FORMATO FICHA MEDICA ESTUDIANTIL

La presente ficha medica estudiantil se realiza con el fin de tener antecedentes clínicos de importancia de su hijo, hija
y/o acudido (a) es muy importante que conteste todos los espacios.
Esta información es confidencial y para uso exclusivo de la institución.
Agradecemos su valiosa colaboración.

1. DATOS GENERALES
Nombres y apellidos:
Lugar y fecha de nacimiento:
Grado: Eps: Otro seguro:
Documento de identidad: RC: TI:
Grupo sanguíneo y RH: Peso: Estatura:
Dirección domicilio:
Teléfonos de contacto del estudiante:

2. INFORMACION DE PADRES DE FAMILIA Y/O ACUDIENTES

Nombre del padre:
Email: Cel:
Nombre de la madre:
Email: Cel:
Nombre del acudiente
Email: Cel:
En caso de emergencia notificar a:
Email: Cel:

3. ANTECEDENTES MEDICOS
Patológicos:
Quirúrgicos:
Alérgicos :
Familiares:
Enfermedad actual:
Tratamiento médico actual:
Otro tratamiento:

Señale las actividades que él o la estudiante no puede hacer por prescripción médica:

Recomendaciones especiales:

Declaro que los datos consignados en esta ficha son actualizados y correctos, por lo que se exime a la Institución de
cualquier responsabilidad derivada de padecimientos o complicaciones en tratamientos no consignados en ella. Así
mismo me comprometo a mantenerlos actualizados en caso de variar alguno de ellos.

NOMBRE DEL ACUDIENTE FIRMA DEL ACUDIENTE