E – 3-0500

Cáncer tiroideo
C. Do Cao, G. Lion, J.L. Wemeau

Resumen: Los cánceres de la glándula tiroidea reúnen principalmente el cáncer de origen folicular bien
diferenciado (papilar, vesicular, oncocítico) y poco diferenciado, el cáncer indiferenciado (raro), el cáncer
medular y el linfoma. Deben considerarse tres puntos esenciales para su tratamiento: el tipo histológico,
los factores pronósticos y el carácter esporádico o familiar en el caso del cáncer medular de glándula tiroi-
dea. El objetivo de esta revisión es presentar las particularidades diagnósticas, las estrategias terapéuticas
y la vigilancia de estas principales variedades de cáncer de glándula tiroidea.
© 2021 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer de la glándula tiroidea; Papilar; Vesicular; Anaplásico; Medular; Linfoma

Plan  Epidemiología
■ Introducción 1 El cáncer de glándula tiroidea es tres veces más frecuente en la
■ Epidemiología 1 mujer que en el varón. Su incidencia está en fuerte aumento en los
■
países desarrollados, debido a un mejor reconocimiento ecográ-
Cáncer tiroideo de origen folicular diferenciado 1
fico de las formas ocultas y por el examen patológico minucioso
Definición 1
de las piezas de tiroidectomía. La mayoría de los cánceres que
Variedades histopatológicas 1
se observan corresponden a microcarcinomas papilares, de exce-
Factores pronósticos 2
lente pronóstico. Son la actual fuente de una polémica referente
Circunstancias del diagnóstico 2
a su sobrediagnóstico.
Tratamiento 2
El cáncer de glándula tiroidea desarrollado a partir de las célu-
Vigilancia 4
las tiroideas foliculares representa más del 85% de los tumores.
■ Cáncer tiroideo indiferenciado o anaplásico 5 Este grupo comporta, sobre todo, el cáncer papilar (70%) y vesi-
Definición 5 cular (15%), ambos de evolución lenta y de buen pronóstico.
Presentación clínica 5 Algunas variantes histológicas de estas dos formas tienen un
Tratamiento 5 comportamiento más agresivo. Se describen también formas des-
Pronóstico 7 diferenciadas o anaplásicas (1-2%), que aparecen en pacientes
■ Cáncer medular tiroideo 7 ancianos y son de evolución rápidamente desfavorable.
Definición 7 El cáncer medular se desarrolla a partir de las células parafolicu-
Histología 7 lares (o células C) y representa el 4-7% de los tumores tiroideos. Se
Circunstancias del diagnóstico 7 detectan mediante la determinación de la calcitonina, en la eva-
Exámenes complementarios 7 luación, en particular preoperatoria, de los nódulos tiroideos y en
Tratamientos 7 el estudio genético de las formas familiares.
Vigilancia 7 El linfoma tiroideo y las metástasis tiroideas de un cáncer sólido
Detección de las formas familiares 7 son excepcionales.
■ Linfoma tiroideo 7
■ Conclusión 8
 Cáncer tiroideo de origen
folicular diferenciado [2, 3]

 Introducción
En Francia, cada año se diagnostican algo más de 10.000 casos
de cáncer de glándula tiroidea y, en el mismo tiempo, alrededor
de 400 personas fallecen por la evolución de este cáncer [1] . Por
lo tanto, el cáncer de glándula tiroidea no es raro y habitual-
mente su pronóstico es bueno. La mayor parte de los pacientes
desarrollan formas histológicas bien diferenciadas de evolución
lenta y pueden someterse a tratamientos curativos. Su tratamiento
implica unas competencias multidisciplinarias. El médico general
está especialmente implicado en su reconocimiento y participa en
su vigilancia.
Definición
Se desarrolla a partir de los tireocitos y adquiere la forma de
cáncer papilar un 80% de las veces.
Variedades histopatológicas
La confirmación histopatológica del cáncer papilar se basa en
el aspecto característico de los núcleos de las células tumorales:
claros o en «vidrio deslustrado», amontonados, apilados o super-
puestos, con incisiones o seudoinclusiones en grano de café. A
veces, el diagnóstico puede sospecharse antes del tratamiento qui-
rúrgico ante presentaciones ecográficas y citológicas sugestivas:

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 25 > n◦ 2 > junio 2021
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(21)45109-3
E – 3-0500  Cáncer tiroideo
focos de microcalcificaciones en el seno de un nódulo hipoecogé-
nico mal delimitado, adenopatía quística o anomalías nucleares
típicas en el examen citológico. Un factor de riesgo admitido es la
exposición a las radiaciones ionizantes en la infancia. La media de
edad de aparición del cáncer papilar es de 45 años. Es un cáncer
bien diferenciado, que suele ser multifocal. Se observan adeno-
patías cervicales en el momento del diagnóstico en el 20-50% de
los casos. La existencia de una invasión ganglionar aumenta el
riesgo posterior de recaída local sin consecuencias negativas sobre
la supervivencia. En el 5-10% de los casos, aparecen metástasis
pulmonares en forma miliar o de micronódulos. Se describen for-
mas histológicas agresivas de carcinoma papilar: variante sólida,
variante de células en tachuela o hobnail, de células altas, de
células cilíndricas, esclerosante difuso, de alto grado, etc. En cam-
bio, el microcarcinoma papilar de glándula tiroidea, definido por
un tamaño de menos de 10 mm, tiene un potencial evolutivo
muy bajo y es razonable controlarlo de entrada sin indicación
quirúrgica [3] . Trabajos recientes han analizado a gran escala las
características moleculares de un panel de cánceres papilares y los
han confrontado con sus aspectos clínico-patológicos [4] .
El cáncer vesicular se distingue del adenoma folicular por la evi-
dencia histológica de criterios de agresividad respecto a la cápsula
tumoral o los vasos, de gran valor pronóstico: invasión capsular
mínima, angioinvasión moderada o angioinvasión masiva. Estos
criterios no pueden apreciarse en el examen citológico, lo cual
explica las dificultades de confirmación preoperatoria de maligni-
dad. Este cáncer aparece más tarde, hacia los 50 años en promedio.
La diferenciación es variable. La difusión de la enfermedad se
realiza, sobre todo, por vía hematógena (metástasis pulmonares
macronodulares, óseas, cerebrales).
Algunas variedades tumorales actualmente se individualizan
mejor en la clasificación OMS (Organización Mundial de la Salud)
2017 [5] . La variante papilar de estructura vesicular encapsulada
y sin émbolo, llamada NIFTP (non invasive follicular thyroid neo-
plasm with papillary-like nuclear features), tiene un riesgo de recidiva
muy bajo y una mortalidad nula, de ahí que no se considere
un carcinoma tiroideo, sino un tumor prácticamente benigno.
El carcinoma oncocítico, ahora clasificado aparte, tiene un perfil
molecular diferente del papilar y folicular, presenta una linfofilia
intermedia a la de estas dos variedades y tiene una capacidad de
desarrollar metástasis a distancia que son refractarias al yodo y
fijan intensamente la fluorodesoxiglucosa (18 FDG). El carcinoma
poco diferenciado, cuyo diagnóstico se basa en los criterios de
Turín (estructura trabecular-sólida-insular, ausencia de anomalía
nuclear papilar, núcleos convolutos y/o ≥3 mitosis/10 campos y/o
necrosis tumoral), tiene un pronóstico claramente peor, con un
porcentaje de supervivencia del 50% a los 10 años [6] .
Factores pronósticos
De supervivencia
Los principales factores pronósticos que alteran la superviven-
cia son la edad (superior a 55 años), el tamaño tumoral (más de
4 cm), la extensión extratiroidea, una histología poco diferen-
ciada o indiferenciada, la presencia de metástasis, la fijación de
la 18 FDG en la tomografía por emisión de positrones (PET) y un
tiempo de doblamiento de la tiroglobulina inferior a 1 año en
lo referente al cáncer papilar. La clasificación TNM/AJCC (tumor,
ganglios [nodes], metástasis/American Joint Committe on Cancer),
la más ampliamente utilizada, separa las curvas de supervivencia
según la edad y la extensión tumoral (Cuadro 1) [7] . La superviven-
cia a los 10 años del cáncer tiroideo supera el 90% y la mortalidad
debida al cáncer tiroideo es del 1 al 2%. Los pacientes operados
de microcarcinomas papilares tienen una supervivencia idéntica
a la de la población general.
Si bien estos parámetros condicionan el pronóstico, también
son esenciales para el establecimiento de las estrategias de trata-
miento o de vigilancia.
De recaída
En las recomendaciones de tratamiento del cáncer tiroideo esta-
blecidas por la American Thyroid Association (ATA) en 2015, se
2 EMC - Tratado de medicina
Cuadro 1.
Clasificación TNM del cáncer tiroideo según el AJCC, 8.a edición, 2017.
Estadio Edad <55 años Edad ≥55 años
I M0 T1-2 N0Nx M0
II M1 T1-3 cualquier N M0
III T4a cualquier N M0
IV A: T4b M0
B: M1
T1 [0-2 cm]; T2 = [2-4 cm]; T3a >4 cm o extensión extracapsular tiroidea;
T3b = extensión extracapsular tiroidea con invasión muscular; T4a = exten-
sión extracapsular tiroidea con invasión de la laringe, la tráquea o el nervio
recurrente; T4b = extensión extracapsular tiroidea con invasión de la fascia pre-
vertebral, la carótida o los vasos mediastínicos; N1a = extensión ganglionar del
compartimento central (sector VI, VII); N1b = extensión ganglionar más allá
del compartimento central (central y lateral homolateral; central y lateral bila-
teral); Nx = ausencia de evaluación ganglionar; M0 = ausencia de metástasis;
M1 = metástasis.
realiza una escala de riesgo de recaída teniendo en cuenta dife-
rentes combinaciones entre los parámetros histopatológicos y los
datos de la biología molecular en ocasiones disponibles (histolo-
gía papilar frente a folicular, pTx y número de focos tumorales,
pNx con número de ganglios invadidos y su tamaño, grado de
angioinvasión, presencia o no de mutaciones somáticas de BRAF
o estado de metilación del promotor de TERT) (Cuadro 2). Para
simplificar el seguimiento, se han definido tres niveles de riesgo
de recaída: elevado, intermedio y bajo. La mayoría de las recaídas
se producen en un plazo de 5 años después de la intervención qui-
rúrgica tiroidea inicial. Sin embargo, pueden observarse recaídas
tardías, que imponen un seguimiento prolongado durante 10-30
años.
Circunstancias del diagnóstico
En general, el cáncer se diagnostica en un paciente que consulta
por uno o varios nódulos tiroideos o un bocio nodular. Algu-
nos elementos deben llamar la atención, conducir a la punción
citológica del nódulo o de la adenopatía afectada:
• clínico: nódulo solitario en un varón, consistencia firme o
indurada, contornos irregulares, carácter doloroso, crecimiento
rápido del nódulo, tumefacción fijada a los planos profundos,
adenopatías, disfonía por parálisis del recurrente;
• concentración de calcitonina superior a 100 pg/ml sin causa
extratiroidea;
• ecografía: nódulo claramente hipoecogénico, más grueso
que ancho, de contornos borrosos o irregulares, microcal-
cificaciones (presencia de al menos una de estas cuatro
características = pintuación radiológica EU-TIRADS 5), vascu-
larización intranodular, adenopatías homolaterales;
• citología sospechosa o maligna: categorías 5 o 6 de la clasifica-
ción Bethesda 2008 [8] .
En cerca de un tercio de los casos, el reconocimiento del tumor
maligno es fortuita: descubrimiento histológico de un foco neo-
plásico después de una intervención quirúrgica por nódulo tóxico,
enfermedad de Basedow, bocio multinodular normo o hiperfun-
cional.
Tratamiento
Cirugía
La intervención quirúrgica recomendada para la mayoría de
los cánceres es la tiroidectomía total, completada por el vacia-
miento ganglionar. Si no se ha efectuado ningún acto ganglionar
en caso de cáncer descubierto en la pieza de tiroidectomía, no es
necesario volver a operar si la evaluación postoperatoria es tran-
quilizadora. De la misma manera, no está indicado totalizar si
la tiroidectomía ha sido parcial y conduce al reconocimiento de
un cáncer de menos de 20 mm (o 40 mm para el cáncer papilar
intratiroideo) bajo reserva de la integridad ecográfica del lóbulo
restante en un paciente que acepta una vigilancia prolongada. Las
complicaciones específicas de la cirugía tiroidea son el hipopara-
tiroidismo y la parálisis del recurrente, cuyo riesgo es del 1-5%,
 Cáncer tiroideo  E – 3-0500

Cuadro 2.
Evaluación del riesgo de recaída del cáncer tiroideo de origen folicular después del tratamiento inicial según la ATA 2015 (adaptado de [3] ).
Criterios patológicos Riesgo de recaída (%)
Riesgo elevado Folicular, angioinvasión importante 30-55
pT4a, extensión extratiroidea macroscópica 30-40
pN1, ruptura capsular, >3 adenopatías 40
Papilar, TERT+ (± BRAF +) >40
pN1, una adenopatía >3 cm 30
Papilar, extensión extratiroidea, BRAF + 10-40
Riesgo intermedio Papilar, angioinvasión 15-30
N1 clínico 20
pN1, >5 adenopatías 20
Papilar intratiroideo, <4 cm, BRAF + 10
pT3, extensión extratiroidea menor 3-8
Riesgo bajo pN1, adenopatías todas <0,2 cm, ≤5 adenopatías 5
Papilar intratiroideo, 2-4 cm 5
Micropapilar multifocal 4-6
pN1, ≤3 adenopatías 2
Folicular, invasión capsular mínima 2-3
Papilar intratiroideo, <4 cm, BRAF – 1-2
Micropapilar unifocal, BRAF + o – 1-2
NIFTP <1

A B
Anterior Posterior Anterior Posterior
Figura 1. Gammagrafía posterapéutica que muestra la fijación de metástasis óseas (cabeza humeral, vertebrales, costales, ilíacas I) en un paciente que
presenta un cáncer vesicular tiroideo tratado con dosis repetidas de yodo 131.
A. Primer tratamiento, tiroglobulina = 96 ng/m.
B. Séptimo tratamiento, tiroglobulina = 1,9 ng/ml.

según la experiencia de los equipos quirúrgicos y la infiltración
tumoral extratiroidea. Son posibles las alteraciones de la voz o
una hipocalcemia transitoria.
Tratamiento radiometabólico con yodo 131
después de la cirugía
El tratamiento radiometabólico tiene por objetivo destruir el
tejido tiroideo residual. Para no comprometer su eficacia, hay que
evitar las sobrecargas de yodo iatrogénicas: amiodarona, produc-
tos de contraste yodados, povidona yodada.
Este tratamiento se administra en forma de una cápsula de
yodo 131 (actividad de 30-100 mCi = 3,7 GBq) que se ingiere
en una vez, en un paciente hipotiroideo debido a la interrup-
ción de la hormonoterapia sustitutiva (TSH tirotropina] >30 mU/l)
o que ha recibido inyecciones intramusculares de TSH exógena
con 24 horas de intervalo (TSH recombinante humana, tiro-
tropina alfa). En efecto, el aumento de la TSH incrementa la
captación selectiva del yodo por las células tiroideas sanas y tumo-
rales, así como su tiempo de permanencia intracelular. El yodo
131 emite una radiación ␤ que, en un recorrido de 1 mm, des-
truye las células que lo han captado y el tejido de alrededor.
Es necesaria la hospitalización en habitación protegida durante
3-5 días.
Se realiza una gammagrafía de cuerpo entero 3-7 días después
de la inyección de la cápsula de yodo. Se visualiza una fijación
cervical anterior que corresponde al resto tiroideo.
Una vez el resto tiroideo normal se ha destruido, se puede esta-
blecer la vigilancia oncológica prolongada y confirmar el estado
de remisión mediante la verificación de una concentración de
tiroglobulina no detectable. En caso de enfermedad residual, la
administración del yodo permite su identificación gammagrá-
fica y la liberación de una dosis terapéutica, que puede repetirse
hasta la eliminación de los focos (Fig. 1). No obstante, cuando

EMC - Tratado de medicina 3

E – 3-0500  Cáncer tiroideo
esta evaluación isotópica descubre una o varias adenopatías cer-
vicomediastínicas, estas últimas deben ser objeto de una exéresis
quirúrgica.
Los efectos indeseables de la radioterapia metabólica interna
son transitorios y de intensidad moderada: náuseas, parotiditis,
modificación del sabor, raramente xerostomía y edema cervical
si el resto tiroideo es voluminoso. Se recomienda una hidratación
abundante, y la reacción edematosa responde a una corticoterapia
oral corta.
El tratamiento radiometabólico está contraindicado en caso de
embarazo. El respeto de las medidas de radioprotección, explica-
das al paciente, es esencial. En especial, debe evitar el contacto
con mujeres embarazadas o niños muy pequeños durante 15 días
después de la ingestión del yodo.
Tratamiento hormonal sustitutivo e inhibidor
El cáncer tiroideo diferenciado es hormonodependiente y su
crecimiento se ve estimulado por concentraciones elevadas de
TSH. Siempre es necesaria una hormonoterapia tiroidea en los
pacientes operados por un cáncer de glándula tiroidea, adaptada
al pronóstico del cáncer, a las comorbilidades cardíacas y a la
situación ósea del paciente.
La levotiroxina o LT4 es el tratamiento de referencia debido a su
larga semivida. Las dosis sustitutivas suelen ser del orden de 1,6-
1,7 ␮g/kg al día. En realidad, el aporte varía entre 1,2-2,8 ␮g/kg al
día en función de la edad de los pacientes (las necesidades son más
elevadas en el niño y se reducen con la edad) y del grado de inhibi-
ción de la TSH deseado. Después de la intervención quirúrgica, la
TSH deberá mantenerse entre 0,1-0,5 mU/l si se trata de un cáncer
de buen pronóstico y a un valor inferior o igual a 0,1 mU/l en los
demás casos. El objetivo del valor de la TSH se reajusta después del
control oncológico realizado a los 6-12 meses. Éste permite dife-
renciar a los pacientes en remisión que tienen un bajo riesgo de
recaída (objetivo de TSH entre 0,3-2 mU/l) y un elevado riesgo de
recidiva (objetivo de TSH entre 0,1-0,5 mU/l) de los pacientes no
curados (objetivo de TSH <0,1 mU/l). Si existe una osteoporosis o
riesgo de arritmia, se opta por una TSH normal (entre 0,3-2 mU/l).
Tratamiento de las recidivas y las metástasis
Las recaídas locales pueden afectar a la celda tiroidea, los gan-
glios cervicales e incluso mediastínicos y, a veces, al eje traqueal.
Las metástasis a distancia afectan prioritariamente al parénquima
pulmonar en forma miliar o de nódulos, al esqueleto axial y los
huesos largos (metástasis osteolíticas), más raramente al cerebro,
y habitualmente no afectan al hígado.
Las recidivas locorregionales de tumores bien diferenciados pue-
den someterse a una reintervención, con un mayor riesgo de
hipoparatiroidismo y parálisis del recurrente. Algunas recaídas
locales de tumores poco diferenciados no resecables se tratan con
radioterapia externa. Las metástasis pulmonares pueden conti-
nuar respondiendo al tratamiento radiometabólico con yodo 131
en el 30% de los casos, sobre todo cuando aparecen en pacientes
jóvenes con un bajo volumen tumoral (Fig. 2).
El sorafenib y el lenvatinib son las dos primeras terapias diri-
gidas con acción antiangiogénica marcada, validados para el
tratamiento del cáncer tiroideo localmente avanzado o metastá-
sico, refractario al yodo y en progresión (Fig. 3). Estas moléculas,
evaluadas a lo largo de dos ensayos terapéuticos de fase 3 han
demostrado un beneficio en supervivencia sin progresión, al
precio de un gran número de efectos secundarios sistémicos,
digestivos, cutáneos y cardiovasculares [9, 10] . Como alternativa al
sorafenib y el lenvatinib, existen otros inhibidores multicinasas
antiangiogénicos (pazopanib, sunitinib, vandetanib, cabozanti-
nib, etc.) probados en estudios con muestras más pequeñas.
La quimioterapia sistémica se utiliza en caso de masa tumoral
importante o rápidamente evolutiva o de contraindicación de las
terapias dirigidas. Al igual que las estrategias utilizadas en otros
tumores sólidos, la identificación de ciertas alteraciones molecu-
lares implicadas en la génesis tumoral (mutaciones BRAF, RAS,
MET, ROS, remodelaciones RET-PTC, ALK o NTRK) en el seno
del tejido tumoral tiroideo permite seleccionar terapias dirigidas
mejor adaptadas y, por lo tanto, eficaces y con menos efectos
indeseables. Por ejemplo, en caso de mutación patógena BRAF,
4 EMC - Tratado de medicina
el tratamiento con vemurafenib o dabrafenib + trametinib res-
tablece la expresión de la proteína de transporte intracelular del
yodo y permite así una eficacia antitumoral doble gracias al blo-
queo específico de BRAF y la posibilidad de asociar una nueva
sesión de yodo radiactivo.
Se discuten otros enfoques terapéuticos caso por caso: irra-
diación externa con objetivo antálgico o de control tumoral,
metastasectomía pulmonar u ósea, cirugía de estabilización ver-
tebral, termoablación y cimentoplastia, quimioterapia, terapia
dirigida e inclusión en ensayos terapéuticos. Estas estrategias de
tratamiento deben debatirse en concertación pluridisciplinaria de
oncología. En Francia, los centros que controlan a los pacien-
tes que presentan un cáncer tiroideo metastásico refractario se
agrupan en la red TUTHYREF, con certificado del InCA.
Vigilancia
Vigilancia clínica
La palpación atenta del cuello puede detectar una recidiva en
la celda de tiroidectomía o la presencia de adenopatías cervicales.
Se valora la tolerabilidad, en especial cardíaca, del tratamiento
hormonal. Puede mostrarse útil un tratamiento ␤-bloqueante.
Vigilancia biológica
Comporta la medición cada 6-12 meses de la TSH y la tiroglobu-
lina. La presencia de anticuerpos antitiroglobulina constituye una
interferencia, que disminuye la concentración de tiroglobulina.
Después de tiroidectomía total y yodo 131, la tiroglobulina
debe ser indetectable. El aumento de la TSH obtenido por blo-
queo hormonal o estimulación con TSH recombinante mejora la
sensibilidad de la determinación de tiroglobulina. El umbral de
tiroglobulina más allá del cual debe sospecharse una enfermedad
residual es del orden de 1 ng/ml. Cuando la concentración de tiro-
globulina es elevada, se tiene en cuenta su tendencia evolutiva y
la diferenciación tumoral para presumir el lugar de progresión de
la enfermedad y organizar el proceso diagnóstico y terapéutico.
Ecografía cervical
Permite la identificación de las recaídas en el lecho de la tiroi-
dectomía y los ganglios cervicales patológicos. Las punciones
ecoguiadas de las lesiones centimétricas sospechosas pueden apor-
tar la prueba de una enfermedad persistente, debido al examen de
las extensiones celulares y la determinación de la tiroglobulina en
el líquido de lavado de la aguja de punción.
Gammagrafía con yodo 131
Suplantada por la combinación de ecografía y determinación de
tiroglobulina bajo estimulación con rhTSH, conserva un interés
en los pacientes con un riesgo elevado de recaída o en caso de
ascenso o de valores ininterpretables de la tiroglobulina. En este
caso, la actividad del yodo 131 administrado es fuerte (100 o 150
mCi) para aumentar la sensibilidad diagnóstica y aportar al mismo
tiempo el beneficio terapéutico.
Otros exámenes
La tomografía computarizada (TC) cervicotorácica, la gamma-
grafía ósea y la resonancia magnética (RM) del esqueleto axial, las
radiografías estándares de la columna y los huesos largos, la PET
con 18 FDG (recomendada para el cáncer poco diferenciado) y más
raramente la RM hepática y cerebral deben considerarse en caso
de elevación de la tiroglobulina sin foco visible en la gammagrafía
con yodo.
Esquema de vigilancia
La vigilancia, de por vida, se espacia progresivamente. Debe
modularse en cada paciente según el grupo pronóstico al que
pertenezca: riesgo de recaída bajo, intermedio o elevado.
A continuación, se expone el esquema de vigilancia adaptado de
las recomendaciones de la ATA 2015 en el tratamiento del cáncer
tiroideo [11] (Fig. 4). Tiene en cuenta una evaluación dinámica del
 Cáncer tiroideo  E – 3-0500

Cara anterior Cara anterior Cara anterior

A B C
Figura 2. Niña de 14 años que presenta un cáncer papilar tiroideo operado con metástasis pulmonares de forma miliar, en respuesta casi completa después
de tres dosis terapéuticas de yodo 131. Gammagrafía posterapéutica en la primera dosis: fijación del resto tiroideo, tiroglobulina = 12 ng/ml (A), en la segunda
dosis: desaparición del foco tiroideo, fijación de las metástasis pulmonares (B), finalmente en la tercera dosis: desaparición de los focos pulmonares, fijación
fisiológica del tubo digestivo y las vías urinarias, tiroglobulina = 0,4 ng/ml (C).

pronóstico según los elementos de respuesta al tratamiento inicial
(cirugía ± yodo 131).
 Cáncer tiroideo indiferenciado
o anaplásico [12]
Definición
Representa el 1-2% del cáncer tiroideo y aparece en una
población anciana. El pico de frecuencia se observa en la 7.◦
década. La mayoría de los cánceres anaplásicos procede de la
desdiferenciación de un cáncer tiroideo papilar o vesicular desco-
nocido, aunque existen casos de novo. El diagnóstico se sospecha
mediante el estudio citológico y se confirma por la biopsia quirúr-
gica, para descartar el linfoma tiroideo, cuya presentación clínica
es similar. Estos tumores muy poco diferenciados no son capa-
ces de producir tiroglobulina, no captan el yodo radiactivo y no
responden al tratamiento inhibidor con la hormona tiroidea.
Presentación clínica
El cáncer anaplásico se manifiesta dramáticamente por la apari-
ción en unas semanas de una masa cervical anterior desarrollada
a expensas de todo un lóbulo, indurada, a menudo dolorosa,
adherente a los planos musculares y viscerales. Son frecuentes
las adenopatías. La secuencia semiológica clínica comporta habi-
tualmente ronquera, disfagia progresiva, tos por estasis secretoria,
trastornos de la deglución, disnea inspiratoria y dificultades res-
piratorias. Se instauran rápidamente signos inflamatorios y una
alteración del estado general.
Tratamiento
Es urgente. Sólo los estadios localizados pueden esperar un
beneficio del tratamiento sobre la supervivencia. La evaluación
de la extensión comprende una TC cervicotoracoabdominal, PET
con FDG y examen ORL en busca de una parálisis laríngea.
Las metástasis están presentes en el momento del diagnóstico
en el 20-50% de los casos y son principalmente pulmonares y
óseas.
El cáncer anaplásico requiere tratamientos pesados, con qui-
mioterapia (doxorrubicina, sales de platino o taxanos), asociados a
radioterapia externa cervical acelerada y fraccionada, en ocasiones
seguida de una cirugía tiroidea en caso de respuesta tumoral. Estos
tratamientos combinados han mejorado el control del tumor cer-
vical, pero no evitan el desarrollo de metástasis. Los inhibidores
de la tirosina-cinasa, lenvatinib, dabrafenib asociado a trametinib

EMC - Tratado de medicina 5

E – 3-0500  Cáncer tiroideo

A B
Figura 3. Metástasis pulmonares evolutivas de un cáncer papilar mutado para BRAF, refractarias al yodo, que fijan en la PET-FDG, en una paciente de 66
años candidata a un tratamiento con terapia dirigida (A, B).
Situación

Respuesta excelente Respuesta biológica Respuesta morfológica Respuesta indeterminada

FE(1) < 1 % incompleta FE < 1 % incompleta FE ≈ 11 % FE < 1 %

Sin evidencia de enfermedad Sin evidencia de enfermedad Enfermedad residual o recaída, Anomalías morfológicas
residual clínica, biológica residual clínica y morfológica locorregional o a distancia, inespecíficas con Tg <1 ng/ml
Definición

y morfológica y morfológicamente identificable ou < 10 ng/ml sous stimulation

Tg(2) < 0,2 ng/ml o < 1 ng/ml marcadores : Tg ≥ 1 ng/ml o ≥ 10 sea cual sea la concentración con TSH o presencia de Ac
bajo estimulación con TSH y ng/ml bajo estimulación con TSH de Tg y/o de anticuerpos anti-Tg no en aumento con
anticuerpos anti-Tg ausentes o anticuerpos anti-Tg presentes anti-Tg pruebas de imagen normales

No inhibir la TSH Inhibir la TSH <0,1 mU/l(3) Inhibir la TSH(3) Inhibir la TSH al menos 5 años
Tratamiento

(objetivo 0,5-2 mU/l salvo alto Marcadores en aumento: repetir

riesgo de recaída: inhibir 5 años) pruebas de imagen +/– Vigilar con marcadores Controlar los parámetros
Cada 1-2 años: Tg, anticuerpos tratamiento complementario y pruebas de imagen anormales
anti-Tg +/– pruebas de imagen Marcadores en descenso: Prever un tratamiento Biopsiar/puncionar si es
Relajar la vigilancia vigilancia complementario necesario

E: > 50 % E: 20 % E: 50–85 % E: 15–20 %

E(4):1–4 %
(1) FE: fallecimiento específico (2) Tg: tiroglobulina (3) salvo en caso de comorbilidades como (4) E: evolución posible hacia otra
cardiopatía, osteoporosis, etc. situación

Figura 4. Adaptación dinámica del seguimiento de los pacientes tratados por un cáncer tiroideo diferenciado de origen folicular después del tratamiento
inicial o durante la vigilancia.

6 EMC - Tratado de medicina


o larotrectinib, podrían aportar un beneficio clínico respectiva-
mente en caso de mutación de BRAF o reordenación de NTRK. La
inmunoterapia está en curso de evaluación.
La invasión cervical locorregional y la compresión visceral
constituyen la principal preocupación terapéutica. Si las condi-
ciones anatómicas no permiten la colocación de una endoprótesis
traqueal o esofágica, debe valorarse la posibilidad de una traqueo-
tomía y una gastrostomía, e informar al paciente y a su familia del
pronóstico vital que presenta este estadio del desarrollo tumoral.
Pronóstico
El pronóstico del cáncer anaplásico es sombrío. La mortalidad
a 1 año se acerca al 80%. La mediana de supervivencia es de 4-9
meses. Debe privilegiarse la comodidad de vida del paciente.
 Cáncer medular tiroideo [13]
Definición
El cáncer medular de la glándula tiroidea representa el 4-7%
de los cánceres tiroideos. Se desarrolla a partir de células parafoli-
culares (o células C), productoras de calcitonina. Su presentación
es esporádica (75%) o determinada genéticamente (25%), trans-
mitida de modo autosómico dominante. Estas formas familiares
dependen de mutaciones germinales del gen RET, que da lugar
a tres tipos de asociación sindrómica, de expresión y de edad de
aparición variables en el seno de la misma familia [14] :
• cáncer medular tiroideo familiar (CMT-F) aislado;
• neoplasia endocrina múltiple de tipo 2a (NEM-2a): asociación
de cáncer medular, feocromocitoma y tardíamente hiperparati-
roidismo;
• neoplasia endocrina múltiple de tipo 2b (NEM-2b): asociación
de cáncer medular, neuromatosis cutaneomucosa, dismorfia
marfanoide y, a veces, feocromocitoma.
La supervivencia a los 10 años de los pacientes que presentan
cáncer medular es del 65%. Los factores de peor pronóstico son la
edad, el sexo masculino, la extensión inicial del tumor (tamaño,
invasión local, adenopatías, metástasis), la avidez de las metástasis
por la 18 FDG, el tiempo de duplicación de la calcitonina y/o del
antígeno carcinoembrionario (ACE) inferior a 6 meses.
Histología
El cáncer medular se presenta como un tumor de tamaño varia-
ble, en promedio de 20 mm, localizado en la unión del tercio
superior y medio de los lóbulos tiroideos, debido a la distribución
topográfica de las células C. Las células son redondas o poliédricas
y el estroma tumoral puede comportar depósitos de calcitonina en
forma de sustancia hialina y amiloide. Existe una inmunorreacti-
vidad para la calcitonina y el ACE. Es constante una hiperplasia
de las células C en los casos de cáncer medular familiar. El cán-
cer medular se difunde por vía sanguínea (metástasis) y linfática
(adenopatías).
Circunstancias del diagnóstico
El modo de presentación puede ser un nódulo tiroideo único
localizado en la unión del tercio medio con el tercio supe-
rior de los lóbulos tiroideos, bien delimitado o invasivo, muy
a menudo hipoecogénico. El diagnóstico del cáncer medular es
posible mediante la determinación de la calcitonina durante la
evaluación de un nódulo tiroideo significativo o de un bocio. Sólo
los valores claramente aumentados (calcitonina >50 o 100 pg/ml)
son significativos para este diagnóstico.
En cerca del 50% de los casos, se observa una extensión
ganglionar locorregional en el momento del diagnóstico. La mani-
festación del cáncer medular tiroideo por un síndrome secretorio
es más rara: diarrea motora, manifestaciones vasomotoras, sín-
drome de Cushing paraneoplásico, etc. En este caso, se trata en
general de formas metastásicas avanzadas.
EMC - Tratado de medicina
Cáncer tiroideo  E – 3-0500
Exámenes complementarios
El diagnóstico se sospecha mediante el examen citológico del
producto de punción de un nódulo tumoral y mediante la deter-
minación de la calcitonina sérica realizada de base. Las pruebas de
estimulación de la calcitonina por perfusión cálcica o por inyec-
ción de pentagastrina ya no están indicadas. La calcitonina sérica
es un marcador biológico sensible y bastante específico del cáncer
medular de glándula tiroidea, cuya concentración se correlaciona
con el volumen tumoral. También se observa un aumento mode-
rado de la concentración de calcitonina en la hiperplasia benigna
de células C, en particular en los fumadores y los obesos. La
concentración de ACE, procalcitonina y CA19-9 también pueden
aumentar en el cáncer medular tiroideo.
El estudio de extensión se adapta a la concentración de cal-
citonina sérica. Comprende una ecografía cervical, asociada en
ocasiones a una TC cervicotorácica y abdominal, una PET-FDOPA
(con fluorodopa), una RM del hígado y de la columna. La bús-
queda de un hiperparatiroidismo o de un feocromocitoma se basa
en las determinaciones de calcemia y parathormona, así como de
las metanefrinas (metabolitos de las catecolaminas).
Tratamientos
Si se descubre un feocromocitoma, debe operarse en primer
lugar. El tratamiento quirúrgico del cáncer medular, muy espe-
cializado, consiste en la tiroidectomía total asociada a la limpieza
linfática del compartimento central del cuello, en ocasiones yugu-
locarotídeo.
La irradiación cervicomediastínica se propone en algunos casos
de evolución locorregional, no accesible a la reintervención. La
radioterapia externa también se utiliza para las metástasis óseas
sintomáticas. La quimioterapia puede afectar al cáncer medular
con progresión metastásica rápida, pero se muestra poco eficaz.
El vandetanib y el cabozantinib son los primeros inhibidores de
la tirosina-cinasa aprobados para el tratamiento del cáncer medu-
lar tiroideo metastásico sintomático o en progresión [15, 16] . Estas
moléculas inhiben la actividad de tirosina-cinasa del oncogén RET
y la angiogénesis tumoral. Su eficacia antitumoral está ponderada
por el abanico de los efectos indeseables sistémicos y vasculares.
Cuando la génesis o el desarrollo del cáncer medular se atribuye a
una mutación germinal o somática del RET, los inhibidores espe-
cíficos de RET (selpercatinib y pralsetinib), cuyos estudios de fase
II se terminan, son más eficaces y se toleran mejor.
Vigilancia
Una elevación persistente de la calcitonina indica una enfer-
medad residual. Las intervenciones terapéuticas posteriores deben
discutirse de forma colectiva en función de la evolución de la con-
centración de calcitonina y de ACE, y de la extensión metastásica.
Detección de las formas familiares
Un cáncer medular de glándula tiroidea impone una consulta
especializada de oncogenética. Se efectúa la búsqueda directa de
las mutaciones más frecuentes del gen RET mediante una toma
de muestra sanguínea, después de informar al paciente, que debe
firmar el formulario de consentimiento. La identificación de los
pacientes con riesgo genético de desarrollar la enfermedad per-
mite proponer, según la gravedad de la mutación, o bien una
vigilancia clínica y de concentración de calcitonina, o bien con
mucha frecuencia un tratamiento quirúrgico tiroideo profiláctico.
Debe programarse la identificación de un feocromocitoma y de un
hiperparatiroidismo primario.
 Linfoma tiroideo [17]
Representa el 2-3% de los tumores tiroideos y consiste en un
linfoma primario de la glándula tiroidea o en la localización tiroi-
dea de un linfoma generalizado o de tipo MALT (tejido linfoide
7
E – 3-0500  Cáncer tiroideo

Cuadro 3.
Características de las principales variedades de cáncer tiroideo.
Tipo de cáncer Frecuencia (%) Características Marcadores biológicos Tratamientos Supervivencia a
los 10 años (%)
Papilar 70 Multifocal (25%) Tg Cirugía ± Yodo 131 90
Metástasis ganglionares (anticuerpos anti-Tg) Levotiroxina
(50%), pulmonares (10%) Inh. de la tirosina-cinasa
Vesicular 15 Unifocal Tg Cirugía + Yodo 131 80
Metástasis pulmonares, (anticuerpos anti-Tg) Levotiroxina
óseas (20%) Inh. de la tirosina-cinasa
Poco diferenciado 5-7 Unifocal ±Tg Cirugía + Yodo 131 50
Metástasis pulmonares, (anticuerpos anti-Tg) Levotiroxina
óseas (50%) Inh. de la tirosina-cinasa
Quimioterapia
Anaplásico 1-2 Evolución rápida – Cirugía/biopsia <5
Invasión local (>90%), Quimioterapia
metástasis (>50%) Radioterapia cervical
¿Inmunoterapia?
Medular 4-7 Formas familiares (25%) CT, ACE Cirugía 65
Metástasis ganglionares proCT Radioterapia cervical
(50%), a distancia (20%) Inh. de la tirosina-cinasa
Linfoma 1 Tiroiditis subyacente – Quimioterapia 80
Radioterapia (supervivencia a
(cirugía) los 5 años)
Otros: metástasis, <1 – – – –
sarcoma, etc.

Tg: tiroglobulina; CT: calcitonina; proCT: procalcitonina; ACE: antígeno carcinoembrionario; Inh.: inhibidor.

asociado a mucosas) (que afecta a las glándulas salivales o al estó-
mago).
Aparece en pacientes ancianos (media de edad de 70 años). El
linfoma se presenta como una tumefacción rápidamente difusa,
sensible, evolutiva, dolorosa, muy hipoecogénica e hipervascu-
larizada en el seno de un parénquima tiroideo previamente
remodelado por una tiroiditis crónica. El diagnóstico, sospechado
por la punción citológica, debe confirmarse mediante una biopsia,
que permite el estudio de la población linfoide.
El tratamiento depende de los criterios histopronósticos del lin-
foma, de su grado de extensión y del estado general del paciente,
y utiliza una quimioterapia oral o sistémica, así como una irradia-
ción cervical. Algunos casos de linfoma localizados se han podido
curar con cirugía, pero el tratamiento quirúrgico no es la regla.
Los demás tumores raros de la glándula tiroidea son el sarcoma
tiroideo y las metástasis tiroideas de un cáncer sólido (riñón, bron-
quios, mama), que pueden someterse a exéresis quirúrgica.
 Conclusión
Los diferentes tipos de cáncer tiroideo con sus particularidades
se resumen en el Cuadro 3.
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8 EMC - Tratado de medicina

 Cáncer tiroideo  E – 3-0500

C. Do Cao, Praticien hospitalier (christine.docao@chru-lille.fr).

Clinique endocrinologique, Hôpital Claude-Huriez, CHRU, 59037 Lille cedex, France.
G. Lion, Praticien hospitalier.
Service de médecine nucléaire, Hôpital Roger-Salengro, CHRU, 59037 Lille cedex, France.
J.L. Wemeau, Professeur émérite.
Université de Lille 2, 765, domaine de la Vigne, 59910 Bondues, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Do Cao C, Lion G, Wemeau JL. Cáncer tiroideo. EMC - Tratado de medicina
2021;25(2):1-9 [Artículo E – 3-0500].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

EMC - Tratado de medicina 9