UVETIS

Autora Dra. Sandra M. Borges Prez

Servicio Oftalmologa

INTRODUCCIN
La uvetis es un trmino genrico que describe la inflamacin del tracto uveal. No
es solo una enfermedad de la vea, es un sndrome con sntomas y signos
causados por una gran variedad de etiologas, mediadas muchas de ellas por el
sistema inmunolgico, y que por extensin pueden comprometer cualquier
componente interno del globo ocular.
Tiene una frecuencia de aparicin que oscila desde 12 a 18 casos por cada 100
000 habitantes, una prevaleca difcil de establecer entre las distintas regiones del
universo, por la existencia de diversos factores: raciales, tnicos, enfermedades
infecciosas propias de cada regin, nivel de desarrollo socioeconmico y los
diversos criterios diagnsticos existentes. Es por ello que en el ao 1984, el grupo
internacional de estudio de las uvetis, establece los parmetros para su
clasificacin en: anatmica, clnica, etiolgica y patolgica.
Adems, cada proceso suele ser clasificado en cuanto a su lateralidad; es comn
observar que se presenta de forma alternativa, en los dos ojos; lo ms frecuente
es ver una mayor prevalencia de las uvetis anteriores, seguidas de las intermedias
y despus de las posteriores.
Esta enfermedad suele tener una larga duracin, en algunos casos ms de 20
aos, afectando fundamentalmente a jvenes y adultos en plena actividad laboral,
causando invalidez temporal o permanente y una severa afectacin para el
paciente, por lo que ha logrado la reputacin entre la mayora de los oftalmlogos
de ser una enfermedad muy difcil y frustrante. Posiblemente sea uno de los
sndromes oftalmolgicos ms fcil de reconocer; pero ms difcil de catalogar
etiolgicamente, encontrndose que hasta 80 % de los casos no se puede precisar
la causa que produce la enfermedad.
OBJ ETIVOS
Lograr una mejor identificacin de la etiologa en la uvetis.
Encaminar el estudio clnico y los exmenes complementarios dependiendo
del tipo de uvetis.
Mejorar la calidad de la atencin y los resultados basados en el diagnstico
a tiempo y el tratamiento adecuado.
Iniciar tratamiento precoz individualizado a cada paciente para reducir al
mnimo las secuelas irreversibles que causa esta enfermedad en adultos
jvenes en edad laboral, disminuyendo de esta forma los gastos de la
seguridad social por conceptos de certificados y peritajes mdicos.
DESARROLLO
Clasificacin de las uvetis
Clasificacin Nomenclatura Caracterizacin
Iris
Uvetis anterior
Cuerpo ciliar
Pars planitis
Uvetis intermedia
Ciclitis crnica
Anatmica
Uvetis posterior
Aguda
Comienzo brusco, dura alrededor de 6
semanas o menos. Si recurre tras el
taque inicial: uvetis recuerrente
Clnica
Crnica
De 6 meses a aos. Comienzo insidioso y
asintomtico. Segn la gravedad puede
ser leve a grave
Exgenas
Causadas por agresin externa o inva-
sin de micoorganismos o agentes desde
el exterior
Etiolgicas
Endgenas
Causas por microorganismos o agentes
del mismo paciente. Se clasifican en:
Secundarias a enfermedades sistmicas
(artritis, sarcoidosis, espondilitis, TB)
Infecciones por parsitos toxoplasma,
toxocara.
Enfermedad viral: citomegalovirus, her-
pes zoster, herpes simple
Infecciones por hongos: candidiasis,
histoplasmosis ocular presunta
Uvetis idiopticas especificas (grupo de
enfermedades no asociadas a enferme-
dades sistmicas, pero que tienen por
si misma su justificacin; por ejemplo,
pars planitis.
Uvetis idioptica no especifica (25 %
de las uvetis)
Unilateral Segn
lateralidad Bilateral
Diagnstico
El diagnstico y tratamiento de las uvetis requiere una estructura asistencial
constituida por recursos humanos (mdico oftalmlogo, tcnico optometrista,
enfermeras y personal paramdico; adems, necesita de otras especialidades que
colaboren para su diagnstico y tratamiento, como son: Reumatologa,
Inmunologa, Medicina Interna y Laboratorio Clnico y Microbiologa, entre otras).
Tambin demanda recursos materiales (oftalmoscopio (directo e indirecto),
biomicroscopa con lmpara de hendidura y lente de Goldman, tonmetro de
aplanacin, refractor, caja de pruebas, angiografa fluorescenica y estudio del
campo visual, ultrasonido modo A y modo B).
El paciente al asistir a consulta se le realiza interrogatorio para definir la historia de
la enfermedad, sus antecedentes patolgicos personales y familiares as como un
examen oftalmolgico general que incluye evaluacin biomicroscpica por lmpara
de hendidura, oftalmoscopia a distancia (bajo midriasis), fondoscopia,
aplanometra, evaluacin de la agudeza visual sin correccin y con refraccin.
Uvetis anterior - iritis, iridociclitis
Causas
Agudas no granulomatosas
Traumatismo
Espondilitis anquilosante
Enfermedad intestinal inflamatoria
Sndrome de Reiter
Artritis psorisica
Crisis glaucomatocicltica
Uvetis inducida por el cristalino
Herpes simple/ herpes zoster/ varicela
Iritis postoperatoria
Sndrome de uvetis glaucoma - hipema.
Enfermedad de Behet
Enfermedad de Lynme
Parotiditis, influenza, adenovirus, sarampin y clamidias.
Artritis reumatoide juvenil
Iridociclitis crnica en nios
Iridociclitis heterocrmica de Fuchs
Crnicas, habitualmente granulomatosas
Sarcoidosis
Sfilis
Tuberculosis
Estudios
Obtener los antecedentes y un intento por definir la causa.
Estudio ocular completo, que incluye presin intraocular y examen de fondo
de ojo (dilatado). Debe buscarse la presencia de clulas en el vtreo.
Si por primera vez se presenta una uvetis no granulomatosa unilateral y
tanto los antecedentes como el estudio son intrascendentes, no es
necesario llevar a cabo mayores estudios.
Si la uvetis es bilateral, granulomatosa o recurrente y los antecedentes y el
examen son intrascendentes entonces se inicia un estudio inespecfico.
Estudio hematolgica.
Eritrosedimentacin.
Anticuerpos antinucleares
Reagina plasmtica y rpida (RPR) o VDRL.
Placa de trax, en especial para descartar sarcoidosis o tuberculosis.
Considerar HLA-B27.
Tratamiento
Ciclopljicos: inflamacin
Leve-moerada: Ciclopentolato 1 a 2 %, 3 veces al da.
Moderada-grave: Escopolamina 0.25 % o atropina 1 % 3 veces al da
Esteroides
Tpicos: acetato prednisolona 1 % cada seis horas segn gravedad.
De depsito perioculares: si uvetis anterior es grave y no responde
adecuadamente a esteroides tpicos en aplicacin frecuente, entonces
considerar los esteroides de depsitos perioculares: metilprednisolona
40 a 80 mg subtenoniana, o triamcinolona.
Tratar el glaucoma secundario. El glaucoma puede deberse a:
Reaccin inflamatoria grave con bloqueo celular de la malla trabecular.
Formacin de sinequias que de lugar a un cierre angular secundario.
Neovascularizacin del iris que produce bloqueo de la malla trabecular o
cierre del ngulo.
Respuesta a esteroides.
Si se determina de manera exacta la causa de la uvetis anterior, entonces
se aplicarn las medidas especficas.

Seguimiento
Cada seis das en la fase aguda dependiendo de la gravedad.
Cada seis meses de manera crnica cuando es estable.
En cada visita debe evaluarse reaccin en cmara anterior y presin intraocular. Si
la reaccin en cmara anterior mejora, entonces debe disminuirse lentamente los
esteroides tpicos. Por lo general se suspenden los esteroides una vez que todas
las clulas han desaparecido de la cmara anterior. Conforme la reaccin en
cmara anterior mejora pueden disminuirse los ciclopljicos. En la reacciones
granulomatosas se recomienda la reduccin lenta debido a la gran tendencia de
formar sinequias posteriores. Los ciclopljicos deben seguirse administrando, al
menos en la noche, hasta que no haya clulas en cmara anterior.
Uvetis intermedia
Definicin
La uvetis intermedia es tambin conocida por otros autores como uvetis
perifrica, ciclitis crnica o pars planitis. Se puede definir como un sndrome de
inflamacin ocular crnica que comprende la parte del cuerpo ciliar (pars plana), la
coroides y la retina perifrica hasta la emergencia de las venas vorticosas.
Causas
De etiologa desconocida o asociada a varias enfermedades sistmicas como:
Eesclerosis mltiple
Sarcoidosis
Tuberculosis
Sfilis
Enfermedad de Lyme
Enfermedad de Crohn
Enfermedad de Whipple
Se caracteriza por un ojo tranquilo con poca reaccin en el segmento anterior,
alteraciones vtreas a modo de infiltrado celular prominente y agregado de clulas
en su parte inferior que se denominan bolas de nieve. Cursa con exacerbaciones y
remisiones.
El trmino uvetis intermedia fue presentado por el Grupo Internacional de Estudio
de Uvetis como parte de su clasificacin anatmica. Sin embargo, la pars planitis
es un tipo de uvetis intermedia en la cual se produce una acumulacin
caracterstica de material inflamatorio en la regin de la base del vtreo y la pars
plana, que se denomina banco de nieve y que pueden presentar complicaciones
particulares como retinosquisis y vascularizacin del banco de nieve confirindole
especficas caractersticas clnicas.
Dentro de la uvetis, la intermedia representa 1,4 %. La duracin de la enfermedad
suele ser larga, en algunos casos ms de 20 aos, y aparece en personas en plena
actividad laboral. El 28 % de los casos suele curar espontneamente y recidivar
aos despus; del 60 al 80 % de los casos es bilateral, pero puede presentar un
cuadro unilateral en 33 % de los pacientes. Esta afeccin es de difcil diagnstico
etiolgico: en 80 % de la uvetis intermedia no se puede precisar la causa que
produce esta inflamacin pero indirectamente y mediante la respuesta teraputica
es posible evaluar su evolucin.
Tratamiento
En 1984 Diamond y Kaplan fueron los primeros en difundir un protocolo de tipo
jerrquico para el tratamiento de la uvetis intermedia por lo que generaron un
algoritmo de cuatro pasos que consiste en:
Corticoides locales y sistmicos
Crioterapia en los bancos de nieve
Vitrectoma por pars plana
Inmunosupresores
Uvetis posterior
Causas
Ms frecuente:
Toxoplasmosis
Sarcoidosis
Sfilis
Histoplasmosis ocular
Como consecuencia de ciruga o traumatismo:
Uvetis posquirrgicas
Endoftalmitis posquirrgicas
Endoftalmitis traumticas
Oftalmia simptica
Pacientes inmunodeficientes
SIDA
Pacientes tratados con quimioterapia
Citomegalovirus
Cndida
Retinitis herptica
Endoftalmitis endgena
Menos frecuentes:
Epiteliopata placoide multifocal posterior aguda
Necrosis retinal aguda
Epitelitis aguda del epitelio pigmentario de la retina (enfermedad de Krill)
Enfermedad de Behet
Retinocoroidopata en perdigones
Neurorretinitis subaguda unilateral difusa
Retinitis por mbolos
Sndrome de manchas blancas evanescentes mltiples
Coroiditis multifocal recurrente
Rubola
Coroidopata serpiginosa
Toxocariasis
Tuberculosis
Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada
Enfermedad de Whipple
Otros (nocardia, especies de coccidioides, de aspergillus, de
criptococcus, meningococos, oftalmomiasis, oncocercosis, enfermedad
de Eales, enfermedad de Crohn, esclerosis mltiple)
Estudio
Antecedentes: enfermedad sistmica o infeccin, exantema cutneo, abuso
de drogas, catter, factores de riesgo para SIDA, traumatismo ocular
reciente, o ciruga.
Estudio ocular completo. Es indispensable la oftalmoscopia directa e
indirecta.
Pensar en la fluoroangiografa como ayuda diagnstica y para establecer un
plan de tratamiento.
Pruebas hemticas, dependiendo de la sospecha diagnstica: test de
toxoplasmosis, leptospirosis, brucelosis, ANA, HLA-B27 (Behet), test de
ELISA.
Placa de trax.
TAC de crneo y puncin lumbar cuando de sospecha sarcoma de clulas
reticulares o cuando las infecciones oportunistas indican participacin
sistmica, particularmente del SNC.
Vitrectoma diagnstica cuando est indicada
EVALUACIN Y CONTROL
Indicadores de Estructura Plan Bueno Regular Malo
Recursos
humanos
Oftalmlogo, personal del saln
con entrenamiento
95 95 -- < 80
Aseguramiento instrumental y
equipos mdicos segn PA
95 95 -- < 80
Disponer de los medicamentos
expuestos en el PA
95 95 -- < 80
Recursos
materiales
Disponer de los recursos para la
aplicacin de investigaciones
95 95 -- < 80
Disponibilidad diseo orga-
nizativo para aplicar el PA
95 95 -- < 80
% pacientes con Planilla de Re-
cogida Datos (PRD) del PA
100 100 - <100
Recursos
Organiza-
tivos
% pacientes con PRD incluida
en LA Base de Datos
100 100 - <100
Indicadores de Proceso Plan Bueno Regular Malo
% pacientes con uvetis que fueron clasifica-
dos adecuadamente al ingresar
>95 >95 90-95 < 90
% pacientes con seguimiento en consulta es-
pecializada segn perodos fijados por PA
>90 >90 80-90 < 80
Indicadores de Resultados Plan Bueno Regular Malo
% pacientes con diagnstico de certeza se-
gn la clnica y estudios complementarios
>30 >30 25-29 < 25
% pacientes con uvetis con secuelas irrever-
sibles
< 5 < 5 5-10 > 10
Informacin al paciente
Se le dar a conocer al paciente y/o a sus familiares sobre el diagnstico, las
investigaciones necesarias, el tratamiento, el pronstico visual y posibles
complicaciones de la misma.
Una vez hecho el diagnstico se proceder a la entrega y llenado de cuestionario
diagnstico por el paciente y/o sus familiares.
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