Paper Dismovilidad (6)

APUNTE COMPLEMENTARIO DE CLASES (6)
Geriatra 2013 Docente: Leviant Rojas Serrano

1
FUENTE: Jos L. Dinamarca Montecinos

ES LA MOVILIDAD LA CLAVE DEL ENVEJECIMIENTO?

Los errores cromosmicos, los errores catastrficos, los mecanismos
oxidativos

.una expresin de un problema de movilidad a distinto nivel?.....


2
Entre tomar la decisin de hacer algo y hacerlo, media nuestra
capacidad de movernos y trasladarnos. La MOVILIDAD, es parte de la definicin
del Ser Humano: Hemos nacido para movernos y, nos movemos gracias a la
interaccin de factores propios (dependientes de nuestra constitucin
biopsicosocial y espiritual), con factores ambientales y referentes a otras
personas. Si uno de estos factores o la interaccin entre ellos sufre un
desequilibrio que supera nuestra reserva, se produce una dificultad patolgica
permanente o transitoria en nuestra capacidad de movernos o trasladarnos y /
o desplazarnos. Para la Geriatra Clsica: Sndrome de Inmovilidad
Inmovilismo o Inmovilizacin y compromete la autonoma de quien la padece
y quienes conformas su entorno, esto lo transforma en una afeccin compleja
de gran repercusin social y econmica.
Es una enfermedad no solo del que la padece sino de quienes lo rodean.
En el domicilio en la comunidad el equipo de salud y en general la sociedad
toda, deben responsabilizarse del manejo de este paciente, debido a que
nuestra salud y la de quienes nos rodean, dependen en gran medida de la
capacidad de movernos, sta se transforma en un indicador de salud y calidad
de vida. Es tan importante y compleja que cuando sufre deterioro obliga a que
sean varias personas quienes asuman las funciones que antes poda realizar
una sola.
DISMOVILIDAD, etimolgicamente y filosficamente, debe entenderse
como problemas para moverse o movilidad no adecuada, incluyendo la
sensacin de disconformidad en relacin a la capacidad de moverse y se
contrapone a la EUMOVILIDAD, aquella condicin ideal de salud de la
capacidad motora en todos los niveles: - biolgico- psicolgico social
espiritual y en todas las posibles interacciones entre ellos.
As por ejemplo, a nivel biolgico la movilidad molecular
(neurotrasmisores, ARN), movilidad celular, movilidad de los rganos, de
sistemas, de los miembros de nuestro organismo, del mismo modo que los
pensamientos siguen un orden, un movimiento, un flujo, igual que los
sentimientos, las creencias, los vnculos, la Fe, la esperanza, la caridad. Todo
este movimiento est regido por estructuras y funciones de la capacidad

3
motriz que constantemente est luchando por mantener el equilibrio adecuado
a las demandas y requerimientos para lograr el hacer.
De esta manera, la Eumovilidad, se mueve entre la hipomovilidad y la
hipermovilidad, incluyendo conceptos de distancia, tiempo, desplazamiento,
coordinacin, etc.
Por qu DISMOVILIDAD y no INMOVILIDAD?
Sndrome de Inmovilidad, Inmovilismo, Inmovilizacin, contempla el
descenso de la capacidad para desempear AVD por deterioro de las
funciones motoras y se caracteriza por: - reduccin de la tolerancia a la
capacidad fsica debilidad muscular progresiva y en casos graves,
prdida del automatismo y reflejos posturales que imposibilitan
la recuperacin de la deambulacin.
Otros autores incluyen el concepto de desplazamiento y lo definen
como la restriccin, generalmente involuntaria, en la capacidad de transferencia
y /o desplazamiento de una persona a causa de un problema fsico, funcional o
psicolgico.
En esta enfermedad se destaca el deterioro de la capacidad de realizar
las AVD por el compromiso de las funciones motoras, sin embargo, se ha
demostrado que dao en cualquier esfera de la vida del ser humano (biolgica,
psquica, social, espiritual o funcional), puede tambin provocarlo. S se puede
afirmar que termina por afectar la capacidad de moverse del paciente. Sin por
ello desconocer que la mayor frecuencia corresponde a la esfera biolgica y en
ella, las alteraciones del aparato locomotor.
En la vida no existe inmovilidad, incluso en pacientes encamados en las
ltimas etapas, tienen movilidad cardiovascular, ptica, respiratoria y digestiva,
etc.
LOS SERES HUMANOS DEJAN DE MOVERSE SLO CUANDO
MUEREN

4
Dinamarca (2003), sugiere la sustitucin del trmino inmovilidad (que
indica ausencia de movimiento), por dismovilidad (que indica movilidad
dificultosa), y la define, como:
La molestia, dificultad y / o imposibilidad para movilizar parte del
cuerpo y / o trasladarse, secundaria a situaciones patolgicas diversas,
de origen biolgico, psquico, social, espiritual y/o funcional; que afecta la
calidad de vida y que tiene riesgo de progresin.
El objetivo principal de esta definicin, es ser funcional y abierta, de
manera de pesquisar precozmente el proceso dismovilizante y no el
diagnstico clnico que viene despus.
Entindase molestia como la movilidad que permite lograr lo deseado
sin alterar el curso fsico normal del movimiento (arco de movimiento) y
dificultad, cuando permite lograr lo deseado pero, para hacerlo altera el curso
normal del movimiento.
La complementariedad que permite el definirla de este modo, se expresa
en que: - al precisar el rango de la enfermedad, se incluye pacientes con
enfermedad transitoria, pudiendo intervenirlos y as evitar su progresin con
la incorporacin del concepto traslado, incluye el para qu de la movilidad,
diferenciando a los pacientes que teniendo la capacidad de moverse, estn
imposibilitado de trasladarse considera la progresin, de manera que
detecta el proceso de prdida de la movilidad en sus estadios iniciales,
pudiendo revertirlo incluye el origen de sta, es decir, considera su historia
natural, por ejemplo cuando su causa proviene de la esfera espiritual, muy
frecuente en esta etapa de la vida la dificultad o prdida de la capacidad para
realizar Las AVD no son consideradas como el nico origen de la
enfermedad, incorporando as a los pacientes que no pueden realizar ninguna
actividad pero, estn vivos objetivisa el concepto de calidad de vida,
incorporando dimensiones individuales o personales y relativas, como es el
caso de individuos que nacen con alguna limitacin y son capaces de
adaptarse a ella, sin considerar menoscabada su calidad de vida, llevando una
vida relativamente normal pero, son altamente frgiles o tienen una alta
susceptibilidad a las agresiones del entorno.
Adems de la sustitucin del concepto inmovilidad, Dinamarca sugiere
eliminar el concepto postracin para nominar aquellos pacientes que se
encuentran abatidos por una enfermedad.


5
Por qu nunca ms PACIENTE POSTRADO y s,
PACIENTE DISMOVILIZADO?
El concepto postrado, describe la posicin de coxa y genuflexin
secundaria a retraccin y espasticidad del miembro inferior, acompaado de
anteflexin progresiva del tronco. Etimolgicamente, significa Hincarse,
Arrodillarse.
Proviene de la medicina occidental pero, no asociada a enfermedad
geritrica sino a malformaciones o secuelas de enfermedades neurolgicas,
traumticas o genticas que provocaban el encamamiento crnico de quien la
padeca y que con el tiempo adoptaban la posicin similar de hincados o
arrodillados. Sin embargo, la sola presencia de posturas viciosas del miembro
inferior, no es determinante de dismovilidad en cualquiera de sus etapas.
De esta manera el trmino postracin, es un arcasmo, no es tcnico,
constituye un vulgarismo con una gran carga peyorativa, con efectos nocivos
principalmente, desde la perspectiva psicosocial. Vale entonces su erradicacin
y reemplazo por los trminos dismovilizados o encamados para nominar a
los pacientes que tienen afectada su capacidad para moverse, trasladarse o
desplazarse.
CARACTERSTICAS DE LA DISMOVILIDAD
Como cualquier enfermedad, tiene su origen, evolucin e implicancias
determinada por sus caractersticas que la llevan a afectar no solo al enfermo
sino a su entorno, pudiendo incluso, transformar en paciente a todos los que lo
rodean:
AUTOPERPETUACIN o efecto de crculo vicioso: cada una de sus
consecuencias influir negativamente en las dems y sobre ella misma.

PROGRESIN o efecto lineal: la dismovilidad si se deja evolucionar sin
intervenirla, siempre ser peor. La molestia progresar a dificultad; la
dificultad progresar a imposibilidad para moverse o trasladarse; de
relativo se transformar en absoluto; de leve a severo; de independiente
a dependiente.

AMPLIACIN o efecto expansivo: del paciente pasar al cuidador, del
cuidador a la familia, de la familia a la comunidad, etc.

DETERIORO MLTIPLE o efecto de bomba de racimo: La
dismovilidad es una enfermedad mental que ataca permanentemente, en
forma multidimensional y variable, llevando a la aparicin de otros
sndromes geritricos.


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FACTORES QUE CAUSAN DISMOVILIDAD
CONTRIBUYENTES: Su presencia contribuye a instaurar la
DISMOVILIDAD, aunque por s solo no llevan a la dismovilidad.
Depende del nmero de factores presentes, una intervencin a tiempo
puede revertirla, considerando siempre que una vez instalada la
dismovilidad, estos factores la agravan
- Prdida masa sea y muscular
- Disminucin fuerza muscular
- Disminucin nivel actividad
- Envejecimiento, sobreproteccin
- Duelos, crisis de Fe

DETERMINANTES: Por s solos, sin coadyudantes, pueden llevar a la
instauracin de la DISMOVILIDAD en casi todos los casos:
- Alteracin de la vista
- Plejia, Paresia, Rigidez ( AVE Parkinson ELA, etc.)
- DOLOR: Artropata, Cncer, lceras de la piel, etc.
- Disminucin de la resistencia al ejercicio: Desnutricin, EPOC,
Insuficiencia cardiaca, etc.

EPIDEMIOLOGA DE LA DISMOVILIDAD
Prevalencia:
- 15%- 18% sobre los 65 aos.
- 53% sobre los 75 aos

ndice de mortalidad:
- 33% a los 3 meses.
- 58% al ao

LA DISMOVILIDAD NO REGRESA SOLA, SI SE DEJA EVOLUCIONAR
SIEMPRE PROGRESAR


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ETAPAS DE LA DISMOVILIDAD:
ETADI
La dismovilidad, sigue un patrn evolutivo que lo caracteriza, es
progresivo pero, no siempre lineal, es una condicin secundaria a situacin
patolgica que afecta la calidad de vida y tiene riesgo de progresin.
Etapificarlas o determinar su etapa, es describir su historia natural
basado en los momentos por los que pasa y la relacin entre ellos
. La importancia de una buena clasificacin de la etapa por la que
atraviesa el paciente, permite definir el nivel de atencin, las medidas
teraputicas y preventivas, es un buen patrn de referencia para evaluar la
eficacia y eficiencia de las intervenciones implementadas y entrega un buen
pronstico funcional. Las etapas se definen con un enfoque biolgico motor

Cmo determinar la etapa en que se encuentra el paciente?
1
Las etapas se refieren a las alteraciones en la capacidad de
trasladarse, sin que necesariamente exista alteracin de la motricidad
2
Conocer el nivel de alteracin que presenta:
Observacin
Datos entregados por el paciente, por la red social de apoyo
Clculo aritmtico de las horas que permanece de pie, sentado o
acostado (Referencia de normalidad, horas de sueo nocturno)

1.- DE PIE A: Etapas de estabilizacin > Independencia
ETAPAS 2.- SENTADO SUBETAPAS grado estabilidad, comport. y los obj. de manejo dismovilidad
3.- ENCAMADO B: Etapas de transicin > Dependencia


8
3
La determinacin de la etapa se hace en base a su vida habitual

4
Es importante definir el lmite entre reciente o antigua (Tiempo de
referencia: 1 ao).

5 .- Es importante definir si es:
ABSOLUTA o RELATIVA ( de acuerdo al nivel de encamamiento que
provoca)
TRANSITORIA o DEFINITIVA (acorde al tiempo de encamamiento).

ETAPA 1: DE PIE:
- Algn grado de molestia o dificultad para la marcha,
disfuncin tronco, extremidades, cabeza o cuello

ETAPA 2: SENTADO:
- Permanece sentado la mayor parte del tiempo

ETAPA 3: ENCAMADO:
- Con capacidad de levantarse o incorporarse
- Con capacidad de movilizarse en la cama
- Sin capacidad de movimiento en la cama

Las SUBETAPAS, nos informa sobre el comportamiento de la dismovilidad.
Permiten establecer el grado de estabilidad de cada paciente. En el eje del
tiempo sigue un continuo:
A B A B A B por cada etapa
Las subetapas B, son de transicin entre la etapa de dismovilidad en la que se
encuentra el paciente y la etapa siguiente o cualquiera de las etapas que
siguen. Siempre hay que tener presente, que salvo escasas excepciones, LA
DISMOVILIDAD NO REGRESA SOLA.


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FORMAS DE INSTALACIN DE LA DISMOVILIDAD
La velocidad de evolucin y la forma de presentacin de la
dismovilidad, estn ntimamente ligadas. Segn su etiologa, su forma de
presentacin, su evolucin, sus pronsticos y requerimientos teraputicos,
existen dos entidades nosolgicas
1
diferentes:
DISMOVILIDAD AGUDA: Hay un lapso corto entre la ocurrencia del
evento que la desencadena y el diagnstico, puede incluso ser
inmediato. El nivel de funcionalidad previo del paciente es normal, por lo
general se salta varias etapas de una sola vez, puede progresar
rpidamente a otras etapas ms profundas si no se maneja de
inmediato, puede incluso observarse un efecto de rebote de la curva en
alguna etapa, tendiendo a la regresin.
Cuando la dismovilidad aguda produce un compromiso de 2 o ms
etapas en menos de 72 horas, independiente de su etiologa, debe ser
considerada como una urgencia geritrica, por su gran morbimortalidad,
prdida de la funcionalidad y compromiso de la calidad de vida.

DISMOVILIDAD LARVADA: Progresa lentamente, el paso de una etapa
a otra es un periodo laxo y las etapas pueden sufrir periodos de traslape,
dificultando precisar la etapa en que se encuentra. El diagnstico
requiere de mayor tiempo para establecerse, las enfermedades causales
por lo general son varias, suelen perderse en el tiempo tal como lo hace
el momento en que se estableci la dismovilidad. Es frecuente que el
diagnstico se establezca debido a la ocurrencia de un evento agudo
que deja al descubierto que el paciente estaba previamente deteriorado
con una dismovilidad de larga data que se ha complicado.

La dismovilidad aguda ocurre en general como una complicacin de la
dismovilidad larvada.
CAUSALES DE DISMOVILIDAD EN PERSONAS MAYORES
AGUDA LARVADA

A.V.E.
Hospitalizacin por infeccin
Fracturas y Traumatismos
Infarto Agudo al Miocardio
Sndrome del Cuidador
Amputacin secundaria a Diabetes
Trastorno del nimo
Crisis de Fe

Osteoartritis Degenerativa
Obesidad
Demencias
Sedentarismo
Enfermedad de Parkinson
Trastornos Visuales
Hidrocefalia Normotensiva EPOC
Cncer, Trastornos del nimo

1
NOSOLOGA: Parte de la medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las
enfermedades.

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Basada en la observacin clnica, hay lmites temporales para decidir el
grado de estabilidad de la dismovilidad
TIEMPO DE EVOLUCIN:
Dependiendo del tiempo que cada paciente lleve dismovilizado:
RECIENTE: cuando lleve menos de un ao

ANTIGUA: Cuando exista ms de un ao desde su instalacin al
momento del diagnstico. Podemos entonces, que la Dismovilidad
Aguda, puede ser antigua o reciente, al igual que la Dismovilidad
larvada.

RIESGO DE PROGRESIN:
PROGRESIN EN EL TIEMPO DE LA DISMOVILIDAD

6 12
Meses meses

A: A: A:
En En riesgo de Estable
Progresin Progresin

B B
En En riesgo de progresin
Progresin

DISMOVILIDAD EN RIESGO DE PROGRESIN:
Clasificacin: Subetapas A / Subetapas B
T Evolucin: Entre 6 y / 12 meses / > 12 meses
Pat. Base: compensada
Complicaciones: No
Pat. Aguda sobreagregada: No
DISMOVILIDAD ESTABILIZADA
Clasificacin: Subetapas A
T Evolucin: > 12 meses
Pat. Base: compensada
Complicaciones: No
Pat. Aguda sobreagregada: No

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Por lo tanto, los pacientes en subetapas B, no pueden ser considerados
estables, por el riesgo permanente de pasar a la etapa siguiente, se
considerarn en progresin, pero, pasado 1 ao de permanencia en la misma
etapa, podrn ser considerados en riesgo de progresin, sin dejar de
considerar o dependiendo del contexto clnico.
Solo los pacientes en subetapas A, podrn ser considerados don
Dismovilidad estabilizada.
Siendo la Dismovilidad una condicin que se relaciona proporcional y
directamente con la fragilidad, la estabilidad clnica debe entenderse en el
marco clnico de cada paciente, por lo que la estabilidad que se propone hace
referencia al riesgo de progresin de la Dismovilidad.
APOYO ORTSICO O INSTRUMENTALIZACIN
Los pacientes que utilizan rtesis, prtesis o elementos para mejorar su
funcionalidad, se considera instrumentalizado. Este concepto descriptivo tiene
la funcin de incluir en el manejo del paciente, todos los elementos que ste
requiera, lentes, audfonos, prtesis dentarias, bastones, andador, etc., Pueden
excluirse las endoprtesis.
DIAGNSTICO
Se diagnostica como tal, a los pacientes que cumplen con los siguientes
criterios:
- Dificultad
- Y / o imposibilidad
- Y / o molestias para movilizar parte del cuerpo y / o para trasladarse

ETILOGA
Tambin es importante diferenciar la Dismovilidad segn la asociacin causal o
concomitante que presenten su diagnstico etiolgico o sindromtico, dado que
acorde a ello sern los equipos de salud que apoyen el manejo del paciente y a
sus respectivas redes sociales. Por lo menos, son tres los grupos que deben
diferenciarse, con lo que se facilita el enfoque para cada caso:
DISMOVILIDAD EN PROGRESIN:
Clasificacin: Subetapas B / Subetapas A
T Evolucin: < 12 meses / < 6 meses
Pat. Base: descompensada
Complicaciones: S
Pat. Aguda sobreagregada o social: S

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- Dismovilidad de origen oncolgico, asociada a patologa oncolgica
- Dismovilidad de origen Psiquitrico o asociada a patologa psiquitrica
- Dismovilidad secundaria, asociada a otras patologas

OBJETIVOS DE REHABILITACIN DE LA DISMOVILIDAD
La atencin de este paciente siempre requerir prontitud y est guiada
por los diferentes criterios ya descritos, sin embargo, dos casos con la misma
categorizacin, pueden requerir abordajes absolutamente diferentes. Por
ejemplo, frente a un paciente con Dismovilidad Aguda, Reciente secundaria a
un esguince de tobillo, no es lo mismo que un paciente con Dismovilidad
Aguda, Reciente secundaria a un AVE. Aunque ambos estn en la misma
subetapa y con el mismo nivel de estabilidad 2B, por ejemplo las etiologas
son muy diferentes. Ambas requieren atencin inmediata pero, de acuerdo a su
evolucin e historia.
Los objetivos de la rehabilitacin de la Dismovilidad, deben proponerse
en base a 4 parmetros:
Forma de presentacin
Tiempo de evolucin
Etapificacin
Riesgo de progresin

As por ejemplo, para pacientes en etapa de encamamiento, el objetivo
general inicial, ser lograr mantener la posicin sedente la mayor parte del da,
en pacientes en etapa sedente, deber plantearse como meta, conseguir la
bpeda estacin y posteriormente la marcha.


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OBJETIVOS INMEDIATOS DE REHABILITACIN

DISMOVILIDAD

DETERMINACIN DE LA ETAPA

AGUDA INSTALACIN LARVADA

CONDICIN CLNICA CONDICIN CLNICA
FAVORABLE DESFAVORABLE
OBJETIVO OBJETIVO

NIVEL DE ETAPA PREVIA O ETAPA PREVIA
FUNCIONALIDAD MANTENCIN
PREVIO EN ETAPA ACTUAL

COMPLICACIONES DE LA DISMOVILIDAD

BIOLGICAS Y FUNCIONALES:
Progresin a etapas ms profundas de DISMOVILIDAD
Complicaciones de la Piel
Complicaciones urinarias: Infecciones
Complicaciones digestivas: Constipacin, fecalomas
Complicaciones respiratorias: Bronquitis, neumonas

SOCIALES:
Aislamiento
Maltrato
Institucionalizacin
Sndrome del cuidador

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ESPIRITUALES:
Crisis de Fe
Desesperanza
Culpa, etc

OTROS ANTECEDENTES
La dismovilidad, por lo general:
Tiene una mayor prevalencia en mujeres que en varones.
A mayor edad, mayor es la cantidad de pacientes que la padecen
Se diagnostica como tal, cuando ya ha pasado un ao o ms desde su
instalacin
Solo 1 de cada 10 pacientes consulta por dismovilidad aguda, aunque el
real motivo de consulta es la patologa causal
En la minora de los casos, la causal es una sola patologa
En 1 de cada 10 casos no es posible precisar un diagnstico etiolgico
Los grandes causantes de dismovilidad son los Accidentes vasculares
Oclusivos, la enfermedad de Parkinson, la Demencia Vascular y la
Amaurosis
2
.
La HTA por s no es causal de dismovilidad pero s, sus complicaciones
como AVE Oclusivo y Demencia Vascular.
Tampoco la Diabetes Mellitus tipo 2 por si sola causa dismovilidad, y
cuando lo provoca es por su asociacin a Amputacin del miembro
inferior y Amaurosis
Los pacientes dismovilizados, tienen una alta prevalencia de
polifarmacia
La dismovilidad se asocia altamente a riesgo social
Un 20% de estos pacientes, requerir una hospitalizacin al ao
Un 50% de estos pacientes presenta deterioro cognitivo y un tercio
presenta riesgo de estar con un trastorno del estado de nimo
En un 60% de los casos de dismovilidad establecida, era totalmente
evitable.

2
AMAUROSIS: Designa la ceguera de cualquier causa. Prdida parcial o tal de la visin, uni o bilateral,
generalmente transitoria, que ocurre sin lesiones oculares identificables por el oftalmoscopio.

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