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Esta inscripcin no constituye aprobacin por parte de SEC. Esta inscripcin no constituye aprobacin por parte de SEC.

La modificacin de las condiciones originales de la instalacin dejan sin efecto el presente documento. La modificacin de las condiciones originales de la instalacin dejan sin efecto el presente documento.
El presente documento sirve para efectuar trmites de aumento de capacidad ante la Empresa Elctrica. El presente documento sirve para efectuar trmites de aumento de capacidad ante la Empresa Elctrica.
ESTE DC!"E#T # ES $%L&D '%(% E)ECT!%( T(*"&TES "!#&C&'%LES. ESTE DC!"E#T # ES $%L&D '%(% E)ECT!%( T(*"&TES "!#&C&'%LES.
+ ., %ntecedentes &nstalador o 'rofesional -ue Declara + ., %ntecedentes &nstalador o 'rofesional -ue Declara
(!T (!T . . , , #ombre Completo #ombre Completo . .
Domicilio 'articular. Domicilio 'articular.
Comuna Comuna Clase Licencia / T0tulo 'rofesional Clase Licencia / T0tulo 'rofesional
Telfono )ijo. Telfono )ijo. Telfono Celular. Telfono Celular. Correo Electrnico Correo Electrnico
1., %ntecedentes de la &nstalacin 1., %ntecedentes de la &nstalacin
Direccin. Direccin.
(egin (egin Comuna Comuna Rol , ,
Destino de la Destino de la
'ropiedad 'ropiedad
Habitacional Habitacional
Tipo de Construccin 234 Tipo de Construccin 234 Casa Individual
'otencia &nstalada 'otencia &nstalada
Declarada 2564 2334 Declarada 2564 2334
Departamento Departamento
'otencia Total 2564 'otencia Total 2564
Nota:
(*) Marcar con una x donde corresponda
2334 Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
Detalle de la &nstalacin Declarada Cantidad de &nstalaciones 2334
Potencia de Alubrado Potencia de Alubrado !" !" 2334 Detalle de instalaciones en reverso de este formulario 2334 Detalle de instalaciones en reverso de este formulario
#on$itud de Alientador #on$itud de Alientador
En caso -ue esta declaracin reemplace a una anterior7 indicar n8mero y fec9a de
inscripcin de sta.
#: de inscripcin
)ec9a de inscripcin
; ., %ntecedentes del 'ropietario y/o (epresentante Legal ; ., %ntecedentes del 'ropietario y/o (epresentante Legal
'ropietario 'ropietario
(!T (!T . . , , #ombre Completo #ombre Completo o o
(a<n Social (a<n Social
Direccin 'articular/Comercial. Direccin 'articular/Comercial.
Comuna/Ciudad Comuna/Ciudad Telfono )ijo. Telfono )ijo. Telfono Celular. Telfono Celular.
Correo Electrnico Correo Electrnico
(epresentante Legal (epresentante Legal
(!T (!T . . , , #ombre (epresentante #ombre (epresentante
Legal Legal
Direccin 'articular/Comercial. Direccin 'articular/Comercial.
Comuna Comuna Telfono 'articular. Telfono 'articular.
Telfono ficina. Telfono ficina. Telfono Celular. Telfono Celular. Correo Electrnico Correo Electrnico
=., )irmas de responsabilidad =., )irmas de responsabilidad
%& 'l instalador (ue )a e*ectuado la veri*icaci+n, certi*ica (ue la instalaci+n se encuentra en buenas %& 'l instalador (ue )a e*ectuado la veri*icaci+n, certi*ica (ue la instalaci+n se encuentra en buenas
condiciones t-cnicas . de se$uridad, . apta para el auento de potencia declarado& condiciones t-cnicas . de se$uridad, . apta para el auento de potencia declarado&
/////////////////// ///////////////////
0ira Instalador 0ira Instalador
1& 'l propietario o representante le$al de la instalaci+n (ue se inscribe declara conocer el art2culo %345 del 1& 'l propietario o representante le$al de la instalaci+n (ue se inscribe declara conocer el art2culo %345 del
60# % de %741, del Ministerio de Miner2a, . asue la responsabi 60# % de %741, del Ministerio de Miner2a, . asue la responsabilidad de antenerla cupliendo con lidad de antenerla cupliendo con
las noras de se$uridad correspondientes en vi$encia& las noras de se$uridad correspondientes en vi$encia&
/////////////////// ///////////////////
0ira Propietario 0ira Propietario
8& 9:; '<C#9:I=; 6' :'C 8& 9:; '<C#9:I=; 6' :'C
N5 de 0;#I; : ////////////////////// 0'CHA: ////////////////// N5 de 0;#I; : ////////////////////// 0'CHA: ////////////////// /////////////////// ///////////////////
0ira 0uncionario 0ira 0uncionario
6'C#ARACI>N 6' A9M'N?; 6' P;?'NCIA 6' 'MPA#M' 6'
=I=I'N6A:
DECL%(%C&># DE %!"E#T DE 'TE#C&% DE E"'%L"E DE DECL%(%C&># DE %!"E#T DE 'TE#C&% DE E"'%L"E DE
$&$&E#D%S $&$&E#D%S
TE;
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Este formulario contin8a al reverso
#ota 234. # corresponde al n8mero correlativo de la instalacin -ue debe detallarse. #ota 234. # corresponde al n8mero correlativo de la instalacin -ue debe detallarse.
'ara tal efecto agregue las filas -ue estime necesario7 indicando el n8mero correspondiente
DET%LLE DE &#ST%L%C&#ES DET%LLE DE &#ST%L%C&#ES
Corr Corr Direccin Direccin (L (L Tipo Tipo
&nstalacin &nstalacin
Cantidad Cantidad
&nstalacin 2%4 &nstalacin 2%4
'otencia 'otencia
!nitaria 2?4 !nitaria 2?4
'otencia Total 56 'otencia Total 56
2% @ ?4 2% @ ?4
+ +
1 1
... ...
# 234 # 234
Total Total