ASMA BRONQUIAL-EXAMENES ENAM Y ESSALUD COMENTADOS

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Fisiopatologa

EN 04-B (98) . En la reaccin ASMTICA aguda intervienen los siguientes
mediadores excepto :
A.- Leucotrienos.
B.- Oxido ntrico.
C.- Neuroppticos.
D.- Histamina.
E.- Prostaglandina E2.

Rpta: NA
En relacin a la fisiopatologa de
Asma bronquial recordemos que
el alrgeno puede desencadenar
una respuesta inflamatoria rpi-
da al estimular a los mastocitos
los que secretan histamina que es
la responsable de la broncocons-
triccin y del incremento de las
secreciones bronquiales.

Por otro lado el alrgeno estimula
a las clulas dendrticas que son
macrfagos especializados y cum-
plen la funcin de clulas presenta-
dora de antgenos. Las clulas den-
drticas estimulan a los linfocitos
T,, estos se diferencian en linfocitos
Helper 2, los que producen citoqui-
Nas:
-IL-5 estimula el incremento de los
eosinfilos, los cuales producen
mediadores inflamatorios que le-
sionan la mucosa bronquial.
-IL-3 e IL-4 estimulan a los linfo-
qito B para que produzcan mayor
cantidad de IgE.

La inflamacin de la mucosa bronquial produce la activacin de nervios sensoriales y del
sistema colinrgico, que lleva a mayor broncoconstriccin e hipertrofia de la mucosa
bronquial. En esta etapa participan mediadores como neuropptidos (sustancia P)

Los leucotrienos y PgE2 tambin participan en la respuesta inflamatoria. El xido ntrico
de las vas bronquiales se encuentra muy incrementado, tal es as que se propone que
puede ser utilizado para el diagnstico de asma y el monitoreo de la funcin respiratoria.

ASMA BRONQUIAL
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EN 04-B ( 98) - ESSALUD 05: Fisiopatlogicamente. En el Asma Bronquial
encontramos:
A.- Disminucin de la resistencia de las vas respiratorias.
B.- Aumento de la insuflacin pulmonar y del trax.
C.- Aumento en el volumen espiratorio forzado.
D.- Aumento del flujo areo espiratorio.
E.- Aumento del dimetro de las vas respiratorias.

Rpta: B
Los mecanismos inflamatorios an-
teriormente mencionados van a
producir cambios en la fisiologa
normal del aparato respiratorio
como:
-Aumento del dimetro antero-pos-
terior del trax ( incremento del
volumen residual).
-Aumento de la resistencia de las
Vas respiratorias.
-Disminucin del VEF 1
En las alternativas la nica que corresponde es la B.


Espirometra

EN 08-A ( 92) : La mayor cantidad de area que puede espirar despus de un
esfuerzo inspiratorio mximo se llama:
A.- Capacidad pulmonar total.
B.- Capacidad residual total.
C.- Capacidad vital.
D.- Volumen de reserva espiratorio.
E.- Capacidad inspiratoria.

Rpta: B

Capacidad vital (CV)
Es la mximo volumen que se puede inspirar
partiendo de una espiracin mxima
. Es la suma de VAC+ VRI + VRE
Capacidad Funcional Residual (CFR)
Es la suma del VRE + VR es decir cuando
la tendencia del pulmn a contraerse es

..





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Volumen residual (VR)
Es el volumen constante que permanece en los pulmones luego de una espiracin mxima.
.No se puede medir en la espirometra y requieren pletismografa corporal o tcnica de
dilucin de Helio.
Diagnstico


E EN NA AM M 0 09 9- -A A 8 8 8 81 1) ) : :P Pa ac ci ie en nt te e d de e 4 4 a a o os s d de e e ed da ad d, , e es s l ll le ev va ad do o a a E Em me er rg ge en nc ci ia a p po or r t to os s y y
p po ol li ip pn ne ea a. . A An nt te ec ce ed de en nt te e d de e s s n nd dr ro om me e o ob bs st tr ru uc ct ti iv vo o b br ro on nq qu ui ia al l a a r re ep pe et ti ic ci i n n, , r ri in ni it ti is s y y
u ur rt ti ic ca ar ri ia a. . A Al l e ex xa am me en n f f s si ic co o: : F FR R: : 6 64 4 p po or r m mi in nu ut to o, , F FC C 1 15 50 0 p po or r m mi in nu ut to o, , p pr re es se en nt ta a
t ti ir ra aj je es s, , s si ib bi il la an nc ci ia as s y y e es st te er rt to or re es s. . C Cu u l l s se er r a a s su u p pr re es su un nc ci i n n d di ia ag gn n s st ti ic ca a? ?: :

A A. . F Fi ib br ro os si is s q qu u s st ti ic ca a
B B. . B Br ro on nq qu ui io ol li it ti is s
C C. . I In ns su uf fi ic ci ie en nc ci ia a c ca ar rd d a ac ca a c co on ng ge es st ti iv va a
D D. . A As sm ma a
E E. . R Re ef fl lu uj jo o g ga as st tr ro oe es so of f g gi ic co o

Rpta: B

Delimitacin del problema: Es un nio que presenta un sndrome bronquial
recurrente y que tiene historia de atopia (rinitis y urticaria)

Orientacin diagnstica: La enfermedad que est causando el sndrome bronquiial es
asma ,por varias razones:

- Son cuadros de obstruccin bronquial a repeticin y reversibles.
- Asma es ms frecuente en nios varones < 14 aos.
- La historia de atopia predispone a la aparicin de asma

En el diagnstico diferencial estala bronquiolitis pero estara en un contexto infeccioso
debido al virus Sincitial respiratorio y luego al Haemophilus influenzae.

Essalud 04 (15): Cul de las siguientes pruebas sirve para confirmar el
diagnstico de asma en un paciente con clnica de episodios recurrentes de
broncoespasmo?
a) Reaccin dermica positiva a determinados alergenos
b) Eosinofilia en esputo'
c) Aumento de la IgE en suero
d) Hiperinsuf1acion pulmonar en la radiografa de torax
e) Obstruccin reversible en la espirometra

Rpta: E
El diagnstico de asma se realiza con una espirometra donde se espera encontrar un
VEF1 disminudo y luego de 15 minutos despus de la administracin de un
broncodilatador inhalado debe mejorar en 12% ms.
Las alternativas distractoras son inespecficas.

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Clasificacin


SEGN LA SEVERIDAD

EN 06-A ( 62) : Varn de 25 aos de edad con diagnstico de asma bronquial
presenta sntomas en forma diaria, con un VEF entre el 60 y el 80% de valor
previsto. El diagnostico es:
A. Estadio asmtico
B. Asma intermitente
C. Asma persistente severa
D. Asma persistente moderada
E. Crisis asmtica.





- De acuerdo a la clasificacin segn niveles de
Severidad el paciente tiene ASMA PERSISTENTE
MODERADO:, or lo siguiente:
-VEF 1 entre 60-80
-Sntomas en forma diaria (se asume que es durante
el da, porque no mencionan sobre sntomas noc-
turnos)

NEMOTECNIA: > 1
Sntomas diurnos alteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.


VEF 1 < 80%
que mejora >=12 % o 200 ml
15 min despus de la
administracin de
broncodilatador inhalado

O 2-4 sem despus de
tomar prednisona 30-40mg
PO qd ( c/ 24h)

PEF (Flujo espiratorio Pico)
que mejora >20 %
con broncodilatador
inhalado
La medicin del PEF 2 veces
al da confirma la variacin de
la obstruccin bronquial


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EQUIVALENCIA (De acuerdo a la clasificacin
segn Niveles de Contrl)
Asma persistente moderada equivale a:


Asma parcialmente controlada
> 2
Sntomas diurnos > 2 veces / semana
Sntomas nocturnos: 1-3 veces / semana.
Uso de B-2 agonistas de accin corta ( tratamiento de rescate):
> 2 de veces / semana.
NO
No limita la actividad funcional, ni exacerbaciones ( > = 1 vez / ao ).
VEF 1 : 60- 80%

Nota : Actualmente se recomienda que el manejo de Asma se base en la
clasificacin por niveles de control (Asma controlada, parcialmente controlada y no
controlada) por lo tanto es necesario precisar cual es su equivalencia con la
clasificacin segn la severidad: Asma controlada = intermitente leve y persistente
leve (VEF1 normal); Asma parcialmente controlada = persistente moderada (VEF 1
60-80%) y Asma no controlada = persistente severa.( < 60%)


ESSALUD 05 ; EN 04-B (17): Criterio para clasificar un cuadro como ASMA
persistente moderada:

A.- Sntomas nocturnos mayor a una vez a la semana.
B.- Flujo espiratorio mximo menor o igual a 60%.
C .-Sntomas nocturnos mayores a dos veces a la semana.
D.- Crisis que pueden afectar la actividad.
E.- Sntomas continuos.

Rpta. A

NEMOTECNIA: > 1
Sntomas diurnos alteran la actividad diaria
Sntomas nocturnos: > 1 vez / semana.

EN 05-A (89): Paciente de 30 aos de edad, con diagnstico de asma bronquial, que
presenta sntomas ms de una vez por semana, pero menos de una vez al da. El
diagnstico correcto es:
A. Asma intermitente
B. Crisis asmtica
C. Asma persistente moderada
D. Asma persistente leve
E. Asma persistente severa
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Rpta. D
No especifican si hay sntomas nocturnos, se asume que sean durante el da, por lo tanto
estamos frente a Asma persisntente leve que equivale a asma controlada, ambas tiene
un VEF1 normal ( > 80%)
> = 2
Sntomas diurnos 2 ms veces / semana
Sntomas nocturnos: 2 ms veces / mes.
VEF 1 >80%

(EN 08-A ( 93) : Mujer con 18 aos de edad, con rinitis alrgica, presenta tos y
silbido de pecho en las noches. Al examen fsico: murmullo vesicular pasa bien en
ambos hemitrax, no ruidos agregados. Espirometria: VEF1/CFV 60% Qu prueba
solicitara para confirmar el asma bronquial (EN 08-A ( 93)
A.- TAC de trax.
B.- Radiografa de trax.
C.- Test de respuesta a corticoides.
D.- Test de respuestas al bronco dilatador.
E.- Test de respuestas a vasodilatadores.

Rpta. D
Ya se discuti en una pregunta anterior, la respuesta es la E . Pero supongamos que tiene
el criterio clnico de asma pero el VE 1 es normal Qu hacemos? En este caso hay que
realizar un Test de estimulacin con metacolina o histamina.

Tratamiento


ENAM 09-B (29) : Joven de 16 aos de edad, con diagnstico de ASMA aguda.
Para evaluar el tratamiento, el parmetro ms objetivo es:
A. PEF (peak expiratory flow)
B. Frecuencia cardaca
C. Musculatura accesoria
D. Oximetra de pulso
E. Modificacin de sibilancias

Rpta. A
El PEF (Flujo espiratorio Pico) se recomienda como parmetro objetivo de
seguimiento y valoracin de la obstruccin al ujo areo y el tratamiento..
Cada paciente debe es blecer su FEP basal cuando su asma este bien
controlada.

Es til para evaluar respuesta al tratamiento







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EN 07 (75): Cul es el tratamiento preventivo del asma?:
A. Corticoide inhalado
B. Beta-2 agonista inhalado de accin corta
C. Corticoide sistmico
D. Metilxantinas
E. Anticolinrgico inhalado

Rpta. A
Los corticoides mejoran el VEF 1 a largo plazo (previene la fibrosis subepitelial), disminuyen
el riesgo de exacerbaciones y mejoran capacidad funcional del paciente. Al mes de
tratamiento reducen en forma efectiva la inamacin y la hiperreactividad bronquial.
Los B-2 agonistas de accin corta actan bien sobre la reaccin inflamatoria aguda , pero
no sobre la tarda.
Los corticoides sistmicos est indicados en el paso 5, cuando el cuadro clnico es florido.
Las metilxantinas ofrecen un efecto aditivo y sinrgico cuando se usan en combinacin
con los otros medicamentos controladores, pero no previenen la crisis.
Los anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio) son broncodilatadores que
actan a nivel de las vas > 2 mm, pero no previenen la aparicin de la sintomatologa


EXACERBACIN AGUDA DEL ASMA (CRISIS ASMTICA)

A.-DIAGNSTICO

EN 05-A (6): Cul de los siguientes hallazgos NO es criterio de gravedad en
crisis asmtica?:
A. Trastomo de conciencia
B. Presencia de sibilancias diseminadas
C. Cianosis
D. Acidosis hipercpnica
E. Presencia de pulso paradojal

Rpta. B

Como vemos en el recuadro hay
signos que se presentan en
la crisis asmtica pero cuya
especificidad es baja, Los
menos especficos son las
sibilancias incluso diseminadas.









Estos signos son poco sensibles y
especficos de severidad:
. Pulso paradjico (desaparece en
inspiracin)
.Politiraje
.FR > 30 respiraciones / min
.FC > 130 latidos / min
.Sibilancias (menos sensible y
especfico)

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A.-TRATAMIENTO

ENAM 09-A (50): En el manejo del asma bronquial agudo severo, el manejo
teraputico debe incluir lo siguiente, EXCEPTO:
A. Corticoterapia EV
B. Aminofilina EV
C. Dextrosa 5% EV
D. Adrenalina EV
E. Oxgeno hmedo

Rpta. C
En el asma agudo severo se indica corticoides sistmicos por va EV, oxgenoterapia y
tambin en algunos casos refractarios a tratamiento se indica aminofilina e incluso
adrenalina.

EN 04-B(12) : En el asma aguda, el frmaco utilizado en el tratamiento inicial es:

A.- Metilxantinas.
B.- Corticosteroides.
C.- Beta 2 agonista de accin corta.
D.- Beta 2 agonista de accin larga.
E.- Anticolinrgicos.

Rpta. C
En el tratamiento inicial se necesita un medicamento que actie contra la reccin
inflamatoria mediada por histamina ( que es secretada por los mastocitos), estos
medicamentos son los B-2 agonistas inhalados de accin corta , que se conocen como
tratamiento de rescate.