Formato de Auditorías Efectivas

FOLIO: Folio:
po e u or a: nea e m an o erenc a e erenc a x erno Subdirección:
ActivoGerencia:
Departamento yo #re a: Fec$a: Hora:
Tipo d e i n&talación: Nombre d e l a in&talación:
(ompa)ía:
REGISTRO DE ACTOS INSEGUROS
EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO EN SEGURIDAD
 PEMEX COMPAÍA Casos
ACCIONES
Y REACCIONES DE $AS PERSONAS 1&3 1 3 1&3 1 3
 Actos Factor de AI " FS
Inse0uros Severidad
1AI2 1FS2
 Aju&tan o colocan &u equipo de protección
per&onal
6otencial a
* +3 + +3
(ambian de po&ición
reacomodan &u trabajo Dejan
&u trabajo (olocan tierra&
(olocan bloqueo& (olocan
/uarda&

Su(tota) 0 0 0 0 0 0
le&ión bajo
6otencial a
le&ión 5edio
6otencial a
le&ión Alto
+
0
+ +
3 0
E*UIPO DE PROTECCI N PERSONA$
(abe3a 3
Ojo& y (ara
Tota)es 1 2 +3
Oído& No, de -ersonas o(servadas/
Aparato Re&piratorio
4ra3o& y 5ano& 6E5E7: 8
Tronco (ompa)ía: 30
6ierna& y pie& Total: 38
Su(tota) 0 0 0 3 0 0

POSICIONES DE $AS PERSONAS Índice de Actos Inse0uros1IAI2/ 89* ;

Golpear contra objeto& o &er /olpeado& por objeto&
Huedar atrapado dentro entre ó &obre objeto& o
equipo&
9<BSuma de BAI+xFS+CDBAInxFSnCDBAInxFSnC No9 de 6er&ona&
Ob&ervada&C+00
(aída& + Índice de Actos Se0uros/
(ontacto con temperatura& extrema&
<+00=IAI
(ontacto con corriente el>ctrica
33,45 6
In$alación ab&orción in/e&tión de una &u&t
peli/ro&a
Desem-e7o en se0uridad/
Se/uro mayor que 9;
Sobree&fuer3o& 6reventivo de &de 91 ; $a&ta 9;
5ovimiento& re petitivo& 6eli/ro menor que 9 1;
6o&icione& incomoda& y po&tura& e&t@tica&
Su(tota)
0 0 0 0 + 0 Factor de Severidad/
8ERRAMIENTA Y E*UIPO 0933< Acto& in&e/uro& bajo potencial a le&ión
J&o de equipo y $erramienta& incorrecta& de trabajo
J&o de equipo y $erramienta& empleado& en forma incorrecta
J&o de equipo y $erramienta& en condicione& in&e/ura&
+90< Acto& in&e/uro& medio potencial a le&ión 390< Acto&
in&e/uro& alto potencial a le&ión
O(servaciones/

No cuentan con $erramienta yo equipo adecuado
Su(tota) 0 0 0 0 0
PROCEDIMIENTO9 ORDEN Y $IMPIE:A
6rocedimiento& no conocido& ni atendido& +
6rocedimiento& que no &e aplican
Orden y Limpie3a inadecuada para el trabajo
Falta de acomodo de equipo& y materiale&
Orden y Limpie3a reali3@ndo&e en condicione&
in&e/ura&
5anejo inadecuado de de&ec$o&
Su(tota) 0 0 0 + 0
CASOS TOTA$ES 0 0 0 * +
0

0
0
No, AI
+9=
29=
39=
*9= 19=
Actos Ins e0uros
No, C I Condiciones In se0uras
+9=
29=
39=
*9= 19=
 Acciones inmediatas corre0idas
Tota) Actos Inse0uros N<m,
Tota) deAccione& y Reaccione& de la& 6er&ona&
Recomendaciones
Equipo de 6rotección 6er&onal 6o&icione& de
la& 6er&ona& Herramienta y Equipo
6rocedimiento& Orden y Limpie3a
 Nombre  Fic$a y Nombre  Fic$a y FirmaNombre  Fic$a y
Firma Res-onsa()e de) Firma
Res-onsa()e de) Persona =ue rea)i>a )a
Formato de Auditorías Efectivas

Informe Fina) de AE;s

Fec$a de
No9 A I Recomendacione Re&pon&ab Recur&o& n
compromi
& le ece&ario&
&o
 rea a er
e-to es ente e ra
u tor a