DECLARACIN DE INSTALACIN ELCTRICA INTERIOR TE1

1 .- Antecedentes Instalador o Profesional qe Declara

R!T
-
No"#re Co"$leto
Do"icilio Particlar
Co"na Re%i&n
Clase Licencia ' T(tlo
Profesional
Tel)fono *i+o Tel)fono Cellar Correo Electr&nico
,.- Antecedentes de la Instalaci&n
Direcci&n
Re%i&n Co"na
Rol
-o$
cio
nal
-
Instalaci&n $ara s"inistro
$ro.isorio -/0
Tie"$o de S"inistro
Pro.isorio -d(as0
Instalaci&n -/0
Pro1ecto de .i.ienda
social -/0
Ti$o de Instalaci&n
-se%2n D.S. N 92/830
SI Ne.a SI
NO A"$liaci&n NO
Nota (*): Marcar con una x donde corresponda
Destino de la
Pro$iedad -/0
Indstrial
Ti$o de Constrcci&n -/0
Casa Indi.idal
Potencia Total Declarada
-340 -//0
Co"ercial Edificio
5a#itacional Con+nto
Potencia Total Instalada
-340
Edcacional
Nota6
-/0 7arcar con na 89: donde corres$onda
-//0 Detalle de instalaciones en re.erso de este for"lario
-///0 Se de#e indicar %iro es$ec(fico; acti.idad o ti$o $ara calqier destino de la $ro$iedad seleccionado.
Otros
Indicar %iro
es$ec(fico
-///0
Detalle de la Instalaci&n Declarada
Cantidad de Instalaciones
Potenca de !uer"a #$
Potenca de %&u'(rado #$
Potenca de )&'at"ac*n o )a&e+acc*n #$
Potenca de )o'putac*n #$
Potenca de Su(estac*n #,% Declara Instalaciones E9teriores -/0
-rupo .&ectr*/eno #,% SI
0on/tud de %&'entador ' NO
< .- Antecedentes del Pro$ietario 1'o Re$resentante Le%al
Pro$ietario
R!T
-
No"#re Co"$leto o
Ra=&n Social
Direcci&n Particlar'Co"ercial
Co"na'Cidad Re%i&n Tel)fono *i+o
Tel)fono Cellar
-o$cional0
Correo Electr&nico -o$cional0
Re$resentante Le%al
R!T
-
No"#re Re$resentante Le%al
Direcci&n Particlar'Co"ercial
Co"na Re%i&n
Tel)fono *i+o
Tel)fono Cellar
-o$cional0
Correo Electr&nico
-o$cional0
>.- *ir"as de res$onsa#ilidad
1. .& nsta&ador o pro+esona& de &a nsta&ac*n 2ue se nscr(e3 dec&ara 2ue se 4a e5ecutado con+or'e
a& pro6ecto 2ue se ad5unta 6 2ue cu'p&e con &os decretos 6 cuerpos nor'at7os 2ue corresponden
con esta nsta&ac*n 8888888888888888888
!r'a 9nsta&ador
2. .& propetaro o representante &e/a& de &a nsta&ac*n 2ue se nscr(e dec&ara conocer e& art:cu&o
1;8 de& D!0 1 de 19823 de& Mnstero de Mner:a3 6 asu'e &a responsa(&dad de 'antener&a
cu'p&endo con &as nor'as de se/urdad correspondentes en 7/enca. 8888888888888888888
!r'a Propetaro
3. <S= .>)0<S9,= D. S.)
N de !=09= : 8888888888888888888888 !.)?%: 888888888888888888 8888888888888888888
!r'a !unconaro
Esta inscri$ci&n no constit1e a$ro#aci&n $or $arte de SEC.
La "odificaci&n de las condiciones ori%inales de la instalaci&n de+an sin efecto el $resente doc"ento.
El $resente doc"ento sir.e $ara solicitar el s"inistro a la E"$resa El)ctrica 1 $ara los tr?"ites 7nici$ales corres$ondientes
%rc47o @.1!=AM<0%A9= !ec4a B;/B9/2BBC D@9./S.)
.ste +or'u&aro contnDa a& re7erso
DECLARACIN DE INSTALACIN ELCTRICA INTERIOR TE1
DETALLE DE INSTALACIONES
Corr Direcci&n Ti$o Instalaci&n
Cantidad
Instalaci&n -A0
Potencia
!nitaria -@0
Potencia Total 34
-A A @0
1
,
...
N -/0
Total
Nota -/06 N corres$onde al n2"ero correlati.o de la instalaci&n qe de#e detallarse.
Para tal efecto a%re%e las filas qe esti"e necesario; indicando el n2"ero corres$ondiente
%rc47o @.1!=AM<0%A9= !ec4a B;/B9/2BBC D@9./S.)