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Anestesiologia Basica
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Revista Mexicana de Anestesiologa
lvarez-Resndiz GE y cols. Monitoreo anestsico bsico
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La hipotermia y la alcalosis desvan la curva de disociacin
de la hemoglobina (Hb) hacia la izquierda, lo que ocasiona
disminucin en la disposicin de O
2
. La hipotermia tambin
disminuye la velocidad de las reacciones enzimticas rela-
cionadas con la coagulacin y la agregacin plaquetaria, por
lo que aumenta la posibilidad de sangrado transoperatorio;
tambin incrementa la posibilidad de complicaciones de tipo
infeccioso, de complicaciones cardiovasculares y mayor
tiempo de recuperacin anestsica, etctera.
Es necesario sealar que se ha reportado en pacientes politrau-
matizados en los que se asocia anemia con hipotermia, la presen-
cia de midriasis bilateral, que no corresponde a dao cerebral.
RELAJACIN MUSCULAR
Siempre que se utilicen bloqueadores neuromusculares y sea
posible, se debe monitorear el nivel de relajacin muscular. Se
ha reportado mayor incidencia de nivel de hipnosis insuciente
durante la anestesia en pacientes con efecto de bloqueadores
neuromusculares as como mayor frecuencia en complicaciones
respiratorias en el postoperatorio inmediato por efectos residua-
les de bloqueadores neuromusculares durante el transoperatorio
sin el registro o monitoreo del efecto de relajacin muscular.
ESTADO DE CONSCIENCIA
Anlisis biespectral (BIS) y entropa
El ndice biespectral o BIS y la entropa nos permiten medir
en forma objetiva la profundidad de la hipnosis y el estado de
consciencia o percepcin del medio ambiente por el paciente,
y de este modo, utilizar una concentracin de anestsicos ms
adecuada a las necesidades de la ciruga y requerimientos de
hipnosis del paciente.
La denicin o concepto de estado de consciencia es
motivo de debate; sin embargo, se puede armar que hay
dos dimensiones clave: el estado de vigilia y la percepcin
del medio ambiente. Estas dos dimensiones son separables,
pues se puede estar en estado de vigilia y sin embargo en el
mismo tiempo un paciente puede no percibir su medio am-
biente. Desde el punto de vista anestsico, est ntimamente
ligado al estado de hipnosis y a la capacidad del paciente de
recordar hechos que suceden durante su anestesia y ciruga.
El electroencefalograma (EEG) ha sido el estndar de oro
para monitorear la profundidad anestsica. En la actualidad
del EEG procesado con el BIS y la entropa, un anestesilogo
usando su juicio clnico y conocimientos sobre EEG puede
Presin de pulso mnima
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Tiempo
VPP (%) = 100x (PPmx-PPmn)/
[(PPmx + PPmn)/2]
Arriba Abajo VPS
Presin sistlica mxima
Lnea basal en apnea
Presin sistlica mnima
Pausa al nal de la espiracin
Presin de pulso mxima
Figura 5.
Registro de variabilidad de la
presin de pulso.
Volumen 36, Suplemento 1, abril-junio 2013
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Est e document o es el aborado por Medi graphi c
determinar en forma adecuada el estado y profundidad de la
hipnosis con un estado ptimo de anestesia e inconsciencia en
el paciente que se somete a un procedimiento quirrgico. El
BIS y la entropa digitalizan la seal electroencefalogrca,
obtenindose valores numricos entre 0 (hipnosis y anestesia
profundas) y 100 (paciente despierto y consciente); cuando los
valores del BIS y la entropa se encuentran entre 40 y 60 se
puede inferir que el paciente se encuentra en estado de hipnosis
y anestesia adecuados, como puede observarse en la gura 6.
Para hacer una interpretacin adecuada del estado de hipno-
sis es necesario conocer el efecto de los diferentes anestsicos
sobre el EEG. En la gura 7 es evidente el efecto de actividad
sincrnica que producen las benzodiacepinas.
DIURESIS
Gasto urinario: Debe ser un monitoreo de rutina como indi-
cador de perfusin de rganos, hemlisis mioglobinuria en
destruccin musculoesqueltica, hemoglobinuria posterior a
transfusin sangunea en caso de incompatibilidad sangu-
nea. En los pacientes politraumatizados una causa comn
de insuciencia renal aguda es la hipovolemia y el choque
hipovolmico. La falla renal aguda ocurre en el 1% de los
pacientes sometidos a ciruga no cardaca. El anestesilogo
debe mantener un gasto urinario transanestsico de por lo
menos 0.5-1 mL/kg/hora.
CASO CLNICO
Se trata de un paciente femenino de 41 aos de edad, fue
programada para reseccin quirrgica de meningioma pa-
rietal derecho. No tiene antecedentes de importancia para la
anestesia y ciruga; el diagnstico se realiz por resonancia
magntica de crneo, la cual fue realizada por dolor de cabeza.
Paciente con Glasgow de 15, ASA IEB, Mallampati 1.
En la exploracin, desde el punto de vista cardiovascular y
respiratorio, la paciente present signos normales. Se indica
midazolam 7.5 mg oral 1 hora antes del procedimiento, y se
instala catter venoso central conrmndose radiolgicamente
en la porcin alta de la aurcula derecha. La paciente ingresa
a quirfano con Ramsay 3, TA 120/70, FC 60x, SpO2 93%
ambiente, FR 16x, PVC de 7, temperatura 36.6 C. Se coloca
monitor BIS 90; se lleva a cabo espirometra y capnografa.
Induccin, se administra oxgeno por mascarilla facial al
100%, atropina 500 ug, FC 90x posterior a la administracin
de atropina, midazolam 15 mg, tiopental 500 mg en dosis frac-
cionadas y en un perodo de 20 minutos, fentanyl en infusin
10 ug/Kg/h, 8 mg de bromuro de pancuronio despus de 20
minutos de ventilacin y con una FFECO
2
de 16, se intuba
con sonda tipo Sanders 7.5 con gua, al primer intento con
hoja 3 McKoy, se corrobora situacin correcta de la sonda
con capnografa y auscultacin pulmonar. La paciente se
coloca en decbito lateral izquierdo y se vuelve a corroborar
colocacin de sonda endotraqueal; se instala sbana trmica.
Se disminuye infusin de fentanyl 2 ug/kg/h.
La paciente cursa hemodinmicamente estable TA 110/60
Torr, FC 70x, SpO
2
99%, EtCO
2
22 Torr, BIS 40-50, bajo
ventilacin mecnica con mezcla de gas FiO
2
75%. En el
momento en que se retira el hueso de la craneotoma, previa
apertura de duramadre, la paciente inicia con disminucin de
la capnometra y aplanamiento de la capnografa, llegando
hasta 6 Torr, con aumento en la frecuencia cardaca 120x,
PVC de 8, disminucin en la cifras tensionales llegando a no
ser registrada, disminucin de BIS hasta 6 con registro de trazo
electroencefalogrco, as como disminucin en la saturacin
arterial y aplanamiento de pletismografa hasta la ausencia de
la onda de pulso y saturacin, mantenindose trazo EKG en
155 por minuto. El neurocirujano comenta que el cerebro late,
y no hay evidencia de edema cerebral; se sospecha embolia
area, se coloca la cabeza por debajo del plano del corazn,
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
100
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Figura 6. Esquema del ndice de espectral y estado de hipnosis.
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Figura 7. Fotografa de registro de BIS y efecto de benzo-
diacepina.
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suspendindose administracin de isouorano. Se inicia infu-
sin de sangre y lquidos as como soporte con norepinefrina
a 5, 10 y hasta 20 ug/kg/minuto, se trata de aspirar por catter
central obtenindose sangre con escasa cantidad de aire. Se
centra el tratamiento en el soporte hemodinmico as como la
aplicacin de cera en el hueso de la craneotoma, mejorando
cifras tensionales TA 80/40, 100/60, 120/70, mantenindose
FC 120, capnometra 6, 15, 20, 25; detectndose nuevamente
pletismograa y mejorando SpO
2
95%, O
2
100%, y BIS 10-
50; se toman gasometras disminuyndose la administracin
de norepinefrina hasta suspenderla completamente, vigilando
respuesta de paciente; el procedimiento quirrgico contina
sin ms incidentes. La paciente es trasladada a la Unidad de
Cuidados Intensivos hemodinmicamente estable, con efecto
de sedacin Ramsay 5, pupilas isocricas, TA 140/80, FC
130x, SpO
2
99%, EtCO
2
25 Torr, BIS 60; el balance de
lquidos nal fue de -200.
La paciente fue extubada al da siguiente con Glasgow de
15, y fue dada de alta a los 6 das en excelentes condiciones.
COMENTARIO DEL CASO CLNICO
La importancia de este caso est relacionada principalmente con
la aplicacin clnica del juicio del anestesilogo en relacin con
los datos obtenidos en el monitoreo y los proporcionados por el
neurocirujano. Efectivamente, si solamente se hubiera contado
con el registro de la presin arterial, EKG y pulsioximetra en
el momento de la embolia area, se hubiera presumiblemente
hecho el diagnstico de disociacin electromecnica; sin em-
bargo, el contar con el registro de capnografa y del BIS con
electroencefalograma, as como con los datos proporcionados
por el neurocirujano en relacin con que el cerebro lata y no
haba datos de edema cerebral, permiti decidir en continuar
con el tratamiento de la embolia area y proseguir con la ciruga.
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