FORMULARIO DE SOLICITUD COMPLEMENTARIO DE HOGARES (Receptor de seales di itales para TDT !

TDH"
El presente Formulario deber ser completado por aquellas personas, que por sus caractersticas socio- econmicas consideren que revisten el carcter de beneficiario, como ser: Jubilados y/o pensionados con aberes mnimos provinciales y/o locales !eneficiarios de "lanes #ociales provinciales y/o locales$ %odo aquel interesado que considere pertinente la solicitud$

E& "'E#E(%E F)'*+&,'-) 'E.-#%E /,'0/%E' 1E 1E/&,',/-2( J+',1,, 1E!-E(1) #E' /)*"&E%,1) #-( )*-%-', E(*E(1,' (F,&#E,' (-(34( 1,%)$ Ate#ci$#% Este formulario se debe completar en letra imprenta may5scula sin tac aduras ni enmiendas$

&' Datos del Solicita#te

CUIT/CUIL: Nombres Apellidos Nacionalidad Tipo Doc Se o #cupaci$n %& imo ni"el educati"o completo Domicilio ' Calle o (uta N)mero o *m C$d. +ostal Localidad %unicipio/+artido/Comuna +ro"incia #tros Datos Tel,-ono +iso Dpto Nro. Documento Fecha Nac. / / -

Masculino

Femenino

!stado Ci"il

6$ -nte7rantes del 3rupo /onviviente 8Aclaraci$#% (o consi7nar datos del %itular del 9o7ar: En ;ocupacin< si al75n inte7rante se encuentra en
edad escolar indicar ;#i<, en el caso que asista a la escuela/ cole7io/ +niversidad$=

N.

('& No)*re + Apellido

('( Tipo + N, de Doc-)e#to

('. Oc-paci$#

('/ Relaci$# de pare#tesco co# 0e1e de 2o ar

1 2 3 4 5

6 7 7 9 10 11 12

.' Datos Socio3eco#$)icos

>$?$ -n7reso #eto )e#s-al de todos los miembros del o7ar 8,claracin: -ndicar en n5meros cantidad de @=
In/reso total en 0:

/' Usted perci*e al 4# i# reso eco#$)ico de car5cter pro6i#cial +!o local7

A$?$ Especificar "lan/"ro7rama e -nstitucin que lo otor7a$ 8,claracin: -ndicar con una cruB y detallar se75n corresponda=
1ubilaci$n +ensi$n #tro 3!speci-icar4 Instituci$n 2ue la otor/a Instituci$n 2ue la otor/a

8' Usted 9 Es *e#e1iciario de al 4# pro ra)a +!o Pla# Social de car5cter pro6i#cial +!o local7
8'&' Especi1icar Pla#!Pro ra)a e I#stit-ci$# :-e lo otor a' (Aclaraci$#% I#dicar co# -#a cr-; + detallar se
Nombre
4# correspo#da"

<' Co#dici$# de la 6i6ie#da

C$? &a vivienda que su 7rupo familiar ocupa es 8,claracin: -ndicar con una cruB y detallar se75n corresponda=
+ropia #tro 3!speci-icar4 +restada Al2uilada #cupada de hecho Cedida por traba5o

C$6 /antidad de ambientes que posee la vivienda 3,claracin: -ndicar en n5meros cantidad de ambientes=
Cantidad ambientes:

C$> D#u vivienda posee retrete con descar7a de a7uaE 8,claracin: -ndicar con una cruB se75n corresponda=
Si No

C$A &a vivienda que abita DForma parte de al7uno de los si7uientes "lanes o "ro7ramas de viviendaE 8,claracin: -ndicar con una cruB y
detallar se75n corresponda=

F#NA6I #tro 3!speci-icar4

+(#.%!.7A

+lanes Federales

F$ /obertura de salud 8,claracin: -ndicar con una cruB se75n corresponda=

F$? +sted posee:
#bra Social +repa/a !speci-icar cual !speci-icar cual

Nin/una 3Concurre a 8ospital +)blico4

#tro 3!speci-icar4

F$6 ,l7uno de los miembros de la vivienda D#e encuentran comprendido en al7una de estas situacionesE 8,claracin: -ndicar con una cruB
se75n corresponda: y slo en el caso de padecer discapacidad o enfermedad crnica$=

Discapacidad !n-ermedad cr$nica

SI SI

N# N#

!speci-icar !speci-icar

1eclaro baGo Guramento que la informacin consi7nada en la presente es correcta y completa, y a sido confeccionada sin omitir ni falsear dato al7uno siendo fiel eHpresin de la verdad$ #olo podr recibir el receptor de %elevisin 1i7ital %errestre en el domicilio denunciado$

IIIIIIIIIIII$$$$$$$I #E&&) 1E #+/+'#,& /$,$

I$$$$$$$$IIIIIIIIIIII$$II$$ Firma y aclaracin del solicitante

/ortar aqu9 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DOCUMENTACI=N RESPALDATORIA
1eber acompaJar con el presente Formulario de #olicitud la si7uiente documentacin: ? /opia del 1(-, &/, &E, se75n corresponda, del solicitante$ ? /opia de toda 1ocumentacin que considere pertinente que avale la presente #olicitud en carcter de solicitante del beneficio$ EGemplo: /omprobante de cobro de aberes, /omprobante certificado de discapacidad, etc$

IMPORTANTE
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

"ara realiBar cualquier consulta sobre la presente solicitud co#tactarse al #4)ero tele1$#ico &.> Ce#tro de Ate#ci$# Tele1$#ica de ANSeS ? al #4)ero tele1$#ico >3@>>3@@@3MiTA (</@@" o e# el sitio BBB')it6di ital' o*'ar