Está en la página 1de 51

MINISTERIO DE SALUD.

Orientacin Tcnica Abordaje de la Fibromialgia, Santiago: Minsal, 2016


Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y
capacitacin. Prohibida su venta.
ISBN: 978-956-348-094-8
Fecha 1 Edicin: Mayo de 2016

TABLA DE CONTENIDOS
1. INTRODUCCIN ............................................................................................................................................. 4
1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud .............................................................................. 4
1.2 Alcance de la Orientacin Tcnica .......................................................................................................... 7
1.2.1 Poblacin y escenarios de desarrollo que refiere la orientacin .............................................................. 7
1.2.2 Usuarios a los que est dirigida la gua...................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................................................... 8
3. ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA ................................................................................................................... 9
3.1 Semiologa............................................................................................................................................... 9
3.1.1 Manifestaciones clnicas ............................................................................................................................ 9
3.1.2 Exploracin clnica ........................................................................................................................ 10
3.2 Confirmacin diagnstica ..................................................................................................................... 12
3.3 Tratamiento de la Fibromialgia ............................................................................................................. 14
3.3.1 Tratamiento farmacolgico............................................................................................................ 14
3.3.2 Tratamiento no farmacolgico ....................................................................................................... 19
4. DESARROLLO DE LA ORIENTACIN TCNICA .................................................................................................. 28
4.1. Grupo de trabajo.................................................................................................................................... 28
4.2. Declaracin de conflictos de intereses .................................................................................................... 31
4.3. Revisin sistemtica de la literatura ....................................................................................................... 31
4.4. Vigencia y actualizacin de la orientacin tcnica ................................................................................... 31

TABLAS
Tabla 1: Personas con Fibromialgia, fuente Corporacin de Fibromialgia Chile ................................................. 4
Tabla 2: Nivel de Evidencia Tratamiento Farmacolgico de la Fibromialgia .................................................. 188

ANEXOS
ANEXO 1. Escalas de evaluacin del sueo ms utilizadas ............................................................................... 322
ANEXO 2. Tender Points (puntos sensibles)...................................................................................................... 333
ANEXO 3. ndice de dolor generalizado ............................................................................................................ 344
ANEXO 4. Prueba de sospecha y diagnstico precoz de Fibromialgia en Atencin Primaria de Salud ................. 36
ANEXO 5. Criterios de clasificacin ACR 2010......................................................................................................... 377
ANEXO 6. Banderas Rojas: signos y sntomas que requieren derivacin a especialista . 40
ANEXO 7. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) Versin en espaol ............................................................ 41
BIBLIOGRAFA ................................................................................................................................................. 433

1.

INTRODUCCIN

1.1 Descripcin y epidemiologa del problema de salud


Aunque la constelacin de sntomas que caracterizan a la Fibromialgia ha sido descrita desde hace
varias dcadas, no es sino hasta el ao 1990 que se elabora y publica el primer consenso de
clasificacin de la enfermedad (1), cuyos criterios diagnsticos, a pese a su alta sensibilidad y
especificidad, fueron modificados en el 2010 buscando describir de manera ms precisa e integral
el cuadro. As se transit entre el diagnstico con base exclusiva en el dolor generalizado msculo
esqueltico crnico y presencia de ms de 11 de los 18 Puntos Sensibles (Tender Points) a la
valoracin clnica dirigida a identificar y explorar una amplia esfera de sintomatologa ms all de
las manifestaciones musculo esquelticas (2) y que incluyen sntomas muy caractersticos como la
fatigabilidad, alteraciones del sueo y alteraciones cognitivas junto a otros relacionados a los
sistemas circulatorio, digestivo, neurolgico, urinario, etc. (3). No obstante la intensidad de
sntomas articulares y msculo esquelticos, esta patologa no es, ni precede, una artropata
inflamatoria, aunque pueda coexistir con otras afecciones de esta ndole. (2).
La Fibromialgia afecta al 2-5% de la poblacin general y suele aparecer entre los 30-50 aos (4) y se
diagnostica unas nueve veces ms en mujeres que en hombres. En Europa la incidencia anual se
estima que es de alrededor del 0,6% en mujeres entre 26 y 55 aos (5). En Chile, aunque no existen
estudios epidemiolgicos, se calcula que podran estar afectados entre el 1% y el 2% de la poblacin
general y que sera ms frecuente en mujeres que en hombres, pudiendo manifestarse a cualquier
edad, incluso en nios y adolescentes. La Fibromialgia es una de las causas de consulta ms
frecuente en Reumatologa (2). En Chile las consultas particulares de reumatologa por Fibromialgia
llegan a 26,75% (6).
Segn registros internos de la Corporacin de Fibromialgia de Chile, los casos inscritos entre el ao
2000 y septiembre del ao 2014 alcanzan un total de 6.559 segn la siguiente distribucin por rango
etario: 6.284 casos entre los 35 y 55 aos de edad (5.795 mujeres y 489 hombres), 23 nios y nias
entre los 9 y 12 aos, 52 adolescentes entre 14 y 21 aos y 200 adultos jvenes entre 22 y 34 aos.
Del total de inscritos en la organizacin 956 son de regiones distintas a la regin Metropolitana
(14.57%).

Tabla 1: Personas con Fibromialgia, fuente Corporacin de Fibromialgia Chile


Total
9 a 12 aos
14 a 21 aos
22 y 34 aos
Frec.
%
Frec.
%
Frec.
%
Frec.
%
6.559
100
23
0,35
52
0,79
200
3,04

35 y 55 aos
Frec.
%
6284 95,80

El trmino Fibromialgia ha sido reconocido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (7) y
tipificado en su manual de Clasificacin Internacional de Enfermedades: CIE-10, versin 2007,
dentro del apartado M79 Otros trastornos de los tejidos blandos, no clasificados en otra parte, con
el cdigo M79.7 Fibromialgia (8).
La etiologa sigue siendo desconocida. No obstante, se han identificado diferentes factores que se
asocian al riesgo de padecerla, siendo los principales:
a) El sexo: la gran mayora de las personas con Fibromialgia son mujeres, en una proporcin
aproximada de 9 mujeres por cada varn (9).
b) La agregacin familiar: se sugiere que puede existir algn componente gentico con un mayor
grado de anomalas allicas en genes que codifican receptores de serotonina (10), detectndose
una mayor frecuencia de la misma entre los familiares de primer grado (11).
c) Tambin se ha sugerido la posibilidad de alteraciones de la microcirculacin muscular o
alteraciones en la modulacin y conduccin dolorosa producidas por micro traumatismos
musculares (12).
d) La presencia de otros sndromes de dolor regional crnico como la cefalea crnica, dolor plvico,
colon irritable, etc., favorecera la aparicin de la patologa (13).
e) La presencia de estrs emocional significativo: el estudio de Raphael y cols realizado sobre una
muestra de 11.904 personas, detect que el riesgo de presentar trastorno depresivo mayor
actual, era tres veces superior en los pacientes con Fibromialgia; adems el riesgo de padecer
trastornos de ansiedad, trastornos obsesivo-compulsivos y trastornos de estrs post-traumtico
(PTSD), era 5 veces superior en la poblacin con Fibromialgia (14).
f) La presencia de trastornos del sueo, o sueo no reparador, tiene un rol significativo en
perpetuar la fatiga, malestar general, disconfort y dolor fsico generalizado. A su vez el dolor
deteriora la calidad del sueo nocturno y se retroalimentan entre s negativamente. Sobre el 75%
de los pacientes con Fibromialgia tienen alteraciones del sueo y stas impactan negativamente
en especial las esferas de dolor, fatiga y desempeo (15,16).
Por ejemplo, en Israel, la Fibromialgia se ha observado asociada al trastorno por estrs
postraumtico (PTSD) en un 57%, y la prevalencia de ste en pacientes con Fibromialgia es mucho
mayor que en el resto de la poblacin (17). Tambin se ha encontrado mayor presencia de la
enfermedad en las personas que han sufrido problemas mayores durante la infancia (maltrato,
ambientes familiares hostiles, violencia intrafamiliar, alcoholismo, etc.) (18).
Se han realizado estudios con respecto a los mecanismos fisiopatolgicos de este cuadro en los que
se han encontrado diferencias significativas en el procesamiento del dolor entre personas con
Fibromialgia y personas sanas, poniendo de manifiesto que la principal alteracin detectada en las
personas afectadas es una disfuncin del sistema nociceptivo. Este sistema, responsable de la
deteccin de posibles lesiones y de la modulacin de las molestias que stas producen, responde a
los estmulos psicofsicos (mecnicos, trmicos, elctricos, auditivos y psicolgicos anticipatorios).
En la Fibromialgia, al afectarse este sistema, las personas reaccionaran de una forma ms rpida y

con mayor intensidad frente a un estmulo determinado. En otras palabras, detectan de manera
correcta los estmulos, pero el umbral de estimulacin requerido para trasladar un estmulo
sensorial a una posible amenaza est significativamente descendido (fenmeno conocido como
sensibilizacin central) (8,19,20).
Algunos estudios muestran cmo el fenmeno de la sensibilizacin central tambin se ha asociado
a otros sndromes dolorosos como artrosis, dolor lumbar crnico no especfico, el sndrome de dolor
regional complejo, dolor neuroptico, entre otros (21,22). Esto podra explicar por qu algunos de
estos cuadros, incluyendo la Fibromialgia, tienen caractersticas clnicas y fisiopatolgicas similares
como hiperalgesia, ausencia de lesin inflamatoria como mecanismo principal del dolor,
hipersensibilidad a estmulos sensitivos, adems de otros sntomas generales (23).
Por lo tanto, hasta ahora, los mecanismos que mejor explican el dolor y las alteraciones de la
sensibilidad y el sueo (24,25) radican en la presencia de una sensibilizacin central que conduce a
una disminucin del umbral del dolor (26) y a una percepcin amplificada de las aferencias que
informan del estado de salud corporal al sujeto (27).
Existe abundante evidencia cientfica que apoya este fenmeno (28) as como tambin la alta
sealizacin de las vas sensitivas ascendentes del asta posterior de la mdula espinal, alteraciones
en los canales de sodio de las neuronas sensitivas, elevacin de los niveles de sustancia P obtenido
de punciones lumbares de pacientes con Fibromialgia (29), alteraciones gammagrficas funcionales
de las reas corticales que se activan frente a estmulos dolorosos que, en pacientes con
Fibromialgia, lo hacen a menor umbral y con un mayor nmero de reas corticales (30); estudios
genticos que muestran las alteraciones del gen de la COMT (catechol-O-methyl- transferase), que
llevara a una persistencia de los neurotransmisores excitatorios en las vas nociceptivas (31),
factores de crecimiento neural en las neuronas del asta posterior de la mdula espinal que llevan a
una proliferacin de las dendritas amplificando la posibilidad de seal aferente (32). Por otra parte,
tambin hay evidencia de defectos como disminucin de la neuromodulacin central del dolor y la
existencia de vas descendentes antinociceptivas con actividad reducida (33).
La Fibromialgia, como otros problemas de salud que presentan dolor crnico, puede producir
diferentes consecuencias en la vida de la persona que la padece, como fatiga, trastornos del sueo,
problemas emocionales/cognitivos (depresin y ansiedad, alteraciones en la concentracin y
disminucin de la memoria), limitaciones en la actividad y trabajo (reduccin de las actividades
cotidianas y de ocio, reduccin de la actividad fsica, interrupcin de la promocin profesional o
educativa) y problemas sociales (relaciones familiares y de amistad alteradas y aislamiento social).
Adems las y los pacientes informan del desequilibrio familiar que este problema ocasiona
poniendo en riesgo el mantenimiento y calidad de sus relaciones en este contexto (34).
En trminos globales, los problemas osteomusculares y del tejido conjuntivo constituyen la tercera
causa de licencias mdicas en algunos pases (15%) (9). Dada la elevada prevalencia de la
Fibromialgia y su mayor frecuencia en la edad productiva, sus repercusiones laborales son

importantes.
Las personas con Fibromialgia utilizan una gran cantidad de recursos sanitarios con el consiguiente
costo econmico. En la actualidad, se ha mostrado el efecto beneficioso del diagnstico oportuno
de la Fibromialgia sobre el consumo de recursos sanitarios y, por lo tanto, sobre el costo asociado
(35,36).
En el trabajo de Annemans et al., en el contexto de la atencin primaria del Reino Unido, el
diagnstico de Fibromialgia supuso un descenso significativo en la peticin de pruebas, prescripcin
de frmacos y derivaciones a especialistas, comparado con la tendencia esperada en el caso de
que ese diagnstico no se hubiese realizado, y utilizando como referencia el uso de recursos
sanitarios previo al mismo por parte de estos pacientes (36). As pues, un mejor conocimiento
de la Fibromialgia puede facilitar un diagnstico y tratamiento precoz, disminuyendo costos
sanitarios.
La atencin de una persona con Fibromialgia debe ser integral y requiere de la participacin de un
equipo interdisciplinario, ante la diversidad de manifestaciones asociadas que, en su conjunto,
tienen repercusin en la salud, calidad de vida, desarrollo en la participacin laboral, social y familiar
de este grupo de personas.

1.2 Alcance de la Orientacin Tcnica


1.2.1 Poblacin y escenarios de desarrollo que refiere la orientacin
1.2.1.1 Definicin:
La Fibromialgia es un sndrome de dolor crnico generalizado, percibido en msculos y
articulaciones de ms de tres meses de duracin, sin otra causa mdica que lo explique. En el
examen fsico destaca hipersensibilidad, alodinia, tambin la presencia de Puntos Sensibles, sin
otros hallazgos patolgicos mayores. El dolor se acompaa caractersticamente de fatigabilidad,
despertar cansado y sntomas cognitivos como problemas de concentracin y de memoria reciente.
Adems en la historia clnica se recogen una variedad de sntomas acompaantes como cefaleas,
parestesias, sntomas digestivos clasificables como Sndrome de Intestino Irritable, sntomas de
vejiga irritable o dolor pelviano, alteraciones cutneas gatilladas por el frio o hipersensibilidad a
variadas sustancias (26).

1.2.1.2 Tipo de Pacientes:


La presente Gua se refiere a todas las personas con sospecha de Fibromialgia.
Los criterios CIE-10 incluidos son:

Captulo XIII: Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo


(M79) Otros trastornos de los tejidos blandos, no clasificados en otra parte.
(M79.7) Fibromialgia

1.2.2 Usuarios a los que est dirigida la Orientacin


La presente Orientacin Tcnica ha sido elaborada como material orientador para:
Profesionales de Salud: Mdico, Enfermera/o, Terapeuta Ocupacional, Kinesilogo/a,
Psiclogo/a.
Organizaciones de personas con Fibromialgia.

1.3 Declaracin de intencin


Esta Orientacin Tcnica no fue elaborada con la intencin de reemplazar las decisiones mdicas y
teraputicas que un profesional con experiencia y acabados conocimientos en Fibromialgia pueda
realizar en el abordaje de los distintos casos que se le presenten. El documento es, ms bien, un
instrumento orientador en torno al proceso de deteccin, derivacin e intervencin mdica y
rehabilitadora adecuada y necesaria para el abordaje integral de la Fibromialgia.

2. OBJETIVOS
Esta Orientacin Tcnica es una referencia para la atencin de las personas con Fibromialgia de toda
edad o con sospecha de Fibromialgia.
En ese contexto, este documento tiene por objetivos:
2.1 Entregar orientaciones a los usuarios diana en:
Exploracin clnica y diagnstico de la persona con sospecha de Fibromialgia; tratamiento
farmacolgico y no farmacolgico de la persona con Fibromialgia.
2.2 Establecer los criterios de referencia oportuna a especialidad de una persona con Fibromialgia
en los casos que sea pertinente.

3. ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA
3.1 Semiologa
Debido a la falta de pruebas objetivas, el diagnstico de la Fibromialgia es clnico y no requiere apoyo
de pruebas analticas.
3.1.1

Manifestaciones Clnicas:

El sntoma clave es el dolor generalizado, que se agrava con el estrs, la activacin emocional, el
fro o la actividad fsica mantenida. El dolor se acompaa frecuentemente de rigidez articular
matutina menor a 15 minutos, parestesias en manos y pies sin presencia de un patrn neurolgico,
fatigabilidad, astenia y alteraciones del sueo. Otros sntomas que con frecuencia acompaan a la
Fibromialgia son cefaleas, acufenos, sensacin de falta de equilibrio, alteraciones de la
concentracin o de la memoria, disfuncin temporomandibular, dolor muscular difuso que incluye
al tejido blando fibroso y clnica compatible con Sndrome de Intestino Irritable. Adems presentan
frecuentemente intolerancia a estmulos, olfativos y auditivos (35).
Inherente a la complejidad de la enfermedad, la presencia de comorbilidades, suele complicar el
manejo de los pacientes. Dentro de las ms frecuentemente asociadas, estn la obesidad y
sobrepeso, principalmente en mujeres (61% de coexistencia) (37), los trastornos del sueo, que
muchas veces preceden a la enfermedad. Por ello, es necesario incluir una evaluacin por posibles
trastornos del sueo, en especial apneas del sueo, sndrome de piernas inquietas y movimiento
peridico de extremidades por su alta prevalencia en esta poblacin, existiendo distintas escalas de
evaluacin (Ver ANEXO 1. Escalas de evaluacin del sueo ms utilizadas)
Cabe mencionar, que tambin hay sntomas de esferas distintas a lo estrictamente
musculoesqueltico, conformndose en sndromes bien definidos que se manifiestan al unsono de
la Fibromialgia; como trastornos digestivos, urinarios, endocrinolgicos, entre otros.
En el rea digestiva, las patologas gastrointestinales ms frecuentes asociadas a Fibromialgia son:
Dispepsia Funcional, Reflujo gastro-esofgico, Sobrecrecimiento Bacteriano Intestinal,
Malabsorcin de Lactosa o Intolerancia a lactosa (IL) y Sndrome de intestino irritable (SII). Este
ltimo, el cual comparte mecanismos patognicos con la Fibromialgia presenta una asociacin alta,
llegando a observarse en el estudio de Sperber et. al. que un 31.6% de los pacientes con SII poseen
adems diagnstico de Fibromialgia y que un 32% de las mujeres con Fibromialgia tienen
diagnstico de SII (38) (38).
Otra rea necesaria de considerar en la atencin integral de las personas con Fibromialgia es la
Urolgica. Es posible que se encuentre presente el Sndrome de Vejiga Hiperactiva, definida como
la presencia de urgencia miccional (deseo sbito e imperioso de tener que vaciar la vejiga), con o

sin urgeincontinencia (escape urinario involuntario precedido de la sensacin de urgencia),


altamente asociado a frecuencia miccional aumentada durante las horas del da y nicturia, en
ausencia de alguna patologa inflamatoria de las vas urinarias bajas que explique la ocurrencias de
los sntomas (41).
La prevalencia del Sndrome de Vejiga Hiperactiva en poblacin general se describe entre un 10% y
un 15%, afectando por igual a hombres y mujeres, e incrementndose fuertemente con la edad. La
evaluacin urodinmica en estos pacientes es relevante para agudizar la eficiencia de las terapias,
ya que el 70 % de los pacientes con Fibromialgia con vejiga hiperactiva padecen adems de
urgeincontinencia (42). Por lo anterior, se deduce que las personas con Fibromialgia padecen de una
vejiga hiperactiva de mayor severidad y de ms difcil control que aquella descrita en la poblacin
general. En personas mayores, la Fibromialgia puede impactar considerablemente en diversos
mbitos. Desde la Valoracin Geritrica integral, los pacientes presentan mltiples comorbilidades
y polifarmacia, con el consiguiente mayor riesgo de efectos adversos como aislamiento social,
tendencia al inmovilismo, constipacin, malnutricin, trastorno de la marcha y mayor riesgo de
cadas, osteoporosis, riesgo de fracturas y hospitalizaciones frecuentes. Lo anterior genera un
escenario ms complejo frente al tratamiento y las terapias que se pueden ofrecer, lo que obliga a
una mirada atenta frente al dao que se podra causar con la medicacin existente (43).
Es fundamental una anamnesis detallada y valoracin integral de la persona, considerando los
aspectos del dolor, funcionalidad y contexto psicosociolaboral (35); incluyendo antecedentes
psicolgicos y psiquitricos (antecedentes personales y familiares de trastorno mental,
sintomatologa psicopatolgica actual); nivel de apoyo social (relaciones familiares y la repercusin
y/o condiciones en la esfera sociolaboral), entre otros.
3.1.2

Exploracin clnica:

La exploracin fsica detallada y exhaustiva es esencial, tanto para confirmar la Fibromialgia como
para descartar otras enfermedades, en especial del sistema osteoarticular y neurolgico. En la
Fibromialgia la movilidad y el aspecto articular deben ser normales, a menos que coexista con otra
enfermedad osteoarticular de cualquier tipo (44). Tambin en una proporcin de los pacientes se
detecta alodinia dinmica al roce cutneo, generalmente en zona de trapecios, parte proximal de
brazos y en muslos que los afectados definen como una sensacin de ardor o escozor a la
estimulacin tctil (45).
El hallazgo ms relevante en pacientes con Fibromialgia es la deteccin de un umbral para el dolor
patolgicamente descendido, aunque en la prctica clnica se utiliza la estimulacin mecnica,
mediante la comprobacin y cuantificacin de los puntos sensibles.

Es necesario que la exploracin fsica se haga de forma sistematizada y con precisin,


recomendndose seguir el Manual Tender Point Survey (Ver ANEXO 2. Tender Points (puntos
sensibles) (46).

3.2 Confirmacin diagnstica


La confirmacin diagnstica se basa, exclusivamente, en la evaluacin clnica ya que, hasta ahora,
se carece de datos objetivos analticos, imagenolgicos o anatomopatolgicos especficos para la
Fibromialgia (3).
El ao 2010 el Colegio Americano de Reumatologa (ACR) formul los nuevos criterios de
Clasificacin. Se debe cumplir con los siguientes criterios diagnsticos (47):
1. Dolor musculoesqueltico generalizado en al menos 7 de las 19 reas corporales evaluadas
en el ndice de Dolor Generalizado (Ver

2. ANEXO 3. ndice de Dolor generalizado).


3. Escala de Severidad de Sntomas que evala la presencia e intensidad de los 3 sntomas
acompaantes fundamentales:
a. Fatigabilidad,
b. Despertar cansado por sueo de mala calidad y
c. Trastornos cognitivos de la concentracin y memoria reciente, y la presencia y severidad
de una larga lista de sntomas somticos.
Un paciente ser calificado con Fibromialgia cuando presenta un ndice de Dolor
Generalizado mayor a 7 con una Escala de Severidad de Sntomas mayor a 5 o cuando
presenta un ndice de Dolor Generalizado menor a 7 pero con una Escala de Severidad de
Sntomas mayor a 9 (Ver ANEXO 5. Criterios de Clasificacin ACR 2010).
4. Historia de sntomas de igual intensidad en los ltimos tres meses.
5. La persona no presenta otra causa clnica que explique sus molestias.
6. El dolor corporal es generalmente referido como cansado o pesado en msculos y
articulaciones.
Estos nuevos criterios permiten realizar un proceso diagnstico acertado al 88.1% de las personas y
no requiriendo del examen fsico ni de la bsqueda de Tender Points (3) (Ver ANEXO 2. Tender Points
(puntos sensibles)). Sin embargo, sigue siendo recomendable el examen fsico que permite hacer el
diagnstico diferencial.
Es relevante destacar que la evaluacin de Tender Points debe realizarse solo en los casos que el
profesional presente conocimiento y experiencia en ello para mejorar la agudeza diagnstica (3).

3.2.1

Diagnstico diferencial

Como se ha sealado anteriormente, el diagnstico de Fibromialgia es clnico, carecindose de


datos objetivos (pruebas de laboratorio o hallazgo radiolgico) especficos para determinar su
presencia. De todas formas se sugiere realizar determinadas exploraciones complementarias con
objeto de descartar la coexistencia de otros procesos asociados. La valoracin de personas con
Fibromialgia debe incluir el hemograma, la bioqumica bsica, el factor reumatoide (solo si existe
inflamacin de articulaciones) y la TSH (tirotropina) considerando que cerca de un tercio de los
pacientes con hipotiroidismo presentan Fibromialgia.
La peticin de otras pruebas complementarias debe ser individualizada, en funcin del cuadro
clnico, la exploracin fsica y la sospecha de una enfermedad asociada.
Algunas enfermedades que pueden compartir manifestaciones clnicas con la Fibromialgia son:
o Lupus eritematoso sistmico
o Sndrome de Sjogren
o Miopata (metablica o inflamatoria)
o Artritis reumatoide
o Polimialgia reumtica
o Espondiloartropatas
o Trastorno depresivo mayor
o Climaterio
o Esclerosis mltiple
o Artrosis Poliarticular
o Hipotiroidismo
o Afectaciones musculares por frmacos
o Neuropatas perifricas
o Hiperparatiroidismo
o Alteraciones estructurales mecnicas o degenerativas del raquis (33)
o Sndrome Miofacial

3.3 Tratamiento de la Fibromialgia


El tratamiento de la Fibromialgia es sintomtico, ya que no se conoce la etiologa. Los tratamientos
van encaminados bsicamente a disminuir el dolor y la fatiga, a mejorar el sueo y los niveles de
actividad, la adaptacin y calidad de vida de las y los pacientes, as como a mantener la
funcionalidad e incrementar la capacidad de afrontar la enfermedad y mejorar el bienestar
psicolgico.
El grupo de expertos, basndose en la evidencia revisada y especialmente presentada en el
Documento de Consenso Interdisciplinar para el Tratamiento de la Fibromialgia del ao 2010
recomienda la combinacin de ejercicio fsico, estrategias de intervencin cognitivo-conductual y
frmacos como los 3 pilares fundamentales en el tratamiento de pacientes con Fibromialgia (47).

3.3.1

Tratamiento farmacolgico

Uno de los sntomas cardinales y diagnsticos de este sndrome corresponde al dolor crnico, el cual
debe ser abordado de manera adecuada por la importancia de la intensidad y frecuencia de
aparicin que tiene en esta patologa (49). La Fibromialgia y su sintomatologa es un motivo de
incapacidad y ausencia laboral que genera grandes prdidas econmicas en los pases, generando a
su vez un aumento en las visitas a mdico con los costos que esto tiene asociados (49,50).
La Fibromialgia es considerada una patologa crnica no transmisible, su abordaje debe incorporar
el tratamiento del dolor y de los otros sntomas asociados al sndrome, y el tratamiento no
farmacolgico (50).
Basado en la Gua Clnica Alemana de Manejo del sndrome de Fibromialgia, el grupo de expertos
sugiere como primer nivel de eleccin de tratamiento farmacolgico los Antidepresivos Tricclicos
en personas diagnosticadas con Fibromialgia. En el caso de los antidepresivos tricclicos, ISRS y IRSN,
se sugiere utilizarlos para el tratamiento del dolor y otros sntomas en pacientes con Fibromialgia
(51).

3.3.1.1 Amitriptilina
Este medicamento es uno de los antidepresivos ms antiguos y conocidos como coadyuvantes en el
manejo del dolor crnico de diverso origen, adems de ser un buen inductor del sueo y en el caso
particular de la Fibromialgia puede tener efectos beneficiosos adicionales en el control de sndromes
asociados como la vejiga irritable. Est indicado para reducir el dolor, la fatiga, mejorar el sueo y
desde la perspectiva del mdico y del propio paciente entrega una sensacin global de mejora.
Una revisin sistemtica y metanlisis de uso de antidepresivos en la Fibromialgia publicada en el
ao 2000 muestra que la amitriptilina, ciclobenzaprina, combinaciones de fluoxetina con
amitriptilina adems de otros tricclicos, ha tenido efectos moderados en siete mediciones hechas
para evaluar dolor, depresin y calidad de sueo (52). Otro metanlisis publicado el mismo ao que
incluy trece estudios con antidepresivos en Fibromialgia, donde ocho de ellos eran con
amitriptilina, mostr resultados semejantes a la revisin anteriormente mencionada; con resultados
moderados en dolor, calidad de sueo, sensacin global de la enfermedad; y leves resultados en
fatiga y nmero de Tender Points (53). A su vez la GPC sobre Fibromialgia del Ministerio de Sanidad,
Poltica Social e igualdad de Espaa (54) y en la Gua clnica Alemana de Manejo del sndrome de
Fibromialgia (51) le dan un grado de recomendacin nivel A1 por la calidad de evidencia que la
sustenta.Luego, se considera que tiene un buen perfil como frmaco de primera lnea, a pesar de
no haber sido aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para el uso especfico en esta
patologa. Sumado a ello, es de bajo costo y accesible en la red de salud nacional.
Posteriormente, en una revisin sistemtica sobre el uso de la Amitriptilina en la Fibromialgia
publicada en 2008, donde la dosis ms utilizada fue de 25 mg/24 horas, el frmaco fue superior al
placebo en los resultados sobre el dolor, la fatiga, el sueo y la impresin global del mdico y de
la persona (55).
Se sugiere dosis de Amitriptilina entre 12,5 y 50 mg al da (ideal 25-50 mg/da) cantidades menores
a las utilizadas para tratar la depresin, lo que hace pensar que el efecto analgsico es
independiente del efecto antidepresivo (47).
El grupo de expertos sugiere considerar los efectos secundarios por la tolerancia del medicamento
del paciente, entre estos: sequedad bucal, aumento de peso, estreimiento.
Se destaca que est contraindicado en presencia de Glaucoma.
3.3.1.2 Ciclobenzaprina
La ciclobenzaprina es un relajante muscular con una estructura similar a los antidepresivos
tricclicos, reduce el dolor a corto plazo y mejora el sueo, por lo tanto, puede recomendarse para
el tratamiento de estos sntomas en personas con Fibromialgia. Las dosis utilizadas en los Ensayos
Clnicos Aleatorizados son variables. Una revisin sistemtica sobre uso de este medicamento en la
Fibromialgia, por su efecto sedante, aconseja la administracin de la dosis principal o con
frecuencia nica, de 5 10 mg/noche (56).

3.3.1.3 Pregabalina
Diversos estudios demuestran la eficacia de la Pregabalina (60) (30). Esta reduce el dolor, mejora el
sueo y la calidad de vida, por lo tanto, suele recomendarse para el tratamiento de estos sntomas.
Sin embargo, su uso ha sido cuestionado por anlisis costo efectivos y de potencia clnica generando
que en pases como Espaa, no la incluyan entre los frmacos aprobados (62).
Si bien los estudios que permitieron la aprobacin de la Pregabalina para su uso en Fibromialgia por
parte de la Food and Drug Administration (FDA), mencionan dosis de 150 a 600 mg/da, el panel de
expertos recomienda siempre iniciar el tratamiento con dosis menores de 75 mg., inicialmente de
noche y aumentar dosis en forma gradual de modo de llegar idealmente a 300 mg. de indicacin
dividido en dos tomas, es decir, 150 mg. cada 12 horas.
Esta medida se acoge considerando grupos de revisiones sistemticas y estudios clnicos, que la
sugieren para disminuir el abandono al tratamiento por los efectos adversos, que afectan entre el 9
y 12% de los casos, siendo los mareos el efecto ms comn, presentndose en el 17% de las personas
(57) (58) (59) (60) (61). El Colegio Americano de Reumatologa recomienda, empezar con dosis bajas
(150 mg. da) y luego titulando la dosis segn la respuesta clnica (3).
El grupo de expertos, basado en la evidencia, sugiere iniciar tratamiento con Pregabalina en
personas que ya han recibido las combinaciones de amitriptilina y/o ciclobenzaprina. Partir con
dosis bajas, fracciones de 75 mg. en horarios inicialmente nocturnos y con un esquema creciente en
dosis y frecuencia, que permita la adaptacin a la somnolencia, mareos y disminucin de la alerta,
efectos que en variadas ocasiones provoca la discontinuidad del tratamiento (63,64).
En los personas con prescripcin de dosis cercanas a 300 mg al da debe mantener una dieta
balanceada dado que el aumento de peso es uno de los efectos adversos reportados (65).
3.3.1.4 Duloxetina, Milnacipram y Fluoxtina
Diversas revisiones sistemticas recomiendan los Antidepresivos del tipo IRSN (Inhibidores de la
recaptacin de serotonina y noradrenalina) como segunda lnea de accin farmacolgica. Estos
antidepresivos Duales (Duloxetina y Milnacipram) exhiben un mejor perfil de eficacia clnica; estos
frmacos favorecen en forma equilibrada, tanto la recaptacin de serotonina (5HT) como de
norepinefrina (NE) en las vas descendentes antinociceptivas sin accin en canales de iones u otros
neuroreceptores (66,67,68,69,70).
El uso de la Duloxetina ha sido aprobado por la Food and Drug Administration para su uso en
Fibromialgia, desrdenes depresivos mayores, desordenes de ansiedad generalizada, neuropata
diabtica y dolor msculo esqueltico generalizado (71).

En Fibromialgia se ha aprobado para dosis de 60 mg por da (73, 74), aunque el grupo de expertos
recomienda comenzar con dosis de 30 mg/ al da durante 15 das dado su pobre tolerancia
gastrointestinal inicial. Dosis mantenidas de 30 mg. no han mostrado igual grado de efectos en
ndices de Dolor, pero s en el Fibromyalgia Impact Questionnaire , SF 36 y Patient Global
Impression of Improvement (PGI-I), as como tambin en relacin a sntomas de ansiedad
y depresin (ver ANEXO 7. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) Versin en espaol) y en la
percepcin global de la persona (70).
La Duloxetina reduce el dolor, mejora el sueo, el estado de nimo, la calidad de vida y la capacidad
funcional, por esto, varios estudios la recomiendan para el tratamiento de estos sntomas en
personas con Fibromialgia. La dosis de 60 mg/da, por va oral, es superior al placebo en relacin a
la disminucin del dolor y a la mejora de la limitacin funcional a corto y mediano plazo
(63,72,73,74).
El Milnacipram fue aprobado por la FDA por sus efectos en el dolor, fatiga, depresin, en dosis de
50 a 200 mg (75). Siendo demostrado su efecto en tratamientos que han fracasado con duloxetina.
Estudios clnicos randomizados de alta calidad recomiendan iniciar con dosis de 25 mg. las primeras
dos semanas (73).
Existe evidencia que estos medicamentos generan efectos gastrointestinales, somnolencia y
mareos, por lo que se debe educar a la persona ingerirlos con alimentos para mejorar la tolerancia
las primeras semanas de uso, iniciando con dosis menores que permitan la adaptacin a los efectos
secundarios e indeseables para la persona (duloxetina 30 mg y milnacipram 25mg) (76,77,78).
En el caso de la Fluoxetina, otro antidepresivo de uso habitual, parece ms eficaz en el tratamiento
de la depresin y la limitacin funcional, siendo controvertida la evidencia en el tratamiento del
dolor, sueo y fatiga. Sin embargo su asociacin con amitriptilina puede mejorar su efecto,
manteniendo un buen perfil de efectos adversos y de costo eficacia (78). Ello sumado a dosis
efectivas y programadas de Paracetamol de 1 gr cada 12 u 8 horas y no en rgimen de emergencia
o crisis (80,81), reduce el dolor, la fatiga, la depresin, mejora el sueo y la calidad de vida (3).

3.3.1.5 Zolpidem, Zoplicona y Melatonina


Un estudio doble ciego en 19 personas con Fibromialgia concluy que el tratamiento a corto plazo
con Zolpidem (5 a 15 mg) no alivia el dolor de la Fibromialgia, pero es til para los trastornos del
sueo y aumentar la energa durante el da (82).
Un primer estudio con evaluacin subjetiva y polisomnogrfica demostr mejora en la calidad de
sueo, latencia de sueo, tiempo total de sueo y reduccin en nmero de despertares respecto al
placebo, sin mejorar el dolor ni otros sntomas; sin embargo un segundo estudio basado solamente
en experiencia subjetiva mostr superioridad de la zopiclona, sin embargo no alcanz significacin
estadstica respecto al placebo (83,84).

En un estudio piloto la Melatonina en dosis de 3mg 30 min antes de acostarse por 4 semanas, mostr
mejora en el sueo y disminucin en los puntos dolorosos, sin efectos sobre el dolor, fatiga ni
depresin (85).
Un examen cuidadoso de la farmacoterapia centrado en la persona favorece la reduccin del uso
excesivo de medicamentos, generando un mejor resultado para los pacientes con Fibromialgia.
Mejorar la funcionalidad y el bienestar psicolgico es fundamental en el abordaje de esta patologa,
al igual que el farmacolgico. Debe ser un objetivo prioritario del tratamiento, lo que requiere una
intervencin multidisciplinaria, dado los multifactores de mayor o menor complejidad y que suelen
presentarse durante todo el curso de la enfermedad (86).
En la Tabla 2 se menciona el tipo de evidencia que posee cada uno de los medicamentos utilizados
en Fibromialgia y fue presentado en el artculo titulado Sndrome Fibromilgico: tratamiento
multidisciplinario segn evidencia publicado en la Revista Colombiana de Reumatologa en el ao
2010 (86).
Tabla 2: Nivel de Evidencia Tratamiento Farmacolgico de la Fibromialgia
Tabla 1. Tratamiento Farmacolgico de la Fibromialgia
Antidepresivos y otros moduladores monoamino
Clase Frmacos

Frmaco

Nivel y Grado
de evidencia

Mecanismo

Antidepresivos Tricclicos
(TCA)

Amitriptilina

Inhibidores de la
recaptacin de 5 HT
(ISRS)
Inhibidores de la
recaptacin de serotonina
y noradrenalina (IRSN)

Fluoxetina, paroxetina, sertralina,


citalopram

A
A
I
I

Inhibidores de la recaptacin de serotonina y


noradrenalina (IRSN)
Antagonista de los receptores de serotonina
Inhibicin de la recaptacin de la serotonina

B
A
A

5 HT y la inhibicin de la recaptacin de NE

Inhibicin de la MAO-A

Agonistas de los receptores de dopamina


Parcial agonista de los receptores de dopamina

Nivel y Grado
de evidencia
A

Mecanismo

Agonistas de los receptores GABA

Los frmacos sedantes


hipnticos

Bromazepam
Alprazolam (en un subgrupo en
combinacin con el ibuprofeno)
Oxibato de Sodio, Zolpidem
Zoplicona eficaz mejora del sueo

A
I

GABA agonista del receptor y del receptor de


GHB. Agonistas de los receptores GABA

Antagonista de los
receptores N-metil-Daspartato

Ketamina
Dextrometorfano (ninguna
investigacin del dolor clnico)

Antagonista de los receptores N metil D


aspartato

Venlafaxina
Duloxetina
Milnacepram

Inhibidores de la
Moclobemida
monoamino oxidasa
(IMAO)
Agonistas de los
Pramipexole (RLS)
receptores de dopamina
Ropinirole, Rotigotina
Anticonvulsivantes, ansiolticos y sedantes hipnticos
Clase Frmacos
Frmaco
Antagonista de los canales
del calcio
Benzodiazepina

Gabapentina, Pregabalina

Bloqueo de los canales de calcio Alfa 2 delta

Agonistas de los
receptores opioide

Tramadol (como monosustancia)


(con acetaminofn)

Antagonista de los
receptores opioide
Los cannabinoides
Relajantes musculares

Naltrexona

Antagonista dbil de los receptores u opioide,


la tizanidina.
Inhibidores de la recaptacion de serotonina y
noradrenalina agonista de los receptores a2.

Antagonismo del receptor u-opioide, la inhibicin


de la microglia.
Nabilona
C
CB1 agonismo
Cyclobenzaprina (debe ser
A
Cyclob: inhibidores de la recaptacin de
congruente en mecanismo)
C
serotonina y noradrenalina (IRSN)
Tizanidina
Tizanidina, agonista de los receptores a2.
Analgsicos
Ibuprofeno , Naproxeno
I
Inhibicin de la ciclooxigenasa
Anestsicos
Lidocana
C
Bloqueo del canal de sodio
A : La evidencia ha demostrado que reducira el dolor en dos o ms Ensayo Clnicos Aleatorizados (ECA)
B / I : No se ha encontrado ser significativamente ms eficaz que el placebo en un ensayo clnico
C / I : No se ha encontrado ser significativamente ms eficaz que el placebo en un ensayo clnico que no cumpla los criterios de un ECA
D / 2B : La evidencia para reducir el dolor se ha demostrado en un ensayo clnico que no cumple los criterios de un ECA
E / 1C : La Evidencia para reducir en dolor se demostr en un ECA
F / C : Periodo de observacin de corto plazo (menor a cuatro semanas)
FDA / A: Aprobado por la FDA para el tratamiento de Sndrome Fibromilgico.

3.3.2 Tratamiento no Farmacolgico


El grupo de expertos, basndose en la evidencia actual, sugiere que los pilares del tratamiento no
farmacolgico de la Fibromialgia son: manejo educativo, ejercicio activo, terapia ocupacional e
intervencin psicolgica. Sin embargo, por la naturaleza de estas intervenciones an no se logra
identificar el esquema de intervencin ms adecuado. Por esta razn, estas indicaciones orientarn
a los profesionales del equipo multidisciplinario debiendo necesariamente, adaptarse a las
caractersticas y necesidades de cada persona (47).
3.3.2.1 Informacin y educacin a la persona y familia.
La informacin sobre el diagnstico, el pronstico y las alternativas teraputicas es especialmente
relevante en las enfermedades crnicas (87). Las personas bien informadas estarn mejor
preparadas para afrontar su enfermedad, clnica y emocionalmente, y minimizar sus
consecuencias (88). Desde la perspectiva de la persona, la informacin se considera un derecho
esencial; y desde la perspectiva del profesional, existe la obligacin tica de informar sobre el
diagnstico y las opciones teraputicas. Para esto es necesario buscar las mejores estrategias para
educar eficaz y eficientemente al usuario y su familia (9).
Los tres elementos claves para dar una informacin adecuada son: dedicar el tiempo suficiente por
parte del profesional de la salud (Kinesilogos, Terapeutas Ocupacionales y Psiclogos
principalmente); tener claros cules son los principales mensajes o contenidos que hay que
transmitir y, si la persona desea mayor informacin, facilitarle acceso a fuentes de informacin
contrastada y de calidad, utilizando estrategias eficaces de comunicacin (89).
La persona debe ser informada desde el principio sobre las caractersticas de la patologa,
desdramatizando la evolucin, aportando expectativas positivas y potenciando su colaboracin con
las terapias mediante la confianza en una probable mejora. Es aconsejable en muchos casos

informar e incluir en este proceso, si la persona as lo permite, a la familia, especialmente a la pareja,


si la tiene.
Las personas con Fibromialgia expresan como una de sus prioridades la necesidad de ser informadas
sobre la causa de la enfermedad y las estrategias ms adecuadas para reducir los sntomas y mejorar
la funcin. En general, las enfermedades crnicas, por su naturaleza, requieren que la persona
asuma activamente la responsabilidad de su propio cuidado (90). Una persona bien informada sobre
la enfermedad, pronstico y tratamiento, est mejor preparada para tomar decisiones en torno a
su enfermedad y a cmo sta afecta su vida, minimizando as sus consecuencias (47).
Aunque algunos profesionales han sugerido que el diagnstico de Fibromialgia podra tener efectos
negativos en el estado emocional de la persona (47), se debe informar sobre las opciones de
tratamiento, evolucin del dolor y programas de autoayuda como parte inicial del tratamiento. Esto
con el propsito de disminuir el temor, ansiedad y catastrofismo que presentan al inicio del
diagnstico y de mejorar las habilidades de autoeficacia y afrontamiento activo por parte del sujeto
a travs de la comprensin de la relacin que existe entre dolor, estado de nimo, estrs y ejercicio
(91).

3.3.2.2 Intervencin de Kinesiologa y ejercicios en Fibromialgia


Las primeras consideraciones del ejercicio como tratamiento para la Fibromialgia, surgieron en los
aos 70. Desde esa poca, muchos son los tipos de ejercicios investigados: aerbicos en agua y en
seco, fortalecimiento muscular, flexibilidad, combinaciones, entre otros.
El mayor problema en los estudios en esta rea, ha sido la alta tasa de desercin de los participantes
(92), lo que ha complejizado la generacin de resultados. Segn la Revisin Cochrane, la tasa de
abandono en promedio ha sido de 27%. Las personas con Fibromialgia en general presentan baja
adherencia a prcticas habituales de actividad fsica, las cuales parecieran tener su origen ms all
de la falta de voluntad para cambiar hbitos de vida. Por esta razn, es deber de todos los
profesionales de la salud deben estimular, en cada intervencin con la persona, la participacin en
actividad fsica y ejercicio (93).
Un estudio compara un programa de fortalecimiento con un programa de estiramientos, donde el
primero muestra una mejora general de la enfermedad significativamente mayor al segundo. Dicho
estudio tiene una tasa de desercin menor al 10% (94).
El ejercicio aerbico generalmente produce un efecto positivo en las personas con Fibromialgia,
debido a que provoca la liberacin de beta-endorfina a nivel perifrico y central (95), aumentando
las endorfinas y estimulando la activacin de las vas inhibitorias descendentes. Sin embargo,

existen estudios que han mostrado una reduccin de la actividad de los


receptores opioides en algunas regiones del cerebro que estn envueltos en la modulacin

del dolor en estos pacientes (96,97). Luego, el efecto analgsico post ejercicio, conocido
como hipoalgesia post ejercicio, producto de la contraccin muscular mantenida, se ha visto
reducida en personas con Fibromialgia. Tambin existe un desbalance neuroendocrino, con
alteracin en los niveles de cortisol y hormona del crecimiento en las personas con
Fibromialgia, por lo que la reparacin muscular normal que se produce post ejercicio, y que
depende de estas sustancias, estara tambin alterada (98).
El ejercicio realizado con la progresin adecuada en personas con Fibromialgia, puede ejercer un
efecto analgsico despus de su realizacin (98). Adems, se ha observado que el ejercicio puede
ejercer un efecto hipoalgsico a travs de mltiples mecanismos: activacin del sistema opioide
endgeno, sistemas no opioides (por ejemplo, endocanabinoide, neurotransmisores como
serotonina y norepinefrina), interaccin entre los sistemas cardiovasculares y moduladores del
dolor. Se ha informado la relacin entre presin arterial y analgesia post-ejercicio, activacin de
vas ascendentes (A delta y fibras C) y descendentes (por ejemplo, el ejercicio como una distraccin
del estmulo doloroso) (99).
Por ltimo, en personas sanas, cierto nivel de intensidad de ejercicio produce un aumento de
citoquinas pro-inflamatorias, que asociado a la disminucin de citoquina anti-inflamatorias sricas
encontradas en las personas con Fibromialgia, provocan una alteracin post ejercicios, referida
como fatiga post ejercicio (100).
Se sugiere bajar la intensidad y duracin de los ejercicios indicados cuando la persona experimente
dolor post-esfuerzo o fatiga, e incrementar en un 10% despus de dos semanas de ejercicio sin
exacerbacin de sntomas (92).
a. Ejercicios aerbicos
Revisiones sistemticas, siguiendo los mtodos de Colaboracin del Grupo Cochrane y Grupo
Ottawa, han mostrado estudios de gran heterogeneidad, por lo que se complejiza la comparacin
entre un estudio y otro. Tomando en cuenta la gran variabilidad de calidad de la investigacin,
se ha encontrado buen nivel de evidencia para el alivio de dolor, bienestar global y psicolgico,
resistencia y ansiedad en personas con Fibromialgia. Es importante destacar que en estos
estudios ha permanecido inconclusa la relacin de la mejora de la condicin aerbica con la
disminucin de los sntomas (101,102).
En las ltimas revisiones no se ha demostrado diferencia estadsticamente significativa entre
ejercicios aerbicos en agua y ejercicios aerbicos en seco, obtenindose los mismos resultados
favorecedores en el alivio del dolor y depresin (48,103,98).
Una revisin sistemtica y meta-anlisis de 35 ensayos controlados aleatorizados publicado en
2010, que reuni a un total de 2.494 pacientes, para determinar la eficacia del ejercicio aerbico
en la Fibromialgia, el tipo ptimo y volumen necesario, concluy que el ejercicio aerbico ha

demostrado ser eficaz en el manejo del dolor, en la mejora de la calidad de vida y la capacidad
fsica (48).
b. Ejercicios de fortalecimiento
La evidencia sugiere que el ejercicio fsico de fortalecimiento de intensidad moderada a
moderada-alta mejora la funcionalidad global, alivia el dolor, disminuye la hipersensibilidad
(tenderness) y aumenta la fuerza muscular en mujeres con Fibromialgia (98).
Los estudios de ejercicios de fortalecimiento versus control, han mostrado beneficios clnicos
significativos para el aumento de fuerza en las extremidades inferiores, alivio del dolor global,
alivio dolor lumbar y cervical, disminucin de depresin y aumento del funcionamiento. Estos
estudios mostraron los resultados en un seguimiento a 21 semanas de mantenida la
intervencin.
c. Indicacin de ejercicios en Fibromialgia
En la Fibromialgia no se encuentra un dao perifrico comprobable, pero se acepta ampliamente
que existen fenmenos perifricos sobre agregados los que pueden descompensar esta
patologa y generar una crisis de dolor. En este sentido, es importante reconocer los
componentes perifricos que podran descompensar a la persona atendida y que determinarn
que tipo de ejercicio debe ser recomendado en cada caso (104).
La persona con Fibromialgia debe ser estabilizada farmacolgicamente, antes de intervenir con
terapia fsica de movimiento. Esta debera responder al menos con una disminucin de 3 puntos
en su Evaluacin Visual Anloga (EVA) para comenzar paulatinamente con la prctica de alguna
actividad fsica. Esto debera alcanzarse al menos dentro de los 15 primeros das de tratamiento
farmacolgico, para luego coordinar su ingreso a la terapia de rehabilitacin en los casos que la
persona presente un desempeo alterado (105).
Con respecto a los ejercicios aerbicos, el desafo es lograr trabajo a cierto nivel de intensidad
sin exacerbacin de sintomatologa: mucha intensidad aumenta el dolor, poca intensidad no
permite obtener resultados (98).
En base a la evidencia revisada y a la experiencia clnica, el panel de expertos sugiere comenzar
con el trabajo incorporando grandes grupos musculares de piernas y cadera, y menos trabajo en
extremidad superior. Se deben evitar ejercicios repetitivos, y se debe disear protocolos que
contemplen periodos de descanso dentro de la actividad, y cambios de patrones de
movimientos. Es relevante evitar rutinas complejas de recordar, con coreografas que requieran
demasiada concentracin, ya que las personas con Fibromialgia muchas veces cursan con lo
conocido como FibroFog, situacin que se presenta con dficit de atencin asociado al dolor
crnico.

Si se eligen ejercicios aerbicos en piscina, no deben confundirse con natacin, ya que esta
ltima, si se realiza sin supervisin y de manera agresiva, puede desencadenar una crisis de dolor
(100).
d. Adherencia al tratamiento y ejercicio
Uno de los principales problemas que se presenta en esta etapa de la intervencin es la dificultad
de adherencia al tratamiento y ejercicio dada la alta tasa de desercin, por lo que se requiere ser
cuidadoso en la progresin que se le da al entrenamiento para evitar el dolor y la rigidez que
puede generar el ejercicio en las etapas iniciales (92).
Una de las formas de favorecer la adherencia a los ejercicios es siempre contar con la
retroalimentacin de la persona y desarrollar la estructura de la terapia centrada en ella. Por
ello, es fundamental educar a la persona respecto de las potenciales manifestaciones
sintomticas al inicio del programa de ejercicios (106).
Las consecuencias ms favorables con respecto a los resultados y la adherencia, parecen ser los
que se obtienen con formas de ejercicio moderado y de bajo impacto por su mejora en reduccin
del dolor y de la funcin (107).
Para trabajar tolerancia y adherencia se destacan las siguientes recomendaciones en la evidencia
seleccionada (48):
o Adaptar la cantidad y la intensidad del ejercicio aerbico inicial a nivel individual.
o Intentar que el ejercicio resulte agradable, que sea simple y que la persona lo pueda
incorporar en su rutina diaria (108).
o El inicio debe ser en niveles justo por debajo de esa capacidad individual.
o Aumentar gradualmente la duracin e intensidad hasta realizar en 2-3 semanas ejercicio
diario de intensidad baja a moderada durante 20-30 minutos.
o El programa de entrenamiento inicial debe durar un mnimo de cuatro semanas.
o Las personas deben ser motivados para continuar el ejercicio despus del programa.
o Realizar supervisin inicial por un profesional (Kinesilogo, Terapeuta ocupacional o
Educador fsico)
o Los ejercicios en grupo pueden favorecer la interaccin social y aumentar la motivacin
(107).
o La plataforma vibratoria de baja frecuencia puede generar beneficios sobre el balance
funcional de las personas con Fibromialgia (109).
o Terapias de bajo impacto articular, tales como Qigong, Taichi, Yoga y Pilates Ejercicios se
recomiendan como ejercicios de mantencin a largo plazo (110).
o Existe evidencia que la hidroterapia con ejercicio es efectiva en el tratamiento de la
Fibromialgia (111).
o Los tratamientos de hipnosis, bioretroalimentacin, acupuntura, quiropraxia o masaje
teraputico se pueden utilizar como estrategias de ayuda para el alivio del dolor y segn
la situacin de cada persona (112).

3.3.2.3 Intervencin de Terapia Ocupacional


El impacto que genera la patologa en la ejecucin de las actividades de la vida diaria es relevante y
requiere de un proceso de intervencin teraputico desde los inicios de la sintomatologa y a lo largo
del proceso inicial, disminuyendo su intensidad y frecuencia.
Un estudio cuantitativo analtico prospectivo longitudinal experimental con asignacin aleatoria
simple de 21 mujeres entre 16 a 55 aos de edad con Fibromialgia en Toledo - Espaa, valor cmo
la intervencin multidisciplinar ayuda al tratamiento de personas con Fibromialgia, mediante una
serie de intervenciones con Terapia Ocupacional. El estudio concluye que la intervencin mediante
terapia ocupacional (asociada al tratamiento mdico de base) hizo que la independencia en las
actividades bsicas de la vida diaria y en las actividades instrumentales de la vida diaria mejorase
estadsticamente de forma significativa. Adems este mismo estudio informa que, antes de la
intervencin, el 60% afirmaba conocer poco o nada de la Terapia Ocupacional y el 75% afirmaba
que no haban recibido atencin de parte de un Terapeuta Ocupacional. Al final de la intervencin,
el 100% lo consideraba imprescindible en su tratamiento (113).
Existe un estudio en el manejo de la enfermedad de Fibromialgia por Terapeutas Ocupacionales en
Reino Unido (114), adems de un estudio en el rol de este mismo profesional, los cuales destacan
que los objetivos de su intervencin son (115):
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Educacin en el diagnstico para la persona y la familia.


Estructuracin de la rutina diaria con foco en el ahorro de energa y evitar la fatiga.
Simplificacin del trabajo y estrategias de conservacin de energa.
Capacitacin para aumentar el funcionamiento de las actividades de la vida diaria.
Adaptacin en el ambiente para el funcionamiento en el puesto de trabajo y en el hogar.
Adaptaciones y modificaciones en el uso del tiempo libre y ocio.
Tcnicas de Manejo del estrs.
Tcnicas de Gestin del dolor.
Gestin de la fatiga.

Una revisin del manejo interdisciplinario del dolor crnico, menciona el rol del Terapeuta
Ocupacional en un programa de rehabilitacin segn lo siguiente (116):
o
o
o
o
o
o

Soluciona problemas vocacionales y determinantes fsicos de la discapacidad.


Ensea tcnicas de manejo del dolor en el trabajo.
Contacto con empleadores para obtener la descripcin del trabajo y reentrenamiento para
buscar ofertas laborales.
Mantiene una comunicacin efectiva con el equipo multidisciplinario.
Asiste a las reuniones formales del equipo de tratamiento interdisciplinario para revisar
progreso de la persona.
Evala y monitorea los resultados del tratamiento.

Es importante mencionar nuevamente que este sndrome suele aparecer entre los 30-50 aos,
plena edad laboral, donde el rol del Terapeuta Ocupacional se hace fundamental. En este contexto,
la habilitacin y rehabilitacin para el trabajo es un proceso que debe ser parte del abordaje integral
de la Fibromialgia (117).
Turk et al. estudi, en 67 pacientes con dolor crnico, los efectos de un programa de rehabilitacin
interdisciplinario de cuatro semanas, que inclua la educacin, el tratamiento kinsico, de terapia
ocupacional y terapia cognitivo-conductual. Los pacientes mostraron mejora en la gravedad del
dolor, la ansiedad, la depresin, la angustia afectiva y la fatiga al final del programa, manteniendo
este estado a los seis meses de seguimiento, con excepcin de la fatiga (118). De la misma forma,
un estudio descriptivo con 78 personas con Fibromialgia, a las cuales se les intervino con un
programa de manejo ambulatorio multidisciplinario, encontr significativa mejora, un mes despus
del tratamiento en el impacto de la enfermedad evaluado con el Fibromyalgia Impact

Questionnaire. El programa consista en educacin, tcnicas cognitivo-conductuales, terapia


ocupacional y terapia fsica, llevado a cabo por ms de 1,5 das. Sin embargo, los pacientes no
presentaron mejoras en la depresin ni en calidad de vida (119).

3.3.2.4 Tratamiento e Intervencin Psicolgica


Dentro de los sntomas de la Fibromialgia, se ha descrito una prevalencia significativamente mayor
de alteraciones del nimo que en el resto de la poblacin, como es la depresin, la ansiedad, la
distimia, el trastorno por estrs postraumtico, crisis de pnico, fobia social y alteraciones del sueo,
provocando que la persona disminuya o pierda la capacidad de enfrentarse a situaciones de la vida
cotidiana y empeorando la condicin dolorosa (120).
Un estudio realizado en Brasil inform que el 30% de los pacientes con Fibromialgia present
depresin grave y el 34% depresin moderada. Este mismo estudio encontr que el 70% de las
personas con Fibromialgia presentaba un estado de ansiedad significativa y el 88% un estado de
gran ansiedad (121).
Existe una revisin que informa fuerte evidencia sobre el efecto beneficioso de la Terapia CognitivoConductual (TCC) y la Terapia Conductual Operante (TCO) sobre el control del dolor, malestar fsico
y el estado de nimo en personas con Fibromialgia. Existe un estudio que demuestra una reduccin
importante del nmero de visitas mdicas con la TCO (122). Los estudios identificados
principalmente destacan la terapia de grupo con un enfoque cognitivo conductual (123).
Una revisin sistemtica con metanlisis (124) plantea que el efecto de la TCC por s sola sobre otros
sntomas como fatiga y sueo, no sera significativo.
Durante el proceso de intervencin y terapia se pretende dotar a las personas de estrategias para
que puedan ejercer control sobre sus propias vidas, manteniendo la mayor funcionalidad posible.
Para ello, y en trminos generales, los programas cognitivo-conductuales incluyen una parte
psicoeducativa y otra de preparacin en la adquisicin y mejora de habilidades de afrontamiento
del dolor y sus consecuencias. Un estudio clnico evalu la efectividad de la terapia de grupo con
enfoque educativo cognitivo-conductual, la cual afirma la efectividad de esta terapia en el
mejoramiento del afrontamiento al dolor y el control del dolor (125).
Como se ha hecho mencin, desde el inicio del tratamiento la educacin resulta sumamente
importante en este proceso porque sirve, entre otras cosas, para ajustar las expectativas de la
persona a su situacin y posibilidades de accin, adems que disminuye la ansiedad en el manejo
del problema. Luego, debe quedar claro cmo se establecen relaciones funcionales entre los
diferentes elementos del comportamiento de la persona con dolor y cmo esta persona puede ser
motor y agente de su propio cambio.
La Terapia Cognitivo-Conductual, protocolizada y en grupo, puede ayudar a mitigar los problemas
emocionales y mejorar el afrontamiento de la enfermedad, disminuyendo los pensamientos
catastrficos y mejorando su percepcin de autoeficacia en el afrontamiento. Se destaca la
conveniencia de realizar sesiones de seguimiento para consolidar los resultados obtenidos (86).

Una estrategia recomendada son los talleres de autoayuda (126,127), como continuidad de las
intervenciones psicolgicas individuales para el manejo de habilidades emocionales y sociales,
tcnicas de relajacin, de higiene de sueo y tcnicas de afrontamiento.
La intervencin psicolgica acaba cuando se asegura la generalizacin y el mantenimiento de
dichas estrategias. En definitiva, la eficacia de los tratamientos cognitivo- conductuales se basa en
la incorporacin y cambio de cogniciones y comportamientos que las personas y su medio social
ms cercano tienen ante el problema de dolor.
Todas las recomendaciones recogidas desde la evidencia refieren que ninguna intervencin por s
sola tendr el efecto esperado en las personas con patologas crnicas, en especial con Fibromialgia.
Para que la Terapia Cognitivo Conductual genere resultados en la persona, disminuya el dolor,
mejore la ejecucin de actividades cotidianas y su participacin social, es necesario conjugar todos
los tratamientos descritos en esta orientacin tcnica, intervenciones centradas en la persona y a
travs de un trabajo multidisciplinario (124, 128, 129, 130) .

4. DESARROLLO DE LA ORIENTACIN TCNICA


Esta Orientacin Tcnica se desarroll con colaboracin de un grupo de expertos quienes aportaron
con evidencia en el perodo de bsqueda y seleccin y participaron en consultas on line y reuniones
presenciales destinadas al anlisis de la evidencia, a la toma de decisiones sobre determinados
temas donde la evidencia era escasa y a la redaccin de conclusiones y sugerencias cuando fue
pertinente. La sociedad organizada estuvo representada desde un principio a travs de dos
organizaciones de personas con Fibromialgia, una con representacin a nivel nacional y otra de la
regin metropolitana.

4.1. Grupo de trabajo


Los siguientes profesionales aportaron a la revisin de esta Orientacin Tcnica. El Ministerio
de Salud reconoce que algunas de las orientaciones o la forma en que han sido presentadas
pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de
cada uno de los integrantes de la lista. Las nminas que se presentan a continuacin han sido
ordenadas alfabticamente segn la letra inicial del primer apellido.
Coordinador de la Orientacin Tcnica
Pierinna Gallardo Inostroza Kinesiloga
Departamento de Discapacidad y Rehabilitacin de la Divisin de
Prevencin y Control de Enfermedades de la Subsecretaria de
Salud Pblica del Ministerio de Salud de Chile
Constanza Piriz Tapia
Terapeuta Ocupacional
Departamento de Discapacidad y Rehabilitacin de la Divisin de
Prevencin y Control de Enfermedades de la Subsecretaria de
Salud Pblica del Ministerio de Salud de Chile
Coordinador Clnico
Lilian Soto Sez

Mdico Cirujano, Universidad de Chile


Especialidad en Medicina Interna, Hospital Clnico Universidad de
Chile
Subespecialidad en Reumatologa, Hospital Clnico
Universidad de Chile

Grupo experto (en orden alfabtico)


Mdico Cirujano. Universidad de Chile,
Especialidad de Anestesiologa, Universidad de Chile
Norberto Bilbeny Lojo
Unidad de Dolor Hospital Militar, Mdico Jefe Unidad de Dolor
Clnica MEDS
Juan Francisco Daz
Gonzlez

Kinesilogo, docente carreras de Kinesiologa Universidad Mayor y


UMCE

Quiroprctico, docente carrera de Quiroprxia Universidad Central


Magister en Biomecnica Clnica

Tania Gutirrez Panchana

Ana Mara Madrid Silva

Valentn Manrquez Galn

Mdico Cirujano Universidad de Chile, Especialidad de Fisiatra


Universidad de Chile, Mdico Jefe Servicio de Medicina Fsica y
Rehabilitacin, Clnica Alemana de Santiago.
Mdico Cirujano Universidad de Chile Especialidad en Medicina
Interna, Hospital Clnico Universidad de Chile
Subespecialidad en Gastroenterologa,
Encargada del Laboratorio de motilidad y enfermedades
funcionales digestivas.
Hospital Clnico Universidad de Chile
Mdico Cirujano Universidad de Santiago de Chile. GineclogoObstetra Universidad de Santiago de Chile. Especialista en Piso
Plvico Femenino Universidad de Chile. Jefe de la Unidad de Piso
Plvico Femenino del Departamento de Obstetricia y Ginecologa
del Hospital Clnico Universidad de Chile.

Jos Palominos Bastias

Terapeuta Ocupacional, Universidad de Chile


Licenciado en ciencias de la Ocupacin Humana
Hospital Militar de Santiago

Francisco Radrign Araya

Mdico Reumatlogo
Jefe Reumatologa Complejo Asistencial Sotero del Ro
Profesor Asistente Pontificia Universidad Catlica

E. Nicols Seplveda Lpez

Kinesilogo Universidad de Chile


Clnica Avansalud S.A.

Psicloga, Licenciada en psicologa, Universidad Andrs Bello.


Danitza Schwenke Gonzlez Encargada departamento de Psicologa Corporacin de
Fibromialgia de Chile.

Leonardo Serra Maggi

Patricia Tapia Ilabaca

Mdico Cirujano Universidad de Chile, Especialidad de Neurologa


Universidad Catlica, Subespecialidad en Trastornos del Sueo
Universidad de Bologna. Centro de Trastornos del Sueo Clnica
Alemana de Santiago.
Mdico Cirujano Universidad de Chile
Especialidad Psiquiatra de adultos, Terapeuta Familiar
Jefe Unidad de Enlace de Psiquiatra y Psiquiatra Unidad de Dolor
Hospital Clnico Universidad de Chile
Encargada Pregrado Psiquiatra Norte U. de Chile

Comunidad Organizada (en orden alfabtico)

Ximena Galleguillos
Espinoza

Directora
Corporacin de Fibromialgia de Chile

Jacqueline Santis Arancibia

Presidenta
Agrupacin Fibroamigas Santiago

Revisores externos (en orden alfabtico)

Alfonso Bruzzone Correa

Fernando Cubillos Oyarzn

Mdico Cirujano, Universidad de Antofagasta


Mdico en Etapa de Destinacin y Formacin en CESFAM de
Colchane
Mdico Cirujano, Pontificia Universidad Catlica de Chile,
Especialidad en Fisiatra, Universidad de Chile
Instituto de Neuro-rehabilitacin,
Hospital Clnico Mutual de Seguridad de Santiago,
Clnica Alemana Santiago,
Profesor Asistente Adjunto Universidad del Desarrollo

Editoras (en orden alfabtico):

Patricia Kraemer Gmez

Carolina Mendoza Van der


Molen

Ximena Neculhueque
Zapata

Javiera Vivanco Escobar

Profesional Departamento Secretara tcnica AUGE y de


Coordinacin Evidencial y Metodolgica,
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades,
Subsecretara de Salud Pblica,
Ministerio de Salud
Profesional Departamento Secretara tcnica AUGE y de
Coordinacin Evidencial y Metodolgica,
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades,
Subsecretara de Salud Pblica,
Ministerio de Salud
Jefa Departamento de Discapacidad y Rehabilitacin,
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades,
Subsecretara de Salud Pblica,
Ministerio de Salud
Profesional Departamento de Discapacidad y Rehabilitacin,
Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades,
Subsecretara de Salud Pblica,
Ministerio de Salud

4.2. Declaracin de conflictos de intereses


Los miembros de la Mesa Tcnica han declarado no poseer potenciales conflictos de inters
respecto a los contenidos de la orientacin tcnica.

4.3. Revisin sistemtica de la literatura


La presente Orientacin Tcnica se desarrolla a partir de la bsqueda y revisin extensa de la
literatura, entre 2013 y 2015, y posteriormente seleccionadas. Los motores de bsqueda utilizados
fueron Pubmed, Trip Database y OTseeker. Se acogen, as, diversas revisiones sistemticas,
metaanlisis, consensos, sntesis de evidencia de guas de prctica clnicas desarrolladas en otros
pases y, por sobre todo, la experiencia tcnica de expertos en el tema. Respecto a las Guas de
Prctica Clnica internacionales revisadas, el grupo de experto determin que no pueden ser
adaptadas a nivel nacional dado que las realidades econmicas, culturales y los sistemas de salud
son muy diferentes.

4.4. Vigencia y actualizacin de la orientacin tcnica


Plazo estimado para revisin:
Esta orientacin tcnica ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante.
Se revisar el surgimiento de nueva evidencia cada tres aos desde la fecha de publicacin de este
documento.

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

ANEXO 1. Escalas de evaluacin del sueo ms utilizadas


Short Form Health Survey o Cuestionario de Salud (SF-36) (131):
Medical Outcome Study (MOS) cre diversos instrumentos de medida, este es el ms empleado.
Es una escala genrica que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable tanto a los
pacientes como a la poblacin general. Ha resultado til para evaluar la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) en la poblacin general y en subgrupos especficos, comparar la
carga de muy diversas enfermedades, detectar los beneficios en la salud producidos por un
amplio rango de tratamientos diferentes y valorar el estado de salud de pacientes individuales.
Insomnia Severity Index o Indice de Gravedad del Insomnio (ISI) (132).
Cuestionario breve, sencillo y autoadministrado. Consta de siete tems. El primero evala la
gravedad del insomnio (dividido en tres tems); los dems sirven para medir la satisfaccin del
sueo, las interferencias del funcionamiento diurno, la percepcin del problema del sueo por
parte de los dems y el nivel de preocupacin del paciente.
ndice de Calidad de Sueo de Pittsburgh (133).
Consta de 24 preguntas, 19 de las cuales son contestadas por el propio sujeto y 5 por el
compaero/a de habitacin (estas ltimas se han suprimido del cuestionario autoadministrado).
Proporciona una medida global de la calidad del sueo del mes anterior a su aplicacin aunque
no la presencia/ ausencia de insomnio.
Jenkins sleep scale (JSS) o Escala de trastornos del Sueo de Jenkins (134,135)
Instrumento eficaz y breve para su uso en investigacin, a travs de cuatro tems evala la
frecuencia e intensidad de ciertas dificultades para dormir en los encuestados. Las preguntas
abordan dificultad para conciliar el sueo, despertares frecuentes durante la noche, dificultad
para permanecer dormido, y sentimientos subjetivos de fatiga y somnolencia a pesar de tener
un sueo reparador.

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

ANEXO 2. Tender Points (puntos sensibles)


La presin que se ejerce no debe ser superior a 4 Kg/cm2, equivale a la presin necesaria para
palidecer el lecho ungueal:
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Occipucio: insercin de msculos suboccipitales (entre apfisis mastoides y protuberancia


occipital externa)
Cervical Bajo: cara anterior del cuello, a nivel de los espacios intertransversos de C5-C7
Trapecio: punto medio del borde posterior
Supraespinosos: en orgenes de estos, por encima de la espina de la escapula, cerca de su
borde medial
Segunda costilla, a nivel de la Unin osteocondral
Epicndilo: 2 cm distal al epicndilo lateral
Glteo: cuadrante superoexterno
Trocnter Mayor: parte posterior de la prominencia trocanterea
Rodilla: cojinete graso superior al cndilo femoral medial

Tender Point Criterios de Clasificacin para la Fibromialgia 1990 (The Three Graces, after Baron
Jean-Baptiste Ragnault, 1793, Louvre Museum, Paris) (1)

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

ANEXO 3. ndice de Dolor generalizado Widespread Pain Index (WPI) (3)

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

Ponga una cruz sobre cada rea en la que ha sentido dolor durante la semana pasada, teniendo en
cuenta que no debe incluir dolores producidos por otras enfermedades que sepa que sufre (artritis,
lupus, artrosis, tendinitis, etc.):

- Hombro derecho
- Hombro izquierdo
- Brazo derecho
- Brazo Izquierdo
- Antebrazo derecho
- Antebrazo Izquierdo
- Mandbula Derecha
- Mandbula izquierda
- Pecho
- Abdomen
- Cuello
- Espalda alta
- Espalda baja
- Cadera derecha
- Cadera Izquierda
- Muslo derecho
- Muslo izquierdo
- Pierna derecha
- Pierna Izquierda
Cuente el nmero de reas que ha marcado y antelo aqu: ____________
Observar que el valor WPI oscila entre 0 y 19.

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

ANEXO 4. Prueba de sospecha y diagnstico precoz de Fibromialgia en Atencin Primaria


de Salud. Lista de Chequeo.
1. El/ la paciente evaluado sufre dolor fsico, musculoesqueltico (articular y muscular), por
ms de tres meses de evolucin?
2. El sujeto sufre de cansancio o fatiga fsica desde el despertar, la cual se exacerba con
actividades cotidianas que antes se toleraban sin problemas?
3. Se detecta en la historia la presencia de mal dormir, problemas de conciliacin o dormir
superficial?
4. Puede rescatarse de la historia alteracin de memoria reciente o dificultad en la
concentracin?
5. Sufre el paciente de adormecimiento en manos o zonas con sensacin de piel quemada,
herida u otros indicios de dolor neuroptico?
6. El examen fsico permite detectar hiperalgesia, alodinia o puntos sensibles?

Si son positivas las respuestas a 3 de estas 6 preguntas, el diagnstico de Fibromialgia es


altamente probable.

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

ANEXO 5. Criterios de Clasificacin ACR 2010


UN PACIENTE SATISFACE CRITERIOS DE CLASIFICACION PARA Fibromialgia SI CUMPLE CON LAS
SIGUIENTES 3 CONDICIONES:
1. IDG >7 + ESS >5 o IDG 3-6+ ESS > 9
2. SNTOMAS HAN ESTADO PRESENTE EN GRADO SIMILAR EN LOS LTIMOS 3 MESES
3. EL PACIENTE NO PRESENTA OTRA CONDICIN QUE PUEDA EXPLICAR LOS SNTOMAS

INDICE DE DOLOR GENERALIZADO (IDG)


Anote las reas donde el paciente ha tenido dolor en ltimas semanas (Sume todas las reas 0 a
19)
Puntaje A. _____
AREAS DE DOLOR: marque con una cruz aquellas que el paciente refiere como dolorosas (sin
examinar al paciente)
_Hombro derecho
_Hombro izquierdo
_Brazo derecho
_Brazo Izquierdo
_Antebrazo derecho
_Antebrazo Izquierdo
_Mandbula Derecha
_Mandbula izquierda
_Pecho
_Abdomen
_Cuello
_Espalda alta
_Espalda baja
_Cadera derecha
_Cadera Izquierda
_Muslo derecho
_Muslo izquierdo
_Pierna derecha
_Pierna Izquierda
ESCALA DE SEVERIDAD DE SINTOMAS
Sntomas Propios o Caractersticos:
(Graduar Cada uno 0 = NADA; 1= LEVE; 2= MODERADO; 3 = SEVERO )

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

Marque con una cruz, luego sume y escriba calcule


Puntaje B:______
0

Fatigabilidad
Sueo no reparador
Sntomas Cognitivos
Fatigabilidad = desde el despertar, exacerbada con tareas rutinarias
Sueo no preparador = sensacin de no haber descansado mientras dorma, sueo superficial o
interrumpido
Sntomas cognitivos= prdidas de memoria reciente, dificultades para concentrarse
Sntomas Somticos, en general

Mialgias
Debilidad muscular
Fatigabilidad
Depresin
Insomnio
Visin borrosa
Nerviosismo/calofros
Erupciones , habones, rash
Raynaud (cambio de coloracin de manos y/o pies, generalmente por frio, con aspecto
plido, violceo y luego rojizo)
Fotosensibilidad (alergia de la piel al sol), sensacin de ojo seco
Zumbidos, mareos
Disnea (sensacin de falta de aire)
Sntomas urinarios (urgencia por orinar, despertar frecuente para orinar9, dolor o
espasmo al orinar)
Diarrea/constipacin (estitiquez)
Sndrome de Intestino irritable( colon irritable por hinchazn)
Dolor/calambres abdominales
Epigastralgia (Dolor en la boca del estmago)
Nuseas, vmitos, pirosis (sensacin de fuego en el pecho)
Ulceras (aftas) orales, prdida del sabor
Dificultades en pensamiento
Prdida de memoria
Cefalea
Adormecimiento/sensacin quemante/sensacin hinchazn/prurito

Puntaje se calcula luego de haber ledo todo el listado de sntomas y graduarlos, en trminos
generales o promedio, cuan importantes son para el paciente de 0 a 3 0= NADA; 1= BAJO; 2=
MODERADO; 3= SEVERO
PUNTAJE C: _______

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

CALCULO FINAL
IGD (A)
ESS (B+C)
CUMPLE CRITERIOS *
(SI / NO)
*IDG >7 + ESS >5 o IDG 3-6+ ESS > 9

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

ANEXO 6. Banderas Rojas: signos y sntomas que requieren derivacin a especialista


El grupo de expertos que elabor la presente Orientacin Tcnica est de acuerdo en que
en una persona ya diagnosticada con Fibromialgia, la presencia de uno de los siguientes
elementos debe alertar y ser indicador de la necesidad de derivar desde medicina general
a especialidad:
a.
b.
c.
d.

Paciente que tenga antecedentes de Dependencia/abuso a Drogas


Paciente que haya fracasado a dosis de Tramadol mayores a 200mg/da
Paciente con patologa psiquitrica conocida/ usuaria de psicotrpicos
Antecedentes quirrgicos de columna, caderas, rodillas, que impidan aplicar un esquema de
ejercicios estndar
e. Paciente que al examen fsico, presente desnutricin (emaciacin), poliartritis o prdida
objetiva de fuerza muscular
f. Paciente que en sus exmenes de laboratorio general muestre niveles de reactantes de fase
aguda elevados (VHS, PCR)

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

ANEXO 7. Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) Versin en espaol (136)


Instrucciones: de la pregunta 1 a la 3, encierre en un crculo el nmero que mejor describa su estado en general
durante la ltima semana. Si no suele realizar alguna de las estas actividades, tchela.

1. Ha sido Ud. capaz de :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

Siempre

La mayora de las veces

A veces

Nunca

0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3

Hacer compras
Lavar ropa en lavadora
Cocinar
Lavar la loza
Pasar la enceradora o la aspiradora
Hacer las camas
Caminar varias cuadras
Visitar parientes o amigos
Usar Transporte publico

2. Cuantos das de la ltima semana se sinti bien?


0

3. Cuntos das de la ltima semana falto Ud. al trabajo a causa de la Fibromialgia (Fibromialgia)? : Si Ud. no
trabaja fuera de su casa, deje la pregunta en blanco
0

En las siguientes preguntas, marque con una lnea vertical (I) en el punto de la lnea que mejor indique como
se sinti en general, en la ltima semana:
4. Al trabajar, cunta dificultad le causaron el dolor o los otros sntomas de la Fibromialgia en el
desempeo de su trabajo?
Sin problema

Mucha dificultad

5. Cun Fuerte o intenso ha sido el dolor?


Nada de dolor

Dolor insoportable

6. Qu tan cansada (o) se ha sentido?


Sin cansancio

Cansancio extremo

7. Cmo se ha sentido al levantarse en las maanas?


Bien

Muy agotada (o)

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

8. Qu tan rgida(o) o agarrotada(o) se ha sentido?


Sin rigidez

Rigidez extrema

9. Qu Tan nerviosa(o) se ha sentido?


Nada nerviosa(o)

Muy nerviosa(o)

10. Cun deprimida (o) o triste se ha sentido?


Sin depresin

Extrema depresin

Para calcular FIQ, sume los resultados desde la pregunta 1(a, b, c, d, e, f, g, h, i) a la 10 y antelo en la ficha del
paciente, (use una regla para asignarle el nmero a las escalas visuales)
Categoras de Intensidad:

0-15= Normal
16- 50= Leve
51-65= Moderado
66-79= Severa
>80= Extrema

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

BIBLIOGRAFA
1. Wolfe F, Smythe H, Yunus M, Bennett R, Bombardier C, Goldenberg D, et al. The American
College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classifi cation of Fibromyalgia: Report of the
Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990; 33.
2. Hakim , Keer , Grahame. Hypermobility, Fibromyalgia and Chronic Pain Inglaterra: Elsevier;
2010.
3. Wolfe F, Daniel J, Fitzcharles M, Goldenberg D, Katz R, Mease P, et al. The American College
of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of
Symptom Severity. Arthritis Care & Research. 2010 Mayo; 62(5).
4. Katz JD, Mamyrova G, Guzhva O, Furmark L. Gender bias in diagnosing fibromyalgia. Gender
Medicine. 2010; 7.
5. Forseth K, Gran J, Husby G. A population study of the incidence of fibromyalgia among
women aged 2655 yr. Br J Rheumatol. 1997; 36.
6. Radrigan F. Perfil de pacientes con Fibromialgia en una consulta reumatologica particular.
Revista Chilena de Reumatologa. 2010; 26(1).
7. Quitner. International Statistical Classification of Diseases and Related Problems. Ginebra:
ICD-10. WHO; 1992.
8. Merskey H, Bogduck N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syn
dromes and definition of pain terms. 2nd ed. Seattle: International Association for Study of
Pain (IASP Press) ; 1994.
9. Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell I, Hebert L. The prevalence and characteristics of
fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum. 1995; 38.
10. Bondy B, Spaeth M, Offenbaecher M, Glatzeder K, Stratz T, Schwarz M, et al. The T102C
polymorphism of the 5HT2Areceptor gene in fibromyalgia. Neurobiol Dis. 1999; 6.
11. Arnold L, Hudson J, Hess E, Ware A, Fritz D, Auchenbach M, et al. Family study of
fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2004 Marzo; 50(3).
12. Forseth K, Gran J. Management of fibromyalgia. What are the best treatment choices?.
Drugs. 2002; 62.
13. Forseth K, Husby G, Gran J, Forre O. Prognostic factors for development of Fibromyalgia in
women with self reported musculoskeletal pain. A prospective study. J Rheumatol. 1999;
26.
14. Raphael K, Janal M, Nayak S, Schwartz J, Gallagher R. Psychiatric comorbidities in a
community sample of women with fibromyalgia. Pain. 2006 Septiembre; 124(1-2).
15. Lineberger M, Means M, Edinger J. Sleep Disturbance in Fibromyalgia.. Sleep Med Clin.
2007; 2.
16. Theadom A, Cropley M, Humphrey K. Exploring the role of sleep and coping in quality of life
in fibromyalgia. J Psychosom Res. 2007 Febrero; 62(2).
17. Cohen H, Neumann L, Haiman Y, Matar M, Press J, Buskila D. Prevalence of posttraumatic
stress disorder in fibromyalgia patients: overlapping syndromes or posttraumatic
fibromyalgia syndrome?. Semin Arthrit Rheum. 2002; 32.
18. Imbierowicz K, Egle U. Childhood adversities in patients with fibromyalgia and somatoform
pain disorder. Eur J Pain. 2003; 7.
19. Lautenbacher S, Rollman G, McCain G. Multi-method assessment of experimental and
clinical pain in patients with fibromyalgia. Pain. 1994 Octubre; 59(1).

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

20. Granges G, Littlejohn G. Pressure pain threshold in pain-free subjects, in patients with
chronic regional pain syndromes, and in patients with fibromyalgia syndrome.. Arthritis
Rheum. 1993; 36.
21. Giesecke T, Gracely R, Grant M, Nachemson A, Petzke F, Williams D, et al. Evidence of
augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain.. Arthritis Rheum..
2004; 50.
22. Zhou Q, Fillingim R, III JR, Malarkey W, Verne G. Central and peripheral hypersensitivity in
the irritable bowel sndrome.. Pain.. 2010; 148.
23. Woolf C. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain.
2011 Marzo; 152(Suppl 3).
24. Roizenblatt S, Moldofsky H, Benedito-Silva A, Tufik S. Alpha sleep characteristics in
fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2001 Enero; 44(1).
25. Harding S. Sleep in fibromyalgia patients: subjective and objective findings. Am J Med Sci..
1998; 315.
26. Staud. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome.. Artritis Res
Ther. 2006; 8 (3).
27. Henriksson K. Fibromyalgia from syndrome to disease. Overview of pathogenetic
mechanisms.. J Rehabil Med.. 2003; 41.
28. Wolfe F, Rasker J, Huser W. Hearing loss in fibromyalgia? Somatic sensory and nonsensory symptoms in patients with fibromyalgia and other rheumatic disorders.. Exp
Rheumatol. 2012; 30(74).
29. Russell I, Orr M, Littmann B, et-al. Elvated cerebrospinal fluid levels of substance P in
patients with the fibromialgia sndrome. Arthritis Rheum. 1994; 37.
30. Gracely R, Petzke F, Wolf J, Clauw D. Functional Magnetic Resonance Imaging Evidence of
Augmented Pain Processing in Fibromyalgia.. Artritis Rheun.. 2002; 46(5).
31. Martnez-Jauand M, Sitges C, Rodrguez V, et-al. Pain sensitivity in fibromyalgia is
associated with catechol-O-methyl- transferase (COMT) gene. Eur J Pain. 2013; 17.
32. Giovengo S, Russell I, Laarson A. Increased concentration of nerve growth factor in
cerebrospinal fluid of patients with Fibromyalgia.. J Rheumatl. 1999; 26.
33. Schmidt-Wilcke T, Clauw D. Fibromyalgia: from pathophysiology to therapy. Nat Rev
Rheumatol. 2011 Julio; 7(9).
34. Arnold L, Crofford L, Mease P, Burgess S, Palmer S, Abetz L, et al. Patient perspectives on
the impact of Fibromyalgia. Patient Education & Counseling.. 2008; 73.
35. Carmona L. Revisin sistemtica: el diagnstico en s de fibromialgia tiene algn efecto
deletreo sobre el pronstico?. Reumatol Clin.. 2006; 2(2).
36. Annemans L, Wessley S, Spaepen E, et-al. Health economics consequences related to the
diagnosis of Fibromyalgia Syndrome. Arthritis & Rheum. 2008; 58(3).
37. Walitt B, Fitzcharles M, Hassett A, Katz R, Hauser W, Wolfe F. The Longitudinal Outcome of
Fibromyalgia: A Study of 1555 Patients. The Journal of Rheumatology. 2011; 38(10).
38. Sperber A, Atzmon Y, Neumann L, Weisberg I, et-al. Fibromyalgia in the irritable bowel
syndrome: studies of prevalence and clinical implications. Am J Gastroenterol. 1999; 94.
39. Caldarella M, Giamberardino M, Sacco F, Affaitati G, al. e. Sensitivity Disturbances in
Patients with Irritable Bowel Syndrome and Fibromyalgia. Am J Gastroenterol. 2006; 101.

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

40. Pimentel M, Wallace D, Hallegua D, Chow E, et-al. A link between irritable bowel syndrome
and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. Ann Rheum Dis.
2004; 63.
41. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et-al. The standardisation of terminology in lower urinary tract
function: Report from the standardisation sub-commit- tee of the International Continence
Society.. Urology. 2003; 61.
42. Arajo MD, Carvalho A, Takano C, et a. Urodynamic study and quality of life in patients with
fibromyalgia and lower urinary tract symptoms. Int Urogynecol J. 2008; 19.
43. Pautex S, Cedraschi C, Allaz A. Characteristics of elderly patients with fibromyalgia: a pilot
retrospective study. Aging Clin Exp Res. 2012 Octubre; 24(5).
44. Collado A. Fibromialgia. Semiologa de las Enfermedades Reumticas. Madrid; 2005.
45. Watson N, Buchwald D, Goldberg J, Noonan C, Ellenbogen R. Neurologic Signs and
Symptoms in Fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2009; 60(9).
46. Okifuji A, Turk D, Sinclair J, Starz T, Marcus D. A standardized manual tender point survey. I.
Development and determination of a threshold point for the identification of positive
tender points in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 1997 febrero; 24(2).
47. Miquel C, Campayo J, Flrez M, Arguelles J, Tarrio E, Montoya M, et al. Documento de
Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la fibromialgia. Actas Esp Psiquiatr. 2010;
38(2).
48. Huser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbach M, Schiltenwolf M, et al. Effica cy of
different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome: a systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trials. Arthritis Res Ther. 2010 Mayo; 12(3).
49. Gonzalez J, Gracia M. Sndromes de dolor miofascial y fibromialgia. Anestesia en Mxico.
2005; 17(1).
50. Guidelines C. Canadian Guidelinesfor the diagnosis and management of fibromyalgia
syndrome. Canada; 2012.
51. Huser W, Arnold B, Eich W, Felde E, Flgge C, Henningsen P, et al. Management of
fibromyalgia syndrome an interdisciplinary evidence-based guideline. GMS Ger Med Sci..
2008; 6(14).
52. Arnold L, Keck P, Wllge J. Antidepressant treatment of Fibromyalgia. A meta-analysis and
review. Psychosomatics. 2000; 41.
53. OMalley P, Balden E, Tomkins G, et-al. Treatment of fibromyalgia with antidepressants. A
meta-analysis. J Gen Intern Med. 2000; 15.
54. Ministerio_Sanidad_Espaa. Fibromialgia Madrid; 2011.
55. Nishishinya B, et-al. Amitriptyline in the treatment of fibromyalgia: a systematic review of
its efficacy. Rheumatology. 2008; 47(12).
56. Tofferi J, Jackson JL, O'Malley PG. Treatment of fibromyalgia with cyclobenzaprine: A metaanalysis. Arthritis & Rheumatism. 2004; 51(1).
57. Mease P, Russell I, Arnold L, et-al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III
trial of pregabalin in the treatment of patients with fibromyalgia. J Rheumatol. 2008; 35.
58. Arnold L, Russell I, Diri E, et a. A 14-week, random- ized, double-blinded, placebo-controlled
monotherapy trial of pregabalin in patients with fibromyalgia. J Pain. 2008; 9.

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

59. Pauer L, Winkelmann A, Arsenault P, et-al. An interna- tional, randomized, double-blind,


placebo-controlled, phase III trial of pregabalin monotherapy in treatment of patients with
fibromyalgia. J Rheumatol. 2011; 38.
60. Crofford L, Mease P, Simpson S, et-al. Fibromyalgia relapse evaluation and efficacy for
durability of meaningful relief (FREEDOM): a 6-month, double-blind, placebo- controlled
trial with pregabalin. Pain. 2008; 136.
61. Lesley M, Arnold M, Birol E, Murphy TK, Zeiher B, Pauer L, et al. Safety Profile and
Tolerability of Up to 1 Year of Pregabalin Treatment in 3 Open-Label Extension Studies in
Patients With Fibromyalgia. Clinical Therapeutics. 2012; 35(5).
62. Holtedahl R. Questionable documentation of the effect of pregabalin in fibromyalgia.
Tidsskr Nor Laegeforen. 2010; 130(10).
63. Hauser W, et-al. Treatment of fibromyalgia syndrome with gabapentin and pregabalin--a
meta-analysis of randomized controlled trials. Pain. 2009; 145(1-2).
64. Siler A, et-al. Systematic review of the comparative effectiveness of antiepileptic drugs for
fibromyalgia. Journal of Pain. 2011; 12(4).
65. Cabrera J, Emir B, Dills D, Murphy T, Whalen E, Clair A. Characterizing and understanding
body weight patterns in patients treated with pregabalin. Curr Med Res Opin. 2012 Junio;
28(6).
66. Arnold L, Lu Y, Crofford L, et a. A double-blind, multicenter trial comparing duloxetine with
placebo in the treatment of fibromyalgia patients with or without major depressive
disorder. Arthritis Rheum. 2004; 50.
67. Arnold L, Rosen A, Pritchett Y, et a. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of
duloxetine in the treatment of women with fibromyalgia with or without major depressive
disorder. Pain. 2005; 119.
68. Russell I, Mease P, Smith T, et-al. Efficacy and safety of duloxetine for treatment of
fibromyalgia in patients with or without major depressive disorder: results from a 6-month,
randomized, double-blind, placebo-controlled, fixed-dose trial. Pain. 2008; 136.
69. Chappell A, Bradley L, Wiltse C, et-al. A six-month double- blind, placebo-controlled,
randomized clinical trial of dulox- etine for the treatment of fibromyalgia. Int J Gen Med.
2009; 1.
70. Lesley M, Arnold M, Zhang MS, Beth A, Pangallo R. Efficacy and Safety of Duloxetine 30
mg/d in Patients With Fibromyalgia. A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled
Study.. Clin J Pain. 2012 Noviembre/Diciembre; 28(9).
71. Huser W, Petzke F, Sommer C. Comparative efficacy and harms of duloxetine, milnacipran,
and pregabalin in fibromyalgia syndrome. The journal of pain. 2010; 11(6).
72. Chappell A, Bradley L, Wiltse C, et-al. A 27-week, placebo-controlled clinical trial of
duloxetine for the treatment of fibromyalgia. Int J Gen Med. 2008; 1.
73. Lunn M, Hughes R, Wiffen P. Duloxetine for treating painful neuropathy or chronic pain..
Cochrane Database Syst Rev. 2009; 4.
74. Arnold L, Clauw D, Wohlreich M, et-al. Efficacy of duloxetine in patients with fibromyalgia:
pooled analysis of 4 placebo-controlled clinical trials. Prim Care Companion J Clin
Psychiatry. 2009; 11(2).

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

75. Branco J, Zachrisson O, Perrot S, et-al. A European Multicenter Randomized Double-blind


Placebo-controlled Monotherapy Clinical Trial of Milnacipran in Treatment of Fibromyalgia.
The Journal of Rheumatology. 2010; 37(4).
76. Vitton O, Gendreau J, et-al. A double blind placebo-controlled trial of milnacipram in the
treatment of fibromyalgia. Hum Psichopharmacol Clin Exp. 2004; 19.
77. Bateman L, Palmer T, et-al. Results of switching to milnacipram in fibromyalgia patients
with inadecuate response to duloxetine. A phase IV pilot study. J Pain Res. 2013; 6.
78. Uceyler N, Hauser W, Sommer C. A systematic review on the effectiveness of treatment
with antidepressants in fibromyalgia syndrome. Arthritis Care and Research. 2008; 59(9).
79. Cuatrecasas G, et-al. Growth hormone treatment for sustained pain reduction and
improvement in quality of life in severe fibromyalgia. Pain. 2012; 153(7).
80. Wolfe F, Zhao S, Lane N. Preference for nonsteroidal antiinflammatory drugs over
acetaminophen by rheumatic disease patients: a survey of 1.799 patients with
osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2000; 43(2).
81. Bennett R, Jones J, Turk D, Russell I, Matallana L. An internet survey of 2.596 people with
fibromyalgia. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 9.
82. Moldofsky H, Lue F, Mously C, Roth-Schechter B, Reynolds W. The effect of zolpidem in
patients with fibromyalgia: a dose ranging, double blind, placebo controlled, modified
crossover study. J Rheumatol. 1996 Marzo; 23(3).
83. Drewes A, Andreasen A, Jennum P, Nielsen K. Zopiclone in the treatment of sleep
abnormalities in fibromyalgia. Scand J Rheumatol. 1991; 20(4).
84. Grnblad M, Nyknen J, Konttinen Y, Jrvinen E, Helve T. Effect of zopiclone on sleep
quality, morning stiffness, widespread tenderness and pain and general discomfort in
primary fibromyalgia patients. A double-blind randomized trial. Clin Rheumatol. 1993 Junio;
12(2).
85. Citera G, Arias M, Maldonado-Cocco J, Lzaro M, Rosemffet M, Brusco L, et al. The effect of
melatonin in patients with fibromyalgia: a pilot study. Clin Rheumatol. 2000; 19(1).
86. Morales M, Mejia J, Reyes E. Fibromyalgia syndrome: Treatment multidisciplinary according
to evidence. Revista colombiana de Reumatologia. 2010 Diciembre; 17(4).
87. Valkeinen H, Kakkinen K, Pakarinen A, et-al. Muscle hypertrophy, strength development,
and serum hormones during strength traunig in elderly women with fibromyalgia. Scand J
Rheumatol. 2005; 34(4).
88. Burckhardt C. Educating patients: self-management approaches. Disabil Rehabil. 2005;
27(12).
89. Bieber C, Mller K, Blumenstiel K, Hochlehnert A, Wilke S, Hartmann M, et al. A shared
decision-making communication training program for physicians treating fi bromyalgia
patients: effects of a randomized controlled trial. J Psychosom Res. 2008; 64(1).
90. Jensen M, Turner J, Romano J. Self-efficacy and outcome expectancies: relationship to
chronic pain coping strategies and adjustment. Pain. 1991 Marzo; 44(3).
91. Instituto_Mexicano_del_seguro_social. Gua de referencia rpida Diagnstico y
Tratamiento de fibromialgia en el Adulto Mxico; 2013.
92. Jones KD LG. Exercise interventions in fibromyalgia: clinical applications from the evidence.
Rheum Dis Clin North Am. 2009 Mayo; 35(2).

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

93. Rutledge DN JKJC. Predicting high Physical function in people with fibromialgia.. J Nurs
Scholarsh. 2007; 39(4).
94. Jones K, Burckhardt C, Clark S, et-al. A randomized controlled trial of muscle strengthening
versus flexibility training in fribromyalgia. J Rheumatol. 2002; 29(5).
95. Nijs J, Kosek E, Van_Osterwijck J, Meeus M. Dysfunctional endogenous analgesia during
exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physician. 2012
Julio; 15(3 suppl).
96. Goldfarb A, Jamurtas A. Beta-endorphin response to exercise. An update. Sports Med.
1997; 24(1).
97. Harris R, Clauw D, Scott D, et-al. Decreased central mu-opioid receptor availability in
fibromyalgia. J Neurosci. 2007; 27(37).
98. Jones K, Deodhar P, Lorentzen A, et-al. Growth hormone perturbations in fibromialgia: a
review. Semin Arthritis Rheum. 2007; 36(6).
99. Kelly M, Roger B, Joseph L. A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. J
Pain. 2012 Diciembre; 13(12).
100. Ortega E, Garca J, Bote ME, Martin_Cordero L, Escalante Y, Saavedra JM, et al. Exercises in
Fibromyalgia and related inflammatory disorders: known effects and unknown chances.
Exerc Immunol Rev. 2009; 15.
101. Bush A, Barber K, Overend T, al e. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane
Database Syst Rev. 2007; 4.
102. Brosseau L, Wells G, Tugwell P, et-al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice
guidelines for aerobic fitness exercises in the management of fibromyalgia; part 1. Phys
Ther. 2008; 88(7).
103. Munguia-Izquierdo D, Legaz-Arrese A. Assessment of the effects of aquatic therapy on
global symptomatology in patients with fibromialgia sndrome a randomized controlled
trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(12).
104. Valkeinen H, Hakkinen A, Hannonen P, et-al.. Acute heavy-resistance exercise induced pain
and neuromuscular fatigue in elderly women with fibromyalgia and in healthy controls:
effects of strength training. Arthritis Rheum. 2006; 54(4).
105. Gibson W, Arendt-Nielsen L, Graven-Nielsen T. Delayed onset muscle soreness at tendonbone junction and muscle tissue is associated with facilitated referred pain. Exp Brain Res.
2006; 174(2).
106. Richards S, Scott D. Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group
randomised controlled trial. British Medical Journal. 2002.
107. Jones K, Adams D, Winters-Stone K. A comprehensive review of 46 exercise treatment
studies in fibromyalgia (19882005). Health and Quality of Life Outcomes. 2006; 4(67).
108. Bengtsson A. The muscle in fibromyalgia. Rheumatology (Oxford). 2002; 41.
109. Gusi N, JA.Parraca , Olivares P, Leal A, Adsuar J. Tilt Vibratory Exercise and the Dy namic
Balance in Fibromyalgia: A Randomized Controlled Trial. Arthritis Care & Re search. 2010
Agosto; 62(8).
110. Mist S, Firestone K, Jones K. Complementary and alternative exercise for fibromyalgia: a
meta-analysis. J Pain Res. 2013; 6.

ORIENTACIN TCNICA ABORDAJE DE LA FIBROMIALGIA

111. S. Carville SAN, H. Bliddal FB, Branco J, Buskilla D, DaSilva J, B. Danneskiold-Samse FD, et
al. Evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia syndrome. Ann
Rheum Dis. 2007 Agosto.
112. Bucjhardt C, Goldenberg D, Crofford L, et a. Guideline for the management of fribromyalgia
syndrome pain in adult and children Glenview. American Pain Society. 2005; 109.
113. Recio MDT, Gonzlez J, Walio C. Es til la terapia ocupacional en las actividades de la vida
diaria de personas con fibromialgia? Revista Asturiana de Terapia Ocupacional. 2013
Marzo; 10.
114. Sim J, Adams N. Therapeutic approaches to fibromyalgia syndrome in the United Kindom: a
survey of occupational therapist and physical therapist. Eur J Pain. 2003; 7(2).
115. Brown G, Greenwood-Klein J. Juvenile fibromyalgia syndrome: The role for occupational
therapist. Aust J Occup Ther. 2001: 48(2):54. 2001; 48(2).
116. Gatchel R, McGeary D, McGeary C, Lippe B. Interdisciplinary chronic pain management:
past, present, and future. Am Psychol. 2014 Feb-Mar;69(2). 2014 Febrero - Marzo; 69(2).
117. Chile MdSd. Orientacin tcnica de habilitacin y rehabilitacin para el trabajo Santiago;
2015.
118. Turk D, Okifuji A, Sinclair J, Starz T. Interdisciplinary treatment for fibromyalgia syndrome:
Clinical and statistical significance. Arthritis Care Res. 1998; 11.
119. Pfeiffer A, Thompson J, Nelson A, S ST, et-al. Effects of a 1.5 day multidisciplinary
outpatient treatment program for fibromyalgia. A pilot study. Am J Phys Med Rehabil.
2003; 82.
120. Sansone R, Levengood J, Sellbom M. Aspectos psicolgicos de la fibromialgia : investigacin
vs. impresiones clnico. J Psychosom Res. 2004 Febrero; 56(2).
121. Bereber J, Kupek E, Bereber S. Prevalencia de Depresso e sua relao com un Qualidade
de vida em Pacientes com sndrome da fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2005; 45.
122. Thieme K, Gracely R. Are psychological treatments effective for fibromyalgia pain? Current
Rheumatol Reports. 2009; 11.
123. Lami M, Martnez M, Snchez A. Systematic review of psychological treatment in
fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep. 2013 Julio; 17(7).
124. Bernardy K, Fber N, Kllner V, Haser W. Efficay of Cognitive-Behavioral Therapies in
Fibromyalgia Syndrome - A Systematic Review and metaabalysis of Randomized Controlled
trials. J Rheumatol. 2010; 37(10).
125. Vlaeyen J, Teeken-Gruben N, Goossens M, Rutten-van M, Pelt R, van-Eek H, et al. Cognitiveeducational treatment of fibromyalgia: a randomized clinical trial. I. Clinical effects. J
Rheumatol. 1996 Julio; 23(7).
126. Freytas C, Ros R, Carranza M, et-al. Manual para Talleres de Intervencin en Fibromialgia:
Laboratorios Boehringuer Inghelheim; 2006.
127. Osto MRD. Propuesta de implementacin del proceso de fibromialgia. Distrito Sevilla. La
fibromialgia desde Atencin Primaria. SEMERGEN Medicina de familia. 2011 Enero; 37(1).
128. Cedraschi C, Desmeules J, Rapiti E, et-al. Fibromyalgia: a randomised, controlled trial of a
treatment programme based on self management. Ann Rheum Dis. 2004; 63.
129. Zijlstra T, Van_der_Laar M, Moens HB, Taal E, Zakraoui L, Rasker J. Spa treatment for
primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient
education improves symptoms and quality of life. Rheumatology. 2005; 44.

ORIENTACIN TCNICA DE FIBROMIALGIA

130. Baranowsky J, Klose P, Musial F, Haeuser W, Dobos G, Langhorst J. Qualitative systemic


review of randomized controlled trials on complementary and alternative medicine
treatments in fibromyalgia. Rheumatol Int. 2009; 30(1).
131. Ware JE Jr SC. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36) (I). Conceptual framework
and item selection. Med Care. 1992; 30.
132. Sierra J, Guilln-Serrano V, Santos-Iglesias P. Insomnia Severity Index: algunos indicadores
acerca de su fiabilidad y validez en una muestra de personas mayores. Rev Neurol. 2008;
47(11).
133. Royuela A, Macias J. Propiedades Clinimtricas de la versin castellana del cuestionario de
Pittsburgh. Vigilia y Sueo. 1997; 9(2).
134. Jenkins C, Stanton B, Niemcryk S, et-al. A scale for the estimation of sleep problems in
clinical research. J Clin Epidemiol. 1988; 41.
135. Crawford B, Piault E, Lai C, et a. Assessing sleep in fibromyalgia: investigation of an
alternative scoring method for the Jenkins Sleep Scale based on data from randomized
controlled studies. Clin Exp Rheumatol. 2010; 28(6).
136. Bennett R. The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ): a review of its development,
current version, operating characteristics and uses. Clin Exp Rheumatol. 2005 Septiembre Octubre; 23(5).