Escuela Secundaria Oficial No.

0421
Dr. Alfonso Garca Robles
Av. Paseo de los Bosques s/n, Bosques de la Hacienda 1. Secc., Cuautitln Izcalli


SOLICITUD DE INSCRIPCIN AL SEGUNDO GRADO
CICLO ESCOLAR 2014 2015
Turno: MATUTINO VESPERTINO
GRUPO:



DATOS DEL ALUMNO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

CURP: Promedio de Primaria Fecha de Nacimiento:
Ao Mes Da

Entidad de Nacimiento: Sexo: M

F

Talla: Peso:

Grupo sanguneo: Padece alguna enfermedad Cul?:

Toma algn medicamento de forma permanente Si No Cul?

Domicilio:
Calle Manzana Lote No. Exterior No. Interior

Entre la calle: y la calle

Colonia: Cdigo Postal: Municipio:

Correo electrnico del alumno (a):

DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR
Nombre de la madre o tutor:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)
CURP de la madre o tutor: Edad: Parentesco:


Grado mximo de estudios: Ocupacin:

Sabe leer: SI NO Telfono de casa: Celular:

Tel. del Trabajo: No. de Extensin: Correo electrnico:

Nombre del padre o tutor:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)
CURP de la padre o tutor: Edad: Parentesco:


Grado mximo de estudios: Ocupacin:

Sabe leer: SI NO Telfono de casa: Celular:

Tel. del Trabajo: No. de Extensin: Correo electrnico:

En caso de Emergencia llamar a: Tel:



SOLICITANTE (ALUMNO) PADRE, MADRE O TUTOR
(RESPONSABLE DE LA INSCRIPCION)

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA



( ) Solicitud de inscripcin ( ) Comprobante de domicilio (original para su cotejo y 1 copia)
( ) Historial Mdico del alumno (llena) ( ) 1 folder tamao carta color beige sin rotular
( ) Cdigo de tica Escolar en original (firmado por el alumno y por el padre o tutor) ( ) 2 marcadores para pizarrn blanco color VERDE y AZUL marca magistral
( ) Boleta del anterior (1 copia por ambos lados) ( ) 500 hojas tamao carta de 75 gramos


FOTO



Consentimiento para el Tratamiento de Datos

De igual forma S ( ) NO ( ) autorizo a las autoridades educativas y directivos escolares para que
los datos personales que se recaben con objeto del presente formato, puedan ser difundidas
pblicamente o transferidas a otras autoridades e instituciones educativas y no educativas, con el
fin de que sea posible validar la autenticidad de los certificados, diplomas, ttulos o grados
que se expidan a mi favor. En estos casos, slo sern publicados los datos mnimos
indispensables para realizar la verificacin de autenticidad del documento, y de ninguna manera
se difundirn datos sensibles.




NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR