
El mecanismo exacto de accin de la teofilina no es conocido. Durante muchos aos se crey
que producan relajacin del msculo liso bronquial por inhibicin de la fosfodiesterasa,
provocando un aumento del AMPc intracelular, ya que dicho aumento produce
broncodilatacin. Sin embargo, la teofilina es slo un dbil inhibidor de la fosfodiesterasas
tipos III y IV. Por ello fue necesario plantearse otras hiptesis explicativas de su accin:
1- Actuara bloqueando la accin de la adenosina?
2- Actuara estimulando la produccin y liberacin de catecolaminas endgenas?
3- Inhibiran la captacin de calcio por parte de la clula muscular lisa?
4- Antagonizara los efectos de las prostaglandinas E2 y F2 alfa?
Una de las novedades ms significativas de los ltimos aos es el reconocimiento de los
efectos inmunomodulatorios, antiinflamatorios y broncoprotectores de la teofilina. La teofilina
produce down regulation de las clulas inflamatorias e inmunes in vitro e in vivo. Disminuye la
respuesta a la histamina del msculo bronquial, disminuye la migracin de los eosinfilos
activados a la mucosa bronquial. Neutraliza la migracin de los neutrfilos y la liberacin de
leucotrienes a partir de los macrfagos alveolares y disminuye el lquido de edema
extravasado en las vas areas. La teofilina reduce la reactividad bronquial a la metacolina, a
la histamina y a la adenosina. Es eficaz en el asma inducida por el ejercicio.
Se ha comprobado adems que la teofilina disminuye la fatiga de los msculos respiratorios,
aumenta el clearence mucociliar bronquial, y tiene efectos centrales bloqueando la
disminucin en la ventilacin que ocurre con la hipoxia sostenida.
El nivel teraputico srico ptimo es entre 10 a 20 ug/ml. Con cifras mayores de 20
ug/ml hay sintomatologa digestiva (nuseas, vmitos), con cifras mayores de 30 ug/ml
arritmias cardacas y con niveles mayores de 40 a 45 ug/ml convulsiones. En su uso
teraputico, la recomendacin es mantener al paciente con niveles entre 10 a 15 ug/ml.
En el uso crnico de la teofilina oral, la dosis inicial ser de 16 mg/kg por 24 horas o 400
mg/24 horas (se elige la dosis menor de ambas).
Para monitorear los niveles plasmticos de la droga se toma la muestra 1 a 2 horas despus
de la ingesta si se consumen comprimidos comunes y 5 a 9 horas en los de liberacin
prolongada. La insuficiencia renal y heptica, la insuficiencia cardaca disminuye la
metabolizacin de la droga requiriendo dosis menores. Algo similar sucede en el paciente
aoso. Los fumadores poseen una metabolizacin acelerada de la droga y por ello requieren
dosis ms altas. Se sugiere ingerir los comprimidos con las comidas. Si se consumen junto
con la droga grandes cantidades de caf o t se pueden precipitar efectos adversos. Es
metabolizada a nivel de los citocromos hepticos.
La droga tiene un margen teraputico estrecho. Sus principales efectos adversos son:
a) En el sistema nervioso central: cefalea, ansiedad, inquietud, insomnio, temblor y
convulsiones difciles de controlar con anticonvulsivantes
b) En el aparato gastrointestinal: nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea, anorexia,
hemorragia digestiva y reflujo gastro-esofgico. La droga est contraindicada en
pacientes con lcera activa y gastritis
c) Respiratorios: taquipnea
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d) Cardacos: arritmias supraventriculares, arritmia ventricular, hipotensin
e) Renales: poliuria actuando en el tbulo contorneado proximal
Teofilina
Teosona
Nebu ampollas 20 mg
- capsulas de polvo seco 20 mg por comp 1 cpsula, 4 veces por da
- ampollas con lquido 20 mg/2 ml 1 ampolla inhalada 4 veces por da
- aerosol dosificador 0,8 mg/puff 2 puff, 4 veces por da
- colirio 4% (40 mg/ml) 1-2 gotas, 4-6 veces por da
- solucin nasal 4% (40 mg/ml) 1 puff en 3-6 veces por da
- oral 100 mg por comp 2 comp, 4 veces por da
La incidencia de efectos adversos afecta al 2% de los pacientes. Con el polvo seco se produce
irritacin de garganta, boca seca, tos, una sensacin de tirantez torcica o sibilancias. En esos
casos se aconseja probar con el aerosol dosificador. Se ha descrito congestin nasal como
efecto colateral. Son muy raros la dermatitis, las miositis y las gastroenteritis. El uso de la
solucin para nebulizar produce tos, congestin nasal, sibilancias, picazn nasal, epistaxis o
sensacin quemante en la nariz. El uso nasal produce irritabilidad nasal, picazn nasal o
quemazn (5%), irritacin nasal (2,5%) y mal gusto (2%).
Por va oral puede producir cefalea y diarrea.
1- La droga es profilctica solamente y no debe ser usada en la crisis aguda de
broncoespasmo. No es un broncodilatador.
2- Puede requerir 2-4 semanas de administracin, antes de evaluar si la droga es eficaz en un
paciente determinado.
3- Es eficaz en el 70% de los asmticos. Su efecto protector es dosis dependiente, pudiendo
requerir aumento de la dosis si hay mayores estmulos alergnicos. Si el paciente se mantiene
estable se puede probar reducir la dosis a una dosis menor de mantenimiento.
NEDOCROMIL SODICO
Se lo considera similar al cromoglicato disdico en cuanto a su accin y a su uso clnico. Se
expende en aerosol dosificador con una dosis de 1,75 mg por puff, la dosis recomendada es
de 2 puffs, 4 veces por da. Su mecanismo de accin sera:
a) Inhibe la liberacin de mediadores y citoquinas del mastocito
b) Modula la sntesis en las clulas epiteliales de citoquinas, factor estimulante
de colonias del granulocito-macrfago, TNF alfa y molculas de adhesin
c) Inhibe la quimiotaxis de los eosinfilos y la degranulacin de los eosinfilos
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d) Evita la bronconstriccin mediada neuronalmente, disminuyendo la
sustancia P y las taquiquininas
Sus efectos estaran mediados por el bloqueo del transporte de cloro, lo que impide su ingreso
a las clulas. Los efectos adversos son :gusto desagradable (14%), cefalea (5%), nauseas y
vmitos (3%) y mareos (2%). Se la considera tan eficaz como la teofilina y permite reducir la
dosis de esteroides utilizada. Su eficacia es mayor en asma leve y moderada. En nios la
eficacia es similar a la lograda en adultos.
CAPITULO 35
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USO DE LAS DROGAS
QUE MODIFICAN LA VIA DE LOS LEUCOTRIENES
OMALIZUMAB
ZAFIRLUKAST
El zafirlukast se expende en comprimidos de 20 mg, y la dosis es de 2 comprimidos por da.
Su mecanismo de accin es ser antagonista del receptor de leucotrienes evitando la respuesta
inflamatoria, el aumento de la permeabilidad vascular y la hipersecrecin mucosa que
habitualmente producen los leucotrienes al gatillarse la respuesta inflamatoria asmtica.
El zafirlukast es un antagonista del receptor de leucotrienes y acta como inhibidor competitivo
de la LTD4 y LTE4. La droga inhibe las reacciones de broncoespasmo inducidas por el fro,
por el ejercicio, por alrgenos y por la aspirina. Por ello, las indicaciones para el uso de estas
drogas son:
a) Asma gatillada por alrgenos ambientales
b) Asma gatillada por el fro
c) Asma gatillada por hipersensibilidad a la aspirina
En pacientes con asma crnica han demostrado una eficacia equivalente a la de la teofilina
con mejoras del FEV1 del 10 al 23%, permitiendo un ahorro del uso de esteroides en estos
enfermos. En lo que respecta a la velocidad de su efecto en una a tres horas demostraron
mejoras del FEV1 del 8 al 20%, por lo que se ha sugerido su uso en el asma nocturno.
El efecto adverso ms importante es el aumento de las transaminasas por lo cual se
recomienda el control enzimtico heptico durante su uso.
Se ha descrito un sindrome idiosincratico similar a la enfermedad de Churg Strauss con
marcada eosinofilia perifrica, falla cardiaca, y vasculitis (1 caso cada 15000 a 20000
pacientes tratados).
Otros efectos adversos reportados son: cefalea, nuseas, diarrea, y dolor abdominal, podra
producir un aumento de la frecuencia de las infecciones respiratorias, reacciones alrgicas,
urticaria, infiltracin heptica eosinfila, mareos, irritabilidad, insomnio, inquietud.
Tambin est en el mercado el montelukast
Montelukast Singulair
10 mg
Lukair
Zafirlukast Achlate
comp. 20 mg
Vanticon
comp. 20 mg
Inhibidores de la 5 lipo-oxigenasa
El zileuton es un inhibidor de la 5 lipo-oxigenasa, lo que evita la sntesis de leucotrienes,
incluyendo la produccin de leucotriene B4. Globalmente esta droga reduce la sntesis de
leucotrines en 70 al 90%. Fue aprobado para su uso en 1997, en comprimidos de 600 mg con
una dosis de 1 comp 4 veces por da. Se utiliza la droga en la profilaxis y el tratamiento del
asma crnico en adultos y en nios mayores de 12 aos. No debe ser usada durante el ataque
agudo.
Los efectos adversos ms importantes son: cefalea, dolorimiento general, dolor abdominal,
disminucin de las fuerzas y dispepsia, hepatitis medicamentosa (4,6% de los casos).
Interacta con la warfarina y la teofilina.
La droga ha demostrado ser eficaz para el control del broncoespasmo inducido por alrgenos,
por fro y aspirina. Mejora las cifras espiromtricas en un 15 al 20% en los asmticos, lo que
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permite disminuir la dosis de teofilina y esteroides. Reduce en ms del 20% las cifras de los
recuentos perifricos de eosinfilos.
OMALIZUMAB
El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE obtenido por ingeniera gentica. Se
une exclusivametne a la IgE circulante formando con ella compuestos inertes, disminuyendo
los niveles libres de IgE en 89 al 99 %.
En los pacientes asmticos la IgE es esencial para el reclutamiento de eosinfilos que forman
infiltrados inflamatorios en las vas areas y para inducir la degranulacin de mastocitos y de
basfilos lo que produce liberacin de grandes cantidades de histamina, prostaglandinas,
leucotrienos y citoquinas, lo que provoca espasmo bronquial agudo y una respuesta tarda de
broncoespasmo prolongado.
El omalizumab ha demostrado su capacidad tanto para reducir la respuesta asmtica aguda
como la tarda ante la inhalacin de alrgenos. Por ello ha sido aprobado por la Food and
Drugs Administration para su uso en pacientes con asma severa a moderada.
Se ha comprobado en numerosos trabajos de investigacin con pacientes que la droga
reduce tanto la respuesta asmtica aguda como la tarda ante la exposicin a alrgenos
conocidos. Se comprob una disminucin estadsticamente significativa del nmero de
eosinfilos tanto en el esputo como en el epitelio respiratorio. El uso crnico de la droga ha
provocado una disminucin de la expresin de receptores en la superficie de los mastocitos y
de los basfilos, lo que permite menor secrecin de mediadores inflamatorios en los pacientes
tratados.
La droga se ha indicado en pacientes con asma persistente moderada a severa sobre todo si
requieren dosis elevadas de esteroides inhalados o sistmicos. La droga ha demostrado
disminuir las exacerbaciones asmticas, las internaciones por asma descompensada y
producir una mejora en los valores espiromtricos alterados de estos pacientes.. Permite de
esta manera disminuir las dosis de corticoides utilizadas disminuyendo as los efectos
adversos atribuidos al uso de excesiva cantidad de estas drogas.
La dosis usual se determina segn los niveles circulantes de IgE, siendo de 0,016 mg/kg/por U
internacional de IgE. La droga se administra subcutnea cada 15 das o cada mes. Por lo
expuesto se deben dosar los niveles de IgE antes de comenzar con el tratamiento. No se
harn nuevos dosajes luego de comenzado el tratamiento ya que los niveles dan aumentados
por la interaccin de la propia droga con la IgE. Se recomienda que el paciente sea observado
hasta 30 minutos luego de la inyeccin por el riesgo de aparicin de reacciones anafilcticas.
La respuesta al tratamiento tarda 3 meses en aparecer.
Los efectos adversos ms comunes son: rash, nuseas, vmitos, diarrea, urticaria, lesin en el
sitio de aplicacin, metrorragia. Podra interferir con la IgE necesaria para controlar las
infecciones parasitarias.
CAPITULO 36
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FISIOPATOLOGIA DEL EPOC
1 - Que se entiende por EPOC?
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una entidad que se caracteriza por
la obstruccin crnica difusa de las vas areas y se manifiesta por disminucin del flujo
espiratorio. La bronquitis crnica, el enfisema son las enfermedades que habitualmente se
agrupan bajo la denominacin: EPOC.
2 - Que se entiende por Enfisema?
Se lo define en trminos anatomopatolgicos como la dilatacin anormal y permanente de
los espacios areos respiratorios (distales a los bronquiolos terminales) con destruccin de
las paredes alveolares y sin evidencia de fibrosis acompaante. El paciente se presenta
con hiperinsuflacin con aumento del dimetro anteroposterior del trax, descenso y
aplanamiento de los diafragmas, y horizontalizacin de las costillas con aumento de los
espacios intercostales. La hiperinsuflacin con aumento del volumen residula pulmonar
provoca que los msculos respiratorios trabajen en desventaja mecnica lo que incrementa
el trabajo respiratorio. La destruccin de la pared alveolar disminuye la superficie de
intercambio gaseoso alveolo capilar y produce hipoxemia. Es comun que estos pacientes
presenten cavidades aireadas llamadas bullas.
3 - Cmo se clasifica el enfisema?
La localizacin de la lesin enfisematosa en el acino pulmonar es la base de su
clasificacin en tres tipos anatmicos:
El enfisema acinar proximal o enfisema centrilobulillar afecta la porcin central de
lobulillo secundario (bronquiolos respiratorios) y se presenta casi exclusivamente en los
fumadores. Se distribuye en forma irregular en los diferentes lbulos pero es ms severo
en los segmentos apical y posterior de los lbulos superiores.
El enfisema panacinar o enfisema panlobulillar compromete de manera uniforme todo el
acino dilatando y destruyendo los conductos y sacos alveolares que pierden su definicin
anatmica. El enfisema panacinar tiende a localizarse en los lobulos inferiores, sobre todo
en las bases y en los bordes anteriores del pulmn. Es tpico del dficit de alfa 1
antitripsina.
El enfisema acinar distal afecta la porcin distal del acino. Es ms severo en la vecindad
de la pleura y en las zonas adyacentes a los tabiques de tejido conectivo. Se asocia a
zonas de fibrosis, cicatrizacin o atelectasia y predominan en los campos pulmonares
superiores. Se asocia a neumotrax expontneo por ruptura de bullas subpleurales.
4 - Que se entiende por bronquitis crnica?
La bronquitis crnica se define en trminos clnicos y epidemiolgicos como la presencia
de tos y expectoracin casi todos los das durante tres o ms meses al ao por dos o ms
aos consecutivos. La tos y la expectoracin persistente se utilizan como marcadores
indirectos de la hipersecrecin de moco que la caracteriza histolgicamente.
Los factores desencadenantes de la bronquitis crnica son el humo del cigarrillo y la
contaminacin ambiental (smog). Su mantenimiento crnico produce obstruccin bronquial
con evolucin a la insuficiencia respiratoria. La irritacin bronquial crnica producida por las
sustancias inhaladas y las frecuentes complicaciones infecciones recurrentes favorecidas
por la acumulacin de moco, la parlisis ciliar y la prdida del epitelio pseudoestratificado
ciliado, explican su evolucin a la cronicidad. Las infecciones que afectan a estos pacientes
suelen ser virales o por Neumococo, H. Influenzae o B. catarrhalis. El epitelio bronquial
sufre una metaplasia y displasia por la accin txica del tabaco que favorece la aparicin
de cncer de pulmn broncognico en estos pacientes. La hipoxemia crnica favorece la
aparicin de insuficiencia cardaca derecha como complicacin por hipertensin de la
arteria pulmonar secundaria a la hipoxemia.
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5- Cules son las caractersticas histolgicas de la bronquitis crnica?
Hay edema de las mucosas con aumento de tamao de las glndulas secretoras de moco
y aumento del nmero de clulas caliciformes. El ndice de Reid (valor normal: 0,4)
representa el porcentaje de pared bronquial hasta el cartlago que est ocupada por las
glndulas mucosas. En estos enfermos dicho ndice est muy aumentado y se lo considera
un marcador histolgico de la bronquitis crnica. Pueden producirse cilindros de
secreciones mucopurulentas que pueden ocluir la luz bronquial. Los bronquios suelen
presentar un infiltrado inflamatorio, con activacin de neutrfilos y de macrfagos y
presencia de linfocitos CD8. La elastasa liberada por el neutrfilo estimula intensamente la
produccin bronquial de moco. Se ha descrito tambin la acumulacin de macrfagos
alveolares pigmentados y la metaplasia epitelial. En los casos ms graves se ve la oclusin
bronquiolar (bronquiolitis obliterante)
6 - Cuales son los factores de riesgos para padecer de EPOC?
Los principales factores de riesgo de padecer de EPOC son:
Humo de cigarrillo
Desequilibrio proteasa/antiproteasa
Deficiencia de antitripsina alfa-1
Exposicin ocupacional
Contaminacin Ambiental
Asma crnica sin tratamiento adecuado
7- Por cuales mecanismos se produce la EPOC?
Los principales mecanismos por los que se produce el EPOC son:
Hipertrofia de las glndulas submucosas traqueobronquiales
Hipersecrecin crnica de moco
Componente inflamatorio
Fibrosis e hipertrofia del msculo liso con distorsin y estenosis de los
bronquiolos perifricos (componente inflamatorio y oxidante)
Alteracin del retroceso elstico bronquiolar
Cierre precoz de las vas areas perifricas durante la espiracin
Desequilibrio elastasa/lantielastasa
Hiperactividad del msculo bronquial
8- Cul la importancia del tabaco en el EPOC?
El hbito de fumar cigarrillo es el factor de riesgo ms importante para el desarrollo de
EPOC, la edad en que se comenz a fumar, la cantidad total de cigarrillos fumados (que se
cuantifica mediante el ndice paquetes/ao que se obtiene multiplicando los paquetes de
cigarrillo fumados al da por el nmero de aos en que ha fumado) y la cantidad de
cigarrillos que se est fumando en el momento permiten predecir el riesgo de EPOC. Se
ha relacionado el contenido de cadmio del humo de los cigarrillos con la severidad del
enfisema pulmonar. Sin embargo, debemos aclarar que slo el 15% de los fumadores
desarrolla EPOC, lo que habla del rol de otros factores coadyuvantes adems del humo del
tabaco.
Se han llamado fumadores pasivos las personas que no fuman pero estn expuestas al
humo del cigarrillo fumado por sus familiares o compaeros de trabajo. Los estudios
realizados en este grupo permiten dos conclusiones definitivas:
En los hijos de padres fumadores son ms frecuentes los sntomas y las enfermedades
respiratorias y se puede demostrar una disminucin pequea pero significativa de su
funcin pulmonar comparada con la de los hijos de padres no fumadores. Esta disminucin
100
puede presagiar el desarrollo de hiperreactividad bronquial y una capacidad funcional
inferior a la esperada al llegar a la edad adulta.
Los adultos no fumadores expuestos con regularidad al humo y al cigarrillo pueden
presentar sntomas respiratorios y disminucin de la funcin pulmonar pero no se ha
establecido con certeza que desarrollen EPOC.
9- Qu es la hiptesis de las proteasas-antiproteasas en el desarrollo del enfisema
pulmonar?
Esta hiptesis sostien que la destruccin de las paredes alveolares se produce por un
desequilibrio entre la accin de las proteasas (principalmente la elastasa que destruye a las
fibras elsticas pulmonares) y las antiproteasas con las que se defiende habitualmente el
pulmn (las principales son la alfa 1 antitripsina, la alfa 1 macroglobulina srica, y el
inhibidor de la leucoproteasa secretora de moco).
Por la accin irritante del tabaco se producira la llegada de neutrfilos a los acinos
respiratorios junto con macrfagos. Ello llevara a la liberacin de los grnulos neutroflicos
conteniendo elastasa y se liberaran adems radicales libres de oxgeno que actuaran
como inhibidores de la accin de la alfa 1 antitripsina. Ello provocara la destruccin de los
tabiques alveolares y explicara la aparicin del enfisema.Se ha confirmado que:
a) Los fumadores tiene ms neutrfilos y macrfagos en sus alvolos por lavado
broncoalveolar
b) La nicotina tiene una accin quimiotctica sobre los neutrfilos
c) El humo del cigarrillo acta sobre la va alternativa del complemento
d) Fumar estimula la liberacin de elastasa del neutrfilo y del macrfago
e) El humo del cigarrillo contiene radicales libres que inhiben a la alfa 1
antitripsina
Se han descrito otras enzimas con actividad proteoltica sobre el parnquima pulmonar
como las catepsinas, las metaloprotenas, las colagenasas y la gelatinasa tipo B
producidas por neutrfilos y por macrfagos.
10- Qu importancia tiene el cierre precoz de la va area durante la espiracin y la
alteracin del retroceso elstico bronquiolar en el enfisema?
La destruccin de las fibras elsticas de los tabiques alveolares produce severas
alteraciones en la arquitectura bronquial. Ocurre que son las fibras elsticas del pulmn
conectadas con las fibras elsticas alveolares las que mantienen la apertura a la salida del
aire de los bronquios durante la espiracin evitando as el colapso de la pared bronquial
que se producira al disminuir el contenido de aire en el interior del bronquio. De esta
manera, se provoca el colapso o cierre precoz de las vas areas durante la espiracin. Ello
provoca en el paciente una espiracin dificultosa con sibilancias y atrapamiento areo en
los espacios acinares pulmonares lo que contribuye a agravar ms la destruccin de las
paredes alveolares. Para acercar dicha lnea de cierre a la boca lo que le permite una
mayor espiracin, el paciente enfisematoso pone sus labios en actitud de soplar
(sopladores rosados).
La inflamacin peribronquial lesiona los sitios de insercin de las fibras elsticas alterando
as an ms su funcionamiento y agravando el cierre precoz de la va area durante la
espiracin.
11- Qu relacin hay entre dficit congnito de alfa 1 antitripsina y el enfisema
pulmonar?
Los pacientes que padecen la enfermedad gentica llamada dficit de alfa 1 antitripsina
tienen una deficiencia mayor de los factores protectores pulmonares, por ello desarrollan
enfisema a edades tempranas (40 aos) y si fuman dicho enfisema sigue un curso
acelerado y grave. La alfa 1 antitripsina es una glicoprotena codificada por un solo gen del
101
cromosoma 14. Su valor normal en el suero es de 150 a 350 mg/dl. El fenotipo ms severo
es el Pizz. Estos pacientes suelen tener adems cirrosis heptica y se los detecta con
proteinograma electrofortico que revela el dficit de inmunoglobulinas tipo alfa 1.
12- Qu papel juega el sistema simptico y parasimptico en la EPOC?
En el EPOC hay un tono colinrgico aumentado que estimula la contraccin del msculo
liso bronquial, por ello, los pacientes presentan buena respuesta a los inhaladores
anticolinrgicos, tipo bromuro de ipatropio
13-Cmo es la progresin clnica del EPOC ?
La enfermedad se caracteriza por:
-- Destruccin de la trama pulmonar vascular con aumento del atrapamiento areo. Ello
provoca pulmones hiperaireados (oscuros) en la radiografa pulmonar. Las bases
pulmonares estn expandidas, y hay aplanamiento de los diafragmas. Hay aumento del
espacio muerto pulmonar.
-- Hay aumento del trabajo respiratorio con disnea, es comn la utilizacin de los msculos
abdominales para al espiracin. Hay un aumento del consumo metablico por parte de la
musculatura respiratoria.
-- Hay aumento de la resistencia de las vas areas, con gran disminucin del VEF1 y
menor disminucin de la capacidad vital, hay aumento del volumen residual. La
distensibilidad pulmonar esttica y la capacidad pulmonar total aumentan y la capacidad de
difusin para el monxido de carbono disminuye.
-- Hay una alteracin en la relacin ventilacin/perfusin pulmonar que se manifiesta por
hipoxemia en las etapas iniciales e hipoxemia e hipercapnia en las etapas avanzadas. Es
frecuente observar hipercapnia cuando el VEF1 es menor de 1 L. En la EPOC avanzada se
pueden encontrar regiones con aumento marcado de la relacin ventilacin/perfusin que
probablemente representen zonas de enfisema severo con destruccin alveolar y prdida
de la vascularizacin pulmonar y regiones con relacin ventilacin/perfusin muy baja que
corresponden a zonas con vas areas parcialmente obstruidas.
-- Al aumentar la severidad de la obstruccin hay limitacin al flujo del aire durante la
espiracin normal que inicialmente se presenta durante el ejercicio pero ms tarde puede
presentarse en reposo. Al haber retardo del flujo espiratorio los estmulos respiratorios
hacen que la inspiracin se inicie antes que termine la espiracin, disminuyendo el intervalo
entre los esfuerzos inspiratorios sin que se realice una espiracin completa con lo cual se
produce la hiperinflacin dinmica del trax. La necesidad de iniciar la inspiracin en una
posicin de hiperinflacin imponen una carga o resistencia elstica adicional. El esfuerzo
necesario para vencer esta resistencia puede contribuir a la sensacin de disnea y a la
fatiga de los msculos de la respiracin
-- La hipersecrecin de moco que caracteriza a la bronquitis crnica se considera un factor
importante en la limitacin al flujo del aire en el paciente con EPOC. La inflamacin de las
vas areas centrales puede acompaarse de hiperreactividad bronquial y broncoespasmo.
-- En los pacientes con EPOC avanzada se presenta hipertensin pulmonar e hipertrofia
del ventrculo derecho que se deben a vasoconstriccin hipxica y prdida del lecho capilar
14- Qu consecuencias indeseables provoca la hipoxemia en el paciente EPOC?
La hipoxemia induce una respuesta fisiolgica compleja que busca preservar el suministro de
oxigeno a los tejidos pero a largo plazo tiene consecuencias negativas que pueden afectar la
calidad de vida y la supervivencia del paciente. El organismo responde a la hipoxemia con un
aumento de la ventilacin minuto que al mejorar la ventilacin alveolar puede aumentar la
PaO
2
pero esta respuesta requiere un aumento del trabajo de los msculos respiratorios que
aumenta la sensacin de disnea y las demandas metablicas de la respiracin. La hipoxemia
102
induce vasoconstriccin pulmonar y aumenta la frecuencia cardiaca y el volumen sistlico con
lo cual se mejoran la relacin ventilacin/perfusin, la PaO
2
y el suministro de oxgeno. El
aumento de la produccin de eritropoyetina y, por la tanto, en la cantidad de eritrocitos y la
concentracin de hemoglobina, mejora la capacidad de transporte de oxgeno de la sangre
pero la combinacin de estos mecanismos aumenta la presin arterial pulmonar y el trabajo
del miocardio lo cual lleva al cor pulmonale crnico y la falla cardiaca congestiva.
CAPITULO 37
ENFERMEDAD PULMONAR
103
OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC O EBOC)
La enfermedad bronquial obstructiva crnica (EPOC) es un trastorno permanente y lentamente
progresivo caracterizado por una disminucin del flujo en las vas areas, causado por la
existencia de bronquitis crnica aislada y enfisema pulmonar aislado o la combinacin de
ambas patologas. La disminucin del flujo puede ser parcialmente reversible y puede mejorar
algo con el tratamiento.
El tabaco es la causa primordial de la EPOC, por lo que este antecedente debe tenerse en
cuenta al establecer el diagnstico. Los pacientes asmticos de muchos aos de evolucin
con pobre control de su enfermedad desarrollan cambios crnicos en la va area que los
hace indistinguibles de los pacientes bronquticos crnicos. El dficit congnito de alfa 1
antitripsina predispone al EPOC en edades tempranas y a la cirrosis hepatica. La exposicin
crnica a txicos ambientales o laborales puede predisponer a la aparicin del EPOC.
La bronquitis crnica se define por criterios clnicos y se caracteriza por la presencia de
tos y expectoracin durante ms de 3 meses al ao en dos o ms aos consecutivos,
siempre que se hayan descartado otras causas.
El enfisema pulmonar en cambio, se define por criterios anatomopatolgicos y se
caracteriza por el agrandamiento anormal y permanente de los espacios areos distales
al bronquiolo terminal, acompaado por la destruccin de las paredes alveolares, sin
fibrosis evidente.
EL tabaquismo activo es el principal factor de riesgo para adquirir EPOC. El humo del tabaco
produce estrs oxidativo, altera el balance entre proteasas y antiproteasas a nivel pulmonar y
activa la respuesta inflamatoria con destruccin alveolar. La respuesta inflamatoria neutrfila
produce elastasa que al no ser degradada por las antiproteasas pulmonares inhibidas por el
tabaco, genera la destruccin de los tabiques alveolares. El tabaco provoca adems aumento
de la produccin de moco a nivel bronquial y proliferacin de las glndulas bronquiales..
Slo desarrollan la enfermedad un 15 al 20% de los fumadores, por lo que necesariamente
hay otros factores implicados en su patogenia. Hay una relacin clara en los fumadores entre
la exposicin al tabaco y la prdida anual del volumen espiratorio en el primer segundo de una
espiracin forzada (FEV
1
) en los pacientes que desarrollarn EBOC. La prolongacin del FEV
25-75% es un indicador precoz de dao de la pequea va area en estos pacientes.
Los fumadores susceptibles al EPOC experimentan una disminucin del FEV
1
que es el doble
o el triple (80-100 ml/ao) que la de los no fumadores. Si los fumadores susceptibles
abandonan el tabaco no recuperan la funcin pulmonar perdida, pero el descenso anual del
FEV
1
se iguala con el de los individuos no fumadores luego de algunos aos.
Si bien es clara la causa de obstruccin bronquial en los pacientes asmticos o
bronquticos crnicos, es ms dificil explicarla en los pacientes con enfisema puro. En
este caso la obstruccin se debe al colapso de la va area distal (bronquiolos)
producido porque normalmente dichos bronquiolos se mantienen distendidos al espirar
por la presencia de fibras elsticas ubicadas entre los alveolos pulmonares. Por la
accin no controlada de la elastasa dichas fibras elsticas son digeridas y ello provoca
su colapso espiratorio con sibilancias , hiperinsuflacin, y atrapamiento areo.
Diagnstico
104
Las manifestaciones clnicas caractersticas de la EBOC son las siguientes:
Tos crnica. Suele ser productiva y de predominio matutino. No guarda relacin con la
gravedad o las alteraciones funcionales respiratorias.
Expectoracin. Las caractersticas del esputo pueden ser de utilidad clnica. Un aumento de
su volumen o purulencia puede indicar la presencia de una infeccin respiratoria. Un volumen
expectorado superior a 30 ml/da sugiere la existencia de bronquiectasias. La presencia de
hemoptisis puede indicar cncer pulmonar, ms comn en estos pacientes.
Disnea. Es progresiva y cuando aparece existe ya una obstruccin moderada o grave al flujo
areo. Se percibe de forma desigual por los enfermos y su relacin con la prdida de funcin
pulmonar no es estrecha. Las sibilancias con la espiracin forzada y la prolongacin del
tiempo espiratorio indican la presencia de obstruccin al flujo de aire pero su ausencia no la
excluye ni su presencia sirve para determinar la severidad de la obstruccin.
Las manifestaciones clnicas de la EPOC suelen aparecer a partir de los 45 o 50 aos de
edad. Los sntomas afectan a los individuos susceptibles que han fumado unos 20 cigarrillos al
da durante 20 aos o ms (ndice: 20 paquetes-ao). Unos 10 aos despus de surgir los
primeros sntomas suele manifestarse la disnea de esfuerzo. Las agudizaciones se hacen ms
frecuentes y graves al progresar la enfermedad.
La exploracin fsica del paciente con EPOC es poco expresiva en la enfermedad leve. En
la EPOC avanzada la espiracin alargada y las sibilaciones son signos inespecficos,
aunque indican la existencia de una obstruccin al flujo areo. La disminucin generalizada
de los ruidos respiratorios, la limitacin de la expansin del trax, la disminucin de la
excursin diafragmtica y la hiperresonancia a la percusin son hallazgos frecuentes en la
enfermedad avanzada pero tampoco se correlacin con la severidad de la alteracin
obstructiva. El uso de los msculos accesorios de la respiracin y la respiracin con los
labios fruncidos sugieren, por l contrario, alteracin obstructiva severa.
Tradicionalmente los pacientes con EPOC se han clasificado en dos tipos clnicos: los
"abotagados azules" en los que predominan la cianosis, el edema y la congestin de las
conjuntivas, el aumento de peso, los signos de hipertensin pulmonar, el edema de
miembros inferiores, la tos y la expectoracin, la cefalea y la confusin al despertarse. Son
pacientes con predominio de bronquitis crnica; y los "sopladores rosados" en los que
son ms frecuentes la disnea, el aumento de la frecuencia respiratoria, el uso de los
msculos accesorios de la respiracin, la prdida de peso y los cuadros de depresin e
insomnio. Son pacientes con predominio del enfisema pulmonar.
En la EPOC grave aparecen signos ms llamativos y persistentes. Los ms caractersticos son
roncus, insuflacin del trax, cianosis central, acropaquia, prdida de peso. La hipoxemia
progresiva provoca vasoconstriccin de la arteria pulmonar con hipertensin pulmonar y
desarrollo ulterior de insuficiencia cardaca derecha (edemas, ingurgitacin yugular,
hepatomegalia congestiva)
El desarrollo de hipertensin pulmonar y cor pulmonale se manifiesta por aumento de la
presin en las venas yugulares, hepatomegalia y edema de miembros inferiores,
reforzamiento del segundo ruido con aumento del componente pulmonar, soplo de
insuficiencia tricuspdea o pulmonar y signos de hipertrofia del ventrculo derecho.
Las alteraciones del sueo, especialmente el ronquido patolgico y la somnolencia diurna
sugieren la coexistencia de apnea del sueo. En estos pacientes es frecuente la
105
eritrocitosis con cianosis intensa, la hipoventilacin alveolar, la hipertensin pulmonar y la
falla cardiaca congestiva. Por ello en pacientes con una eritrocitosis mayor que la esperada
para el grado de EPOC debe estudiarse un sndrome de apnea obstructiva de sueo
asociado.
Metodologia de estudio del paciente con EPOC
Espirometra: es imprescindible para el diagnstico y la valoracin de la gravedad de la
EBOC. Permite detectar la alteracin ventilatoria incluso en sus fases iniciales. Tambin ayuda
a estimar la respuesta al tratamiento. El FEV
1
es el mejor predictor de la expectativa de vida,
de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio. Se considera que existe obstruccin al flujo
areo cuando el FEV
1
es menor del 80% del valor terico o de referencia y la relacin
FEV
1
/FVC es menor del 70%. La prueba espiromtrica debe repetirse con el uso de
broncodilatadores se considera que la respuesta a los broncodilatadores es positiva cuando el
FEV
1
aumenta ms del 12% y, en trminos absolutos, ms de 200 ml.
Gasometra arterial: Est indicada en las formas moderadas o graves para valorar la
existencia de una insuficiencia respiratoria crnica y para indicar y controlar la oxigenoterapia
continua domiciliaria. Tienen hipoxemia e hipercapnia en las etapas avanzadas.
Determinacin de los volmenes pulmonares estticos (pletismografa o tcnicas de
dilucin con helio): Puede estar indicada en los pacientes con un EBOC moderado o grave.
Algunos pacientes con EBOC tienen aparte del componente obstructivo cierto grado de
fibrosis pulmonar con componente restrictivo, siendo til en estos casos la utilizacin de estas
tcnicas para valorar el grado de atrapamiento areo en enfermos que tienen disminucin del
volumen corriente por su componente restrictivo.
Test de difusin de monxido de carbono: permite cuantificar el dao alveolar a la difusin
de los gases, es til para valorar el grado de fibrosis asociada.
Otras pruebas funcionales respiratorias. Las pruebas funcionales ms especficas, que
pueden estar indicadas puntualmente en ciertos enfermos en algn momento de su evolucin,
son el test de la marcha de 6 o 12 min, la oximetra nocturna, la polisomnografa, la ergometra
respiratoria y la determinacin de la distensibilidad pulmonar.
Evaluacin de la circulacin pulmonar. La hipertensin pulmonar es frecuente en los
pacientes con EPOC avanzado y su severidad tiene relacin con su pronstico. De los
mtodos no invasivos la ecocardiografia Doppler es el ms adecuado para calcular la
presin arterial pulmonar sistlica pero no es suficiente para dar una cifra precisa que slo
se logra mediante el cateterismo derecho, examen que casi nunca se requiere en la
prctica clnica. El electrocardiograma es el menos preciso de los mtodos no invasivos,
son signos de hipertensin pulmonar la P pulmonale (P acuminada y > de 2 mm), la
desviacin del eje elctrico a la derecha, los complejos R/S > 1 de V1 a V3 y el patrn de
bloqueo de rama derecha que indican hipertrofia del ventrculo derecho. Las arritmias
supraventriculares o ventriculares, que son relativamente frecuentes en los pacientes con
EPOC tienen una etiologa multifactorial: hipoxia, dilatacin auricular y frmacos utilizados
para su tratamiento.
Radiografa de trax. El paciente presenta un trax hiperinsuflado con aplanamiento de los
diafragmas, con aumento de los espacios intercostales, el corazn adopta una disposicin en
gota como suspendido en el aire, puede observarse la presencia de reas de parnquima
106
pulmonar sin trama pulmonar por el severo enfisema y an la presencia de bullas. El espacio
retroesternal y precardaco esta aumentado en la radiografa de perfil de trax.
Tomografa computarizada de trax. No es una exploracin de rutina. Es til, entre otros
motivos, para el estudio del enfisema y en el diagnstico de las bronquiectasias y para
descartar un carcinoma pulmonar asociado.
Laboratorio: tienen poliglobulia ya que la hipoxemia crnica induce el aumento de la
produccin renal de eritropoyetina.
Determinacin de alfa-1 antitripsina srica: En todo paciente con EBOC debe realizarse
esta determinacin, al menos una vez para descartar el dficit de alfa 1 antitripsina. Se efecta
con el proteinograma electrofortico.
Clasificacin en grados de gravedad
EPOC leve: FEV
1
entre el 60 y el 80% del valor terico.
EPOC moderada: FEV
1
entre el 40 y el 59% del valor terico.
EPOC grave: FEV
1
menor del 40% del valor terico.
No obstante, la graduacin del EBOC basada exclusivamente en criterios espiromtricos tiene
limitaciones. Es conveniente tener en cuenta otros aspectos, como la alteracin del
intercambio gaseoso, la percepcin de los sntomas, la capacidad de ejercicio, el estado
nutricional, la frecuencia de las agudizaciones, el nmero de ingresos hospitalarios y el
volumen de la expectoracin.
Complicaciones del EPOC
1- Enfisema bulloso
2- Insuficiencia respirataria
3- Poliglobulia
4- Insuficiencia cardaca derecha
5- Bronquitis y neumonas a repeticin, virales o bacterianas
6- Neumotrax por ruptura de bullas
7- Cncer de pulmn
Pronstico
Los factores que empeoran el pronstico del EPOC son los siguientes: persistencia del hbito
tabquico, presencia de hipoxemia o de hipercapnia, existencia de hipertensin pulmonar y
cor pulmonale, edad avanzada, malnutricin, episodios frecuentes de agudizacin.
El parmetro que mejor predice el pronstico de la EPOC es el FEV
1
. Cuanto menor sea ste
o mayor su descenso anual, peor es el pronstico. Las dos nicas medidas capaces de
mejorar el pronstico de la EPOC y aumentar su supervivencia son el abandono del tabaco y,
cuando est indicada, la oxigenoterapia continua domiciliaria. La administracin de oxgeno
domiciliario durante 12 o 24 horas diarias permite disminuir la hipoxemia, ello evita la
hipertensin pulmonar y la aparicin de la insuficiencia cardaca derecha mejorando la
107
sobrevida de los pacientes. Puede efectuarse con tubos de oxgeno, o con concentradores del
aire atmosfrico que extraen el oxgeno de dicha fuente. Para permitir el desplazamiento de
los pacientes existen mochilas transportables de oxgeno con reservas para 3 o 4 horas del
gas.
ENFISEMA BULLOSO
Las bullas pulmonares son espacios areos intraparenquimatosos con un dimetro superior a
1 cm. Representan una forma especial de enfisema y son comunes en pacientes con EPOC y
con neumoconiosis, aunque a veces pueden aparecer en pulmones normales. Las bullas son
reas localizadas de enfisema que contienen alveolos hiperinsuflados y tabiques
desestructurados en su interior. Las bullas pueden ser nicas o mltiples. Se distinguen tres
tipos anatmicos:
Las bullas de tipo I son subpleurales y ocurren en ausencia de enfisema. Comunican con el
pulmn por un cuello estrecho, tienen paredes finas y se localizan preferentemente en los
vrtices pulmonares. En su desarrollo interviene un mecanismo valvular que provoca el
atrapamiento progresivo de aire, pudiendo adquirir gran tamao y comprimir las estructuras
vecinas.
Las bullas de tipo II tienen un cuello ancho y contienen tejido pulmonar con enfisema
panacinar. Son ms frecuentes en la superficie anterior del lbulo medio.
Las bullas de tipo III tienen una base muy ancha, contienen enfisema panacinar expandido y
pueden localizarse en cualquier zona del pulmn.
Las bullas que aparecen en pulmones normales pueden tener un curso asintomtico pero a
veces pueden aumentar progresivamente de tamao y producir disnea. Si existe enfisema
subyacente, la sintomatologa ser la propia de la EPOC, pudiendo estar ms comprometida
la funcin pulmonar por el efecto compresivo de la bulla. La exploracin fsica puede ser
normal o revelar una disminucin localizada del murmullo vesicular. En el examen
radiogrfico, la imagen caracterstica consiste en una zona avascularizada, bien delimitada por
sombras lineales que marcan las paredes de la bulla. Estas imgenes son ms evidentes en
las radiografas efectuadas en espiracin, dado que el aire atrapado en el interior de las bullas
resalta sus caractersticas. La tomografa computada es de gran importancia en la valoracin
del enfisema bulloso ya que permite delimitar mejor las bullas, definir el volumen que ocupan,
detectar si existe compresin parenquimatosa en las regiones adyacentes.
En pacientes con EPOC severos puede intentarse a veces la extirpacin de las bullas de gran
tamao, con lo que se logra una mejor expansin del pulmn remanente y una cierta mejora
del estado pulmonar.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DEL EPOC EN CONSULTORIO
En el manejo clnico del paciente con EPOC en consultorio se tendrn en cuenta los
siguientes pasos:
1- INTENSOS INTENTOS PARA QUE EL PACIENTE ABANDONE EL TABAQUISMO CON
AYUDA FARMACOLGICA (Ver captulo sobre tabaquismo en este tomo)
108
2- agonistas de accin prolongada: el salmeterol en el EPOC disminuye la inflamacin
bronquial, el edema bronquial y acelera la resolucin del edema bronquial y mitiga el dao
epitelial inducido por bacterias. Se ha reportado disminucin del nmero de exacerbaciones
del EPOC en los pacientes que lo utilizan
3- Anticolinrgicos: se prefiere el tiotropio por su vida media prolongada que permite su
administracin una vez por da. Ha demostrado disminuir el nmero de exacerbaciones en los
pacientes con EPOC. Se puede utilizar bromuro de ipratropio
4-Corticoides inhalatorios: si bien no evitan la declinacin progresiva de la funcin pulmonar
en el paciente con EPOC, pueden producir una leve mejora en el flujo areo y disminuye el
nmero de exacerbaciones en el paciente con EPOC. Debe probarse la mejora espiromtrica
y gasomtrica para avalar su uso contnuo
5- Vacuna antigripal y antineumococo: todo paciente con EPOC debe recibir cada ao la
vacuna antigripal, la vacuna antineumococo, se aplica una sla vez en la vida
6- Corticoides orales: no deben utilizarse en forma crnica, se reservan slo en las
exacerbaciones bronquiales infecciosas
7- Profilaxis antibitica: est discutida, en pacientes con muy frecuentes exacerbaciones
bronquiales, se usan dosis pequeas profilcticas de antibiticos como la trimetoprima sulfa, la
amoxicilina, y las quinolonas como la levofloxacina, rotando frecuentemente dichos
antibiticos
8- Programas de rehabilitacin kinsica: con ejercicios musculares y percusin torcica
para favorecer la movilizacin de las secreciones
9- Oxgeno domiciliario: se lo indica con concentrador de oxgeno a partir del aire ambiental
con cnula nasal de bajo flujo (2 litros por minuto) o con mscara que no supere el 24 o el
28%. Se lo indica en pacientes hipoxmicos con poliglobulia o con signos de falla de bomba
derecha
10- Ventiladores domiciliarios a presin negativa tipo Chest respirator: se los utiliza
durante varias horas al da para producir presion negativa alrededor del trax lo que permite
disminuir la fatiga muscular de estos pacientes
11- Cirugia de las bullas pulmonares: Algunos pacientes con bullas de gran tamao
(superior al 30% de un hemitrax) que provocan sntomas pueden beneficiarse del tratamiento
quirrgico. En los pacientes con bullas asociadas a EBOC, la indicacin quirrgica est
restringida a los casos con una alteracin acusada de la funcin ventilatoria por el efecto
compresivo de la bulla y en los que el parnquima subyacente es reexpandible, lo que ocurre
en un nmero reducido de casos. La valoracin de estos casos es compleja y debe ser
efectuada en centros con experiencia
COMPLICACIONES INFECCIOSAS BRONQUIALES EN EL EPOC
Suelen presentar episodios frecuentes de bronquitis y neumona. Se consideran virales los
cuadros de exacerbacin de sintomatologia bronquial con roncus y sibilancias y expectoracin
mucoide, o las imgenes intersticiales pulmonares sin condensacin. Es indispensable
recoger una muestra de esputo y eventualmente realizar al menos 2 hemcultivos. El
tratamiento en estos casos es sintomtico del broncoespasmo, se suelen utilizar corticoides
109
sistmicos orales. Si la expectoracin es mucopurulenta se considera al paciente con
bronquitis bacteriana, y se lo medica en forma ambulatoria con:
1era opcin: Amoxicilina + inhibidor de Beta lactamasa 1 comp 500 mg cada 8 hs
2da opcin: Trimetoprima-Sulfametozasol forte, 1 comp cada 12 hs.
3era opcin: Levofloxacina 750 mg por da
En el caso de neumona adquirida en el domicilio el tratamiento antibitico debe ser ms
enrgico con:
Amoxicilina + inhibidor de Beta lactamasa 1 g cada 8 horas
Levofloxacina 400 mg por da
Se debe siempre internar al paciente ya que hay mucho riesgo de insuficiencia respiratoria
ante los cuadros agudos.
CAPITULO 38
BRONQUIECTASIAS
Dra Marisa Gutierrez
110
Las bronquiectasias son dilataciones anmalas y permanentes de los bronquios cartilaginosos
de tamao mediano, por la destruccin de los componentes muscular y elstico de la pared
bronquial.
Se clasifican en tres tipos: cilndricas, varicosas y qusticas. En las bronquiectasias cilndricas
los bronquios tienen un contorno regular, el dimetro distal est algo ensanchado y la luz
bronquial se halla ocluda por tapones mucosos. En las bronquiectasias varicosas los
bronquios estn ms dilatados y con contorno irregular debido a la presencia de
constricciones fibrosas localizadas. Las bronquiectasias qusticas o saculares reciben este
nombre porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando
en sacos llenos de moco.
Etiologa
1- Infeccin pulmonar mal tratada o por germenes necrotisantes
2- Antecedente de tos convulsa
3- Tuberculosis pulmonar
4- Micobacteriosis, sobre todo M. avium complex
5- Infecciones pulmonares por E. aureus, Klebsiella o Pseudomonas
6- Aspergilosis broncopulmonar alrgica
7- Obstruccin bronquial localizada por cuerpo extrao o tumor
8- Fibrosis qustica
9- Inmunodeficiencias congnitas
10- El sindrome de las cilias inmviles es un trastorno recesivo caracterizado
por anomalas genticas especficas de las cilias de las clulas del epitelio
bronquial. El situs inversus es comn en los sujetos afectados por este
sndrome y si est presente la trada sinusitis crnica, bronquiectasias y
situs inversus total, se lo denomina sndrome de Kartagener
11- Dficit de alfa 1 antitripsina
12- Traqueobroncomegalia
13- Histoplasmosis, coccidiodomicosis
14- Sarcoidosis
15- Artritis reumatoidea: ocurre en el 2% de los casos
16- Colitis ulcerativa
Las bronquiectasias suelen afectar los bronquios cartilaginosos segmentarios y
subsegmentarios, sobre todo en los lbulos inferiores, la lngula y el lbulo medio. En el
examen macroscpico, los bronquios aparecen dilatados con secreciones mucopurulentas y
tapones de moco en su interior. En el examen microscpico la pared bronquial est infiltrada
por clulas inflamatorias, los elementos que la componen estn destruidos y se hallan
sustituidos por tejido fibroso y la superficie epitelial se encuentra ulcerada. En las zonas
adyacentes a la bronquiectasia, las arterias bronquiales estn dilatadas y forman anastomosis
con las arterias pulmonares, lo cual determina su tendencia a sangrar fcilmente.
El debilitamiento de la pared de los bronquios provoca que stos se colapsen durante la
espiracin, lo que disminuye el flujo areo y la eficacia de la tos, favoreciendo la retencin de
secreciones. El 60% de los pacientes con bronquiectasias presentan obstruccin al flujo
areo, atribuible a la mayor tendencia al colapso bronquial y a la obstruccin por secreciones
de las vas areas de pequeo calibre. La reduccin en la ventilacin de las unidades
alveolares produce hipoxemia persistente que puede conducir a hipertensin pulmonar y a la
insuficiencia cardaca derecha.
Cuadro clnico: puede empezar con tos y expectoracin persistentes tras una neumona o
bien como episodios neumnicos recurrentes en una misma localizacin. En otros pacientes la
clnica corresponde a la de una bronquitis crnica, con tos y expectoracin abundante, que se
111
acompaan de episodios reiterados de bronquitis aguda. En algunos casos, la manifestacin
inicial es hemoptisis. Las bronquiectasias son la causa ms comn de hemoptisis. En las
fases avanzadas, con alteracin ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo y puede
desarrollarse cor pulmonale. Hay disnea y sibilancias en 75% de los casos y dolor pleurtico en
50%.
En la auscultacin pulmonar se detectan crujidos en las regiones afectadas, que son ms
sonoros durante la inspiracin, aunque tambin son audibles durante la espiracin (70%).
Cuando se asocia obstruccin al flujo areo pueden auscultarse roncus y sibilancias (40%). La
acropaqua digital es frecuente.
En la espirometra hay un patrn obstructivo pero con volmenes pulmonares disminuidos. En
fases avanzadas pueden estar alteradas las pruebas de difusin con monxido de carbono.
La radiografa de trax puede mostrar imgenes sugestivas de bronquiectasias en 90% de los
casos:
1- La prdida de definicin de los mrgenes bronquiales
2- La presencia de lneas paralelas que parten del hilio
3- Las imgenes qusticas, a menudo formando grupos, con niveles hidroareos en su
interior
4- Imgenes tubulares de paredes engrosadas o en vas de ferrocarril
5- Opacidades irregulares, atelectasias lineales
En la tomografa torcica computada hay bronquios dilatados, reas qusticas y alteraciones
parenquimatosas peribronquiales. La realizacin de broncografas slo est indicada cuando
se considere la posibilidad de reseccin quirrgica de las bronquiectasias, y su prctica
requiere que la funcin pulmonar del paciente sea adecuada. La espirometra puede mostrar
un patrn obstructivo.
El diagnstico diferencial de las bronquiectasias incluye la bronquitis crnica y las
enfermedades que cursan con obstruccin al flujo areo. Entre el 15 y el 25% de los pacientes
con EPOC pueden tener bronquiectasias localizadas.
La complicacin ms comn de estos pacientes son los episodios recidivantes de infecciones
pulmonares. Los sntomas habituales de dichas exacerbaciones son: aumento en el moco,
moco purulento abundante, aumento de la tos y de la disnea, sibilancias, fiebre, malestar
general y fatiga, cambios en la auscultacin pulmonar habitual y prdida de peso. Los
grmenes ms frecuentemente hallados en estas reactivaciones son: H. influenzae (35%),
Pseudomona aeruginosa (25%), E. pneumoniae (10%).
Tratamiento
Es importante reducir el nmero de grmenes, porque con ello se disminuye la actividad
proteoltica de los neutrfilos y la lesin de la pared bronquial. La administracin de
antibiticos est indicada cuando se producen cambios en las caractersticas del esputo
(purulencia, aumento de volumen, hemoptisis) o bien aparecen otros sntomas, como fiebre o
disnea. Los ms frecuentemente usados son: amoxicilina (1-3 g/12 h), doxiciclina (100 mg/12
h) o trimetroprima-sulfametoxazol (2 comprimidos cada 12 h), administrados durante 10-15
das. En los casos con infeccin persistente por P. aeruginosa est indicada la administracin
de ciprofloxacina o bien la combinacin de ceftazidima y tobramicina. Algunos pacientes con
episodios de empeoramiento muy frecuentes s pueden beneficiarse de tratamiento antibitico
continuo, presentando menos exacerbaciones y requiriendo menos ingresos hospitalarios. Se
ha empleado nebulizaciones continuas con tobramicina y con gentamicina.
Los frmacos broncodilatadores deben administrarse en los casos en que se objetive
obstruccin al flujo areo. La pauta de tratamiento es similar a la indicada en la EPOC.
112
La fisioterapia resulta til dado que facilita la eliminacin de secreciones. Las medidas ms
frecuentemente empleadas incluyen drenaje postural, maniobras de espiracin forzada y tos
voluntaria.
La reseccin pulmonar est indicada en los casos de bronquiectasias focales con episodios de
infeccin muy frecuentes que no son controlados con tratamiento mdico. La reseccin
pulmonar tambin puede estar indicada en los casos de hemoptisis masiva que entrae riesgo
para la vida del paciente.
De todos modos, las nuevas tcnicas de embolizacin teraputica de las arterias bronquiales
permiten un ptimo control de las hemoptisis persistentes, por lo que la indicacin de
reseccin pulmonar es cada vez ms restringida.
Se ha efectuado trasplante pulmonar bilateral con xito en pacientes afectados de
bronquiectasias, habitualmente causadas por fibrosis qustica.
CAPITULO 39
CANCER DE PULMON
113
Representa la principal neoplasia mortal tanto en el hombre como en la mujer. El principal
factor de riesgo para su adquisicin es el tabaquismo con una relacin directa con el nmero
de cigarrillos, aos de fumador, profundidad en la inhalacin del humo y contenido en nicotina
y alquitrn de los cigarrillos. La exposicin pasiva al humo del cigarrillo en forma crnica
tambien puede producirlo. La exposicin laboral a cancergenos explica un porcentaje de
casos (arsnico, asbestos, clorometilter, cromo, radiaciones, gas mostaza, nquel, radn y
cloruro de vinilo). La fibrosis pulmonar, la esclerodermia y la sarcoidosis predisponen a su
aparicin. Hay alta incidencia en pacientes con tumores de boca y va aerea superior. La
sobreviva a 5 aos de estos pacientes es muy baja, de slo un 15%.
Desde el punto de vista histolgico se los clasifica en:
Carcimona de clulas escamosas: se produce a partir de la metaplasia del epitelio bronquial
por la accin del tabaco. Comienza con una placa granular roja o como un foco leucoplsico,
luego evoluciona a una masa oclusiva endobronquial. Su incidencia va en leve disminucin.
Las metstasis aparecen ms tardiamente en su curso.
Adenocarcinoma: es el tipo histolgico ms comn. Representa el 40% de los cnceres
pulmonares. Su ubicacin es perifrica, y se originan en las vas areas perifricas. Es difcil
distinguirlos de metstasis de cncer de mama, pncreas, renal o colnico. Aparecen en
zonas relacionadas con lesiones pulmonares previas. Rara vez se cavitan.
Carcinoma broncoalveolar: es la variante ms rara, representa slo el 1% de los cnceres
de pulmn. La esclerodermia favorece su aparicin. El 50% secreta mucina, lo que puede
producir broncorrea y deshidratacin. Semiolgicamente se manifiestan con crepitantes
bilaterales a la auscultacin, tiende a propagarse rpidamente por la va area al otro pulmn.
Es muy resistente a todo tipo de terapetica.
Carcinoma de clulas grandes: se localizan en la periferia del pulmn, pueden alcanzar
gran tamao y se cavitan, es una forma poco diferenciada.
Carcinoma de clulas pequeas (clulas en avena u oat cell): comienza en la submucosa
bronquial y produce masas blanco-grisceas grandes que ocluyen las vas areas proximales.
Son clulas fusiformes, redondeadas o poligonales con citoplasma escaso, pequeas y
derivan de las clulas neuroendcrinas. Es muy maligno, metastatiza rpidamente, e invade
rpidamente el mediastino y es intil el tratamiento quirrgico. Slo se lo trata con
quimioterapia o radioterapia.
PRESENTACION CLINICA DEL CANCER PULMONAR
Por sus manifestaciones clnicas el cncer pulmonar puede manifestarse como:
Slo 10% son pacientes asintomticos, detectados al efectuar una radiografia de trax por
alguna otra razn.
Por los sntomas txicos generales propios de todo tumor maligno: prdida de
peso, prdida de apetito, sindrome de impregnacin, anemia de trastornos crnicos, malestar
general, astenia, son por lo general sntomas tardos de la enfermedad. Los que se presentan
as suelen tener mal pronstico.
Por manifestaciones de dao en el propio pulmn:
--- Puede ocluir totalmente un bronquio y producir atelectasia
--- Puede ocluir parcialmente un bronquio dificultando el drenaje de las secreciones
bronquiales y ello favorece la aparicin de neumonas. En toda neumona debemos
preguntarnos si no encubre un cncer de pulmn
--- Por erosion vascular puede producir expectoracin hemoptoica y hemoptisis (35% de los
casos)
114
--- Los tumores muy diseminados pueden producir disnea (60% de los casos)
--- Por irritacin bronquial pueden producir tos persistente. O cambiar las caractersticas de la
tos habitual en un paciente fumador.(75% de los casos)
--- El tumor puede sufrir necrosis y cavitacin, el paciente puede expectorar material necrtico.
--- Raramente el tumor puede necrosarse con contacto pleural visceral y producir neumotrax.
--- Por extensin linftica puede producir linfangitis carcinomatosa.
--- Puede haber dolor o disconfort torcico hasta en 50% de los casos
Por invasin de organos por contigidad:
--- Por invasin pleural puede producir derrame pleural, hemorrgico o tipo exudado con
disnea y dolor tipo puntada de costado
---Los tumores ubicados en el vrtice pulmonar pueden invadir el plexo braquial produciendo
dolor en el hombro, codo, brazo, antebrazo o mano con parestesias (sindrome de Pancoast
Tobas). Estos tumores suelen tener derrame pleural precoz y compromiso del simptico
cervical
--- Puede invadir el esfago provocando disfagia y aparicin de fstulas broncoesofgicas
--- Puede invadir las primeras costillas produciendo dolor costal
Por diseminacin a ganglios mediastinales:
--- Disfona con voz bitonal por compresin del nervio larngeo recurrente
--- Parlisis diafragmtica por compresin del frnico
--- Irritacin o lesin del vago: tos seca y perruna, bradicardias o taquicardias inexplicables
--- Compresin del ganglio nervioso cervical superior con sindrome de Pourfour du Petit
(exoftalmos, midriasis y aumento de la sudoracin en la hemicara afectada) o su destruccin
con sindrome de Claude Bernard- Horner (enoftalmos, miosis y falta de sudoracin en la
hemicara afectada)
--- Compresin de la vena cava inferior
--- Sindrome de la vena cava superior: Este sindrome se encuentra en 8% de los tumores
pulmonares. Puede presentarse ms frecuentemente en tumores del hemitrax derecho. El
sindrome no es exclusivo del cncer de pulmn ya que se presenta tambin por linfomas
sobre todo no Hodgkin y por metstasis de cncer de mama. La vena cava es el vaso que
retorna al corazn toda la sangre proveniente de la cabeza, cuello y miembros superiores. Es
una vena de 8 cm de longitud con un dimetro de 2 cm con paredes delgadas que facilitan la
compresin. El paciente tiene un edema en esclavina que ocupa hombros, cuello y rostro sin
signo de Godet a la compresin. El paciente tiene epistaxis, congestin nasal, edema lingual,
cefalea, inyeccin conjuntival, trastornos de la visin. Evoluciona al edema cerebral con
trastornos del sensorio y muerte. La compresin venosa puede originar un soplo sistlico
venoso a lo largo del borde derecho del esternn (signo de Smith) que aumenta al
hiperextender la cabeza. Puede observarse circulacin colateral infraclavicular compensatoria.
La distensin de la vena yugular con ausencia de latidos en el extremo de la columna venosa,
que no se modifica con la respiracin es patognomnico de compresin por encima del
cayado de la cigos
--- Invasin pericrdica con derrame tipo exudado o hemorrgico. Puede producir muerte por
taponamiento cardaco
Manifestaciones metastsicas
--- Metstasis hepticas
--- Metstasis al otro pulmn (poco frecuentes)
--- Metstasis cerebrales (40%): pueden presentarse con convulsiones o accidente
cerebrovascular hemorrgico.
--- Metstasis suprarrenal (casi 100% en casos avanzados): produce insuficiencia suprarrenal
aguda con hiponatremia e hiperkalemia
--Metstasis seas en huesos largos o vrtebras
115
Manifestaciones paraneoplsicas
Paraneoplasias hematolgicas:
--- Tromboflebitis migratriz
--- Coagulacin intravascular diseminada
--- Ditesis trombtica
--- Endocarditis marntica tumoral
Paraneoplasia osteoarticular
--- Osteoartropata hipertrofiante numica: ms comn en tumores epidermoides y en el oat
cell. Hay dedos en palillo de tambor y uas en vidrio de reloj, con neoformacin sea
subperistica con dolor espontneo y la palpacin en tobillos, muecas y huesos largos.
Presentan inestabilidad vasomotora con palidez, edema y sudoracin en manos y pies. El
sindrome desaparece al extirparse el tumor y recidiva cuando reaparece.
--- Artritis o artralgias de aparicin reciente
Paraneoplasia neurolgica
--- Encefalopata paraneoplsica
--- Parkinsonismo paraneoplsico
--- Degeneracin cerebelosa paraneoplsica
--- Neuropata periferica sensoriomotora 15% de los casos
--- Miopata muscular proximal y simtrica
--- Sndrome de Eaton Lambert: se observa en 6% de los casos con tumor tipo oat cell,
produce un cuadro miasteniforme pero con la estimulacin electrica repetida aumenta el
potencial de accin muscular, y hay falta de respuesta a los anticolinestersicos
--- Miopata necrosante paraneoplsica
--- Retinopata paraneoplsica en pacientes con oat celll
Paraneoplasias dermatolgicas
--- Acantosis nigricans
--- Dermatopolimiositis
--- Hiperpigmentacin por produccin ectpica de MSH
--- Eritema gyratum (oat cell)
--- Necrosis digital rpidamente progresiva (oat cell)
--- Hipertricosis lanuginosa (epidermoide)
--- Vasculitis paraneoplsica (oat cell) con frecuente mononeuritis multiple por vasculitis
Paraneoplasias endocrinas
--- Produccin ectpica de ACTH: se detecta en 50% de los pacientes con tumores tipo oat
celll pero slo una minora tiene cuadro clinico acompaante. Son de evolucin grave y mal
pronstico, produce un cuadro cushingoide
--- Hipercalcemia tumoral: por produccin ectpica de PTH o secrecin de prostaglandina tipo
E
--- Sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica: aparece en 11% de los
pacientes con oat cell, suele ser ms grave los primeros das luego de la quimioterapia. Los
pacientes presentan hiponatremia severa, trastornos del sensorio, sin edemas y con Na+ en
orina elevado. Muchas veces es mortal
--- Produccin de pptido natriurtico con hiponatremia
--- Produccin de gonadotrofinas en los carcinomas con clulas grandes con ginecomastia
--- Produccin ectpica de prolactina
116
--- Produccin de VIP
TUMOR CARCINOIDE BRONQUIAL
Representan 0,5 al 2% de los tumores bronquiales. Tienen leve predominio en mujeres.
Tienden a localizarse en los bronquios de mayor calibre y son de facil observacin a la
endoscopa. Pueden dar lesiones infiltrativas o polipoides, 90% son benignos y slo el 10%
malignos.
Pueden producir cuadros obstructivos persistentes con tos, fiebre y dolor torcico, el 50%
tienen hemoptisis. Por oclusin bronquial pueden producir atelectasias. A veces dan una
imagen de ndulo pulmonar solitario central con contorno ligeramente lobulado. En la
tomografa computada con contraste intravenoso, realzan por ser muy vascularizados. El
centellograma con octetrido marcado con I123 detecta el 85% de las lesiones.
Se recomienda no biopsiarlos ya que producen hemorragias copiosas.
Se acompaan de sindromes paraneoplsicos endcrinos en raras ocasiones como sindrome
de Cushing, acromegalia, sindrome de Zollinger y Ellison, hiperinsulinemia, o a veces se
asocian a neoplasias endcrinas mltiples.
Se denomina sindrome carcinoide a un cuadro clnico provocado por un tumor carcinoide
bronquial o digestivo con sibilancias por broncoespasmo, diarrea, vomitos, hipotensin y flush
cutneo que ocurre cuando hay metstasis hepticas por la liberacin de serotonina y
prostaglandinas por el tumor. El carcinoide bronquial produce fibrosis de las vlvulas cardiacas
izquierdas y los abdominales de las vlvulas cardacas derechas.
El tratamiento es quirrgico. En los casos no quirrgicos se puede intentar lser por va
endoscpica. A los 5 aos los carcinoides de mejor pronstico estn vivos en un 90%, los que
tienen metstasis a los 5 aos estn vivos el 60% y a los 10 aos el 40%. Se utiliza octeotride
e interfern para el tratamiento de los tumores no resecables, permite la estabilizacin de las
complicaciones pero no reduce el tamao tumoral.
TUMORES BENIGNOS DE PULMON
Hamartomas: son ms frecuentes en hombres aosos. Son de origen mesenquimtico con
msculo liso, colgeno y cartilago. No malignizan. Son perifricos y se presentan como ndulo
pulmonar solitario. En 5 al 15% de los casos tienen calcificaciones con imagen en pop corn
(pochoclo) si hay dudas con un tumor maligno pueden extirparse o biopsiarse.
Adenoma bronquial: produce sntomas de obstruccin de la va area.
Leiomioma bronquial: ms comn en mujeres jovenes.
Lipomas, condromas.
Teratomas: pueden producir tricoptisis (expectoracin de pelos).
Endometriosis pulmonar: se presenta como un ndulo pulmonar solitario, produce
hemoptisis catamenial (coincidente con la menstruacin) y neumotrax derecho a repeticin.
METODOLOGIA DE ESTUDIO
El diagnstico de certeza puede provenir:
1- Citologia de esputo, es util slo en los pacientes con tumores de bronquios principales,
detecta el 70% de estos tumores
2- Broncoscopa con biopsia detecta 885 casos, tiene baja sensibilidad para los tumores
perifricos
3- Biopsia pulmonar transbronquial
4- Biopsia pulmonar transparietal
5- Bsqueda de clulas neoplsicas en lquido pleural
6- Toracoscoa para biopsia masas pleurales o tumores perifricos
7- Se solicitarn tomografias toracoabdominales para deteccin de metastasis (88% de
sensibilidad). Se puede utilizar la tomografa por emisin de positrones
8- Mediastinoscopia, permite visualizar mejor algunso ganglios mediastinales
117
9- En los pacientes con tumores de clulas pequeas se recomienda la resonancia magntica
cerebral y el centellograma oseo
10- La espirometria y el estudio de difusin pulmonar se efectan como evaluacin
prequirrgica para ver si pueden ser operados. Se completa con centellograma de ventilacin
perfusin y estudios cardiopulmonares en ejercico
INDICACIONES PARA LA PESQUIZA
No se ha aprobado hasta ahora ninguna tcnica para deteccin precoz, no sirven las
radiografias frecuentes, ni los citolgicos de esputo, ni las tomografias. Podra estar justificado
en familias con agregacin de casos de cncer de pulmon. La medida ms eficaz de
prevencin es dejar de fumar.
LOS ESTADOS Y LOS TRATAMIENTOS SERN DESARROLLADOS EN EL TOMO
CORRESPONDIENTE A ONCOLOGIA.
CAPITULO 40
El PACIENTE CON NDULO PULMONAR SOLITARIO (NPS)
118
Un ndulo pulmonar es una lesin redonda u ovalada claramente delimitada, de hasta cinco
centmetros de dimetro que se observa en una radiografa de trax. Cerca del 60% de todos
los ndulos pulmonares solitarios son benignos. Los granulomas infecciosos producen la
mayora de las lesiones benignas, pero el cncer de pulmn primario causa el 75% de todas
las lesiones pulmonares solitarias malignas. La juventud, la ausencia de sntomas y el tamao
reducido de la lesin y el antecedente de histoplasmosis, coccidioidomicosis, o tuberculosis
favorece la aparicin de ndulos pulmonares benignos. La incidencia es de 2 en cada 1.000
personas.
Los ndulos en pacientes mayores de 35 aos de edad deben considerarse potencialmente
malignos hasta que se demuestre lo contrario. En personas menores de 35 aos, si se
sospecha que la lesin puede ser benigna, deben tomarse regularmente placas de rayos X de
trax seriadas para observar la lesin.
Si la persona afectada tiene alto riesgo de padecer de cncer de pulmn, se recomienda la
remocin quirrgica de la lesin.
El cncer es la principal causa de NPS (pudiendo llegar al 44 % de todos los NPS). Casi un 25
% de los carcinomas broncognicos comienzan como NPS, aunque esta forma de
presentacin es ms caracterstica del adenocarcinoma.
Los hamartomas son la tercera causa global de NPS tras los granulomas y el cncer. Suelen
diagnosticarse a los 50-60 aos, son ms frecuentes en hombres y crecen lentamente
doblando su tamao cada 14 aos. Un 25 % se calcifican, existe un patrn de calcificacin
muy caracterstico que es la calcificacin en palomita de maz. El 80-90 % son lesiones
perifricas y pueden contener grasa.
Los tumores metastsicos extrapulmonares constituyen el 10-30 % de los ndulos malignos
resecados. Los ms frecuentes son las metstasis de carcinomas escamosos de la cabeza y
el cuello, adenocarcinomas de mama, rin, colon, sarcomas y melanomas.
Otras causas de ndulos pulmonares son:
1- Tuberculosis
2- Micosis
3- Infeccin por P. carinii
4- Citomegalovirus
5- Neumona en resolucin
6- Infarto pulmonar
7- Sarcoma de Kaposi
8- Absceso pulmonar
9- Malformaciones arteriovenosas pulmonares
10- Secuestros pulmonares
11- Granulomatosis de Wegener
12- Impactacin mucosa
13- Quistes bronquiales
FACTORES DE RIESGO DE MALIGNIDAD:
Edad. El riesgo de que un NPS sea maligno en pacientes menores de30-35 aos es bajo. El
riesgo aumenta con la edad.
Tabaco. Es un factor importante, el riesgo de malignidad est asociado al nmero de cigarros
que fumados al da, aos de hbito y contenido de alquitrn de los cigarrillos.
Patrn de crecimiento. La tasa de duplicacin es el intervalo durante el cual la lesin duplica
su volumen (equivale al 25 % de aumento de dimetro). Si la tasa de duplicacin es mayor de
30 das o mayor de 500 el porcentaje de benignidad es elevado. Sin embargo algunos tumores
119
pulmonares como el adenocarcinoma y el tumor carcinoide pueden tener tiempos de
duplicacin mayores de dos aos.
Patrn de calcificacin. La calcificacin de un NPS es sugerente de benignidad, slo si sigue
alguno de estos patrones: Calcificacin central, concntrica (anillo de calcificacin), en
palomitas de maz o arracimada. Por el contrario, una calcificacin excntrica, distrfica,
irregular o asimtrica sugiere malignidad.
Tamao del ndulo. La probabilidad de malignidad aumenta con el tamao del ndulo,
algunas series recientes sugieren que ndulos de ms de 3 cm son malignos en ms de un
90%. Sin embargo muchas neoplasias pulmonares son menores de 2 cm a su diagnstico.
Contorno. Un contorno redondeado y de bordes bien definidos indican benignidad, bordes
espiculados o lobulados son sugerentes de malignidad.
Localizacin geogrfica del paciente: En pacientes que viven en reas de alta incidencia de
histoplamosis o coccidiomicosis la probabilidad de NPS benignos aumenta.
La TAC torcica, sobre todo de alta resolucin, puede proporcionar de 10 a 20 veces ms
detalle que una radiografa convencional sobre el patrn de calcificacin, las caractersticas
del ndulo, la presencia de ndulos adicionales, la existencia de grasa (prcticamente
patognomnico de hamartoma). Aporta informacin necesaria para evaluar la probabilidad de
malignidad y as decidir tcnicas ms agresivas.
TAC torcica con contraste. Presenta una elevada sensibilidad 98% y una especificidad del
58% para lesiones malignas.
Tomografa por emisin de positrones: tiene una sensibilidad del 82-95% y una
especificidad mayor del 85% para la deteccin de lesiones malignas. Es el mtodo ms
preciso en la actualidad, pero tiene un elevado coste.
Tcnicas invasivas. Indicadas en aquellas lesiones que no se han podido diagnosticar
mediante procedimientos no invasivos.
Fibrobroncoscopia. Poca sensibilidad para lesiones menores de 2 cm.
Puncin biopsia transtorcica. Puede diagnosticar un 90% de los NPS malignos, presenta un
elevado riesgo de neumotrax.
Toracotoma y reseccin del ndulo. Ser necesaria si a pesar de otros procedimientos el NPS
permanece sin diagnstico.
Qu hay que hacer ante un ndulo pulmonar?
Se deben solicitar al paciente las radiografas previas de trax para comparar con la actual y
ver si el ndulo ya estaba presente en los estudios previos, si la imagen no ha tenido cambios
ello avalara su benignidad.
En general en pacientes con riesgo bajo, menores de 35 aos, no fumadores, y sobre todo la
ausencia de crecimiento de la lesin en dos aos y la existencia de un patrn de
calcificacin benigno, la actitud aceptada por la mayor parte de los autores es la vigilancia
expectante. Esta vigilancia se establece con la realizacin de radiografas peridicas, cada
tres meses el primer ao, cada 6 el segundo y anualmente despus.
Por el contrario un paciente fumador, mayor de 35 aos, con tiempo de duplicacin del ndulo
entre 30 y 400 das, ausencia de calcificacin o calcificacin no sugerente de benignidad, es
claro que son necesarias tcnicas ms agresivas de diagnstico. Se recurre a la biopsia bajo
control tomogrfico o directamente a la toracoscopa y extirpacin de la lesin.
CAPITULO 41
EL PACIENTE CON MULTIPLES NODULOS PULMONARES
120
CAUSAS DE MLTIPLES NDULOS PULMONARES
1- Metstasis
2- Cancer broncoalveolar
3- Linfomas multicntricos
4- Mieloma mltiple
5- Granulomatosis linfoide
6- Neoplasias benignas
7- Neoplasia primaria mltiples
8- TBC
9- Micobacterias atpicas
10- Histoplasma- Coccidiodomicosis
11- Abscesos pulmonares multiples por embolias spticas
12- Sarcoidosis
13- Enfermedad de Wegener
14- Ndulos reumatoideos
15- Quistes hidatdicos
16- Neumoconiosis
17- Bronquiectasias qusticas
18- Aspergilosis broncopulmonar alrgica
19- Micetomas
20- Amiloidosis pulmonar
21- Enfermedad de Sjgren
22- Malformacin arteriovenosa pulmonar
.
METASTASIS PULMONARES
La enfermedad metasttica hemtgena pulmonar es comn, siendo sus causas ms
frecuentes el cncer de mama, los tumores gastrointestinales, el cncer del rin, el
melanoma, sarcomas, linfomas y leucemias, tumores de clulas germinales y rara vez el
cncer ovrico y el cncer del pulmn contralateral.
Los factores de pronstico principales para la reseccin de metstasis pulmonares son el tipo
tumoral, el tiempo transcurrido desde el ltimo tratamiento del tumor primario a las metstasis
de pulmn, el nmero de metstasis en el pulmn, el tiempo en que el tumor se duplica, la
existencia de metstasis extrapulmonares y, finalmente, la condicin mdica general del
paciente.
La toracotoma ha sido el enfoque quirrgico estndar para metstasis pulmonares
unilaterales. Ya que hasta un 40% de los pacientes que se cree tienen metstasis unilaterales
tienen metstasis bilaterales al hacerse la exploracin quirrgica, se ha recomendado el uso
de esternotoma media para permitir una exploracin bilateral.
La reseccin completa de las metstasis consigue mejorar la supervivencia
independientemente de la histologa.
La tomografa computada pulmonar de alta resolucin con ventana mediastinal, y la
tomografa con emisin de positrones son tiles para la localizacin de las metstasis
pulmonares. La puncin con aguja fina transbronquial o transtorcica puede ser necesaria
para confirmar la naturaleza tumoral de la lesin. Se encuentra una supervivencia a los 5 aos
del 43 %, cuando se trata de una lesin nica, 34% si son dos o tres y 27% si son cuatro o
ms. Pero incluso si se considera a los pacientes con diez o ms lesiones, se encuentra una
supervivencia del 26% a los 5 aos. La bilateralidad no es por s sola un factor que afecte
significativamente a la supervivencia. Las metstasis de mayor tamao presentan peor
121
pronstico.
La afectacin metastsica de ganglios hiliares y mediastnicos se asocia con peor pronstico.
A veces pueden ser necesarias las reintervenciones, siendo ellas frecuentes sobre todo en los
sarcomas (20% de los casos).
Ms del 80% de los pacientes con sarcomas presentan metstasis pulmonares. La reseccin
de dichas metstasis puede ofrecerles sobrevidas a 5 aos de hasta el 40%.
Slo entre el 11% y el 4% de los cnceres colorrectales pueden metastatizar a pulmn. Los
pacientes tratados quirrgicamente tienen un aumento en la supervivencia, que puede estar
entre el 21% al 50% a los 5 aos.
Las pacientes con cncer de mama metastsico habitualmente tienen muy mal pronstico, ya
que suelen tener afectacin en mltiples rganos. El pulmn est implicado en 17% de los
casos.
Las metstasis del tumor testicular son las que mejor resultado presentan luego de la
metastasectoma. La supervivencia a los 5 aos es del 82%.
Tanto las metstasis pulmonares originadas por carcinoma epidermoide de crvix,
adenocarcinoma de tero, sarcoma uterino, coriocarcinoma, cncer ovrico, y cncer renal si
son adecuadamente seleccionadas, pueden beneficiarse del tratamiento quirrgico.
La mayora de los pacientes con melanoma con metstasis pulmonares presentan depsitos
en otros rganos, por lo que su pronstico es habitualmente muy malo. La supervivencia a los
5 aos es del 21%.
CAPITULO 42
SNDROMES MEDIASTINALES
122
MASAS MEDIASTINALES
Para su ubicacin dividimos al mediastino en tres zonas
Mediastino anterior: se ubica entre el esternn y el pericardio anterior. Las masas que se
ubican en esta zona corresponden a timomas, teratomas, tiroides endotorcica (bocio),
linfomas, tumor de clulas germinales, quistes pericrdicos, tumores del tejido conectivo
(lipomas, hemangiomas y linfangiomas), metstasis tumorales, hiperplasia angiofolicular
linfoide (enfermedad de Castleman). Del total de masas mediastinales el 50% se ubican en
mediastino anterior.
El timoma histologicamente puede ser linfoctico, epitelial, fusiforme o mixto. Su malignidad se
establece por su tendencia a la invasividad. Pueden recidivar luego de su extirpacin. (2 al
10% de los casos). El 50% tiene sindrome paraneoplsicos como miastenia gravis (25% de los
casos desaparecen luego de la reseccin), aplasia pura de la serie roja (5%),
hipogammaglobulinemia 10%. Son raros el carcinoma tmico, el carcinoide tmico y el linfoma
de timo.
Los tumores de clulas germinales se ubican en el compartimento anterior del mediastino
en pacientes jovenes. Pueden ser derivados de una sola hoja embrionaria (dermoides) o de
las tres hojas embrionarias (teratomas). Un 10% son malignos. Puede ser slidos o qusticos.
Los malignos son seminomas, teratocarcinoma, carcinoma embrionario, tumor del seno
endodermico, corioncarcinoma. Los corioncarcinomas aumentan la gonadotrofina corinica en
100% de los casos, y el 50% pueden producir ginecomastia, el 97% de los tumores del seno
endodrmico fabrican alfafetoprotena. Se los trata con ciruga, si es irresecable est indicada
la quimioterapia.
Mediastino medio: se encuentra en el el 25% de las masas mediastinales. Corresponden a
quistes pericardicos, broncognicos, adenomegalias por tuberculosis, sarcoidosis,
histoplasmosis, enfermedad de Whipple, linfomas, metstasis de cncer, Su lmite posterior
est dado por la cara anterior del esfago.
Mediastino posterior: corresponde al 25% de las masas mediastinales. Se extiende hasta la
columna vertebral e incluye al esofago, aorta descendente, ganglios simpticos, nervios
perifericos. El 75% de las masas son de origen nervioso, el 30% de los tumores nerviosos son
malignos y el 75% se presentan en nios. Los ms comunes son el ganglioneuroma, el
schwannoma y el neuroblastoma. Pueden asociarse a enfermedad de von Recklinhausen.
Puede haber adems hematomas y diverticulos esofgicos, quistes y feocromocitoma.
Clinica de las masas mediastinales
Las masas mediastinales dan sntomas debido a la compresin, irritacin o destruccin de
estructuras ubicadas en el espacio mediastinal.
Aparato respiratorio: Puede haber disnea de intensidad variable (moderada e intermitente)
con tiraje, cornaje o crisis paroxsticas nocturnas. Estos sntomas pueden asociarse a
hemoptisis o expectoracin abundante y tos. Adems el paciente puede tener derrame pleural
y dolor torcico.
Aparato circulatorio: Puede producirse un sndrome de la vena cava superior. Tambin se
puede producir un sndrome de la vena cava inferior que produce hepatoesplenomegalia,
edemas en miembros inferiores y circulacin colateral tanto superficial como profunda.
Cuando se compromete la arteria pulmonar hay un soplo sistlico con hipertrofia del ventrculo
derecho. La aorta en cambio al afectarse en su porcin ascendente se asocia a un soplo y
frmito de localizacin cervical ms cada de la TA. Si la compresin es en el cayado la
semiologa corresponde a un cuadro de tipo anginoso con dolor precordial y disnea.
123
Aparato digestivo: A este nivel el paciente puede referir disfagia, al comprometerse por
compresin el esfago.
Trastornos neurolgicos: Principalmente la clnica se da por la invasin de los diferentes
nervios en las distintas zonas del mediastino.
Afeccin de nervios intercostales: dolor parietal.
Nervio frnico: parlisis diafragmtica o hipo.
Nervio recurrente izquierdo: disfona.
Ganglio estrellado: sndrome de Claude Bernard Horner o Pourfour du Petit.
Trastornos endocrinos:
Hipercalcemia, debido a la presencia de adenomas paratiroideos.
Hipertiroidismo, debido a bocios tiroideos.
Ginecomastia, por la liberacin de gonadotropina corinica por parte de tumores embrionarios
(coriocarcinomas).
Sndrome de Cushing, debido a timomas o tumores carcinoides.
Hipoglucemia, debido a timomas, y algunos tumores del mediastino posterior.
Hay que tener en cuenta la gran cantidad de casos en los que el paciente est totalmente
asintomtico y slo se le descubre la patologa con un exmen de rutina.
Metodologia de estudio
TAC: Este mtodo nos permite localizar la lesin y distingue su composicin ya sea grasa,
qustica, vascular o slida.
Resonancia magntica: Se indica para el estudio de estructuras vasculares y bronquiales, y
tiene relevancia en el estudio de masas del mediastino posterior.
Marcadores tumorales: No se realizan de manera sistemtica sino que se piden ante la
sospecha de ciertos tumores, como por ejemplo, ante todo paciente joven con presencia de
masa mediastnica se pide GCH y alfa feto protena para descartar un tumor germinal no
seminomatoso.
Estudios gammagrficos: Se pueden utilizar para sospecha de patologa de origen tiroideo
(bocios endotorcicos), usa yodo
131
. Por otro lado se puede usar galio
67
para la valoracin de
infecciones mediastnicas agudas o crnicas y el tecnesio
99
puede usarse para identificar
quistes neuroentricos.
Estudios con contraste: El esofagograma es til para la deteccin de lesiones viscerales o la
angiografa digital o convencional para tumores neurognicos.
Un mtodo de alta sensibilidad para el estudio de tumores (en especial para las metstasis de
origen incierto) es la tomografa por emisin de positrones (PET).
Exploraciones invasivas: El diagnstico definitivo se realiza con biopsia directa de la masa,
aunque no siempre es necesaria. Otros mtodos son:
Mediastinoscopa: es un mtodo endoscpico quirrgico que permite la exploracin y biopsia
del mediastino superior. Mediante este procedimiento se pueden tomar muestras de ganglios
pretraqueales, paratraqueales, subcarinales y aquellos situados en las zonas
traqueobronquiales.
Mediastinotoma: se realiza una pequea toracotoma anterior, paraesternal para poder
biopsiar los ganglios del mediastino anterior e inferolaterales del arco artico.
Biopsia de ganglios escalenos: Se realiza mediante una pequea incisin en la regin
supraclavicular donde queda expuesta la grasa preescalnica, otros autores prefieren la
biopsia percutanea de los ganglios aumentados de tamao para su exmen citolgico.
Fibrosis Mediastinal
Estos pacientes presentan una proliferacin anormal de fibroblastos que provoca el
ensanchamiento del mediastino con compresin de los vasos pulmonares y compresin de los
bronquios. Cursa con aumento de la eritrosedimentacin. Suele comenzar en un ganglio
124
paratraqueal derecho con compromiso de la vena cava superior y de la vena acigos. El
compromiso de los ganglios subcarinales anteriores puede comprometer a las venas
pulmonares. En la regin posterior puede comprimir al esfago y en la zona lateral puede
comprimir los bronquios y las arterias pulmonares. Cuando se comprometen los ganglios del
hilio pulmonar puede afectar los bronquios y a las arterias pulmonares.
La forma ms comn de presentacin es la obstruccin bronquial que ocurre en 30% de los
pacientes con tos, disnea y sibilancias. El 21% se presentan con sindrome de vena cava
superior. El 15% tienen obstruccin de la arteria pulmonar. Hay irritacin traqueal y por ella el
11% presenta tos. Hay disfagia en el 6% de los casos. El 55% de los pacientes presentan
ensanchamiento mediastinal. El 17% puede presentar atelectasia y neumonitis obstructiva. Es
idioptica (se cree que puede ser autoinmune) y se asocia a fibrosis retroperitoneal y tiroiditis
de Riedel.
Medistinitis Crnica por Histoplasma: se presenta con adenomegalias calcificadas
suele complicarse con estenosis esofgica con diverticulos esofgicos por traccin. Pueden
aparecer fstulas entre el esfago y los ganglios. Es difcil recuperar los hongos en la biopsia.
Se trata con itraconazol.
CAPITULO 43
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO
125
La apnea obstructiva del sueo es el cese de la respiracin durante el sueo, provocado por
obstrucciones repetidas parciales o completas de la va rea por estructuras farngeas. Son
pacientes en general obesos y roncadores crnicos y pueden presentar episodios asfcticos, a
veces mortales. Los ronquidos se producen por la respiracin bucal que trata de compensar
los episodios obstructivos. Presentan frecuentes micro-interrupciones del sueo profundo con
microdespertares y ello provoca somnolencia diurna con mayor riesgo de accidentes,
irritabilidad durante el da y cefaleas matinales. Tienen mayor incidencia de accidentes
automovilsticos ya que se quedan dormidos mientras manejan. Estos pacientes presentan
mayor incidencia de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isqumico.
Durante el evento apneico, ocurre la desaturacin de sangre arterial lo que predispone a la
aparicin de arritmias cardacas con mayor riesgo de muerte sbita. Otra consecuencia del
stress crnico provocado por las apneas es el desarrollo de hipertensin arterial e hipertensin
pulmonar con corazn pulmonar crnico. Es importante enfatizar que la persona que padece
de apnea del sueo obstructiva con frecuencia no recuerda los episodios experimentados
durante la noche.
En la apnea hay interrupcin total del pasaje del aire por la faringe. Cuando hay una
disminucin del flujo areo capaz de producir una desaturacin de oxgeno superior al 4% se
habla de hipopnea. Para ser significativas la apnea o la hipopnea debe durar por lo menos
ms de 10 segundos, pero hay casos en los que duran 30 segundos y an ms de un minuto.
El despertar ocurre como consecuencia del stress provocado por la desaturacin de la
oxihemoglobina, y provoca la reapertura de la va area. Ese ciclo de obstruccin,
microdespertar y reapertura de la va erea puede ocurrir en pacientes severos hasta 500
veces por noche.
La suma del nmero de apneas e hipopneas por hora de sueo define el llamado ndice
de apneas. La presencia de un ndice de apneas / hipopnea superior a 10 por hora se
considera anmalo. Si es superior a 40 se considera severo.
La apnea del sueo obstructiva es una condicin que afecta a alrededor del 4% de la
poblacin masculina y al 2% de la poblacin femenina. Es frecuente de observar en adultos
especialmente obesos, y su prevalencia aumenta considerablemente cuando se trata de
sujetos hipertensos. Es as como diferentes estudios realizados en pacientes hipertensos dan
estimaciones promedio de cerca de 30% de apneicos. El consumo de alcohol y el uso de
benzodiacepinas para dormir aumentan la frecuencia y la duracin de las pausas en la
respiracin de las personas que tienen apnea del sueo.
La apnea del sueo parece afectar a algunas familias, lo cual sugiere una posible base
gentica. Las personas ms propensas a tener o desarrollar apnea del sueo incluyen las que:
Roncadores
Tienen sobrepeso, con permetro de cuello mayor a 40 cm. Cuello corto
Tienen la presin sangunea alta
Policitemia
Arritmias severas
Tienen alguna anomala fsica en la nariz, la garganta u otras partes de las
vas respiratorias altas. Uvula larga, paladar blando redundante, grandes
amgdalas, macroglosia, paladar duro ojival, retrognatia o micrognatia con un
surco mentolabial marcado, obstruccin nasal
Trastornos endcrinos (hipotiroidismo) (acromegalia)
Se ha descrito en el sindrome postpoliomielitis y en pacientes con escoliosis
severas con compromiso pulmonar por ella
126
Puede ser necesario interrogar al conyugue para que precise las caractersticas del ronquido,
y si hay interrupciones respiratorias durante el sueo. En pacientes que viven solos a veces
hay que recurrir a grabar los sonidos durante el sueo para registrarlos.
Es importante preguntar a la esposa si el paciente hace pausas respiratorias y se ellas son
muy prolongadas, al salir de estos periodos el paciente tiene respiraciones ruidosas y
profundas con movimientos corporales que corresponden a los microdespertares, y que
suelen despertar al compaero de cama.
Durante la noche suelen tener nocturia ya que los episodios apneicos provocan un aumento
de secrecin del factor natriurtico auricular. A la maana se levantan con la boca muy seca,
ya que respiran por la boca durante el sueo.
Los pacientes tienen dificultades para explicar su estado de hipersomnolencia diurnia, refieren
tener dificultades para concentrarse, para recordar o para pensar con claridad. Muchas veces
refieren estar cansados o fatigados todo el tiempo.
Cuando son hipertensos, muchas veces en la presurometra son NO dippers, lo que significa
que la tensin arterial no desciende durante la noche como ocurre con el resto de las
personas, ya que es durante la noche cuando presentan mayor estrs por la presencia de las
apneas.
Los pacientes delgados tambin pueden presentar apnea obstructiva, pero es mucho ms
comn en obesos (70% de los casos).
Etiopatogenia
Durante la inspiracin, la contraccin de los msculos ventilatorios provoca una presin pleural
subatmosfrica (negativa) que se transmite a la faringe y permite la entrada de aire en los
pulmones. En la regin farngea, la presin negativa intraluminal tiende a colapsar su luz. Sin
embargo, la accin de los msculos de la va area superior evita el colapso.
Cuando existe un defecto en los msculos, en sus vas nerviosas o en la coordinacin, se
pueden producir las apneas obstructivas, puesto que la presin subatmosfrica resultante de
la contraccin de los msculos ventilatorios colapsara la faringe al no actuar y /o reaccionar
adecuadamente sus msculos durante el sueo. Existe una serie de factores anatmicos que
pueden sobrecargar a los msculos de la va area superior, como las amgdalas gigantes, las
malformaciones mandibulares, la hipertrofia lingual y la obesidad. El alcohol es otro agente
decisivo ya que no slo provoca edema de la va area superior sino que deprime
selectivamente la accin de los msculos de dicha regin. Los depositos perifarngeos de
grasa pueden disminuir el tamao de la luz de la faringe facilitando la aparicin de los
episodios apneicos.
Exploracin fsica
La exploracin fsica muestra obesidad, cuello corto y, en algunos casos,
retrognatia
La exploracin otorrinolaringolgica revela una faringe edematosa y pequea y,
en ocasiones, amgdalas hipertrficas e incluso obstruccin nasal
La hipertensin arterial sistmica es un hecho frecuente
Los signos de insuficiencia cardiorrespiratoria, como cianosis, disnea o cor
pulmonale, slo aparecen en las formas ms avanzadas o cuando se asocian
a enfermedades respiratorias, como enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC)
La laringoscopia indirecta permite valorar mejor las anomalas de la va area
superior
127
El diagnstico definitivo se establece por la polisomnografa, que incluye la medicin de una
serie de variables fisiolgicas durante el sueo como el EEG, los movimientos oculares y la
actividad muscular del geniogloso, el flujo areo en la boca o la nariz, los movimientos toraco-
abdominales y la saturacin de la oxihemoglobina.
Un nmero de apneas/ hipopneas por hora superior a 10 es anormal. Un nmero de apneas
superior a 20 por hora se acompaa de un aumento de la mortalidad por trastornos
cardiovasculares. Un nmero de apneas por hora entre 10 y 20 se considera leve, entre 20 y
50, moderado y superior a 50, grave. Para valorar la gravedad debe tenerse en cuenta
adems la duracin de las apneas, el grado de desaturacin de la oxihemoglobina que
ocasionan y la sintomatologa clnica.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial debe realizarse con las diversas entidades que causan somnolencia
e insomnio, las parasomnias y los trastornos respiratorios durante el sueo que ocurren en
otras enfermedades. Respecto a la somnolencia debe establecerse el diagnstico diferencial
con las siguientes entidades:
Sndrome hipoventilacin-obesidad (sndrome de Pickwick)
Hipoventilacin alveolar central idioptica: consiste en la alteracin de la
respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia de origen central
Narcolepsia: se caracteriza por la somnolencia y la aparicin de ataques de
sueo irresistible, que duran desde pocos minutos a una hora
Sndromes psiquitricos: especficamente la depresin atpica con somnolencia
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la apnea del sueo es mantener las vas respiratorias abiertas
con el fin de prevenir los episodios apnicos durante el sueo Este puede lograrse con
medidas generales tales como la reduccin del peso, evitar dormir en decbito dorsal (para lo
cual se puede recurrir a maniobras tan simples como adosar una pelota de tenis en la espalda
del paciente), la eliminacin del alcohol y los sedantes.
Si estas medidas no resultan efectivas se recomienda el uso un sistema de CPAP (presin
positiva continua en las vas respiratorias), una forma de respiracin mecnica que involucra el
uso de una mscara especialmente diseada para ser usada sobre la nariz o la nariz y la boca
durante la noche. La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicacin
debe ser continuada (si se suspende reaparece la apnea). La tasa de cumplimiento del
tratamiento es del 50% ya que muchos pacientes encuentran muy molesto dormir con la
mscara. La presin positiva eficaz para mantener la va area abierta durante el sueo
deber medirse en el laboratorio de polisomnografia, la mayora requiere entre 6 a 12 cm de
agua. La presin utilizada puede variar a lo largo del tiempo, a veces es necesario medirla
nuevamente luego de unos aos de su uso. Las complicaciones descritas con su uso son
nariz seca, congestiva o rinorrea, sensacin de claustrofobia, abrasiones en la piel de la cara y
conjuntivitis. Los sntomas nasales pueden manejarse con spray nasal de ipratropio,
antihistamnicos o esteroides.
Como una posible forma de tratamiento se estn estudiando algunos dispositivos mecnicos
que se insertan dentro de la boca durante la noche para mantener la mandbula hacia
adelante.
128
Siempre debe comprobarse mediante un estudio nocturno la desaparicin de las apneas con
el tratamiento.
Si se detectan causas anatmicas, es posible que se deba realizar una ciruga para remover el
exceso de tejido de la parte posterior de la garganta (uvulopalatofaringoplastia). Con esta
operacin slo mejoran el 50% de los casos y es muy difcil predecir de antemano cuales de
ellos mejorarn.
El procedimiento puede efectuarse con laser o con radiofrecuencia. Puede ser necesario
extirpar las amgdalas o adenoides agrandadas. A veces se debe efectuar cirugia para aliviar
la obstruccin nasal, o cirugas mandibulo-maxilares.
En los casos con asfixia severa y arritmias puede ser necesario efectuar transitoriamente una
traqueostoma hasta controlar la apnea obstructiva con otros procedimientos.
CAPITULO 44
EVALUACIN PREOPERATORIA
DEL PACIENTE PULMONAR
129
La patologa postoperatoria pulmonar puede comprometer el xito de muchas cirugas. Las
complicaciones usuales en el postoperatorio son sobre todo la presencia de atelectasias, la
presencia de neumonas intrahospitalarias y el tromboembolismo pulmonar.
Es importante predecir en el preoperatorio qu pacientes estn en situacin de mayor riesgo y
como prevenirlo. Se consideran pacientes en situacin de riesgo los EPOC; los asmticos, los
obesos mrbidos, los pacientes fumadores.
El dejar de fumar previo a una ciruga programada slo es til se ello ocurre 8 semanas antes
del acto quirrgico, si ocurre ms cercano a la ciruga aumenta el riesgo, ya que estos
pacientes tienen mayor tos y expectoracin al dejar el cigarrillo.
Los pacientes con mal estado fsico muscular tienen mayor riesgo de complicaciones
pulmonares, si el paciente no puede hacer bicicleta con sus pies, en posicin acostado, hasta
llevar su frecuencia cardaca a 99 por minuto, su posibilidad de tener complicaciones
pulmonares es mayor del 79%.
Las cirugas de trax y de abdomen superior son ms riesgosas con respecto de las
complicaciones respiratorias. La colecistectoma laparoscpica tiene un riesgo insignificante
pero la efectuada al cielo abierto tiene un riesgo del 20%. La anestesia general tiene mayor
riesgo pulmonar que la epidural o la espinal. Los pacientes que reciben como relajante
muscular pancuronio, tienen mayor ndice de complicaciones pulmonares.
Los estudios preoperatorios que se solicitarn varan de acuerdo a la edad del paciente, y tipo
de ciruga. Es habitual solicitar una radiografa torcica y se agrega a ella una espirometra en
los pacientes con patologa pulmonar conocida Se consideran de mayor riesgo los pacientes
con VEF1 menor del 70% del valor previsto, o con un ndice de Tiffeneau menor del 65%.
Se recomienda ensear al paciente a efectuar inspiraciones profundas antes de la ciruga para
disminuir el riesgo postoperatorio de atelectasias y neumonas. El paciente se toma con
ambas manos el abdomen operado para disminuir el dolor y debe inspirar profundamente. Se
le puede solicitar al paciente que infle globos durante el postoperatorio ya que esta tarea
aumenta el volumen corriente y protege contra atelectasias y neumonas. Es importante
efectuar nebulizaciones para mantener humidificadas las secreciones y facilitar su remocin.
Se le ensearn al paciente ejercicios de contraccin de pantorrillas y movimientos de los pies
para evitar las trombosis venosas profundas y el riesgo de tromboembolismo pulmonar.
El dolor en postoperatorio debe ser eficazmente controlado con analgsicos ya que es por el
dolor que el paciente no tose, y se producen atelectasias. Se efectuar asistencia kinsica
respiratoria en los pacientes que lo requieran para facilitar la remocin de las secreciones.
CAPITULO 45
FARMACOLOGIA DEL TABAQUISMO
130
Se calcula que un 20% de las muertes que ocurren estn relacionadas con el tabaco. La
prevalencia aproximada del tabaquismo en la poblacin es del 30%. Los fumadores consumen
el 25% de los gastos en salud. Con lo anteriormente expuesto queda claro el grave problema
que implica el tabaquismo para la salud personal y pblica.
Cmo se valora inicialmente al paciente que fuma?
La valoracin inicial incluye:
Que fuma? Puede ser fumador de cigarrillos, pipa o cigarros
Consume tabaco por inhalacin o masca tabaco?
Cuantos cigarrillos fuma por da?
Fuma cigarrillos rubios o negros? Los cigarrillos negros se asocian con mayor
incidencia de cncer renal y vesical
Fuma cigarrillos de bajo contenido de nicotina o comunes?
Utiliza boquillas?
Desde que edad fuma?
Le han dicho alguna vez que deje de fumar? Quin se lo ha dicho y por qu?
Ha intentado alguna vez dejar de fumar? Qu mtodo adopt?
Porque cree que fracas?
Desea dejar de fumar actualmente? Por qu?
Evaluar factores de riesgo concomitantes: diabetes, obesidad,
hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, antecedentes familiares de patologa
cardiovascular
Desde que se despierta, cuanto tiempo tarda en prender el primer cigarrillo?
Tolera las prohibiciones sociales de fumar o las transgrede?
Fuma ms en las primeras horas de la maana?
Fuma aunque est enfermo en cama?
En las motivaciones para que el paciente deje de fumar se har hincapi en:
Ahorro de dinero (es til mostrarle cuanto dinero gasta al ao y cada 10 aos en
cigarrillos)
Mejorar la actitud ante la vida y su autoestima
Recuperar algunas funciones corporales: mejor resistencia fsica al esfuerzo,
menores dolores en miembros inferiores, recuperar el sabor y el gusto de los
alimentos
Explicitar los riesgos de adquirir enfermedades graves
Explicitar la mejor valoracin de su entorno social
Se averiguar si a) hay otras personas que fuman en la casa b) si no ha habido muertes en la
familia relacionadas con el tabaco (el paciente puede estar identificndose con dicho ancestro
y ello dificultar su posibilidad de abandonar el hbito). Se evaluar si el paciente tiene
patologa psiquitrica concomitante que favorezca el fracaso (sobre todo depresin u otras
adicciones concomitantes).
En toda visita mdica o farmacutica se le indicar que debe dejar de fumar. Se elegir para
intentar el dejar el hbito un momento vital en que el paciente no est pasando por alto stress.
Se sealar el mal ejemplo que se da a los nios fumando delante de ellos y como los nios
fumadores pasivos tienen mayor incidencia de enfermedades respiratorias. En la mujer se
har hincapi en los efectos de fumar durante el embarazo, y la lactancia. En la mujer se
sealar la repercusin negativa del tabaquismo en la belleza por mayores arrugas y
envejecimiento prematuro.
131
Se le sealarn al paciente las relaciones comprobadas entre el tabaquismo y las siguientes
patologas:
1) Cncer de pulmn, de laringe, de cavidad oral y nasofaringe, cncer de
pncreas, cncer de rin, de vejiga, cncer de cuello uterino, cncer de
esfago
2) Enfisema pulmonar y bronquitis crnica, mayor incidencia de neumotrax,
se expresarn los riesgos de convertirse en un invlido pulmonar
dependiente del oxgeno domiciliario
3) Aumento del monxido de carbono en sangre con poliglobulia
4) Aterosclerosis precoz: mayor riesgo de infarto agudo de miocardio y
accidentes cerebrovasculares
5) Mayor riesgo de vasculopata en miembros inferiores y enfermedad de
Buerger
6) Mayor incidencia en nios de muerte sbita del lactante, asma, otitis media
e infecciones respiratorias
Cuando el paciente decide dejar de fumar las estrategias a seguir son:
a) disminucin progresiva del nmero de cigarrillos hasta llegar a una cifra menor de
10 por da. Se explicar que de esta manera los sntomas de abstinencia son
menos intensos.
b) Retirar todo producto tabquico o relacionado con fumar del hogar y del ambiente
de trabajo.
c) Entregar al paciente informacin por escrito acerca de las ventajas de dejar de
fumar.
d) Comunicar a familiares y amigos la decisin tomada y pedir ayuda y compresin en
este periodo.
e) Evitar el caf por su tendencia a asociarlo con tabaco, puede ser reemplazado por
te de manzanilla que tiene dbil efecto sedante.
Los mtodos que han demostrado su eficacia para lograr dejar de fumar son:
Se utiliza para dejar de fumar la administracin de nicotina que puede efectuarse en goma
para mascar, en parches transdermicos, en spray nasal o mediante el uso oral de lobelina.
La goma para mascar es nicotina en una base de goma con poliacrilex. Se debe masticar
una o dos veces y luego colocar contra la mucosa de la boca a travs de la cual se produce la
absorcin de la nicotina. El nombre comercial es Nicorette
y se expende en 2 mg si se
consumen menos de 25 cigarrillos por da y en 4 mg si se consumen ms de 25 cigarrillos por
da. Al comienzo se usan cada dos horas, luego cada 4 horas y luego cada 6 y 8 horas. Hasta
finalmente abandonarla totalmente. Puede producir dolor de mandbula y mal sabor en la
boca. No se debe consumir junto con caf, bebidas cola o jugo de naranja ya que disminuye
su eficacia. Puede producir irritacin gastrointestinal. Se los utiliza un mximo de tres meses,
tienen 18% de eficacia para dejar de fumar.
Los parches transdrmicos de nicotina permiten la absorcin por la piel puede producir
irritacin en la piel donde son aplicados. Las variedades comerciales son:
Habitrol
22 mg/dia 4 a 8 semanas
11 mg/da 2 a 4 semanas.
El parche tiene una eficacia del 15 % para lograr que el paciente deje de fumar.
El spray nasal de nicotina (Nicotrol NS
diluido en
suero) para suministrar sustancias grasas que se absorban por la va portal, sin requerir el
pasaje por va linftica
3- Si con la alimentacin enteral el dbito permanece muy elevado, se efectuar una
alimentacin parenteral completa
221
4- Si an con dicha alimentacin el dbito permanece elevado y la fstula no cierra, el paciente
tiene indicacin quirrgica para reparar o suturar el conducto (en general, se espera 15 das
con el tratamiento conservador, salvo que durante 5 das consecutivos la prdida diaria
promedio exceda los 1500 ml). Durante la ciruga, se puede intentar administrar en un
miembro inferior azul de metileno, para que al ser captado por los linfticos, marque el sitio
donde se ubica el conducto roto
5- Si es imposible abordar el conducto, se puede intentar la pleurodesis, la pleurectoma o el
shunt pleuroperitoneal
CAPITULO 14
HERNIA DIAFRAGMTICA TRAUMTICA
Es la migracin visceral transdiafragmtica. En los traumatismos cerrados es comn el
desgarro en el centro de la cpula frnica o la desinsercin de la porcin perifrica del
diafragma. Puede haber desgarros por fragmentos costales o heridas de arma blanca en las
zonas perifricas. El 95% de los casos son izquierdos, 5% son derechos, debido a la
proteccin brindada por la presencia del hgado.
Las vsceras que ms comnmente protruyen son: el epipln, el estmago, el colon, el
intestino delgado. Entre las macizas, el bazo, el hgado y el rin.
A los sntomas de compresin endotorcica con desplazamiento del mediastino, pueden
agregarse los sntomas de atascamiento, estrangulacin o sangrado visceral. Se puede hallar
la triada de Bowditch: ausencia de murmullo vesicular en una base, timpanismo (si la vscera
herniada es hueca), desplazamiento del mediastino al lado opuesto.
En la Rx de trax podemos hallar: imgenes hidroareas en la base del trax, ausencia de la
cmara gstrica y desplazamiento del mediastino a la derecha. En caso de dudas se pueden
efectuar estudios contrastados del tubo digestivo y tomografa computada de trax.
Se deben tratar con toracotoma si el estado del enfermo lo permite, a travs del 7mo espacio
intercostal con exploracin transdiafragmtica de las vsceras abdominales. De ser necesario,
se puede continuar con una laparotoma. La brecha diafragmtica se cierra en uno o dos
planos, y si no puede afrontarse, puede requerir la insercin de material protsico.
222
CAPITULO 15
EMBOLIA PULMONAR NO VENOSA
1-Esquistosomiasis
2-Embolia aerea
3-Embolia grasa
4-Embolia de lquido amnitico
5-Embolia sptica
6-Embolia tumoral
7- Sindrome toracico agudo
Esquistosomiasis: producen cuadros indistinguibles de embolia pulmonar, con 5% de
evolucin a hipertensin pulmonar crnica. La oclusin vascular es producida por el propio
parasito o por la respuesta granulomatosa intensa a los huevos del parasito
Embolia area: es secundaria a procedimientos vasculares con inyeccin iatrognica de aire
o ingreso iatrognico de aire o ARM con alta PEEP. Se ha descrito adems en los buzos que
sufren sindrome de brusca descompresin al ser traidos rpidamente a la superficie. Ello
puede producir que el nitrgeno liquido de la sangre pase a situacin gaseosa y se produzcan
embolias. El paciente presenta trastornos del sensorio, dolor torcico, disnea y sensacin de
muerte inminente con trombocitopenia
223
Embolia grasa: se ha descrito en fracturas, en hgado graso (obesos y diabticos),
pancreatitis aguda, secundario a operaciones como liposuccin, o lipoaspiracin, tambin en
reanimaciones cardiovasculares violentas. Hay disnea sbita con cuadro similar a una embolia
pulmonar o un cuadro similar al distress respiratorio. Hay fiebre, alteraciones neurolgicas,
lipemia de vasos retinianos, petequias en la cabeza, cuello y trax superior. El lavado
broncoalveolar muestra gotas de grasa. Cuerpos sudanfilos en la orina
Embolia de lquido amnitico: se produce en partos o cesreas por ingreso de lquido
amnitico en los vasos uterinos, es ms comn en multiparas aosas, muerte fetal, lquido
amnitico meconial, y desprendimiento placentario. Cursa con distress respiratorio y
coagulacin intravascular diseminada
Embolia sptica: se produce ante la llegada al pulmn de embolos infectados, ello puede
ocurrir en un aborto septico con tromboflebitis infecciosa de las venas de la pelvis o por una
endocarditis derecha o una tromboflebitis supurada secundaria a una va perifrica o a una via
subclavia
Embolia tumoral: puede ser una embolia macro o microscpica. Se produce en tumores con
acceso directo a la vena cava inferior como sarcomas, tumores germinales, carcinoma renal o
carcinoma heptico. Los micrombolos ms comunes son los provenientes de estmago,
mama y tumor trofoblstico. El cuadro clnico es de tromboembolismo pulmonar, lo mismo que
la centellografia pero los defectos de perfusin suelen ser subsegmentarios. La angiografa
slo muestra enlentecimiento del relleno arterial de los vasos perifricos pulmonares por la
presencia de micrombolos. En la anatoma patolgica, hay oclusin de arteria, arteriolas y
capilares por clulas tumorales asociadas a fenmenos tromboticos locales
Sindrome torcico agudo: se presenta en pacientes con anemia falciforme, por trombosis
microvascular pulmonar. Puede ocurrir adems secundariamente a microtrombosis oseas o de
mdula osea que pueden originar embolias grasas o de mdula sea con posterior
embolizacin pulmonar. El centellograma oseo ayuda a certificar la existencia de infarto oseo.
La mortalidad de estos episodios es del 5%
CAPITULO 16
MEDIASTINITIS Y HEMATOMA MEDIASTINAL ESPONTNEO
Mediastinitis aguda
Es la infeccin del espacio mediastinal. Se la divide en tres tipos: anterior, posterior y
necrotizante descendente.
La mediastinitis anterior: ocurre en el postoperatorio de cirugas cardiovasculares en las
cuales se efectu una esternotoma. Ocurre en 3% de las cirugas siendo mayor su incidencia
en los transplantes cardacos o en pacientes que requieren asistencia circulatoria mecnica. El
enfermo se presenta con dolor torcico, fiebre, dolor esternal e inestabilidad del esternon con
dbito purulento por la herida quirrgica. Se la considera severa si se complica con
osteomielitis del esternn o con su necrosis. Ante la sospecha se efectuar una puncin
subxifoidea para obtener material para cultivo.
En el laboratorio hay leucocitosis, eritrosedimentacin elevada, neutrofilia y desviacin a la
izquierda de la frmula leucocitaria.
En la radiografa se puede encontrar: a) borramiento de los lmites de la silueta cardaca o su
ensanchamiento b) derrame pleural c) niveles hidroareos en el mediastino o
neumomediastino. La tomografa computada torcica con ventana mediastinal puede ser muy
til para ver la extensin del proceso.
224
Los grmenes ms comunes son el Stafilococcus aureus meticilino resistente y los
Stafilococcus coagulasa negativos. A veces se pueden encontrar gram negativos como
Klebsiella o Enterobacter. Son ms raros los Enterococos, la Cndida, la Pseudomona y el
Acinetobacter. Se ha descrito como grmen poco habitual el Micoplasma hominis.
El tratamiento antibitico empirico inicial es con: Vancomicina 2 g por dia + ceftazidime 1 g
cada 8 horas. Si se obtiene cultivos positivos para Stafilococcus se rota el esquema a
Vancomicina 2 g por da + rifampicina 300 cada 12 horas.
Se debe efectuar reapertura de la herida, remocin de los alambres de sutura, debridamiento
del tejido necrtico, y curetaje del esternn de ser necesario. Luego hay dos opciones: a) dejar
la herida abierta y curar al paciente con azcar hasta su cierre o b) dejar tubos de drenaje
conectados al vaco o c) dejar tubos de drenaje con lavado con antispticos.
La infeccin puede recurrir en 20% de los casos. La mortalidad es del 20% y mueren por
sepsis.
Mediastinitis posterior: se produce por ruptura esofgica secundaria a: endoscopa,
dilatacin esofgica con baln, postoperatorio de esfago con deshiscencia de sutura,
impactacin de hueso o de espina con perforacin del esfago, vomitadores crnicos con
ruptura espontnea de esfago (sndrome de Boerhaave) como se ve en anorexia nerviosa,
bulimia, alcoholicos y en la hiperemesis del embarazo.
Los grmenes son los provenientes de la boca: gram negativos, gram positivos y anaerobios.
El paciente presenta fiebre, dolor torcico, y derrame pleural. En la radiografa hay
ensanchamiento del mediastino con derrame pleural. Es til la tomografa computada para
observar colecciones en mediastino y en pleura. La radiologa esofgica con contraste
hidrosoluble permite identificar el sitio de la ruptura esofgica.
El tratamiento incluye:
a) Plan antibiotico: ceftriazona 1 g cada 8 hs + clindamicina 600 mg cada 8 hs.
b) Ciruga de drenaje de los focos mediastinales y pleurales. Pueden requerir reparacin
con sutura de la lesin esofgica y en algunos casos, derivacin esofgica al exterior
con reparacin diferida en el tiempo de la ruptura esofgica.
La mortalidad es del 40%.
Mediastinitis necrotizante descendente
Es una infeccin muy grave que llega al mediastino proveniente de un absceso retro o
perifaringeo siendo este a su vez originado en una infeccin dentaria o en un absceso
periamigdalino. La penetracin al mediastino se produce siguiendo el trayecto de las fascias
del cuello. Los sntomas de consulta son: dolor torcico, fiebre, derrame pleural, y disnea.
Pueden presentar aumento del volumen cervical, trismo, enfisema subcutneo y disfagia.
Son causas ms raras la angina de Ludwig, la tiroiditis purulenta y la intubacin traqueal con
perforacin traqueal. Los grmenes ms comunes son Stafilococcus aureus, Streptococcus,
Klebsiella y anaerobios de la boca. La mayora de los casos son polimicrobianos, con
tendencia a la necrosis y a la produccin de gas. Se solicitar radiografa de trax y
tomografa de trax. El tratamiento incluye:
a) Antibiticos: vancomicina 2 g por da + ceftazidime 1 g cada 8 hs + clindamicina 600
mg cada 8 hs.
b) Drenaje quirurgico del mediastino, de la pleura, cervicotoma y eliminacin del foco de
origen.
La mortalidad es muy alta superior al 50%.
Hematoma mediastinal espontneo
se han descrito 40 casos en la literatura. Comienza en forma brusca con dolor subesternal o
escapular con tos, disnea, disfagia, odinofagia y disfona con desplazamiento agudo de la
225
trquea, esfago y laringe. Hay tumefaccin del cuello y un sindrome de vena cava superior.
En horas aparece equimosis cervical que se extiende por la pared anterior del trax. Los
pacientes pueden tener insuficiencia respiratoria y shock. En la radiografa se observa una
densidad extensa en las partes blandas desplazando la traquea y el esfago. Las causas son:
aumento brusco de la presin intratorcica por tos, vmito o ejercicio; pico hipertensivo,
trastornos de la coagulacin, tumores vasculares o muy vascularizados, adenomas
paratiroideos sangrantes, lesiones tmicas, erosin de vasos tiroideos por radioterapia,
tumores germinales.
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